INSTITUTO ESPECIALIZADO DE SALUD MENTAL “HONORIO DELGADO - HIDEYO NOGUCHI” DEIDAE DE NINOS Y ADOLESCENTES CASO CLINICO 12 de agosto del 2004 PRESENTADORA: é MEDICO TRATANTE: 1.- DATOS DE FILIACION Nombre: Carlos Edad: 13 afios Fecha de nacimiento: 18 de agosto de 1990 Raza, Mestiza Sexo: masculino Grado de instruceién: lero de secundaria Religién: catdlica Lugar de nacimiento: Lima Distrito de procedencia: Comas (Lima) Informantes; el paciente, su madre y su hermano 2.- MOTIVO DE CONSULTA Sra. Yolanda (madre del paciente ): “su comportamiento es muy agresivo, me tira piedras, me rompe las lunas.....me escupe.....me insulta” 3.- ENFERMEDAD ACTUAL ‘Tiempo de enfermedad : +/- 3 afios Inicio: insidioso Curso: progresivo Sintomas principales: agresividad, impulsividad, desinhibicién, distraibilidad y bajo rendimiento escolar RELATO: La madre refiere que desde hace 3 afios la conducta del paciente se tomé violenta progresivamente. En el colegio pateaba a sus compafieros, se peleaba con las alumnas y falumnos de su clase y hasta luchaban en el piso. No obedecia las érdenes de la madre, cuando le llamaba la atencién el paciente tiraba el pan al suelo y le decia que lo recoja con actitud prepotente y despectiva. Dejé de acudir regularmente al colegio, faltaba a muchas clases y por ello su rendimiento bajé notablemente.En el afio 2002 la madre estuvo enferma y viajé a Pucallpa para permanecer en reposo. Por se motivo Carlos fue a vivir con su papé mientras cursaba lero de secundaria, el padre no se preocupaba por él, no le daba alimentacién ni vestido adecuado Permanecié 4 meses con su papa y la nueva pareja del padre; cuando ia madre regres6 de viaje encontré a Carlos bastante adelgazado y con Ia ropa descuidada. Se enterd que solamente comia hamburguesas, que no asistia al colegio y que estaban a punto de expulsarlo por inasistencia, Carlos se reunia con unos amigos de 18 y 19 aiios en un hostal para ver televisién. Los Jovenes le pagaron a una sefiora para que tuviera relaciones con el paciente. La sefiora era vendedora de articulos de limpieza y habia tenido relaciones con los jévenes a cambio de tun pago de dinero. El paciente refiere “fue una relacién sexual con todo....no usé proteccién”. Durante los meses restantes del afio 2002 Carlos continuaba desobedeciendo, mintiendo, no queria ayudar en los quehaceres del hogar y tampoco estudiaba. Salia todos los dias a la calle a ver television al mercado cercano a su casa y escupia a la mama cada vez que le lamaba la atencién. En ocasiones ayudaba a su mamd @ empujar la carreta del puesto ambulante pero al terminar le decia: “ahora sirveme rapido mi comida” Repitié ler de secundaria durante el ao 2003, su rendimiento también fue bajo, no gbedecia y no permanecia atento en clase, Con frecuencia le Hamaban la atencién por Perturbar a sus compafieros, de un momento 2 otro fo encontraben peledndose con algin compafiero 0 compatiera de clase. Habian quejas constantes por tocar a sus compatieras en Jos ghitteos 0 en los senos. Repitié nuevamente Iro de secundaria, En diciembre del 2003 Carlos tivo un episodio de tristeza durante varias semanas (6 a 8 aproximadamente), la madre notaba que tenia “animo bajo”, sentimientos de culpa e ideacién suicida (no hubo intento). El paciente manifestaba: “quiero morirme....no sé si Dios podré perdonarme”, “mama ti no te puedes morir tengo que contarte algo” (mientras Horaba). Carlos le conté a su mamé lo ocurrido en el hostal que frecuentaba cuando estuvo a cargo de su papd. Empezé a tener miedo por la posibilidad de haber contraido alguna enfermedad como haberse contagiado con el VIH. Le exigié a la mamé que le hicieran examenes de sangre en una posta médica ( los cuales resultaron negativos a infeccién por VI). Durante el mes de diciembre det 2003 se bafaba 2 a 3 veces al dia porque se sentia sucio y decidié dejar una carta escrita: “voy a dejar a cartita por si me muero” Permanecié poco comunicativo, distraido mirando al vacio, no salia a la calle y no jugaba como antes, En una ocasién la madre Io encontré arrodillado pidiendo perdén a Dios por ‘sus pecados. El paciente refiere que durante esa época escuchaba una voz que le decia “te vas a morir”, él pensaba que eran fantasmas que penaban en su casa. Este periodo de 4nimo depresivo duré hasta fines de enero del 2004. Fue atendido por primera vez en el IESM en Enero del 2004 se le diagnosticé sindrome depresivo y se la indicé Paroxetina 10mg (1 vez al dia). Cumplié con la medicacién 2 semanas,A partir de febrero del 2004 volvo a tener conductas rebeldes y desafiantes. La madre effete que lo notaba mas inquieto que antes, Se desapareeia nuevamente de la casa, con nis frecuencia y por tiempo més prolongado. Todo le parecia gracioso. se reia de todo, hacia chistes por cualquier motivo, Provocaba situaciones graciosas y él celebraba sus travesuras, Por ejemplo fastidiar a las nffas de su edad, a jovenes mayores y hacia grocerias como eructar en piblico. En abril del 2004 durante las primeras semanas de clases salia en les primeras horas o tuego de que su mama lo dejaba en el colegio. Cogia las cosas de otros nifios, mentia. con frecuencia y segimn la mamé muchas chicas se quejaban porque “les metia la mano”. Dejé de estudiar porque en el primer bimestre sali6 desaprobado en seis cursos. En mayo del 2004 encendid una moto estacionada cerca de su casa sin pedir permiso y se estrell6 contra dos carros estacionados. En junio del 2004 rompié una ventana con el pufio izquierdo para poder entrar a su casa, provocéndose una herida cortante en la mufieca izquierda que requirid suture, Acudi® @ Consulta en el IESM por emergencia se le da recomendaciones generales y ita para historia clinica. Hasta Julio del 2004 estuvo agresivo, pateaba y escupia a su mamé quien manifiesta “parece que solamente le gusta estar en la calle”, “no le interesa nada” ‘Acuden al IESM la primera semana de julio de este afio para elaborar la historia clinica Funciones biologicas Suefio: conservado, duerme toda la noche Apetito: aumentado 4.- ANTECEDENTES Perinatales y natales.- Embarazo deseado y planificado. La madre tuvo varios embarazos previos que resultaron en abortos espontineos (4 veces) , deseaba mucho tener un nifi. Controles pre-natales en el Hospital Cayetano Heredia. La madre tuvo problemas emocionales durante el embarazo por maltrato verbal de la pareja. Cuando la sefiora salio embarazada el padre empez6 a desconfiar que fuera hijo Euyo, no la acompaio durante el embarazo y tampoco asumié sus responsabilidades: ‘Amenaza de aborto durante el primer trimestre y amenaza de parto pre-término. Parto abdominal por alto riesgo, fue atendida en el Hospital Cayetano Heredia, Llanto inmediato y no tuvo complicaciones. Peso al nacer: 4350 er. Es el iltimo de tres hermanos. Recibié lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses luego inicié la ablactancia y lactancia mixta. El paciente recibié lactancia esporddica hasta los 5 afios de edad. Inmunizaciones completas JaBrran 4 ovadie dicrdDesarrollo psicomotor.- Se sentd a los 6 meses de edad Empezé a hablar al aio y un mes de edad Empez6 a caminar al aiio y 2 meses, Control de esfinteres a los 3 afios Temperamento y caracter Segiin la mamé la mayoria de veces ha sido un nifio inquieto juguetén, impulsivo. Era muy curioso, caprichoso y no media el peligro, en una ocasién se cort6 los dedos con el ventilador. De un momento a otro se le escapaba y lo encontraba haciendo alguna travesura, Por lo general no obedece drdenes a la primera instruccién. Perturbador con sus compatieros y compaiieras, no respeta limites y no toma las responsabilidades en serio. Desarrollo sexual Segtin el paciente a los 4 aftos una nifia de S afios le bajé el pantaldn y le pidié tener Telaciones sexuales, la mamé los encontr6 juntos pero el paciente no recuerda lo que ocurrié. A los 6 aftos tuvo su primera enamorada, recuerda que se besaron Cuando tenia 8 aos espiaba a sus vecinos teniendo relaciones sexuales, refiere “me quedé traumado pensando” A los 9 afios una inquilina de la casa le pidio tener relaciones sexuales y segim el paciente legé a tener relaciones con ella (ue fa primera vez), Cuando tuvo 12 afios mantuvo relaciones sexuales con una sefiora en un hostal, los amigos de! hostal le pagaron a la sefiora para que esté con él, Cuenta: “me senti mal”, “tenia miedo al sida”, “le conté a mi mamé porque tenia mucho miedo Io hice son protecci Durante el iltimo affo no respeta limites con las mujeres, piropea a jévenes desconocidas, le toca los senos a la novia de su hermano a pesar de las llamadas de atencién Historia escolar Inicial: empez6 a asistir a los 5 afios, le fue bien ios primeros meses luego le costé rendir porque nunca habia hecho aprestamiento y no se ponia al dia en lectura. Necesitd clases particulares para nivelarse. Jer grado: Asistié al colegio “San Jorge” en Zarate, Tuvo buen rendimiento en ese aio, 2do y 3er grado: Asistié a un colegio estatal en Comas, buen rendimiento A fines de 3er grado empezé a bajar su rendimiento con riesgo de repetir el afio . Tenia problemas de disciplina porque le levantaba la falda a las nifias.Sto grado: Descuidé mas sus estudios, perdia los libros, se peleaba con amigos y amigas. no podia estar tranquilo en un sitio y no prestaba atencién. Terminé el 6to grado porque la profesora lo paso de afio a pedido de la madre. er alto de secundaria: la mamé viajé a Pucallpa durante cuatro meses, estuvo a cargo de su papa, Se tom mas agresivo, desaprobé la mayoria de cursos y estaba descuidado en su aspecto personal, Bajé de peso porque el padre le offecia pan y comida “chatarra’. Repitié Tero de secundaria dos veces, con continuas llamadas de atencion por parte de ios profesores y citaciones a los padres. Este aifo (seria la tercera vez que hace lero de secundaria), no To querian recibir en clase. Fue aveptado por las siplicas de la madre pero luego ya no asistia a clase y le mentia al respecto. Antecedentes patolégicos Personales: Alos seis meses de edad suftié una convulsién febril, ‘Niega enfermedades fisicas actuales Niega alergia, cirugias y accidentes Vacunas completas Faringitis a repeticion Niega consumo de alcohol y/o drogas. Niega abuso sexual Familiares: Padre alcohdlico “Hermana mayor de 23 atios sufre esquizofrenia paranoide desde los 18 afios, recibe tratamiento en el IESM , actualmente esta controlada. -Abuela matema: sufrié de trastomnos de ansiedad y psicosis breve “Madre sufte de depresién, no recibe tratamiento (le hicieron el diagndstico en una posta médica.) “Hermano sufte de TBC recibe tratamiento. ANTECEDENTES FAMILIARES Historia de los padres: La madre del paciente se llama Yolanda, tiene 42 afios y tres hijos: Femando (26 afios), Erika (23 atios) y el paciente. El primer compromiso de la seftora Yolanda fallecié cuando el hijo mayor tenia tres meses de edad. Murid de neumonia debido a infeccién por tuberculosis, La sefiora tenia 15 aos por lo cual decidis ir con su hijo a casa de una madrina quien la habia cuidado de nifia, La madrina tenia una pareja quien abus6 sexualmente de la sefiora ‘Yolanda en forma sucesiva hasta que quedé embarazada de su segunda hija.La seifora Yolanda decidié retirarse esa casa. porque la madrina y el sefior Julio eran pareja ¥ no queria interferir en esa relacién. Dejé a sus dos hijos a cargo del sefior Julio quien no Pudo hacerse cargo de los nifios debido a sus obligaciones laborales. Envié a los nifios al puericultorio Pérez Aranibal donde permanecieron durante 3 affos. La sefiora Yolanda no reclamé nada porque no tenia medios econdmicos, posteriormente no pudo sacarlos del puericultorio porque ella no tenia una familia constituida ni una casa como le exigian para poder llevarselos El sefior Julio reconocié a los dos hijos mayores de la sefiora Yolanda y se hizo cargo de ellos. Cuando Ia sefiora tuvo 24 afios conocié al papa de Carlos, nunca se casé con él. Sin embargo intent6 quedar embarazada en vatias ocasiones, sufrié 4 pérdidas esponténeas El papa de Carlos no quiso ayudarla para recuperar a sus hijos. Al mes del estar esperando 2 Carlos, la sefiore Yolanda tuvo problemas con su pareja quien la acusaba de haberlo engafiado y dudaba de su patemnidad. En ocasion le “como todos los hijos se te caen, éste también se te va a caer” La sefiora Yolanda se fue por unos meses a Pucallpa durante el primer trimestre del embarazo. Tuvo amenazas de aborto, Al regresar a Lima noté un cambio de actitud de su pareja, estaba indiferente. Cuando Carlos estuvo recién nacido el papa no quiso comprarle cosas, la sefora recibia dinero de su suegra (vivian en casa de la suegra). Luego de un aflo el sefor, Carlos empez6 a amenazarla con quitarle al bebé hasta que finalmente se separaron cuando Carlos tuvo | afio y 8 meses, EI seffor Carlos visitaba esporidicamente a su hijo y de vez en cuando le compraba iitiles y le daba para la comida, Dej6 que vivieran en casa de la abuela patema donde permanecen hasta la actualidad, El padre de Carlos tuvo 2 compromisos posteriores y una hija eon pentiltimo compromiso [2 Sefiora Yolanda se dedieé a vender golosinas y comida en un puesto ambulante, su hijo {a acompaiié casi todos los dias desde el afio y medio de edad hasta que fue al colegio, luego del colegio la ayuda con algunas cosas Cuando Carlos estuvo en ler de secundaria la sefiora Yolanda sufrié una enfermedad (hemiparesia), Catlos fue a vivir unos meses con su padre, Segin refieren el padre no to atendia, no conversaba con él y dejaba que hiciera lo que quisiera. En esa época iban a expulsar a Carlos por inasistencia, Actualmente viven en casa de la abuela paterna: la sefiora Yolanda, Femando y el paciente Femando vive con ellos desde hace 4 meses para poder ayudar a su mama y corregir a Carlos. Erika vive con su esposo en una casa aparte y tiene una bebé de 1 ato El paciente mantiene una relacién de buena comunicacién con la madre pero no obedece y a veces la agrede verbalmente y fisicamente lanzandole cosas, La sefiora recurria al casti Fisico desde los 6 afios hasta los 12 afios cuenta “le daba duro con la correa porque medesesperabe, no me obedecia”. Dejé de castigarlo cuando la psicdtoga de la posta médica le dijo que no lo haga. Mantiene una buena relacién con el hermano mayor quien ejerce autoridad en casa, se preocupa mucho por su hermano menor y le da consejos. ‘Visita a su papé cada 2 a 3 semanas, mantienen una relacién distante, y poco comunicativa. EXAMEN FISICO (01/07/04 ) Examen General. Buen estado general, hidratado, aparente buen estado de nutricién Presenta una lesién cortante en la mufieca derecha cubierta con apésitos y vendas. ‘No adenopatias. Térax y pulmones: sin alteraciones Cardiovascular. No soplos Abdomen. normal Resto del examen dentro de limites normales EXAMEN MENTAL (01/07/04) Aspecto general : inquieto, itranquilo, coge cosas del escritorio sin permiso, se sienta de manera inadecuada, interrumpe las conversaciones, se rie con frecuencia Iuego de mostrarse perturbador. Distraibilidad. Hace preguntas personales al entrevistador: “Eres casada o soltere?, {Tienes enamorado? Lenguaje: fluido coherente y verborrea. Percepcién. Niega pseudopercepciones Pensamiento: niega delusiones ‘Animo: hipertimico ‘Afecto: congruente con el animo TRATAMIETO ¥ EVOLUCION Fecha [Tratamiento ‘Respuesta, 5701/2004 Paroxetina 10 mg 1D Solamente tomo la medicacién 2 semanas, ligera mejoria i7H00G hasta ‘la | Tioridazina 25mg ID 1N__ [Luego de 2 semanas la madre actualidad nota que disminuy6 la agresividad e impulsividad. | En Ia consulta se evidencié | que estaba menos inquieto, | menos desinhibido.Cried, spotting : Tdioonl (a holo) ~ Une > h _ bbe ypc os sam Copenh te me) a got ie eee. apo io = aboamdont > Exp. fmaprasian et Retiid dade mack 9! spam nv > hal. _ Baca gpa ie = s0 og ar “ieee ogi 7 sees Mukrcur Rate J