REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

VICEMINISTERIO
UNIVERSIDAD MILITAR BOLIVARIANA DE VENEZUELA
VICERRECTORADO FOTO
COORDINACIÓN DE EXTENSIÓN
POSTDOCTORADO

Planilla de Inscripción

DIPLOMADO EN XXXXXX
NOMBRES:

APELLIDOS:

NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD:

LUGAR DE ADSCRIPCIÓN Y DEPENDENCIA (UNIDAD, INSTITUTO, ÁREA DE TRABAJO):

MILITAR: GRADO: _______________ CLASIFICACIÓN DOCENTE:

CIVIL:
INFORMACIÓN ACADÉMICA:
ESPECIALIZACIÓN: ÁREA:

MAESTRÍA: ÁREA:

DOCTORADO: ÁREA:
ÁREA DE FORMACIÓN:
OTRA FORMACIÓN ACADÉMICA RELEVANTE:

LIBROS O ARTÍCULOS ARBITRADOS REALIZADOS:

PONENCIAS (NACIONALES O INTERNACIONALES):

OTROS TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN A RESALTAR:

OFICINA:
NÚMEROS DE TELÉFONOS: CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:

FIRMA DEL PARTICIPANTE

C.I.:

COORDINADOR DEL POSTDOCTORADO

 CNEL. RICARDO TORRES LACLÉ
COORDINADOR DE EXTENSIÓN
Nota: a) Consignar fotocopia ampliada de la cédula de identidad
b) Foto de frente tamaño carnet
c) Resumen curricular
d) Copia simple del Título Universitario