ANEXO 3
FORMULARIO FPF DE AUTORIZACION PARA PARTICIPACION Y EXIMISION DE RESPONSABILIDAD.
Informacién del partici
1. Nombre: Joon Sebastiog
2 Apettide:_Llacclahuamag UScamayla.
3. Fechadenacimiente: (DD/MM/A)_JB-02-20))
a petG 235 SCOR
5S. Edad: | 2 afios
6. Sexo: Femenino: ( ) Masculino (»)
7. Nombre del Padre: Juan Jose Llacctohuaman Marcus
8. Nombre dela Madre: Mavi Reyna Uscameayta Apolinar®
8. Nombre de Tutor (sl apica: Moria’ Reyna Uscamayta A
10. Teléfono de contacto de emergencia: Tt 401340
11, Nombredet equine: Filial Sport Hvancayo
12. Responsable del equipo: Se: Cynthia Melgar Ceaato
‘TERMINOS Y CONDICIONES DE PARTICIPACION,
POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE ANTES DE FIRMAR:
En representacin de su hijo (a) menor de edad 0 pupilo,autoriza a partcipar en las actividades mencionadas més ariba y por
actividades relacionadas que padieran ocurir en ei marco dei 0 ios mencionadios evenios, por ia presenic Usied auiriza, después de
leer euidadosamente este formalaro de autorizacion y eximicion de responsabilidad, incluyendo los enunciados citados posterior a su
firma, que reconoce quo la participacién en el evento o actividad por parte desu hijo (a) 0 puplo es enteramentevoluntariay que Ustod
cntindey seuerd lo siguiente:
EXIMISION DE RESPONSABILIDAD: Por medio de la presente, manifesto mi conformidad en nombre de mi hijo (a) 0 pupil,
en renunciar y liberar todas las responsabiidades, reclamos, acciones, davis, costos © gastos do cualquior naturaleza ("Roclamos)
‘asociado a todos ls riesgosinherentesasupartcipacinen cl evento y/o as actividades espocficadas aneriormentew otras actividades
realizadas conjuntamente con el mismo (EI "Evento / Actividad") (cuyos riesgos pueden inclur, enire otras cosas, lesiones musculares,
problemas relacionados con el calor y el estrés, cores, laceraciones y roura de huesos), si tales riesgos son abvios o no. Ademés, en
‘nombre de mi mismo, por Ia presente libero y acuerdo no demandary liberar por tempo indefinido a laFederacién Peruana de Ftbol,
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