nit UNIDAD DE PROGRAMACION - ACTOS PREPARATORIOS REQUISITOS PARA CONTRATACION POR LOCACION DE SERVICIOS (Orden del Curriculum Vitae) 1) Constancia de inscripcién RNP. 2) Ficha RUC. 3}, Anexo N° 01 Deciaracién Jurade de Datos del Proveedor. 4) Anexo N° 02 Declaracién Jurada de No Tener impedimento de Contratacién, 5) Anexo N® 03 Declaraci6n Jurada de Cotizacion. 6) Anexo N2 04 Declaracién Jurada de Afiliacién de Seguros (Salud y SCTR) 7) Anexo N® 05 Deciaracién Jurada Compras Menores de 8 UIT. 8) Anexo NP 10 Compromiso de Integridad de los Proveedores del Seguro Social de Salud ~ FSSALUD 9) Anexo N2 23 Declaracién Jurada de No Tener Conflicto de Intereses. 10) Anexo N® 12 Declaracién Jurada de No Tener Doble Percepcién de Ingresos con el Estado Peruano. 11) Anexo N* 13 — Declaracién Jurada de Formulario de Curriculum Vitae. La dinica documentacién que deberdn adjuntar al Anexo N° 13 es la siguiente: 4, Titulo Profesional, Grado Académico 0 Titulo Técnico (segun corresponda). by, Titulo Segunda Especialidad o Constancia de Egresado (segun corresponda}. ‘¢. Habilitacién Profesional vigente (de corresponder). 4d. Constancia de haber culminado Servicio Rural y Urbano Marginal~ SERUM (Para el caso de Locadores de Servicio Asistenciales). Agradeceremos cumplir obiigatoriamente e! orden enunciado. WWA3-2023 - O32ANEXO N° 01 DECLARACION JURADA DE DATOS DEL PROVEEDOR Seftores OFICINA DE ADQUISICIONES RED ASISTENCIAL AREQUIPA ESSALUD Presente. - "APELLIDOS YNOMBRES: eee rena} RUC "] Teléfeno(s): Autorizacién de notifieaciém por correo electrénico: Autorizo que se notifiquen al correo electréico indicado las siguientes actuaciones 1. Notificacn de la orden de compra 2. Noiificacidn de TODOS los documentos relacionados al presente procedimiento de seleccién Asimismo, me comprometo a remitir la contirmacién de recepcidn, en el plazo maximo de dos (2) dias bibles de recibida la comunicacién Arequipa, Firma, Nombres y Apellides del Proveedor * Consignar los datos con letra clara y legible, para evitarerrores al momento de la nouifcacién electrénica,ANEXON’02 DECLARACION JURADA (ART. 52 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO) Sefiores OFICINA DE ADQUISICIONES RED ASISTENCIAL AREQUIPA ESSALUD resent. - Mediate el presente el suscrito, _ declaro bajo juramento: 1. No haber incurrido y me abligo ano incurrr en actos de corrupcién, asi como respetar el principio de integridad. 2. NO TENER IMPEDIMENTO para postular en el procedimiento de seleccién ni para contratar con ei Esiado, conforme al ariculo 1! de fa Ley de Contrataciones del Estado, Asimismo, declaro que mi conyuge, conviviente yo parientes mayores de edad, hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad no han sido servidores 0 funcionarios piblicos en ios iltimos doce (12) meses y/o brindado servicio, como tal, en el Seguro Social de Salud (EsSatud) a nivel nacional. 3, Que mi informacion registrada en el RNP, se encuentra actualizads. 4. Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, asi como las disposiciones aplicables en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrative General. 5. Participar en et presente proceso de contratacion en forma independiente sip mediar consulta, comanicacin, ‘acuerdo, arreglo o convenio con ningin proveedor; y, canocer las disposiciones del] Decreto Legislativa N° 1034, Decreto Legislative que prueba Je Ley de Represién de Conductas Anticompetitivas. 6. Conocer, acepiar y someterme a las condiciones y reglas de la comtratacion de Locadores de Servicios. 7. Ser respousable de la veracidad de los documentos e informacién que presento en el presente procedimiento de seleceién, 8. Comprometenne a mantener la oferta presentada para la Contratacién de Locadores de Servicios. 9. No estar inscrito en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles ~ RNSSC Arequipa, Firma, Nombres y Apeliidos del Proveedor"WSS NOS WINEAS __GNIVS 90 GWNSIS NOT VINE __ SINSIA aN WING NOD Hav GAINGHIDII O30 | ~ GNoaFaL sh WOas3nOud ee EEE wasaid ap C1USWOU! /@ ANY Ns aIUaBIAJ8UaI aqap ayuauIeHoyeByqo sopsanoud 19 (E ‘lus|tuD0UD9 /8101 ns 3p Uosanb e>yn—9 Epesns UDDeLe;DaQ alUasasd e| ep OIAU [8 UOD ‘anb }pUBIaJBY 8p SoULWLIPLSo| Op saUO!D}PLOD Se| sepo4, UD UejdUINO anb So} O05 sezN09 UevaqeR (2 “Opensaus op onpadwioa seus je 495 eiaqap o19eld 3 (T “anes: Vana | _awonausisy aaa vi vava Pea OfDIANS 13 Vv SOIDIAUS 3 NQIDVIO1 HOd NQIDVLYHLNOD He (on'is) SLN39IA Tana) TONS) VioNaNasaa oninuas + TO IANaS EEE EeIet ‘SaUOGATAOWS 30 30 SONIA | opiauas a0 i | SINODVAYISIO | wyNOIDWN OULSIDZY | SOND %00T com | ag odonad | onivuinn Seca eeceete | NeaEt: cn NODOININD | IW uNaAND OwWIDaG | Sete sete EE BCH EEE Here eee wannvssa vainbauy WwoNaisisv aay vivuvd —~ 30 O1DIAYRS 14 Vv SOIDIAURS 30 NOIDVIO1 YOd NOIDVIVALNOD, NODVZL09 3 Vavunt NODYaVID3G £03N OXaNYANEXO N° 04 DECLARACION SEGI ‘Arequipa, Sefiores, OFICINA DE ADQUISICIONES RED ASISTENCIAL AREQUIPA ESSALUD Presents. - ‘Medinate Ia presonte osteitis ot tt ée nacionatidad ms COM Documento Nacional. de ‘Wdentidad NS » con demiciio en, ee a a eects Provincia de eccceneee ¥ Departamento do. ceecc sce documentos necesarios que acrediten estar afiliado a los seguros de salud que contengan minimamente el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud —PEAS y el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo— SCTR, ; declaro bajo juramento, contar con los ‘Me afirmo y ratifico en fo expresado, en scfial de fo cual firmo la presente declaracién jurada. Atentamente, Firma, Nombres y Apelides del Proveedorr DECLARACION JURADA (PARA COMPRAS MENORES A 8 UIT) ‘con RUC. N° _ con domivitio. en con teléfonots) Ns) correo. electrémica: von Titulo Profesional de > colegintura N* ei Actualmemte Vigente (SI- NO) Declaro bajo juramenco que: A fe fecha, no tengo impedimento para contratar con el Estado. 2. Conozco, acepto y me someto a los procedimientos de la presente contratacién, 3. Soy responsable de la veracidad de los dacumientos e informacion que presento para efectos de sustemtar mi cotizacién, 4. Me comprometo a mantener todas las consideraciones offecidas en mi cotizacién durante la. presente contrataciSn y a recepcionar la orden de compra que formaliza [a contrtacién; asi mismo autorizar que la notificacin sea realizada por correo electrénico comprometiéndome a recogerla en el plazo indicado, en case de ser elegido para tal efecto, 5. Me comprometo a brindar servicios, de acuerdo 2 o indicado en la orden de compra, la misma que cumple con tos ténninos de referencia y condiciones determinadas por EsSalud 6. Covozce las sanciones coatenidas en ta Ley N* 27444 Ley del Procedimiento Administrative Genera 7. Deser contratado, dectero que mi contratacién no infringiré el articulo 3 del Capitulo F- Doble percepcin de ingresos, Ley N° 28175 "Ley Marco del Empleo Pablico”. 8, Ala fecha det inicio de fa prestacién del servicio no euento con proceso administrative ni judicial en curso. 9. Nome encuenito registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos de acuerdo a lo seialado en la Ley N* 28970. 10. Coder a EsSalud los derocitos de autor, patentes y cualquier otro derecho de propicdad intelectual o industria, enlos casos que procedan estos derechos, sabre trabajos, documentos producidos como parte de la contratacién, quedando prohibido de utilizar dichos derechos fuera del alcance de la contratacién sin previo consentimiento, de FsSalud, sin peruicio de la eplicacién de las normas legales pertinentes, 11. Camplir con todos los TERMINOS DE REFERENCIA solicitados al momento de cotizar por ef Contratante Arequipe, jos del Proveedor Firms ‘ombres y Apel 1 La presete Decide Jura we encontart sea Ssqueto ca catia 3, naman 12, de a Ley N24 Ley de Provedmiento ‘Adminiarativo Genera, 2 Sie roves no cumple cn a Dacaracin Jade, se Someler I plicacn de saniones 9 qe der hugs encampment,He ANEXO N° 10 eH | COMPROMISO DE INTEGRIDAD DE LOS PROVEEDORES DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD- ESSALUD Sefiores: ‘Seguro Social de Salud - ESSALUD Red Asistencia Arequipa Presente. ~ Atencin: ‘Unidad de Programacidn - Oficina de Adquisiciones Yo, mune ae a ., Mentificado con D.N / CE. N° . con Registo Unica de Contabayenie (RUC) N* , Postor a Proveso de ‘Seleccidn denominade: Contratacién por Locacién de Servicios para el Servicio de ____ Para Ia Red Asistencial Arequipa - 1. Actuar con honestided, probidad y wransparencia, debiendo informar opcrtunamente sobre Is existencia de euniquier conflico de interés; coraunicandh al Organo Facargada de las Contrataciones a cargo del proceso de selecciéa, asi como ‘Ja Oficina de Integridad de ExSalud sobre cualquier acto de comugcién delque tuviere conocimiento durante la duran del proceso, [No ofertar, donar, entregar cualquier tipo de dadiva, beneficio o incentive a los responsebles de fs conduecién del [presente proceso de seleccién © cualquier otre persons que exé directamente relacionada con la Entidad duninte ‘cualquiera de las etapas del proceso de seleccién, ejecucion o liquidacidn y/o en cualquier otre momento. 3. De conover que un colaborador, funcionario o servidor de la Entidad esté brindande informacién confidencial 0 privilegiada la que tenga acceso, deberé denunciar tales hechos a {a Oficina de ixtegriad del Seguro Social de Salud> EsSatud, adjantando los medio probatorios correspondiente. Con ta suscripeién del presente documento, comprendo que el Compromiso de Integridad de los Proveederes det Seguro Social de Salud ~ EsSahud, sonsticuye wn pact voluataio para fovtatoue I Inttucidu y sus procesos en aras de salvagusrdar Ja integridad y transpareneie de los procesos de seleccida, cautelando los recursos plblicos. Ex ateacién al péafo precedente, el presente Compromiso tiene calidad de Declarecibn Jurade, por lo cual surte todos os «efectos juridicos comespondientes. del En Ia ciudad de Arequipa 2 os dias del mes de wo, Firma, Nombres y Apellides del ProveedorANEXON® 11 DECLARACION JURADA DE NO TENER CONFLICTO DE INTERESES Sefiores: ‘SEGURO SOCIAL DE SALUD FSSALUD. RED ASISTENCIAL AREQUIPA Presents Atenein: Unided de Programaci6n - Oficina de Adquiticiones Mediante Ja presente, yo nasi pee + identificado con DNI Nr _.+ ¥ con RUC N° + en mi condicién de persona natural con capacidad de goce y ejercicio para le Contratacion por Locaciin de Servicios para el Servicio de __ «para It Red Asistencial Arequipa, DECLARO BAJO JURAMENTO y ea honor a la verdad que no me encuentro en una situacién de conflicto de intereses de {indole econémica, politica, familiar, sentimental o de otra naturaleza que puedan afectar la ejecucién del presente proceso de contratacién; de acuerdo a lo sefalado en el ariculo 11 de Ia Ley de Contrataciones del Estado - Ley N* 30225. En caso de tener situacién de conflicto de imerés, de 20. Firma y Nombres y Apellidos.ANEXO N° 12 DECLARACION JURADA DE NO TENER DOBLE PERCEPCION DE INGRESOS CON EL. ESTADO PERUANO. Sefiores: ‘SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD RED ASISTENCIAL AREQUIPA Presente. - ‘Atencibn: Unided de Programacién -Ofieina de Adguisisiones Mediante le preseme, yo identificado con D.NI nN + ¥-con RUC NP en mi condiciéin de persona natural con capacidad de goce y ejercicio para Ia Contrtacion por Locacién de Servicios de a peti + Fama la Red Asistoncial Arequips, DECLARO. BAJO JURAMENTO y en honor a ta verdad conocer las disposiciones del artculo 3 de la Ley N* 28175 — Ley “Marco del Empleo Piblico (LMEP), que esisblece: "Ningiin empleado piblice puede percibir del Estado mas de una remuncracién, retribuclén, emolumento 0 cualquier tipo de Ingrese. Es incompatible la percepcién simutténea de remuneracién y pensién por servicios prestados al Estado. Las iinicas excepciones las constituyen la funcidn docente y la percepcién de dietas por articipacién en uno (1) de los directorios de entidedes o empresas piiblicas.* ‘Como constancia de lo expresado en la presente deslaracién firmo a continuacién, Are QUp a, dO seamen enn 20, Fina y Nombres y Apellidos * Cabe sdvertir que la LMEP no delimit e alcance de ln expresin “cuelguier tipo de iogreso", por To que debe asumirse que ‘comprende a "indos aquellos concepts que pudiesen sex pagados con fondos de cerkcter piblica, cualquiera seta fuente de Financiamiento"; en conseeuencia, dichos funcionarios 0 servidores publics no pueden peribirun segundo / ingreso del Estado por servicios presides a sw favor, cualquiera que sea la denominacién que se le otorgue 1 dicho ingrese-(remuneracién, ‘etribucié, honorarios, emolumento o pensién) En este sentido, nivgin servidor pblico se encantrara habilitado para recibir contraprestaiin aicional dervada de cargo o funcion publica de otra entidad dela Adroinistracian Péblica, indstintamente deb ‘égimen laboral (Decretos Legislstivos N° 276, 728 y 1057) o modalidad de contatecitn bajo cl cual se vineulen con éste ocacién de servicios); excepto las que se encventren expresamente pemitidas (docencis y paricipeciin en dori de centidades y empresas del Estado) ~ Informe Téenivo N 1123-2019-SERVIR/GPGSCANEXO N° 13 { DECLARACION JURADA DE FORMULARIO DE CURRICULUM VITAE Formulo la presente Declaracién Jurada en virtud del principio de Presuncién de veracidad previsto en el numeral 1.7 del articulo IV del Titulo Preliminar y articulo 42° de la Ley N® 27444, Ley General del Procedimiento Administrativo General, sujetindome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislacién nacional vigente. Por lo que Declaro que todos los datos y/o informacién declarada en el presente documento son verdaderos. 1, DATOS PERSONALES: Fecha nacimiento Direccion domicitiaria rm "Colegio Bofoion Taso | con 2. RORMACION ACADEMICA / TECNICA / UNIVERSITARIA, 2.1, ESTUDIOS PRIMARIOS: 1ON EDUCATIVA DURATION” (afios) | BURAGION ~ {aiios)2.3. BSTUDIOS TECNICOS: CONDICION FINAL i (Marear con una X ef nivel mie alte ste INSTITUCION —_—Perindo: | Duracién = EDUCATIVA | Desdefiadta | G80") ESTUDIANTE | ysrupiog PGRESADOMITULADO | | _ [Romano | CONCLUDOS | (eouar co (Comoe (CeO o INSTITUTO) | Gactteeas | CONCLLIDOS ee ele i : | studios) | Certfende de. Earesado) | Profesioua | ‘sswalon, Técnico) [Fecha de Obtencién del Documento: 2.4, ESTUDIOS UNIVERSITARIOS: T ~~ CONDICION FINAL | (Mercar con ura X el nivel més ali aleenzado) I / DURACION /ESTUDIANTE) "ESTUDIOS “BGRESADO|BACHILLER] TAFLLADO (UNIVERSIDAD! PERIODO: (AROS) | (Contar con |CONCLUTDOS | (eniar con | (Cantar con | (Contr com DESDEMASTA ‘Coomancia de | (Comarsen Cenifcado de) “Gradode | ‘Tito | [ studios) | Cettficado de |" Egresado) Bachillet) | Profesional | | ! Ss | ienton| i ' ' { | { i ‘Fecha de Obtencién del Documento: 3. POST GRADO; MAESTRIA Y DOCTORADO: ae r ZoNDIION FINAL I feet (Otarcar com na Xl nivel ws aie seasznde) k WL aankonsbaaiiateb conan veriovo: PUKOs) \ ESTUDIANTE,ESTUDION ~EGHESADO | MAGISTER DOCTOR “uMivensiDaDpESDE/AROS (Gantar con CONCLUIDOS "(Conareon|\Cosar con Keonta | ‘Gonstaneta‘de| ~ (Contar con |Cortiendade, “Grade de" fom prado sac “| Carumcasece |Egremany"| sepa Saco studi) eee ‘Fecha de Obtencién det Decumento:4, EXPERIENCIA LABORAL VINCULADA AL OBJETO DE LA CONTRATACION: d Cargortareas 1 Rerede Orgenizacion (Especiticar tipo de treasrealizadas) DesdeiHasta | TOTAL | i | Adves/meses ‘Puneiones: Peete Cargo: i Funciones: ‘Cargo: Funciones: 6. CAPACITACION VINCULADA AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA: 6.1, DIPLOMADOS VINCULADOS AL OBJETO DE CONTRATACION: [NOMBRE DE LA INSTITUCION NOMBRE DEL DIPLOMADO | N°HORAS DEL | PERIODO | ORGANIZADORA DIPLOMADO | _DESDE/ i | HASTA? | ‘Nota: Si en el Certificado no indica el niimero de horas; considerar como 04 horas.1. CAPACITACION NO VINCULADA AL OBJETO DE CONVOCATORIA: 7.1. DIPLOMADOS NO VINCULADOS AL OBJETO DE CONTRATACION: NOMBRE DELAINSTITUCION NOMBRE DEL DIPLOMADO | N°HORASDEL | PERIODO | ORGANIZADORA | DIPLOMADO | DESDE! HASTA/ 7.2, CURSOS / SEMINARIOS Y OTROS NO VINCULADOS AL OBJETO DE LA CONTRATACION: )GARGO | PERIODO | DOCENTE | DESDE! ASTA/ 8 N°HORAS DEL | PERIODO | curso DESDE/ 9 MERITOS: [INSTITUCION EDUCATIVA | TPO DE DOCUMENTO | MOTIVO DEL aa | RECONOCIMIENTO NIVEL APROBADO =| pEsDE/aL vRiOBS arnonavo | DESDE, Firma y Nombres y Apeflidos ‘Huella Digital