FICHA DE OBSERVACION PARA TRATAMIENTO CON

AURICULOTERAPIA
1. Información Personal

Nombre completo: _______________________________________________

Teléfono: _______________________________________________________

Edad: ___________ Profesión: _______________________________

2. Datos sobre estados de salud y modo de vida

Sufre o ha sufrido de problemas:

Cardiacos_______ Endocrino_______ Circulación ________ Diabetes___________

Digestivo __________ Presión Arterial ________________ Epilepsia: ____________

Otras enfermedades: __________________________________________________

Operaciones: ______ Cual: ______________________________________________

Placas metálicas: __________ Donde: ______________________________________

Algún componente eléctrico en su cuerpo: _________ Donde: ___________________

Tiene dispositivo auditivo: _______________

Peso Actual: __________ Altura ___________ IMC____________________________

Silueta: Pequeña ________ Mediana: __________________ Grande: ____________

Costumbres Alimenticias:

3. Modo de Vida: Activa ____________ Sedentaria _______________

Fuma: ___________________________________________________

Toma Alcohol: si________ No_________ Ocasionalmente___________

Calidad de Sueño: Buena______ Mala_________ Normal_________

Dolores: _______ Donde _____________________________________________________

Está embarazada: ______________ Es Alérgica/o ________ A que: ______________________

Tiene Cáncer o tuvo: ____________ Hace cuánto: ____________________________

Declaración jurada: E sido debidamente informada/o cómo será el tratamiento, he respondido

con la verdad a todas las preguntas que se me hizo, se me ha mencionado los cuidados pos
tratamientos, el terapeuta NO me ha pedido que deje ningún medicamento ni ningún
tratamiento dado por un médico, no me ha solicitado tomar medicamento alguno, firmo en
conformidad de dicho tratamiento.

Firma: _______________________ Aclaración: __________________ DNI: _______________

Puntos trabajados: _______________________________________________________
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Utilice: Agujas: _________ Semillas: __________ Imanes: ____________ Moxa: __________

Balines de Oro: _______ Balines de Plata: _______ Laser: ______

Electroacupuntor: _________ Masaje auricular: _________________

Observaciones: ______________________________________________________________

Próxima Sesión: _________________________________

Puntos trabajados: _______________________________________________________

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Utilice: Agujas: _________ Semillas: __________ Imanes: ____________ Moxa: __________

Balines de Oro: _______ Balines de Plata: _______ Laser: ______

Electroacupuntor: _________ Masaje auricular: _________________

Observaciones: ______________________________________________________________

Próxima Sesión: _________________________________

Puntos trabajados: _______________________________________________________

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Utilice: Agujas: _________ Semillas: __________ Imanes: ____________ Moxa: __________

Balines de Oro: _______ Balines de Plata: _______ Laser: ______

Electroacupuntor: _________ Masaje auricular: _________________

Observaciones: ______________________________________________________________

Próxima Sesión: _________________________________