HUS Hospital Universitario de la Samaritana |No.Historiactinica 1013686602 Fecha de aejoy2023 14:03 aremnan 899999032 Espeatelons ae ere Incapacidad Médica ho, sascca Pagina: aia (OSAS32-V2 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA Bao Fara am Pec TOA SEBASTIAN DANA WORSA Taos ——— Gener: Mavaino Yehud Nace: 31900000 dik 24s LMexs23 Das Eta Ci Sere Telefona: 3204228286121973725 —Direceiinde Residencia: CARRERA 19 62-28 SUR ia: BOGOTA DC. etn Datos de Afiliael6n; Edad: SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A-ARL. ‘Tipo de Régimen: Regimen Simplitido hel Estrat: SIN COPAGO Datos del Telefono de acu Direc de cues Dingnésticos Céaigo Nombre 300 CONTUSION DE LA REGION LUMBOSACRA Y DE LA PELVIS Detalle de Ineapacidad ‘Ambulatorio Causa Externs: Accidente_de Trabajo Motive: Expedicion_Di Clase de atencién: a Fecha de Inicio: 22/04/2023 Fecha de Terminacién: 24/04/2023 Dias de Incapacidad 3 Dias de Prorroga: 0 Desesipcién De La Ineapa SE DA INCAPACIDAD POR 3 DIAS Profesion CAMPOS CASTRO ESTERLI ANDRES Registro Profesion 80795378 ‘3 -MEDICINA DE URGENCIAS Y HOSPITALARIA “RESOLUCION 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TECNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACION DE LAHISTORIA CLINIC. Los ‘estodores de servicios de stl den perma idenificacin de personal espensable de los datos consignados, mediante eédigos.indieadores votes ‘medio que reemplcen fina y seo das historias en meds ses, de forma que se establezesconexacid quien reali los egsts, la hora fecha el esto" Impreso por: 90795378, 26 de abril de 2023 247 p.m, ‘Nombre teprte : HCRPIncapacidadMecica LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA E.S.E.] NIT [899999032-5] Powered by CamScanner