Callao, 23 de febrero 2021

CARTA DE COMPROMISO DEL LÍDER SGS

Como sabes, en SGS del Perú la seguridad y salud de nuestros trabajadores es fundamental e irrenunciable,
y debe reflejarse en todas nuestras acciones y decisiones. Por esta razón, nos hemos embarcado en un
proceso de transformación de nuestra cultura de seguridad bajo el lema ¨YO DECIDO SEGURO, en todo
momento y en todo lugar¨ donde tú, como líder SEGURO, eres el principal actor y agente de cambio.

Confiamos firmemente en tu buena fe y criterio para tomar decisiones seguras, así como en tu compromiso
de asegurar que todos los controles operacionales de las áreas que se encuentran bajo tu responsabilidad
estén implementados antes de iniciar operaciones; y, también el estricto cumplimiento de lo establecido
en los documentos de gestión relacionados con Seguridad, Salud y Medio Ambiente (RISSMA, RIT, Código
de integridad, entre otros).

En este sentido esperamos de ti:

Vivir la cultura de seguridad en todo momento y en todo lugar. Liderar con el ejemplo.

Motivar a tu equipo a identificar riesgos, reportarlos e implementar los controles necesarios.

Empoderar a tu equipo a utilizar el Stop‐Work con firmeza cuando aplique. Acciones y decisiones seguras
siempre

Brindar retroalimentación positiva y oportuna para influenciar el comportamiento seguro.

Planificar tus operaciones teniendo como prioridad la integridad de tu equipo.

Dejamos clara nuestra posición de tolerancia cero para acciones y decisiones que supongan riesgo para la
integridad de nuestros trabajadores, practicantes o contratistas. Así como asegurar la correcta y justa
aplicación de la gestión de consecuencias asociadas a casos de no cumplimiento o desviación, tal como
prevén nuestras políticas y normas aplicables.

Con tu firma validaremos tu compromiso de actuar y decidir siempre seguro.

Firma

Gracias por tu compromiso,

Diana Juro Maria Vidal Juan Carlos Condor
Gerente Legal

Álvaro López Gerente RRHH Gerente Operational

Gerente General Integrity

SGS del Perú S.A.C. Av. Elmer Faucett 3348- Callao 1 t(511)517 1900 / 484 0855 f (511) 575-4089 Perú P.O. Box 27-0125 www.pe.sgs.com
Miembro del Grupo SGS (Société Générale de Surveillance)
 CARGO DE RECEPCIÓN DEL REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE (RISSMA)

Declaro fielmente que trabajaré en forma segura y preventiva cumpliendo y acatando todas las
normativas, procedimientos y estándares en los sectores y trabajos de la organización.

Declaro explícitamente, que velaré por el fiel cumplimiento de los procedimientos de Seguridad, Salud
Ocupacional y Medio Ambiente que se encuentren vinculados directamente a mi actividad.

Declaro que me regiré por los procedimientos específicos de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
Ambiente y las normativas que sobre el tema se han dictado y se dictarán, adecuando mi desempeño
a una cultura preventiva, interdependiente y de respeto a los demás.

De acuerdo al reglamento de seguridad y salud en el trabajo D.S 005-2012-TR, art. 74, el presente
reglamento RISSMA contiene puntos importantes tales como:

• Objetivos y Alcance.
• Liderazgo, compromisos y Política de seguridad y salud.
• Atribuciones y obligaciones del empleador, de los supervisores, del comité de seguridad y salud,
de los trabajadores.
• Estándares de seguridad y salud en las operaciones.
• Estándares de seguridad y salud en los servicios y actividades conexas.
• Estándares de control de peligros existentes y riesgos Evaluados
• Entrenamiento/Capacitación SSMA
• Preparación y respuesta a emergencias.
• Organigrama del Comité de Seguridad y Salud

Declaro haber recibido un ejemplar del RISSMA de la organización y haber sido capacitado en el
mismo:

LOPEZ BOCANEGRA DANNA ISABEL

Apellidos y Nombres :____________________________________________________
71792067
DNI / CE : ____________________________________________________
60299
Código del colaborador : ____________________________________________________
ANALISTA DE LABORATORIO ONSITE
Puesto del colaborador : ____________________________________________________
LABORATORIO
Área del colaborador :_____________________________________________________

Revisión de RISSMA 01/04/2022

: ________________________
01/04/2022
Fecha de recepción : ________________________

Firma : ___________________________________________________

AP-DR-OI.94 Rev8
 CARGO DE RECEPCIÓN DEL REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y
SALUD OCUPACIONAL EN MINERIA (DS 024-2016-EM) Y SU
MODIFICATORIA (DS 023-2017-EM)

Consta por el presente documento que el Señor:

DANNA ISABEL LOPEZ BOCANEGRA

71792067
identificado con DNI/Código trabajador de la
empresa SGS del Perú S.A.C, ha recibido un ejemplar del Reglamento de Seguridad y
Salud Ocupacional en minería (DS 024-2016-EM) y su modificatoria (DS 023-2017-EM),
por lo que se compromete a cumplir con el contenido de texto, por su seguridad y la de
sus compañeros de trabajo.

01/04/2023
Fecha:

Firma del trabajador

AP-R-OI.392
R00
FA: agosto 2020
 CARGO DE RECEPCIÓN DE POLITICAS Y REGLAMENTOS SGS

DANNA ISABELLOPEZBOCANEGRA
Declaro por el presente documento que yo, …………………………………………..……
71792067
…………………………, con DNI…………………….confirmo haber recibido, leído y
entendido los siguientes documentos:

Reglamento Interno de Trabajo

Boletín informativo de características de los regímenes pensionarios: Sistema Privado

de Pensiones (SPP) Y Sistema Nacional de Pensiones (SNP), Conforme a la Ley N 28891

Código de Integridad y Conducta Profesional.

Política de uso de información confidencial – Empleados Nuevos y Existentes

Informativo de Participación de Utilidades

Política de Alcohol y Drogas SGS

Política de Redes Sociales y Medios de Comunicación SGS

Política de Compensaciones

Política de Prevención y Sanción del Hostigamiento Sexual

Política de Equidad y Diversidad

Política Antisoborno

Por consiguiente, me comprometo al pleno cumplimiento de lo establecido y me

someto a las sanciones correspondientes en caso de incumplir lo acordado.

Firmo en señal de conformidad

Firma……………………………………………………………
01/04/2023
Fecha: …………………………………………………………

AP-R-HR.4
R04
F.A: Abril 2021
DECLARACIÓN JURADA SOBRE CONSUMO DE DROGAS, ALCOHOL Y/O ESTUPEFACIENTES O SUSTANCIAS
PSICOTRÓPICAS

DANNA ISABEL LOPEZ BOCANEGRA

Yo, ____________________________________, con documento nacional de identidad No.
71792067
_____________, PSJE LOS CEDROS 485
con domicilio en __________________________, en calidad de trabajador de SGS del
Perú S.A.C. (en adelante, la “Compañía” o el “empleador”), declaro bajo juramento lo siguiente:

- No consumo sustancias estupefacientes o psicotrópicas o tengo dependencia de alguna de ellas.

- No consumo droga alguna ni sustancias similares, tales como: coca, marihuana u otra en ninguna
de sus modalidades (mate de coca, hoja de coca, harina de coca u otra).
- No tengo dependencia de consumo de alcohol.

Asimismo, declaro que no asisto o asistiré a laborar bajo el efecto de droga, estupefacientes, sustancias
psicotrópicas o alcohol, ya que reconozco que realizo actividades que podrían verse comprometidas por tal
comportamiento. En tal sentido, soy consciente que la Compañía podría realizar evaluaciones periódicas o
aleatorias para validar que lo que declaro en el presente documento es cierto, lo cual autorizo plenamente.

Esta declaración se realiza para los fines que la Compañía considere pertinentes y la suscribo en señal de
conformidad:

01/04/2023
FECHA:
FIRMA: