INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CÓDIGO LOCALIZACIÓN HISTORIA CLÍNICA

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

MSP HEP 13D01 QUEVEDOQUEVEDOLOS RIOS 1207920818

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE LOCALIZACIÓN CÉDULA DE CIUDADANÍA

PALMA GOYBURO THOMY EDUARDO 1207920818

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

PACIENTE QUE PRESENTA COLISIÓN VEHICULAR ( SE DESCONOCE CINEMÁTICA DEL TRAUMA- SEGÚN REFIEREN PERSONAL DEL CUERPO DE
BOMBEROS QUIENES LE TRASLADA A ESTA UNIDAD CON COLLARIN RIGIDO Y TABLA LARGA RIGIDA QUE PACIENTE FUE ENCONTRADO POR
MORADORES DEL SECTOR EN UN BARRANCO QUIENES LO RETIRAN DEL VEHÍCULO. SE SOSPECHA DE ALTO IMPACTO. AL EXAMEN FÍSICO PACIENTE
CONCIENTE- SE EVIDENCIA ENFISEMA SUBCUTÁNEO EN HEMITORAX IZQUIERDO- DEFORMIDAD DE HOMBRO IZQUIERDO- ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE NO DOLOROSO- SE PROCEDE A REALIZAR CON AYUDA DE SEDOANALGESIA EN CONJUNTO CON TRAUMATOLOGIA REDUCION DE
LUXACIÓN DE HOMBRO IZQUIERDO MAS COLOCACIÓN DE TUBO DE TÓRAX IPSILATERAL. SE OBSERVA ADEMAS FRACTURA (L2) TIPO A3 SEGÚN LA
CLASIFICACIÓN DE AO SPINE- CON FRAGMENTO OSEO LIBRE EN CANAL RAQUÍDEO- QUE AUNQUE EN ESTOS MOMENTOS NO PRODUCE
COMPRESIÓN DEL EPICONO- SI EL PACIENTE SE LEVANTA Y DEAMBULA ES POSIBLE QUE HAGA LA COMPRESIÓN Y DEJE LESIONES PERMANENTES-
POR LO QUE CONSIDERO QUE- A PESAR DE SER UNA LESION TIPO A3- ES TRIBUTARIO DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. AL MOMENTO NO SE
CUENTA CON INSUMOS PARA RESOLUCION QUIRURGICA, RAZON POR LA QUE SE DECIDE DERIVAR.

2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

PACIENTE CON ANTECEDENTE DE NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO QUE HA PRESENTADO BUENA EEVOLUCIÓN- CON RETIRO DEL TUBO DE TÓRAX -
SIN DISTRÉS RESPIRATORIO Y UNA TC EN LA QUE SE OBSERVA ESCASO LÍQUIDO PLEURAL BILATERAL. COLUMNA LUMBAR FRACTURA (L2)

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

24/04/23 TC TORAX: NEUMOTORAX GRADO 2 MAS CONTUSIONES PULMONARES LEVES BILATERALES- A NIVEL
DE ABDOMEN PESE A LIMITACION DE ESTUDIO NO SE EVIDENCIA PARENTE LESION.
25/04/2023: SE OBSERVA FRACTURA A NIVEL DE CUERPO VERTEBRAL EN L2 LA CUAL PRESENTA UN
FRACMENTO ANTERIOR Y OTRO POSTERIOR QUE COMPROMETE EL CANAL MEDUALR.

SNS-MSP/ HCU- form.006/ 2008 EPICRISIS (1)

5 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES
A: NEUROCIRUGIA / DR MARIO DE LA PAZ
D: NEUMOTORAX TRAUMATICO
FRACTURA VERTEBRA LUMBAR (L2)
LUXACION ANTERIOR DE HOMBRO IZQUIERDO (YA REDUCIDA)
C: DE CUIDADO
A: NO REFIERE
V: CONTROL DE SIGNOS VITALES
A: REPOSO REELATIVO
N: CUIDADOS HABITUALES DE ENFERMERIA
- CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA
- CUIDADOS DE VÍAS Y ABORDAJES
D: DIETA GENERAL
I: DISH
M:
- PARACETAMOL 1 GR VO CADA 8 HORAS
- KETOROLACO 30 MG EV CADA 8 HORAS

E: -
L: -
C: -I/C NEUROCIRUGIA
O: COMUNICAR NOVEDADES

6 DIAGNÓSTICOS
DE INGRESO CIE PRE DEF DE EGRESO CIE PRE DEF

1 FRACTURA DE VERTEBRA LUMBAR S320 X 1 FRACTURA DE VERTEBRA LUMBAR S320 X

2 2
3 3
4 4
5 5
7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO
PACIENTE SE LEVANTA Y DEAMBULA ES POSIBLE QUE HAGA LA COMPRESIÓN Y DEJE LESIONES PERMANENTES-
POR LO QUE CONSIDERO QUE- A PESAR DE SER UNA LESION TIPO A3- ES TRIBUTARIO DE TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO

8 MEDICOS TRATANTES
NOMBRE ESPECIALIDAD CODIGO PERIODO DE RESPONSABILIDAD
1 DR MARIO DE LA PAZ NEUROCIRUGIA 27/04/2023 - 28/04/2023
2
3
4
9 EGRESO
ALTA DEFINITIVA X ASINTOMÁTICO DISCAPACIDAD MODERADA RETIRO VOLUNTARIO DEFUNCION MENOS DE 48 H DIAS DE ESTADIA

ALTA TRANSITORIA DISCAPACIDAD LEVE DISCAPACIDAD GRAVE RETIRO INVOLUNTARIO DEFUNCION MENOS DE 48 H DIAS DE INCAPACIDAD
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO DE
FECHA 28/04/2023. HORA PROFESIONAL DR MARIO DE LA PAZ FIRMA HOJA

SNS-MSP/ HCU- form.006/ 2008 EPICRISIS (2)

 FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA
I. DATOS DEL URUARIO/USUARIA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Fecha de Nacimiento E Sexo
PALMA GOYBURO THOMY EDUARDO 4 8 1998 24 M
Día Mes Año

Nacionalidad País Cédul a de Ci uda da nía o Pa s a porte Lugar de residencia actual Dirección Domicilio TELEFONO
ECUATORIANO ECUADOR 1207920818 LOS RIOS QUEVEDO QUEVEDO 0958728161
AV WALTER ANDRADE
Ver instructivo Describir País Cédul a di ez dígi tos Provincia Cantón Parroquia Convencional/Celular

II. REFERENCIA: 1. DERIVACIÓN: 2. X

1. Datos Institucionales
Entidad del Sistema Hist. Clínica N° Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área
MSP 1308111085 HOSP. DE ESPECIALIDADES PORTOVIEJO III NIVEL 13D01
Refiere o Deriva a: Fecha
HOSPITALIZACION NEUROCIRUGIA 28 4 2023
Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Servicio AREA Día Mes Año

2. Motivo de la referencia o Derivación:

Limitada capacidad resolutiva 1 X Saturación de capacidad instalada 4

Ausencia temporal del profesional 2 Otros/Especifique 5 X
Falta de profesional 3 FALTA DE INSUMOS PARA RESOLUCION QUIRURGICA

3. Resumen del cuadro clínico

P ACIENTE QUE P RES ENTA COLIS IÓN VEHICULAR ( S E DES CONOCE CINEMÁTICA DEL TRAUMA- S EGÚN REFIEREN P ERS ONAL DEL CUERP O DE BOMBEROS QUIENES LE TRAS LADA A ES TA UNIDAD CON COLLARIN RIGIDO Y TABLA LARGA RIGIDA QUE P ACIENTE FUE ENCONTRADO
P OR MORADORES DEL S ECTOR EN UN BARRANCO QUIENES LO RETIRAN DEL VEHÍCULO. S E S OS P ECHA DE ALTO IMP ACTO. AL EXAMEN FÍS ICO P ACIENTE CONCIENTE- S E EVIDENCIA ENFIS EMA S UBCUTÁNEO EN HEMITORAX IZQUIERDO- DEFORMIDAD DE HOMBRO IZQUIERDO-
ABDOMEN BLANDO DEP RES IBLE NO DOLOROS O- S E P ROCEDE A REALIZAR CON AYUDA DE S EDOANALGES IA EN CONJ UNTO CON TRAUMATOLOGIA REDUCION DE LUXACIÓN DE HOMBRO IZQUIERDO MAS COLOCACIÓN DE TUBO DE TÓRAX IP S ILATERAL. S E OBS ERVA ADEMAS
FRACTURA (L2) TIP O A3 S EGÚN LA CLAS IFICACIÓN DE AO S P INE- CON FRAGMENTO OS EO LIBRE EN CANAL RAQUÍDEO- QUE AUNQUE EN ES TOS MOMENTOS NO P RODUCE COMP RES IÓN DEL EP ICONO- S I EL P ACIENTE S E LEVANTA Y DEAMBULA ES P OS IBLE QUE HAGA LA
COMP RES IÓN Y DEJ E LES IONES P ERMANENTES - P OR LO QUE CONS IDERO QUE- A P ES AR DE S ER UNA LES ION TIP O A3- ES TRIBUTARIO DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. AL MOMENTO NO S E CUENTA CON INS UMOS P ARA RES OLUCION QUIRURGICA, RAZON P OR LA QUE S E
DECIDE DERIVAR.

4. Exámenes relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

24/04/23 T C T ORAX: NEUMOT ORAX GRADO 2 MAS CONT USIONES PULMONARES LEVES BILAT ERALES- A NIVEL DE ABDOMEN PESE A LIMIT ACION DE EST UDIO NO SE EVIDENCIA PARENT E LESION. 25/04/2023: SE OBSERVA
FRACT URA A NIVEL DE CUERPO VERT EBRAL EN L2 LA CUAL PRESENT A UN FRACMENT O ANT ERIOR Y OT RO POST ERIOR QUE COMPROMET E EL CANAL MEDUALR.

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

1 FRACTURA DE VERTEBRA LUMBAR S320 X
2
3

Nombre del profesional: DR MARIO DE LA PAZ Código MSP: 962235909 Firma:

III. CONTRAREFERENCIA: REFERENCIA INVERSA: 4.

1. Datos Institucionales
Entidad del Sistema Hist. Clínica Nro. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Es peci a l i da d del s ervi ci o

Contrarefiere oReferencia inversa a: Fecha

Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad Día Mes Año

2. Resumen del cuadro clínico

4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

1
2

6. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad

Nombre del profes i ona l es peci a l i s ta : Firma:

Código MSP:
MSP/BNEAIS/Form.053/enero2014

7. Referencia Justificada