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23979070, 2022, 4, Descargado de https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jgh3.12727 por Cochrane México, Wiley Online Library el [27/02/2023]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; Los artículos de OA se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable
doi:10.1002/jgh3.12727

ARTÍCULO ORIGINAL

Cáncer de estómago localizado: ¿abordaje perioperatorio o

posoperatorio? Un metanálisis de estudios de fase III
Wala Ben Kridis,* haitham rejab,†Rafik Mzali,†Jamel Daoud‡y Afef Khanfir*
* Departamento de Oncología, Hospital Habib Bourguiba Universidad de Sfax Túnez, Departamentos de†Cirugía y‡Radioterapia, Habib Bourguiba Hospital Sfax, Sfax, Túnez

Palabras clave Abstracto

quimiorradioterapia adyuvante, quimioterapia
Antecedentes y objetivo:A pesar del desarrollo y estandarización de las técnicas quirúrgicas en
adyuvante, cáncer gástrico, quimioterapia
el tratamiento del adenocarcinoma gástrico localizado, la tasa de recurrencia locorregional y
perioperatoria.
metastásica sigue siendo alta. Un régimen combinado de radioquimioterapia (régimen
MacDonald) y quimioterapia perioperatoria permite una mejora significativa en la
Aceptado para su publicación el 4 de marzo de 2022.
supervivencia de los pacientes con adenocarcinoma gástrico localizado con una reducción en la

Correspondencia
Dr. Wala Ben Kridis, Departamento de Oncología,
Hospital Habib Bourguiba, Sfax 3029, Túnez. Correo
electrónico: walabenkridis@yahoo.fr
Declaración de conflicto de interés:Ninguno.
tasa de recurrencia en comparación con la cirugía sola. El propósito de esta revisión es
especificar el mejor abordaje terapéutico en el tratamiento del cáncer gástrico localizado.
Métodos:Realizamos una búsqueda sistémica en Medline, Embase y el Registro Cochrane
Central de Ensayos Controlados utilizando PubMed, Google Scholar y Ovid sin restricción de
idioma. Se informó el cociente de riesgos instantáneos (HR) con un intervalo de confianza (IC)
del 95 %. Resultados:Se agruparon 727 pacientes de dos ensayos controlados aleatorios de
fase III. Hubo un beneficio de la quimioterapia perioperatoriaversuscirugía sola en la
supervivencia global (SG) (HR = 0,72, IC 95 %: 0,55–0,95) y en la supervivencia libre de
enfermedad (DFS) (HR = 0,65, IC: 0,50–0,85). La quimioterapia adyuvante fue superior a la
cirugía sola según la SG y la supervivencia libre de enfermedad (HR del estudio CLASSIC = 0,72,
IC: 0,52–1 y HR = 0,56, IC: 0,44–0,72, respectivamente). La radioquimioterapia adyuvante fue
superior a la cirugía sola (HR = 1,35, IC 95 %: 1,09–1,66;PAG =0,005).
Conclusión:Una comparación cara a cara de la quimioterapia perioperatoriaversus
quimioterapia adyuvanteversuses necesaria la quimiorradioterapia.

Introducción de Ensayos Controlados utilizando PubMed, Google Scholar y Ovid, sin

restricción de idioma. La búsqueda se limitó a estudios en humanos. Se
El cáncer de estómago sigue siendo una patología grave y de mal pronóstico.
utilizaron los siguientes términos de encabezamiento de materias médicas:
Ocupa el segundo rango en los cánceres del sistema digestivo.1A pesar del
"cáncer gástrico", "quimioterapia", "radioterapias", "texto completo" y
desarrollo y estandarización de las técnicas quirúrgicas en el tratamiento de
"ensayo controlado aleatorizado". Se utilizaron operadores booleanos (“NO”,
las formas localizadas, la tasa de recurrencia locorregional y metastásica
“Y”, “O”).
sigue siendo alta. De hecho, la tasa de recurrencia puede alcanzar el 70% en
algunas series con una supervivencia a los 5 años de alrededor del 20-30% en
Criterios de inclusión.En este estudio, se incluyeron ensayos controlados
las series occidentales. La Base Nacional de Datos del Cáncer sobre el cáncer
aleatorios (ECA) de fase III que compararon la cirugía sola versus
gástrico muestra que la supervivencia después de la cirugía sigue siendo baja
tratamiento adyuvante o tratamiento perioperatorio en caso de
(supervivencia relativa a los 5 años: 43 % para el estadio I, 37 % para el
adenocarcinoma gástrico resecable estadio IB-IIIB.
estadio II, 18 % para el estadio III).2El régimen radioquimioterapéutico
(régimen MacDonald) seguido de quimioterapia perioperatoria produce una
Criterio de exclusión.Los siguientes criterios de exclusión se utilizaron como
mejora significativa en la supervivencia de los pacientes con adenocarcinoma
procedimiento de selección primario:
gástrico localizado, con una reducción de la tasa de recurrencia, y se ha
convertido, por tanto, en el nuevo estándar terapéutico. El propósito de esta • Informes de casos, cartas, editoriales, comentarios, revisiones y resúmenes con
revisión es especificar el mejor abordaje terapéutico en el cáncer gástrico detalles insuficientes para cumplir con los criterios de inclusión;
localizado. • Estudios no aleatorizados;
• Casos sin el texto completo.
Métodos
Extracción de datos.El investigador de los datos extraídos fue Wala
Selección de estudios.Realizamos una búsqueda en Medline, Embase Ben Kridis. Los datos fueron resumidos por tres revisores
(enero de 2001 a enero de 2018) y el Registro Central Cochrane independientes. Cada artículo fue analizado para determinar si

236 JGH Open: una revista de acceso abierto sobre gastroenterología y hepatología6 (2022) 236–240
© 2022 Los autores.JGH Open: una revista de acceso abierto sobre gastroenterología y hepatologíapublicado por Journal of Gastroenterology and Hepatology Foundation y
John Wiley & Sons Australia, Ltd.
Este es un artículo de acceso abierto bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs, que permite su uso y distribución en cualquier medio,
siempre que se cite correctamente la obra original, el uso no sea comercial y no se realicen modificaciones ni adaptaciones.

W Ben Kridiset al.
cumplió con los criterios de inclusión y exclusión predeterminados. Cada
revisor extrajo los datos de forma independiente mediante un formulario
estandarizado de recopilación de datos para aumentar la uniformidad de la
extracción de datos y reducir el sesgo de informe. En caso de discrepancia, se
tomó una decisión de consenso con la ayuda del autor principal. Se estableció
contacto con los autores correspondientes para cualquier punto de datos
faltante. Los desacuerdos sobre valores o análisis se resolvieron mediante
discusión.
Evaluación de la calidad de los estudios.Una vez que se seleccionó un
estudio para su inclusión, dos autores (Wala Ben Kridis, Haitham Rejab)
calificaron de forma independiente la calidad de cada ensayo aleatorio
mediante el Jadadet al.3escala, que es un instrumento validado para
evaluar la calidad de los estudios aleatorizados. Esta es una escala de
cinco preguntas que evalúa lo siguiente: (i) si el estudio es aleatorio, (ii)
si el estudio es doble ciego, (iii) si se describen los retiros, (iv) si la
asignación aleatoria se explica adecuadamente, y (v) si la ceguera se
describe adecuadamente.
Las puntuaciones van del 1 al 5, donde una puntuación más alta
indica una mayor calidad. Asignamos una puntuación arbitraria de menos de
3 para indicar una calidad de estudio inferior, mientras que una puntuación
de 3 o más puntos se consideró de mayor calidad y se utilizó como parte del
análisis de sensibilidad.
Análisis estadístico.Las medidas del efecto estimadas fueron el cociente
de riesgos instantáneos (CRI) para los datos dicotómicos, que se
informa con intervalos de confianza (IC) del 95%. HR indica el riesgo de
que un individuo con cáncer gástrico localizado que recibió tratamiento
sistémico desarrolle progresión o muerte en comparación con el riesgo
de un individuo que recibe cirugía sola. Se calculó la reducción del
riesgo relativo (RRR), la reducción del riesgo absoluto (ARR) y el número
necesario a tratar (NNT) para evaluar si el riesgo relativo era
clínicamente importante.
Resultados
Características del estudio.Nuestra búsqueda inicial arrojó 306 citas
bibliográficas (Fig. 1). De estos, se excluyeron 44 citas porque el
texto completo no estaba disponible y 254 porque no eran ECA.
Finalmente, se incluyeron ocho ECA (Tabla 1).
Quimioterapia adyuvante.El estudio CLASSIC es un ECA de
fase III realizado en 37 centros. Incluía no metastásico
Figura 1Diagrama de flujo de los estudios incluidos y excluidos.
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Cáncer gástrico localizado
cáncer gástrico≥Estadio II tratado con gastrectomía D2 curativa. Comparó
quimioterapia adyuvante con capecitabina y oxaliplatino (grupo 1)versus
placebo (brazo 2). La supervivencia libre de enfermedad (SSE) a los 3 años fue
del 74 % en el brazo 1versus59 % en el brazo 2 (HR = 0,56, IC 95 %: 0,44–0,72;
pag <0,0001). Se informaron eventos adversos de grado 3 o 4 en el 56 % del
brazo 1 y en el 6 % del brazo 2.4El estudio ITACA-S fue diseñado para evaluar
un tratamiento secuencial con FOLFIRI (irinotecán más 5-fluorouracilo/ácido
folínico) seguido de docetaxel más cisplatinoversus5-fluorouracilo/ácido
folínico solo en pacientes con cáncer gástrico radicalmente resecado. No se
detectaron diferencias estadísticamente significativas para ambas SLE (HR =
1,00, IC del 95 %: 0,85–1,17; PAG =0,974) y SG (HR = 0,98; IC 95 %: 0,82–1,18;
PAG =0,865).5
Radioquimioterapia adyuvante.El McDONALD es un estudio de fase III
que investigó el efecto de la cirugía más la quimiorradioterapia
adyuvante en la supervivencia de pacientes con adenocarcinoma
gástrico resecable. La mediana de SG en el grupo de cirugía fue de 27
meses, en comparación con 36 meses en el grupo de cirugía y
quimiorradioterapia (PAG =0,005). El HR para la recaída fue 1,52 (IC 95
%: 1,23–1,86;pag <0,001).6La principal crítica de este estudio fue que la
disección ganglionar fue D0 en el 54% de los casos (cirugía subóptima).
El análisis de subgrupos en la actualización publicada en 2012 mostró
que no hubo beneficio de la quimiorradioterapia concomitante en el
caso de mujeres o en caso de carcinoma de células independientes.7
Quimioterapia adyuvanteversusquimiorradioterapia concomitante.El
ensayo ARTIST fue el primer estudio, hasta donde sabemos, en
investigar el papel de la quimiorradioterapia posoperatoria en pacientes
con cáncer gástrico resecado de forma curativa con disección de
ganglios linfáticos D2. Este ensayo fue diseñado para comparar el
tratamiento postoperatorio con capecitabina más cisplatino (XP)versus
XP más radioterapia con capecitabina. En general, la adición de XRT a la
quimioterapia XP no prolongó significativamente la DFS (P =0,0862).8Con
7 años de seguimiento, la SLE se mantuvo similar entre los brazos de
tratamiento (PAG =0,0922). La OS también fue similar (HR = 1,130; IC 95
%: 0,775–1,647;PAG =0,5272).9
Quimioterapia perioperatoria.En el estudio de fase III MAGIC, los pacientes
con adenocarcinoma gástrico resecable recibieron quimioterapia
perioperatoria y cirugía (250 pacientes) o cirugía sola (253 pacientes). La
quimioterapia consistió en tres ciclos preoperatorios y tres posoperatorios de
epirubicina, cisplatino y fluorouracilo intravenosos. El criterio principal de
valoración fue el sistema operativo. En comparación con el grupo de cirugía,
el grupo de quimioterapia perioperatoria tuvo una SG más alta (PAG =0.00910)
(fig. 2) y de supervivencia libre de progresión (pag <0,001) (fig. 3). En el ensayo
MAGIC, la deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento (MMRD)
y la inestabilidad de microsatélites (MSI) se asociaron con un efecto
pronóstico positivo en pacientes tratados con cirugía sola y con un efecto
pronóstico diferencialmente negativo en pacientes tratados con
quimioterapia.
El ensayo FFCD se diseñó para evaluar el beneficio en la SG del
fluorouracilo más cisplatino perioperatorio en el adenocarcinoma
gastroesofágico resecable. En general, 224 pacientes con adenocarcinoma
gástrico resecable fueron asignados aleatoriamente a quimioterapia o cirugía
perioperatoria. En comparación con el grupo de cirugía, el grupo de
quimioterapia perioperatoria tuvo una mejor SG (tasa a 5 años 38contra24%;
[HR] para muerte = 0,69; IC 95%: 0,50-0,95;PAG =0.02)
237
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Cáncer gástrico localizado W Ben Kridiset al.

tabla 1Resumen de los estudios de fase III en cáncer gástrico localizado

Número de
Estudiar pacientes Diseño del estudio tasa de supervivencia a 5 años FC [IC 95%]

Clásico 1035 Adyuvante ocho ciclos XELOXversus 78versus69% 0,66 [0,51–0,85]

observación
ITACA-S 1100 Folfiri adyuvante luego docetaxel-cisplatino 51.0versus50,6% 0,98 [0,82–1,18]
versusadyuvante LV5FU2
MacDonald 556 Adyuvante 5 ciclos FUFOL+ radioterapia 40versus.28% 1,35 [1,09–1,66]
versusobservación
magia 503 Quimioterapia perioperatoria (epirubicina- 36versus.23% 0,75 [0,6–0,95]
cisplatino-5-fluorouracilo: ECF)versus
cirugía sola
FFCD 224 Quimioterapia perioperatoria (cisplatino- 38versus24% 0,69 [0,5–0,95]
5-fluorouracilo: PF)versuscirugía sola
FLOTACIÓN 716 Quimioterapia perioperatoria (FLOT)versus 45versus36% 0,77 [0,63–0,94]
Quimioterapia perioperatoria (ECF o ECX)
Artista 458 Tratamiento posoperatorio con capecitabina El criterio de valoración secundario de la supervivencia global —
más cisplatino (XP)versusXP más no fue analizado
radioterapia
con capecitabina (XP/XRT/XP)
Críticos 788 Quimioterapia perioperatoriaversus 41.3versus40,9% (PAG =0.99) —
quimioterapia perioperatoria +
radioterapia adyuvante

Figura 2Metanálisis de ensayos controlados aleatorios sobre quimioterapia figura 3Metanálisis de ensayos controlados aleatorios sobre quimioterapia

perioperatoriaversuscirugía sola sobre la mortalidad. HR, razón de riesgo. perioperatoriaversuscirugía sola en la supervivencia libre de enfermedad. HR, razón
de riesgo.

(fig. 2) y una mejor SLE (tasa a 5 años: 34%contra19%; HR = 0,65; IC

95%: 0,48-0,89;PAG =0.003)11(Figuras 3,4).
FLOT4 (NCT01216644) es un ensayo multicéntrico, aleatorizado,
de fase III que compara el triplete FLOT basado en docetaxel con el
triplete ECF/ECX basado en antraciclinas como tratamiento
perioperatorio para pacientes con adenocarcinoma gástrico resecable.
FLOT mejoró el OS (OS medio, 35 meses con ECX/ECF
contra50 meses con FLOT; HR = 0,77 [0,63-0,94]; PAG =
0,012). FLOT también mejoró el PFS (PAG =0,004). Hubo
más náuseas y vómitos G3/4 con ECF/ECX y más
neutropenia G3/4 con FLOT.12

TC perioperatoriaversusTC, luego cirugía, luego RCT.La

quimiorradioterapia posoperatoria (QRT) y la quimioterapia
perioperatoria (QT) han demostrado un beneficio de supervivencia
sobre la cirugía sola. El estudio aleatorizado de fase III CRITICS Figura 4 Cirugía solaversuscirugía + quimioterapia. HR, razón de riesgo.

238 JGH Open: una revista de acceso abierto sobre gastroenterología y hepatología6 (2022) 236–240
© 2022 Los autores.JGH Open: una revista de acceso abierto sobre gastroenterología y hepatologíapublicado por Journal of Gastroenterology and Hepatology Foundation y
John Wiley & Sons Australia, Ltd.

W Ben Kridiset al.
(NCT00407186) investigó si la TRC después de la quimioterapia
neoadyuvante y la cirugía adecuada (D2) mejoraba la SG en
comparación con la TAC posoperatoria. Pacientes con Etapa≥El cáncer
gástrico resecable Ib se aleatorizó después del diagnóstico. Se
prescribió TC neoadyuvante en ambos brazos y consistió en tres ciclos
de epirrubicina, cisplatino/oxaliplatino y capecitabina (ECC/EOC).
Después de la resección del cáncer gástrico, los pacientes recibieron
otros tres cursos de ECC/EOC o CRT (45 Gy en 25 fracciones combinadas
con cisplatino semanal y capecitabina diaria). La supervivencia a los 5
años fue del 41,3 % para la TC y del 40,9 % para la TRC (PAG =0,99). La
toxicidad fue principalmente hematológica (Grado III o superior: 44
contra 34%;PAG =0,01) y gastrointestinales (Grado III o superior: 37
contra 42%;PAG =0,14) para CRT y CT, respectivamente.13
Comentarios
Se agruparon 727 pacientes de dos ECA de fase III. Hubo un
beneficio de la TC perioperatoriaversuscirugía sola en SG (HR =
0,72, IC 95 %: 0,55–0,95) y en DFS (HR = 0,65, IC 95 %: 0,50–0,85). La
quimioterapia adyuvante fue superior a la cirugía sola en OS y SSP
(estudio CLASSIC HR = 0,72; IC: 0,52–1 y HR = 0,56, IC: 0,44–0,72,
respectivamente). La radioquimioterapia adyuvante fue superior a
la cirugía sola (HR = 1,35, IC 95 %: 1,09–1,66;PAG =0,005).
Comparación cara a cara de la quimioterapia perioperatoriaversus
quimioterapia adyuvanteversusla quimiorradioterapia sigue siendo
necesaria.
A pesar de la resección potencialmente curativa del cáncer de
estómago, 50 a 90% de los pacientes mueren por recaída de la enfermedad.
Numerosos estudios han comparado la cirugía sola con la quimioterapia
adyuvante, pero falta evidencia definitiva. De hecho, los estudios aleatorios
publicados de quimioterapia adyuvante en el cáncer gástrico estaban
sesgados: cirugía no homogénea (D1, D2, D0), a veces cirugía R1 o R2 y
regímenes de quimioterapia no homogéneos.
En el metanálisis de Paoulettiet al.,los datos de pacientes
individuales estaban disponibles en 17 ensayos (3838 pacientes que
representaban el 60 % de los datos objetivo) con una mediana de
seguimiento superior a 7 años. Hubo 1000 muertes entre 1924
pacientes asignados a grupos de quimioterapia y 1067 muertes entre
1857 pacientes asignados a grupos de cirugía solamente. La
quimioterapia adyuvante se asoció con un beneficio estadísticamente
significativo en términos de SG (HR = 0,82; IC del 95 %: 0,76–0,90;PAG =
0,001) y supervivencia libre de enfermedad (HR = 0,82; IC 95 %: 0,75–
0,90;PAG =0,001). No hubo heterogeneidad significativa para la SG entre
los ECA (PAG =0,52) o los cuatro grupos de régimen (PAG =0,13). La SG a
cinco años aumentó de 49,6 a 55,3 % con quimioterapia.
La conclusión de los autores fue que la quimioterapia adyuvante
posoperatoria basada en regímenes de fluorouracilo se asoció con un
riesgo reducido de muerte en el cáncer gástrico en comparación con la
cirugía sola.14
Para aclarar el efecto de la quimioterapia neoadyuvante (NAC) en los
resultados de supervivencia de los cánceres gástricos operables, Yanget al.
buscó en PubMed, EMBASE y la Biblioteca Cochrane de Ensayos Clínicos
Aleatorizados publicados hasta junio de 2014, que compararon estrategias
que contenían NAC con estrategias sin NAC en pacientes con adenocarcinoma
de estómago o de la unión esofagogástrica que se habían sometido a una
resección potencialmente curativa. El HR agrupado ajustado para OS no fue
significativo cuando se comparó el brazo que contenía NAC con el brazo sin
NAC. El análisis de subgrupos mostró que la SG del brazo de tratamiento que
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© 2022 Los autores.JGH Open: una revista de acceso abierto sobre gastroenterología y hepatologíapublicado por Journal of Gastroenterology and Hepatology Foundation y John Wiley &
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Cáncer gástrico localizado
que involucró tanto quimioterapia adyuvante (AC) como NAC mejoró
significativamente en comparación con el grupo de control (solo AC) (HR =
0,48, IC del 95 %: 0,35–0,67;pag <0,001). Sin embargo, NAC sola más cirugía
no mostró ningún beneficio de supervivencia sobre la cirugía sola. La
quimioterapia perioperatoria (PC) también mostró un aumento significativo
en la SLP y una reducción significativa en la metástasis a distancia en
comparación con la cirugía sola. Por lo tanto, en pacientes con cáncer gástrico
resecable, la NAC sola no es suficiente y la AC sola no es lo suficientemente
buena para mejorar definitivamente su SG. En conjunto, la CP combinada con
la cirugía podría maximizar el beneficio de supervivencia de los pacientes con
cáncer gástrico resecable.15La quimioterapia perioperatoria con docetaxel,
oxaliplatino y fluorouracilo/leucovorina (FLOT) se ha convertido en el nuevo
estándar de atención en el tratamiento perioperatorio de pacientes con
adenocarcinomas de estómago o unión gastroesofágica por la Sociedad
Europea. Sin embargo, en el ensayo MAGIC, MMRD y MSI se asociaron con un
efecto pronóstico positivo en pacientes tratados con cirugía sola y un efecto
pronóstico diferencialmente negativo en pacientes tratados con
quimioterapia. Comparación cara a cara de la quimioterapia perioperatoria
versussigue siendo necesaria la quimiorradioterapia adyuvante analizando el
estado de los microsatélites. Una limitación de este estudio fue que el
número de ECA para cada comparación fue demasiado pequeño (alrededor
de 2 a 3 estudios originales por comparación). Además, existe una gran
preocupación con respecto al sesgo potencial e importante debido a la
heterogeneidad del protocolo de intervención utilizado en los diferentes
estudios. Se necesitan más ECA en este campo.
En conclusión, la quimioterapia perioperatoria con docetaxel,
oxaliplatino y fluorouracilo/leucovorina (FLOT) mejoró significativamente la
SLP y la SG en pacientes con cánceres gástricos resecables en comparación
con epirrubicina, cisplatino y fluorouracilo o capecitabina (ECF/ECX). FLOT se
ha convertido en el nuevo estándar de atención en el tratamiento
perioperatorio de pacientes con adenocarcinomas del estómago o de la unión
gastroesofágica de la Sociedad Europea. Comparación cara a cara de la
quimioterapia perioperatoriaversusquimioterapia adyuvanteversusla
quimiorradioterapia sigue siendo necesaria.
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12 Al-Batran S, Homann N, Schmalenberg Het al.quimioterapia perioperatoria
terapia con docetaxel, oxaliplatino y fluorouracilo/leucovorina (FLOT)
versus epirubicina, cisplatino y fluorouracilo o capecitabina (ECF/
ECX) para el adenocarcinoma gástrico o de la unión gastroesofágica
(GEJ) resecable (FLOT4-AIO): un ensayo multicéntrico aleatorizado de
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