Los tejidos linforreticulares comprenden los ganglios linfticos, bazo, timo, los tejidos linfoides asociados con el tubo

digestivo, la mdula sea en su funcin no hematopoytica, y linfocitos y macrfagos esparcidos en el organismo. Rene a linfocitos y sus derivados (el sistema linfoide) y los macrfagos (el sistema fagoctico-mononuclear). El tejido hematopoytico ocupa la mdula sea; est formado por las clulas que dan origen a los eritrocitos, granulocitos, monocitos y plaquetas (figura 5.23).

Figura 5.23. Representacin esquemtica de lsa series de la mdula hematopoytica. El desarrollo y diferenciacin del tejido linfoide se resumen en las figuras 5.24 y 5.25.

Figura 5.24. Representacin esquemtica de las formas, ubicacin y tipos de neoplasias de linfocitos B.

Figura 5.25. Representacin esquemtica de las formas, ubicacin y tipos de neoplasias de linfocitos T. Los tumores de tejidos linforreticulares y hematopoyticos son prcticamente todos malignos. Hay tres grupos principales de neoplasias: linfoma, leucemia y mieloma.

Linfoma Los linfomas (linfomas malignos) son un grupo de tumores que se originan en ganglios linfticos, a veces pueden tener un origen extraganglionar como tubo digestivo, pulmn, piel bazo, mdula hematopoytica, dondequiera que se encuentre tejido linfoide asociado a las mucosas. La clula tumoral del linfoma prolifera determinando un borramiento de la arquitectura del ganglio, que

aparece macroscpicamente aumentado de tamao, blando o a veces firme, al corte de color rosado y consistencia como de carne de pescado crudo. El linfoma se va extendiendo a otros grupos ganglionares vecinos, despus a los alejados. Luego se extiende al bazo, hgado, mdula sea y otros rganos en forma de tumores metastsicos. Hay dos grupos principales de linfoma: el linfoma de Hodgkin y linfoma noHodgkin.

Linfoma de Hodgkin o Enfermedad de Hodgkin (figura 5.26). En el linfoma de Hodgkin el parnquima tumoral est constituido por dos tipos de clulas de origen linfoide: las clulas de Hodgkin, que son grandes (alrededor de 20 micrones) con citoplasma relativamente abundante, ncleo grande vesiculoso, redondeado o irregular, membrana nuclear gruesa por marginacin de cromatina y nuclolo prominente. Las clulas de ReedSternberg: gigantes (mayores de 50 micrones) con citoplasma abundante; en su forma caracterstica tienen dos ncleos grandes vesiculosos con membrana nuclear gruesa; cada uno tiene un nuclolo prominente; los nuclolos estn ubicados en una misma lnea en un rea vecina de ambos ncleos. El hallazgo de clulas de Reed-Sternberg caractersticas es necesario para hacer el diagnstico de enfermedad de Hodgkin. En el linfoma de Hodgkin suele haber predominio del estroma y las clulas neoplsicas no siempre son muy abundantes. El estroma est constituido principalmente por linfocitos pequeos; adems se observan plasmocitos, granulocitos eosinfilos, histiocitos y fibras colgenas. Se reconocen cuatro variedades histolgicas principales de linfoma de Hodgkin. En orden de mejor a peor pronstico son las siguientes: predominio linfoctico, esclerosis nodular (figura 5.26), celularidad mixta y deplecin linfoctica. Suele haber una relacin entre la variante histolgica y el grado de diseminacin de la neoplasia en el momento del diagnstico.

Figura 5.26. Esquema del aspecto histolgico de un linfonodo con linfoma de Hodkin (variedad esclerosis nodular). En el recuadro, clulas de Hodgkin y de Reed-Sternberg.

Linfoma no-Hodgkin En el linfoma no-Hodgkin el tejido tumoral est constituido casi exclusivamente por las clulas neoplsicas; el estroma es muy escaso. En general, en cada linfoma hay un solo tipo de clula tumoral, la que corresponde a alguna etapa de diferenciacin de las clulas linfoides. Sin embargo, estas clulas malignas no expresan por completo el fenotipo normal y suele haber diferencias en la distribucin de los antgenos de diferenciacin que caracterizan a cada tipo de clula linfoide normal. Alrededor de dos tercios de los linfomas no-Hodgkin corresponden a proliferacin de clulas derivadas de linfocitos B; el resto corresponden principalmente a clulas linfoides de estirpe T. Las clulas neoplsicas del linfoma no-Hodgkin infiltran el ganglio linftico y borran as su arquitectura normal. La infiltracin puede ser uniforme en todo el ganglio (linfoma difuso), o bien pueden formar mltiples acmulos esferoideos que remedan folculos linfticos (linfoma nodular) (figura 5.27).

Figura 5.27. Aspecto histolgico a bajo aumento de linfonodo con linfoma no Hodgkin. Izquierda: linfoma nodular, derecha: linfoma difuso.

Hay varios subtipos de linfomas no-Hodgkin, que se clasifican segn el tipo de clula tumoral. El tipo de clula determina la gravedad del linfoma, por lo que se renen en tres grupos segn el grado histolgico de malignidad. Ejemplos de linfoma no-Hodgkin: 1) Bajo grado histolgico de malignidad: Linfoma folicular, Linfoma linfoplasmoctico, Linfoma centroctico. 2) Grado histolgico intermedio de malignidad: Linfoma centroctico y Linfoma centroblstico.

3) Alto grado histolgico de malignidad: Linfoma inmunoblstico, Linfoma linfoblstico, Linfoma de Burkitt.

Diferencias entre linfoma de Hodgkin y linfoma no-Hodgkin: 1) Se considera que las variedades del linfoma de Hodgkin son manifestaciones de una misma enfermedad (enfermedad de Hodgkin). Los distintos linfomas no-Hodgkin seran diferentes enfermedades. 2) El linfoma de Hodgkin se disemina en forma ordenada: de un grupo ganglionar a los otros, segn la disposicin de la circulacin linftica; luego al bazo, hgado, mdula hematopoytica, etctera. Los linfomas no-Hodgkin se diseminan en orden no siempre predecible. 3) Ambas clases de linfoma comprometen de preferencia grupos ganglionares centrales o axiales (cervicales, mediastnicos); sin embargo, en los linfomas noHodgkin se comprometen con cierta frecuencia ganglios perifricos (inguinales, axilares). 4) El linfoma de Hodgkin casi nunca compromete el anillo de Waldeyer y los ganglios mesentricos. Los linfomas no-Hodgkin pueden afectarlos. 5) Aunque la gran mayora de todos los linfomas son de origen ganglionar, los linfomas no-Hodgkin a veces tienen un origen extraganglionar; los linfomas de Hodgkin casi nunca.

Leucemia Leucemia es una proliferacin maligna de clulas de la mdula hematopoytica, en que predominan los glbulos blancos y sus precursores. Las leucemias se caracterizan por infiltracin difusa de la mdula hematopoytica por clulas tumorales, presencia de clulas tumorales en la sangre (10.000 a ms de 500.000 leucocitos por mm cbico en sangre circulante), e infiltracin tumoral de distintos rganos por clulas tumorales dispersas en focos mal delimitados o en forma difusa. La manifestacin clnica de las leucemias se debe principalmente a las consecuencias de la ocupacin de la mdula hematopoytica y a la falta de leucocitos funcionalmente adecuados (anemia, tendencia a las hemorragias y principalmente infecciones). Segn su evolucin clnica, las leucemias se dividen en: o agudas: sin tratamiento llevan a la muerte en menos de seis meses. Las clulas neoplsicas son en general ms anaplsticas (blsticas). o crnicas: sin tratamiento llevan a la muerte en un plazo mayor de seis meses. Las clulas neoplsicas son menos anaplsticas.

Segn el tipo de leucocito que prolifera las leucemias se dividen en dos grupos principales leucemia mieloide y leucemia linfoide.

Mieloma El mieloma es una proliferacin tumoral de plasmocitos con menor o mayor grado de heterotipa, que infiltran difusamente la mdula hematopoytica; adems se producen en la mdula masas tumorales con mayor densidad de clulas neoplsicas, las que determinan destruccin local de hueso, presumiblemente a travs de la activacin de los osteoclastos. Estas zonas predisponen a las fracturas. Como son numerosas en distintas partes del esqueleto, se denomina a la enfermedad 'mieloma mltiple'. En el mieloma mltiple puede haber adems infiltracin tumoral de bazo y ganglios linfticos. Las clulas plasmticas neoplsicas producen inmunoglobulina. En cada paciente todas producen el mismo tipo de inmunoglobulina, lo que significa que es una proliferacin monoclonal, o sea todas derivan de una sola clula. En la mayora de los casos la inmunoglobulina es la IgG; tambin se producen fragmentos de cadenas livianas de inmunoglobulina que, al ser eliminadas en la orina constituyen la protena de Bence-Jones. En los pacientes con mieloma puede haber amiloidosis. Se denomina mieloma solitario a un tumor de plasmocitos nico en el esqueleto. Suele progresar a mieloma mltiple. Se denomina plasmocitoma a un tumor nico de plasmocitos, muy infrecuente, de situacin extraesqueltica, generalmente en las vas areas superiores. No tiende a progresar a mieloma mltiple.

La Enfermedad de Hodgkin (EH) es un linfoma maligno descripto por Thomas Hodgkin en 1832. La distribucin de por edades es bimodal, con un pico en la tercera dcada de la vida y otro despus de los 50 aos. Histopatologa Se distingue de otros linfomas por la presencia de clulas grandes con dos ncleos vesiculares y nuclelos eosinfilos prominentes llamadas clulas de Reed Sternberg. Estas se disponen en forma irregular en los infiltrados, aunque a veces aparecen en Linfomas no Hodgkin y lesiones inflamatorias ganglionares constituyen el marcador histolgico ms confiable de la EH. Desde hace mucho tiempo se explora el origen de las clulas en la EH. A nivel celular la morfologa es compleja con linfocitos anormales, clulas plasmticas, eosinfilos, histiocitos, clulas de Hodgkin y clulas de Reed Sternberg. Se establecieron lneas celulares in vitro que representaran a las

malignas de la EH. Estas clulas expresan antgenos B y T, as como tambin CD15 , CD25, CD30 (antgeno de activacin asociado a la EH), adems de antgenos 2A del complejo mayor de histocompatibilidad, receptor de transferrina CD71 y diversos marcadores de clulas T y B. Los marcadores varan con el subtipo histolgico. Cuadro Clnico 1- Adenopatas cervicales indoloras suelen ser las manifestaciones iniciales ms comunes. 2- Fiebre sin infeccin, la fiebre con infeccin slo es frecuente en los estadios finales de la enfermedad. 3- Sudoracin nocturna, los escalofros son inusuales 4- Prdida de peso: es un indicador de pronstico desfavorable 5- Prurito generalizado sin erupcin 6- A menudo se puede hallar masa mediastinal en la Rx de Trax. 7- Dolor despus de la ingesta de alcohol es un fenmeno peculiar e inexplicable Al examen fsico se pueden hallar adenopatas cervicales o supraclaviculares en particular del lado izquierdo. La patologa mediastinal es frecuente pero casi siempre se acompaa de adenopatas supraclaviculares. Las adenopatas axilares e inguinales son menos frecuentes. Los ganglios no son sensibles y la piel que los cubre no se altera. Los ganglios son firmes pero no duros. La esplenomegalia es inusual y la hepatomegalia es menos comn. La EH puede invadir cualquier estructura En algunas series se ha demostrado compromiso de la piel, pleura y otros rganos en menor porcentaje. Cmo se disemina? En la primera consulta cerca del 90% de los pacientes tiene diseminacin por contigidad de los vasos linfticos. La piel se afecta por va linftica retrgrada. Se postula que el patrn de diseminacin vara con el tipo histolgico de la EH. Cules son los hallazgos de laboratorio? 1- Anemia: es la manifestacin hematolgica inicial ms comn. Por lo general es una anemia normoctica, normocrmica y se acompaa de reticulocitos normales o reducidos. 2- El recuento de glbulos blancos puede aumentar, la leucopenia no es habitual. La leucocitosis es a predominio de neutrfilos 3- En los frotis podran detectarse clulas anormales 4- Las plaquetas pueden estar normales, la trombocitopenia sugiere compromiso medular 5- Mdula sea: a menudo es normal. Revela EH en el 9% de los casos. En alrededor de las dos terceras partes de los individuos con patologa medular los cortes de la misma muestran clulas de Reed Sternberg. 6- La VSG se altera aunque carece de valor diagnstico. 7- La alfa 2 globulina es a menudo alta, la alfa 1 se incrementa durante los episodios febriles. 8- La excrecin de cido rico podra aumentar en los perodos de destruccin celular rpida

9- La hipercalcemia es poco frecuente y casi siempre implica patologa sea Diagnstico El diagnstico de la EH requiere la demostracin del cuadro histolgico caracterstico. Aunque la histologa tpica del LH y del LNH es bien conocida, no existe ningn criterio absoluto para reconocer el linfoma maligno. La biopsia ganglionar podra revelar hiperplasia reactiva con atipias citolgicas que imitan la EH. Las tinciones inmunes podran tener valor para distinguir las clulas reactivas, CD15 negativas y las de Hodgkin, CD15 positivas. Cmo se determina el estado ? Peters y col. demostraron que en pacientes sometidos a radioterapia, la extensin de la enfermedad se correlaciona con la sobrevida, hecho que introdujo el concepto de la determinacin cuidadosa del estadio. La publicacin del simposio de Ann Arbor en 1971 constituy otro avance significativo. Pero fue la clasificacin de Costwolds la que aclar la determinacin del estadio. Los procedimientos utilizados para determinar el estadio son los siguientes: a- Historia clnica y examen fsico (sntomas B: prdida de peso > 10% en los ltimos 6 meses, fiebre, sudoracin nocturna b- Estudios radiolgicos: Rx de Tx , TAC de Tx abdomen y pelvis, linfografa de M Inf. c- Hematologa: hemograma completo, VSG, Biopsia de MO. d- Bioqumica: Hepatograma, LDH, albmina, calcio e- En circunstancias especiales: Ecografa, RNM, centellograma hepatoesplnico, con galio, seo con tecnecio Clasificacin Estadio I: compromiso de una sola regin ganglionar o estructura linfoide. Estadio II: Compromiso de de dos o ms regiones ganglionares del mismo lado del diafragma Estadio III: Compromiso de regiones ganglionares o estructuras a ambos lados del diafragma III 1: con o sin ganglios esplnicos, hiliares, celacos o porta III 2: con ganglios paraarticos ilacos, mesentricos Estadio IV: compromiso de reas extraganglionares adems de las designadas en E Caractersticas modificadoras: A: sin sntomas B: fiebre, sudoracin nocturna, prdida de peso X: enfermedad masiva, ensanchamiento mediastinal > 1/3, dimensin mxima de la masa ganglionar > 10 cm EC: estadio clnico EP: estadio patolgico Tratamiento Estadio Tratamiento recomendado Tratamiento alternativo

I , II ( A o B , laparotoma negativa ) I , II ( A o B , con masa mediastinal > 1/ del dimetro torcico ) III A ( enfermedad abdominal mnima) III A2 ( enfermedad abdominal extensa ) III B IV ( A o B )

Irradiacin subtotal

linfoide

Quimioterapia combinada seguida de irradiacin del campo afectado Irradiacin linfoide total

Quimioterapia combinada sola o seguida de irradiacin de las reas afectadas Quimioterapia combinada Quimioterapia combinada

Irradiacin del campo afectado y quimioterapia combinada irradiacin linfoide subtotal seguida de quimioterapia Quimioterapia combinada sola o seguida de irradiacin de las reas afectadas Irradiacin linfoide total o quimioterapia combinada sola Quimioterapia combinada con irradiacin de las reas afectadas Quimioterapia combinada con irradiacin de las reas afectadas

Algunos de los protocolos quimioterpicos son: a- MOOP: mostaza nitrogenada, vincristina, procarbazina, perdnisona b- MVPP: mostaza nitrogenada, vinblastina, procarbazina, prednisona c- ABVD: doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina Pronstico Sobrevida I + II A: 78 a 94 % dependiendo de la edad I + IIB: 45 a 93% III + IVA: 76 a 83% III + IVB: 22 a 80 %