rao10710 EG a Con referencia a la reclamacién que tengo presentada de fecha _de de con motivo del accidente del cual resultase__, manifiesto que dicha rectamacién ha sido debidamente atendida por Ustedes y terminada a mi entera satisfacci6n. Hago constar que con la reparacién del daflo desisto de toda accién legal en contra de Seguros Afirme, S.A. de C.V., Afirme Grupo Financiero y no quedando reclamacin pendiente, ni reservandome accién 0 derecho alguno que reclamarles posteriormente, extendiendo a su favor el mas amplio finiquito que en derecho proceda. Asi mismo de conformidad con lo dispuesto en el articulo 111 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro y de las cldusulas de la péliza citada, subrogo a favor de Seguros Afirme, S.A. de C.V., Afirme Grupo Financiero todos los derechos y acciones que me correspondan para que los ejercite en contra de quien o quienes pudieran resultar responsables de los dafios causados, hasta por la cantidad erogada por esta Institucién, obligandome desde luego a prestar ta ayuda necesaria a comparecer a juicio y a cumplir con las obligaciones pactadas en el contrato de seguro, en el momento y bajo las condiciones que ta Institucién Aseguradora requiera. En a oe de Namero e identificacion de quign recibe la unidad Nombre y firma del asegurado