Exploración de movimientos oculares

- Estrabismo: viene del griego estrabismo que quiere decir mirada torcida, en término general
es usado para describir mala alineación de los ojos. El estrabismo puede ser la causa o
consecuencia de falta de visión binocular y puede desembocar ambliopía.
- Ambliopia: pérdida de la visión por entrada deficiente de información visual en la infancia.

**El estrabismo se mide en dioptrías prismáticas con prismas las cuales pueden ser de
plástico o de vidrio. La potencia prismática es el número de centímetros que desvía un rayo de
luz a 1 metro de distancia del prisma. Los prismas plásticos se calibran según el ángulo de la
mínima desviación y los de vidrio con la regla de Prentice.

**El estrabismo puede ser concomitante cuando el ángulo de la desviación es igual en todas
las posiciones de la mirada e incomitante si varía según la dirección de la mirad a. Además
también se clasifica como foria o tropia. Foria: desviación latente, tropia: desviación
manifiesta.

- Aducción: movimiento del ojo nasalmente

- Abducción: movimiento del ojo temporalmente
- Elevación: hacia arriba
- Depresión: hacia abajo
- Intorsión: rotación nasal de meridiano vertical superior de la córnea
- Extorsión: rotación temporal del meridiano vertical superior de la córnea
- Versiones: Movimientos binoculares en la misma dirección
- Vergencias: Movimientos binoculares desconjugados normales (divergencia- movimiento
temporal de ambos ojos, convergencia – movimiento nasal de ambos ojos)
Pruebas de binocularidad y fusión:

- Esteropsia: uso simultaneo de los ojos para detalles de profundidad. La fusión sensorial es la
capacidad del cerebro de mezclar las imágenes de ambos ojos en una única imagen. La
supresión es la inhibición central de las imágenes provenientes de un ojo que evita la diplopía
en estrabismo. La esteropsia fina es definida como un arco mínimo de 40segundos. Las
pruebas de esteropsias son titmus y los esterograma de puntos aleatorios (son de visión
cercanas)
- Prueba de cuatro luces de Worth: De visión lejana y cercana, se pone una gafa con un lente
rojo y otro verde. A 40 cm con una linterna de cuatro luces ( una roja, 2 verdes y una blanca).
Los pacientes normales verán las 4 luces lo que indica adecuada fusión. Si se cierra el ojo de
lente verde se verán 2 luces rojas, y si se cierra el ojo del lente rojo se verán 3 luces verdes.
Si se ven 5 luces simultáneamente ( 2 rojas y verdes): existe diplopía.
- Prueba de la varilla de Maddox: Se coloca delante del ojo del paciente una varilla estriada
usualmente de color diferente a luz blanca de fijación y se indica al paciente que vea a luz:

- Prueba de prisma de 4 de base externa: sirve para diagnosticar un escotoma de supresión

foveal en pacientes sin estrabismo.

Pruebas de alineación:

- Prueba de reflejo rojo: También conocida como prueba de Bruckner es la más rápida pero
menos sensible. Con el oftalmoscopio directo, si hay estrabismo el ojo desviado tendrá un
relejo diferente ( más luminoso, más brillante o más apagado)
- Prueba de reflejos luminosos corneales: Se compara la posición de estos reflejos en amos
ojos.
- Prueba de Hirschberg: Se analiza el ángulo de descentramiento del reflejo luminoso central.
- Prueba de Krismsky: Es el método prferido para valorar desviación ocular en un paciente con
mala visión del ojo desviado. Se obtienen reflejos en ambos ojos colocando una linterna en el
mejor ojo. Se situan los prismas delante del ojo fijador hasta que el reflejo corneal quede
cenrado en el ojo desviado.
- Cover test: Depende la capacidad del paciente de mantener una fijación continua en un punto.
Debe llevase a cabo con el paciente llevando sus gafas habituales y sin ellas si el paciente es
hipermétrope y solo con sus gafas si es miope.
- Cover- Uncover: único requisito mantener la fijación con cada ojo. Al tapar un ojo, se aprecia
el descubierto (si el ojo NO tapado se mueve para retomar la fijación) hay una tropia. En esta
prueba hay que concentrarse en el ojo descubierto únicamente. No buscar forias en el tapado.
- Cover test alternante: Se leva a cabo tapando alternativamente cada ojo, La desviación que
se detecta en el alternante y no en el cover-uncover test se denomina foria. Si hay una tropia
el cover test alternante mide la desviación total tanto latente como manifiesta
- Cover test simultáneo con prismas: Se usa para cuando la desviación se refuerza en el cover
test alternante. Con el cover test con prismas es útil para determinar la tropia realmente
existente.
Exploración pupilar:
Vía parasimpática (reflejo oculomotor):
Vía simpática: La vía oculosimpatica está compuesta por 3 arcos de neuronas. Las neuronas de
primer orden se originan en el hipotálamo posterior descienden a la columna gris intermediolateral de
la médula espinal y hacen sinapsis en el centro cilio espinal de Budge a nivel medular C8-T2. Las
neuronas preganglionares de segundo orden surgen de la columna intermediolateral, dejan la
médula espinal por las raíces espinales anteriores y entran en las ramas comunicantes. Atraviesan el
vértice pulmonar y se unen a la cadena simpática cervical paravertebral para ascender hasta el
ganglio cervical. Las neuronas posgranglionares de tercer orden se originan en este ganglio y entran
en el cráneo con la arteria carótida interna, las fibras se unen a la división oftálmica del V par craneal
dentro del seno cavernoso, alcanzando el músculo ciliar y el musculo dilatador de la pupila a través
del nervio nasociliar y de los nervios ciliares posteriores largos.

Examen físico:

- Prueba del reflejo oculomotor: Se ilumina un ojo y normalmente por la semidecusación de las
fibras pupilomotoras se deben contraer ambas pupilas. La reacción pupilar del ojo iluminado
se llama reflejo directo y del otro ojo consensuado.
- Prueba de iluminación alternante: Se realiza después del relefjo fotomotor para comparar las
repuestas directas y consensuadas. Durante la prueba el examinador ilumina alternadamente
las pupilas las cuales deberían mantenerse en miosis, cuando alguna hace midrasis se llama
defecto pupilar aferente relativo o pupila de marcus gunn.
 Pupil
as anómalas:

- Alteraciones del Iris: Se pueden deber a múltiples causas: traumas, cirugía, inflamaciones,
isquemia o genética. Se puede ver ruptura traumática del esfínter, sinequias anteriores y
posteriores por inflamación. Coloboma: ausencia congénita de tejido ocular, aniridia: ausencia
de iris, policoria: más de una abertura en el iris, manchas de Brushfield (puntos blancos en iris
periférico frecuente en síndrome de Down o transiluminación del Iris.
- Defecto pupilar aferente relativo o pupila de marcus gunn: Indica lesión unilateral o asimétrica
de las vías visuales anteriores, a menudo proporciona el grado de pérdida de la visión, se
gradúa +1 a +4, correspondiendo +4 a pupila amaurótica.
 - Disociación luz – proximidad: Cuando tiene el reflejo fotomotor significativamente mejor que el
reflejo de proximidad. Dice de daño en fibras dorsales del mesencéfalo.

Pupilas en midriasis fija:

- Pupila tónica de addie: Se presenta normalmente en mujeres jóvenes por lo demás sana.
Inicialmente es grande pero disminuye de tamaño con los meses o años. Se desconoce la
causa exacta de este transtorno.
- Paralisis del III par: Produce ptosis severa y déficit de la elevación, depresión u aducción,
junto a una pupila fija y dilatada en el lado afectado. Normalmente por lesiones compresivas:
tumorales o aneurismas.
- Bloqueo farmacológico
- Otras causas: Ruptura traumatica del esfínter del iris, glaucoma por cierre angular agudo
Examen del campo visual
El campo visual se extiende a unos 50° superiormente, 60 nasalmente, 70° inferiormente y 90°
temporalmente es de la fijación. Se puede dividir en zonas central, intermedia y periférica. La zona
central es un círculo de 30° alrededor del punto de fijación, la zona central contiene la mancha ciega
fisiológica temporal que corresponde a la cabeza del nervio óptico situada a 15° de la fóve. La zona
intermedia va desde los 30 a 50° y la periférica más allá de los 50°.

- Un escotoma es uno de los tipos de defectos campimetricos, y se trata de un campo visual

donde no pude verse un objeto rodeado de campo visual normal. Un escotoma relativo es
cuando no se pude ver objetos con poca luz.
- La perimetria es la medición del campo visual usando objetos móviles (perimetría cinética) o
estimulos estacionarios (perimetría estática)

Pruebas campimetricas:

- Campo visual por confrontación: poniéndose al frente del paciente a 1 metro de distancia. Se
comienza por el derecho. El no explorado debe estar cerrado, cuando el paciente cierre o tape
su ojo izquierdo el exameninador cierra su ojo derecho y comienza a mostrar dedos en la
distancia media entre el examinado y el examinador. Con eso se evalúan los 4 cuadrantes.

- Prueba de la rejilla de Amsler: Sirve para explorar los 10 a 20° centrales de cada ojo. Es útil
cuando se produzca un escotoma o metomorfopsia central.
- Perimetria manual: instrumento que mie campo visual según las respuestas del paciente.

- Campimetria computarizada: Detecta defectos más pequeños que la perimetria manual, es el

método de elección en este momento ya que la perimetria manual es una prueba prolongada
y tediosa.
Examen externo
Observación:
Se iniciará el examen externo en el siguiente orden:
1. Cabeza y cara: huesos, musculos, nervios, vasos sanguíneos, piel, ganglios linfáticos,
boca, nariz y senos paranasales.
2. Órbita
3. Párpados
4. Sistema lagrimal
5. Globo ocular
- Orbita: las mediciones que suelen tomarse son las distancias intercantales y la distancia inter
pupilar, la distancia intercantal ( osea la distancia entre los dos cantos mediales y entre los
dos cantos laterales) se mide con una regla milimetrada. La distancia normal entre los cantos
mediales (aproximadamente 3mm) es casi la mitad de la distancia interpupilar. La distancia
entre los cantos laterales se mide por sistema durante la exoftaltometría.; la distancia
interpupilar es la que hay entre los centros de ambas pupilas.

- La medición de la posición axial (anteroposterior) de los globos oculares sirve para

documentar y seguir la evolución de las orbitopatías. Una diferencia mayor de 2 mm entre
ambos ojos es anormal.
 - Sistema lagrimal: Se observa la glándula pidiéndole al paciente que vea hacia abajo y
medialmente. Observe y anote cualquier masa de la glándula lagrimal. Observar si hay puntos
lagrimales y si son o no permeables.
- Globo ocular: Separe los parpados del paciente y pida que mire arriba, abajo, a la derecha y a
la izquierda, revisar bien la conjuntiva bulbar buscando cualquier secreción. El tarso superior
tiene una anchura de 9-10 mm y la conjntiva tarsal que lo recubre es el mejor sitio para buscar
papilas y folículos conjuntivales. El diámetro corneal es de 10 mm en el recién nacido y
alcanza la longitud adulta de 11-12 a los 2-3 años de edad.

Palpación
 1- Usar los dedos medio en busca de adenopatías preauriculares
2- Usar los dedos índices y pulgares para separar los parpados
3- Pida al paciente que mire en diferentes direcciones al inspeccionarl ojo
4- Valore y anote cualquier masa según tamaño, forma, composición, sensibilidad y movilidad

Cabeza y cara:

- Palpación de orbita: Un escalón puede ser signo de fractura facial, la palpación simultanea
facilita la detección de anomalías. Ante todo trauma el examinador debe estar seguro de la
integridad del globo ocular antes de hacer cualquier manipulación.
- Parpados: La palpación cuidadosa de los parpados cerrados se hace deslizando el dedo
examinador sobre la piel palpebral. No presionar sobre la córnea, el examinador debe anotar
ante algún hallazgo de masa, para explorar la presencia del fenómeno de bell ( contracción
del recto superior cuando se intenta abrir los parpados contra resistencia) pida al paciente que
cierre os ojos y los mantenga asi mientras el examinador intenta abrirlos.
- Sistema lagrimal: Se debe escribir si hay presencia de masas,en paciente con epifora se debe
presionar el saco para ver si salen sustancias por los puntos.
- Globo ocular: Si se presiona el dedo sobre el globo ocular puede comprobarse si los vasos
sanguíneos se blanquean ( dilatación vascular) o no (inyección ciliar o epiescleritis). La prueba
de schirmer usada en pacientes con ojo seco.