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INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Deben imprimirse dos copias, una para la administracin y otra para el interesado
, con nmero , con DNI, NIE, Pasaporte , y con declara bajo su responsabilidad que:
Es titular de un establecimiento mercantil, industrial o de otra naturaleza(2) S NO Que dicho establecimiento tiene su domicilio en que la actividad econmica, oficio o profesin es la de , y que durante la situacin de incapacidad temporal / maternidad / paternidad / riesgo durante el embarazo o la lactancia natural (tchese lo que no proceda), la actividad queda en la siguiente situacin: 1.Gestionado por: A.- Familiar: D/D / Nmero de la Seguridad Social: DNI, NIE, Pasaporte: Cdigo de cuenta cotizacin de la empresa: Parentesco:
B.- Empleado del establecimiento: D/D / Nmero de la Seguridad Social: DNI, NIE, Pasaporte: Cdigo de cuenta cotizacin de la empresa: C.- Gestionado por otra persona: D/D / Nmero de la Seguridad Social: DNI, NIE, Pasaporte: Cdigo de cuenta cotizacin de la empresa:
C-005
2.3.-
Cese temporal o definitivo de la actividad durante la situacin de incapacidad temporal / maternidad / paternidad / riesgo durante el embarazo o la lactancia natural (tchese lo que no proceda), del titular del establecimiento. O por el contrario, declara que se encuentra incluido en el Rgimen especial de trabajadores por cuenta propia o Autnomos en razn de la actividad econmica de domicilio en
,a de
Firma,
INSSprenta/2008
de 20
(1) La Resolucin citada establece que la declaracin deber presentarse dentro de los 15 das siguientes a la fecha de la baja mdica, en el caso de incapacidad temporal; 15 das siguientes a la suspensin de la actividad, en los supuestos de riesgo durante el embarazo y riesgo durante la lactancia natural; en la maternidad, dentro de los 15 das siguientes a la fecha del parto o inicio del descanso maternal, o de la fecha de la resolucin administrativa o judicial mediante la que se constituye el acogimiento o la adopcin; en la paternidad en los 15 das siguientes al inicio del descanso. (2) Si marca la casilla S deber indicar el nombre del establecimiento. Si marca la casilla NO deber cumplimentar el punto 3.