IMiNISTERIO DE SALUD 01008-2020 Minsse @ Lima. i. da Deemer’, del, 22D Visto, ot Expadionte N° 18.023114-001, que contione fos Informes N° 086-2020. CERYH-CENOT-DGIESPMINSA y_N"_086.2020-CERYH-DENOT-OGIESPIMINSA dela ‘Dyeceién General de intervenciones Estatéieas en Salad Pabliay, Informe N° 1264-2020. COGAIMINSA, doa Ofcina General de Asesoria Jurca ‘CONSIDERANDO: 2ue1os numerals 1y I! del Tt Pelminar de a Ley N* 25842, Ley General de Sai, cestabiocen que la salud es condcin indspensable dal desarrolo humanoy medio kindamental ‘para alcawar el bienesarinivialy colecbv. y que la protecion de la salud es de inerés Dblico,sendo responsabilidad del Estado regula viglaay romovera, {Qe el numeral 1 dl articulo 3 del Deceto Legislative N’ 1181, Ley de Organizacion y Funciones dal Ministero de Salus, eslabice como mba de compelencia del Minatero de ‘Salud, a sal do las personas ye artcuo 4 dal eferido Dacreto Legislatvo dispone que e ‘Sector Sad esta conformado po el Ministero de Salud, como organise rectr, las antdases ‘ria a ély aquolas insitucones publcas y pivadss de nivel nacional regional y local. y [pesonas naturales que realzan acvidades vnovladae a las competencias eablcisas en ‘lena Leyy que tenen impacto directo o indirect ent salud, ndvidualocolecta {ue el numeral 4A2 del ariculo 4-4 dl prcitado Decco Logislatvo,incxporado por ce Decrai Lagsatvo N° 1504, Decrato Legato que foriaioce a insu Nacional de Salud ‘tala povenciny contol deiae enfermedades, saiala que el Mite de Salud, ene rect \se! Sistema Nacional de Salud. y derive del ambi de sus competancias, determina la pai, ula y supersa la prestacion de los servicos de salud, a nivel nacional, en las siguientes situcores: EsSalud, Sanidad do la Potcia Nacional del Pers, Sancad de las FUerzas ‘Armadas insitucones de salud del gobeina nacional y de lo gobiemos regional y locales, {y demas nsttucnes pubicas, prvadas y pusico-pivadas {eo etculo 63 dl Reglamento de Organizacion yFunciones del Ministerio de Saud, ‘2probado por Decreto Supreme N° 008-2017-S%, mocifcado por Oecreto Suprema N° C1 2UI7-SA,establece que ia Direccén Goneal do leterverciones Estatgicas on Salud Pubes ‘250 érgene de linea de Ministero de Slug, dependiente del Viceministeno de Sad Publica, CEAEAS Conpetore para dig y coodinarasintervenciones estategicas on Sala Publca en males ‘Gepreverciony conto! de enfermedades no tanembies, ras y hubranas(Que, asimismo, el Hera o) del artioulo 64 del practado Reglamento stfala que 28 Juncén de le Drecrien Genera de Inervenciones Estrategeat on Salud Pubiea proponet [documentos normatos (Gules de Pracioas Clinicas) oneniados a la deteccon precor ‘lamleno cortuno dels enfermedases tansmsbies yo ransmisiles, en elmarco do las interenciones esratégeas de salud pubies, en cootnacion con el organo competent del \Vieaministors de Prestaclonesy Aseguramento en Saud Que, en ese sentido, la rece General de Inewenciones Esvatégkas en Salud Puoica. ha sropuesto Ta Cula Tecnica’ Gula de Practica Clea para el Cagnostca Tratamiento do Esterosis Mitipie en el segundo ytrcr nivel deatenion,cuya falda contour ae redveclon Gea motbidad ysiscapacdod pr Escleross Mutple (EN), meerando ‘sil case de vida de las personas con esta enfermedad, Estando a lo propuesto por la Dieccion General de Inervenciones Esratigicas on ‘salud Publis Con al vsado dal Diector General de la Dieccion General de Itvenciones Esvatgicas en Salud Pabien, de la Dvectora General de ta Decca General de Medcaments, Insumos y Drogas, dol Director General de ls Dieccion General de ‘Asoguraretto © Inercambio Prestaconal, del Jefe del Inituio Nacional de Sal, de fa Dieciora Genes de a Ofna General de Asesoria Juries, de [a Secretaria General, det \Vlcemniatods Saud Pubioa del Viceminaa de Prostaconesy Ageguramvent en Salud. ‘ecanformidad con lo ispueso on ol DcretoLepsaivo N° 1161, Ley de Organizacion ‘yFunciones do nist de Sau, moetcato por a Ley N* 30885, Ley que fotalece la unex Teclora del Mirstono de Salud, y por el Decreto Legisiaive N* 1804, Decteto Leglatvo que fertaloce al hstiuto Nacional de Salud para prvencon y contol do as enferredades, 61 Reglamento de Organizacon y Funciones ai Minstelo de Saud, aprobado por Decteto Suprema N* O08 2017-SA, modfcado por ios Decretos Supromos NV OTI-2017-3A y N" 32 2017 Se SE RESUELVE: [Artculo 4. Aprobar la Gua Técnica: Gula de Prtica Circa para el Diagnostica y ‘Tratansanto oa Escoosis Multiple en el segundo ytercer nivel de atencion, que come nex forma pare dela presente Resolvn Minster cous Articuo 2 Encargar a la Ofna de Teansparenciay Anicortpelon de a Sezretarla General publeacion dela presente Resokcen Winters Anexo ene pot inttuctonal ‘el inten de Salus Registese,comuniquesey pubiquese, PILAR ELENA MAZZETTI SOLER inistra de Salud{GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO ¥ ‘TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MULTIPLE EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL ‘DE ATENCION 1. FINAUBAD. Ccontrbuir a a reduosion de la moroildad y dscapacidad por Escersis Multiple (EM), tmejorando asl calidad de vida de as persenas con esta enfermedad 1. oBJETVO Establece os ctitrios para el diagndatico y tratamiento dela EM, en el sagundoy tecer nivel do atencion, ML AMBITO DE APLICACION. La presente Gula de Practica Ciinica es de apicacion en as Instuciones Prestadoras de Servicios de Salud (PRESS) dl Ministerio de Salud del Seguro Social de Salud (EsSalu, {e las Sandades de las Fuerzas Aimacasy a Dreccién de Sanidad Potcial dele Pokcia: [Naclonal del Peri, do los Gobiemas Regionales, Gobimos Locales olas que hagan sus IV. PROCESO 0 PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR: Diagndstico y tratamiento de TEM en et segunda ytercer nivel de atencin. + Nombre; Esclerosis Matiple (sin espectiear del tronco del encéfao, dela méck ‘isominada o generaizada). (Codigo CIE X° C35 x “También incu: G36 Otras desmisinizacones dseminadas agudas Excluye:encefats y encefalomilis postineccosas SAI (G04 8) (636.0 Neuromioits Optca (Devic Desmiainzacon on la neuritis Spica, EExcluye:neurits 6p SAI (48), (636.1 Leucoencefais nemorrgica aguda y subaguda (Hust (G26 8 Otrae desmisunizaciones egudas disemnadas especifcadas, 1626 9 Desmiolnzacin dsemnada aguda sin ora especiicacion ‘G37 Otrs enfermedades desmisinizanos dl sitema nervioso central G37. 0 Escleoss afusa, Encoaiis perianal Enfermedad de Seni Excluye enfermedad de Adcion-Schiderfatenoleucosstoi] (E713). (637.1 Desmieinizacién canal del cuerpo calloso (637.2 Mieindtsis contal potina (G37 Miele raneversa aguda en enfermedad desmieinizante del sistema nervioso ‘ental Milt transversa aguda SA\ Excluye eesirosis maltiple (635), neuromilis 6a [Devic] (636.0).‘GUA TEENA: CUA 2e PRACTICA CLINCA PARA EL DGNOSTC Y TATANENTO DE LAESCLEROSS TMLTeLEEWEL seun00 YENGEN MEL OC ATER, 1637-4 Miats necrotzante subaguda ‘G37 5 Esdlerosis conceit (Bao). ‘637 8 Otras enfermedades desmieliizantes del sistema nervioso cental, especiicadas, ‘637.3 Enfermedad desmeliizante del sstema nervioso central no espaciieada. V. CONSIDERACIONES GENERALES. 15.1. DEFINICION OFERATIVA [La EM 9s una enfermedad desmietnizanto,ilamatoa, inmunolégicay degenerative que alace al Sisiema Newioso Cental (SNC), quo produce lesionesfocaes en la sustanci Bianca de la médule espinal vonco encetsien, corebao, nero éxteo y hemsteros. ‘corobraes, puode extancerse ala sustania, lo cual puede marifestarse inicamente como ‘defects foales segin la zona lesionada, Es una enfermodad oan gran impacto social porque produc discapacsad en la poblacién ‘econdmicamente aca y como consecuercia os pacientes necestan de cidados desde ‘Sus actwadades dela vida Gavia hasta ser folamente depancientes de oir personas, ‘Aclualmente 1s tratamentos_s6lo estin diigdos @ modifear el curso natural de lo ‘feeds, csminuyendo a ntensiéad dels siiomas ylaposbiad de discapacdad 152. ETIOLOGIA 'No existe una atiloga cara de a EM, pero ls datos clinieos, de laboratory a raspuesta ‘I vatamientoinmunemadulador sugieren un macanlamo inmunologed Quo actia sobre ‘Una persona can una predsposicn genética, sn embargo, hay factres no hereitarios ‘genéicos que desempetarian un rl en el desarollo de esta enfermedad y consta una ‘Sntdad polgenica * 3. FISIOPATOLOGIA Una civrsad de mecanismas pstogénicos s2 ha expueso, ya que al momento no existe tuna patogénesisexa:a; lo que podria volurar a iteraccion de lsinfoctos T.con os lnfoetos | ios meca isos da muerte celular con o sin apoploss. Se Gescrbe un proceso ‘de desmelnizacen on weas localzedas (en placas) de cualquier ugar del SN con ‘consecuente degenetacién axonal que alta la conduccion neuoral producto de un proceso inlamatorio.La EM es una enfermodad autonmuntaria, desmislnzane cries Mediada por linfocios T helper 1 COs* iegidoe conta antgenos. del complejo ‘ligodendroct-melna, e involura la parcipacon de otf subtposesilares como los linfoctes 8, monoctasmacrefagos y mcoglaactvada, Las culos 7 autoreactivas en la peiflore, es del, tera det SNC, araviesan la barera ‘ematoencefaicay ya en el SNC son reacivadas por cbulaspresantadoras do antigen, este fondmeno produce la Iiberacion de etosinas proinflamatorae que estmulan a las ‘éllas microgales yas asroctos, ocutacéulas itamatorias agiconaes, induce la Drodccién de anteverpos por os plasmoctos (células 6), tnalmente, este proceso rode dao tislar en placa, sn embargo en paralel,seincia oe pocesa deneminado emisinizacion con & objeto de reparr et taido dafado, al mismo que a laygo pazo e Incompleto 0 nuio, La lesion aciva se earactorza por la itracion mutioel petvendlar Ge la sustancia Bianca del SNC por knfootos y monoctos-macrofags, la presen do Iicrogia achvada y a destruccién de la mletna y de los oigadendroctos formadores de retina cn presencia de axones parciamente mlinizades,‘uw ewes cua padcnea cihuca pa uGubsrcn¥TRATAMENTO DE LAESLEROS IS TMT ve SEG YTERCER VEL OE ATENGEN ‘A este concepto se ha afaddo, en base alos estudios neuropatoléccas, la presencia, desde ta fates icles de la enfermedad, de lragmentacion de extnes y deposito de Poteinapecursora de amos y os estudios de nauro-magen muestra concertraciones Feducids de N-acetlaspartat (marcador de integidad axonal y atrofa cerebral, esto ha Nevado a conederar a la EM como una enfermedad infamatara pero ‘arien neurodeneneratva. Se debe tener en cuenta que 1 bien a sco dea enformedac os 2 ‘vel dela sustancia blanca, actalmente exten estudios que sefalor ol compromise de [a ustancia gris tanto a nivel coteal como en ncieos subcorcales como el tlamo ‘5A, ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS La Organizacin Mundial dela Salud (OMS) ha estado la prevalenca mundial de EM, en ‘romedie de 30 por eada 100 000 habitantes. Esta cia es variable en csintos lugares del ‘mundo con valores ene 5 y 180 por cada 100 000 habitants. Se debe tenes en cuenta ‘yersosfacores que Infuyan en estos valores, ene eles, la vatabiiad de los eritenios ‘agndstoos empleados, la cepontlldad de los metodos de aiagnéstco y el pel ‘demogréfia de fas poblacionas. Las regjones con mayor provalonca de EM es Norte ‘Amérea con 140 cas08 por 100, 000 habtantes, seguido por Europa cen 108 casos por ‘ada 10 O00 habitantesy las do menor prevalencia son Africa Subsahalana con 2.1 por {00,00Dhabitantes y Asia dol este con 22 por 100,000 habtantes. En Sedamérca, en un stud realizado en ol aio 2014, como en fos contnentes, [a prevatncia de EM vara. En Argentina, por ejemplo, e8 de 18 por 100,00Dhatitantas, on Ecuador 3.2 por 100,000". En Pari un estucio dot ao 2009, esto la prevalencis do EM en la cudad de Lima ‘mediante of método de capturay recapture y reporté una eta de 7€ por cada 100 000 habitantee lfenoto0clnico mas frecuentes aque! que curse con bres de disuncionneurolégica Sequidoe de recuperacion total @. parla, denominado esclros's multiple remitenta recurrerte (EMRR), Este abatea ol 80% dela poblaicn con EM, y afoca entre 2a 3 voces mas mueres que hombres. La peroapoidn actual es que la incdonciay ta prevalencia de la enfermedad vienen ineromortandose, sin embargo, esto podla deberse también a mejor acceso a hetramentas agnésticas, mayor sobreviday a eters dagnestioos mas sensibles que petmten una mejor deteccion de casos. 5.5, FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. Los principale factors de lesgo estén asociados 2 55.1. MEDIO AMBIENTE: Etecto jon solar y vitamin La_mayor parte de estudios epidemiciigicos destaca la presencis de una gradients Iatiuginn en fa prevalence ncidencia de EM que incrementapartendo desde el Ecuador. ‘Unmet analiia del 2017 ha esimado una varacign de la prevalenca en 1.04 casos por 00,00¢ nabtantos por grado de atid (pe0.001) © menras una revs sistema det 2008 hallo un aumento de a incideneia en 30% y 50%, para hombres y mujeres, Teapectuamant, por cada inecemento de 10" grados delat © ‘Simtamanta, un estudio latinoamericano del afo 2011 encontd un aumento de: prevalncia do 0.33 por 100,000 habtanes por cada incremento de un grado de latud Por tac lo, so inflere que esta relacon quizas esté asociada a menotes nveles de ‘Snponedn a ur solar ques su vex pusdon cer aeacadae a menoror rival de vaminacum TEowca: GUA DE PRACTICA CLNCA PARA EL ONTO TRATAMENTO DE LAESCLEROSIS TMLTIPLE Eu SEOINDD TENE HELE ATENION, Los valores sércos de 25-Nidroxvtamina D(vamina D) por debao de SOnmalL se han considerado como un factor de rego para a desaralo de EM”, Un mea ands que Inctayd 1007 pacientes con EM 829 conroles enconte como principal halazgoniveles bajoe de uitamina por lo que estos valores estaran tgados cen uno vesgo de tener Ef, sin embargo, se fequeren confrmar estos halsagos con estudes de cohort protpectvos us Eostein-a Exist una fuerte asociacion entre a infecion por of vius Epstein-Barr (VEB) y EM, sin ‘embargo, los mecanismos que explearan esta rlacion na han sido cluedodos, Un ‘melaandisis del ao 2015, de los estudos que evaluaron la asociacion de varios factores 4e lesgo mesinambentales, concuyé que la presencia de antoverpos contra ol antigen EBNA (OR 4 4816 95% 3.26, 8.09 p+1.8x 10°" I'=43%), el antecedente de mononucleosis Infocciosa (217 197, 239 p=3.1 x 10% F=0%) y el tabaquiemo, son lot facores mas ‘relacionados alice de EM! 5.52, ESTILOS DE VIOA: ‘Tabaaulsmo Un meta-andlsis del afo 2014 quo incuyé 3 052 casos y 457 619 contles most un incromento de riesgo sigiieatva de EM nsociado con tabaquismo (RR 1.8, peO 05). 60 De igual forma un metaanaliis que incuyo 26 estudos con 8618 pacientes con EMy 392 352 convoles enconté que el tadaco $0 asoei6 a una mayor susceptbidad de EM: a anaiss combinada most un OR 15%, 0.0008. [A posar de a vaiabildad nla calidad de los estudio, estos muestran Ie infuencia del consumo de tabaco en el riesgo de desarrolar EM. EI mecarismo por e cual el taco acta a suscepti de padecer EM no est claro, pero ol esgo aumona al fumar con mayor fecuencia 9 Asimismo, el abaquismo mleractia con allos HLA asociados con fiasgo de EM, merementando ei OR de desarrolar EM con ambos Tacos de nes90 ‘asociados hasta 14 veces mas. Ei tabaqusmo no slo aumenta el eego de desarrliar EM sino que tambien aumonta ol so de deserolar antcuerpos neutaleantes de IFN: [By nataizumab" ‘Sin embarg, el afecto de abaguiema podria ser cst dependendo ela forma cinica de EM que padezca el pacents, ‘Sobcepeso vobesiiad La asoriacion enve besad y EM fue estudada en el afo 2017 en 75 parteipantes entre 2 18 afos dagnosticados con EM pediica y fueron comparados con 813 O87 nis sin la enfermedad. El esto enconrd que el nesgo de desarolar EM fue mayor ont Asolescontes moderadamente y extremadamente obesos y que hubo mayor naego de EEMISCA on mujeres (p=0005) Halzgos simlres fueron encontrados on un estdo. prospectva del afo 2012 que evalua 774 cabas de Elt (7-13 af) comparados con 203. S58 pacientes saludabletAdamds,lae nfias que laveron un indies de mase corpora ‘mayer 0 igual al pecentil $5 tuveron 115-199 voces més raego de dosarrolar EM ‘omparada con nitas con indice de maa corporal menor al peresntl 85.6% Un estudio en acultos det ao 2012, reazado en personas ene 16 y 70 afos, compar®: pacenlos con EM quionesinciaron la enformedad antes do los 20 aos conta sijelos. anos. Se encon que quenas tuvieron un incios de masa corporal mayor 9.27 Kp, {uviron dos veces mayor riesgo de desarolar EM comparado con los cortroes de peso normal! Do igual forma, on un estudio realizado en el ao 2009 sa enconro que laLowa rewca oui PRAIA CLNCA PARAL OMGNDGTCO ¥ TRATAMEYTO 0 LAESCLEROEE THOTPLEENEL SEGINDO¥TERCER HVE DE ATENCION. ‘besidad en mujeres als 18 alos puede converse on un factor que duptcar el riesgo de (sara EM. Los astcios ala fecha demuestran una asociacion de obesiad en adolascontes el resgo ‘de desarroliar EM, aunque los mecarismos no an sido lenicadosclaramente Ingesta de sal La salen concentraciones elevadas modula la dferenciacion de loses Th, bajo festag condones se produce requlacion de as toqunas pro-famatorias GM-CSF. TNF 'iL2, las cuales jusgan un rol indamental en la palogénesis de las enfermedades: “uloinmunes como la EM." Una cohorte que incuyé a 70 pacientes can EMRR, en un Sequimento de dos aos most un ineremanto enlaasa de recaidasy un neremeno en ia actividad de la Ete, camostado tambien radologicamente Estos halszgos sugieren {ue una cata con congentaciones Incrementadas do sl eslaria asoclads a progresson @ Inicio temprano de la EM. Sin embargo, en un estudio caso y control nutténtico con pacientes con una edad media de 15.2 + 35 af con dlagndstico de indrome Cinico Bislado (SCA) y Esclrosis Mile Recurrente Remitete (EMR), en ur segumiento de ‘afos so enconto evdencia que la data con alto contnido de sal estéasociada con EM. 5.5.3. Factores hereditaios y genéticos na conarte nacional en Dinamarca, en elo 2006, deniicé un sesgo 7 veces mayor, en ‘comparacin a poblacin general, de dasarolr EM en personas con un fama de primer grado con la enfermedad (RR 7.1:95% IC 58.8.8). Un estudio del are 2010, en tes pares de gomelos monosigétcos, donde uno solo habia ‘desarollade EM! fue elaborado para ideniiear diferencias gondticas, epgenéticas 0 del transcrptoma de sus infostos T; no se encontraron diferencias reproduces que ‘xplcaran la iscordancia dela presentacion de la enfermedad. Los genes del naploteo HLADRZ+ (eromosoma 6921.32) han mostado una’ mayor ‘asodaeton con a susceptiblided de desarrallar EM como fue demostaio en un estudio {ue inlay a 100 pacientes con EM, En mas del 80% de pacientes con EM se hallo HLA. Bie variante ip Ide HUA-ORB1"15:01 sha asociado con un increment de resgo de EM (OR 3.0), ientias que la ausenta dea variate tipo Ide HLA-A‘ se asocia con Un factor protector (OR 08)" Sl estas dos condiciones se dan en simultane, el riesgo de ._desaraiar EM es mucho mayor (OR 8.0) } Los estudios de asociacon del genoma completo, reaizados on el afo 2013, tienen ‘entitcadas al menos 110 variates de nlesgo de EM en 103 loa fuera del complejo de histocompatiiidad que infuyen en la susceptbiidad de padecer EM, pero en pequefia VL. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 4. CUADRO CLINIC. La EM es una condcién que afecta el sistema newioso conral y puede presentarse de tiversas formas. Se caactria en la mayoria Ge casos, por presetar brotes 0 recaldas. Estos se manfestan com la aparein de sintomas o signos de disunciinneurologca de Dor lo menos 24 horas de duracion, on deteriora signfeatve de sintomas preexistentes,‘a TEowca: GUIADE PRACTICA CUNCAPARAEL AGNOSTIC Y TRATAMENTOE LAESCLEROSS DLIPLE NRL BOND TENGEN VEL UE ATENEION roviamente estabilzados duranta al menas 20 dias, luago de excur otra causa, con Parteuaratencon a infccionesy cuadrs febries™ 6.11. siNTOMAS ¥ siGNOS. En literatura mundial esta descto que lo siniomas de ince mas frecuontes son los ssomatosensoiles (43%), seguidos po las ateraciones motora (32-81%), dtuncon del ttonco encetlico (25%), ateracones visuales (203), en menor frecuencia dunia do cerebelo (10.20%), ments quola afectaion cogntva y esfrtetana es infecuente como ‘sintoma inal 8 Lainformacién en el Peres intada. En una sere de casos, se enconté que os sintomas Go inicio mae frecuentes fueron neurits optiea (NO) (288), soguido por los sinfomas ‘motores (35%) y luego por los sintomas sensivos (33%), tend en cuenta que las Dresentaciones cinicas mas Fecuentes fueron EMR en 89.1 soguda por Eecerose Miliple Primaria Progresiva (EMP), 20%, Escierosis Milpe Secundatia Progresiva (EMSP), 127 %, Escrosis Mlle Progresiva y Recurrente (EMPR).12 7% tal como 32 Sescribe a rvel mundial” En oto estuso descriptive de 360 picietes, se enconé que {154% inciaba con sintomas motores, 18% con sintomas Yoncales 143k con sintomas, Ssomaosensorisles. Ademds, en este estucio se encont que la edad de inicio Ge ‘enfrmedsd fuctuaba enve 28 y 32 alos, siondo mas Fecuente en mujeres En el caso de la EMPP, lo més fecuente son los sintomas motores (paraparesia © hemiparesia espastca progresiva). Los sintomas cerebelares son sintomas’ de inc Inftecuentesy, de forma excepconal, es sintomas tonco encefaicos, cogntvos 0 Wsuaies son iniaes El cuatro nico dea EM usualmente se manifesta como bxoes de disuncion neurologica e porlo menos 24 horas de dracon, qua se presenta como trast somalovensoraes, \svaiee o motores. 6.1.2. Subtipes clinicos En 1996 l Comité Nacional Estadounidense de EM defines cuatro vbposcincos de Ja) enfermedad: Recurenteremienie (ERR), pamariamerte progesiva (EMPP), _seeundaiamente progtesiva (EMSP) y rogresive-ecurente (ENPR) = ‘+ EMRR es ol po mis frecuente (80% de los casos de EM). Las tases iniiales eden dar poc0s oningin sintoma, aunque ya estan lsines inflamatonas on el ENC. Los brotes son impredecibles, puslendo aparece sntomas quo el pacente 1 haya prosentado previamente y uran das 0 semanas, despude de 10 cual Femien. Ene las recalds no parece haber progesion dla enfermedad ‘+ ESP se caracterza por un grado de clecapacidad fersstante'y usualmente reciente, 0 que aurenta de manera progresva ene bates. Puede aparecer en un 30-50% de los pacientes que incialmentepresentan EMRR. ‘+ EPP aecta a aproxmadamente 10% de todos los pacientes con EM. Se ‘aracierizs por un mii leno progres ueuaimente constants o con periods de testablizacin de fos sintomas, paro sin un pari de remisin, ri bros denis, + sclerosis multiple progreswa recidivante (EMPR), fra alipica wt le gue Io siniomas aumentan progresivamente, pero a dilerencc del ipo anterior, estos pacientes st cursan con bres aguds defnidos, con o sin recuperation completa Durante os periodos entre os bretes, los sintomas progresan de manera conus, nia actualiag, se considera parte del subtpo lnco EMSP‘UA TEEMCA: GUA PRACTICA GUNCA PARAL DAGHOSTICOYTRATAMENTO DE LA ESCLEROSIS TWLTBLE EL SECOND ¥TeRCER NIVEL OE ATENEO. En un estudio descriptive local en dos hosptales de referencia, se evidencié en 55 pacientes con EM con la siguiente distioucdn por sus formas ciiieas: EMRR 49.1%, EMP 20.1 %6y EMSP 127 %, EMPR 12.73% y SCA 5 5%." Enel ato 2013, un vabajo conjunte del Comité Estadounidense, el Comité Europeoy otros ‘Tupos de trabajo dela EM deserralaran una actakzacén a a definison clinica de EM de {096. Ess ecante actuaizacion relrendo los subliposcliicos de ese enfonces y aad, ego de reveerlosavances enrelacén ala EM publicados en la teratura el suatpo clinics de SOA, defi af Sindrome Radiolégico Aislado (SRA), y defn, actvded, progresion 1 fempeoramieno dela enfermadad. Las deiniciones de esa actaizacion se dascnben on (s Tabia te Cldsicamente, se han descito 4 subtpos clinics de EM. EMRR, EMSP, EMPP y EMER: ‘tendo la mas comin EMR, Recientamante, se ha desert el SCA y el SRA, ast com> ‘una nueva clsifcacién por actividad, progresion y empeoramiento qUe se asocia alos ‘3ubtpos clésiees para un major entendimiento del dinamnismo propio Ge le EM, “Tabia 4: Dafiniciones relacionadas los Tenotipos de EW [adaptad: “indrome clinic aisiado (SCA) Primera. presentacion -ciniea “de una enfermedad que muestra caracteristicas de! desmisirizacion ilamatora que podria ser EM, pero que aun debe completa los crtrios Tabiin ta.) Bindrome radiologico aislado (SRA): Es. halzgo heeral do magenes sugerenas de desmitinzscon inlamatra en ausencia mas signoseliicos. Enfermedad activa rica: eeais, episodos agutos o subagudos de nueva oincrementada dsincén| rneurléges segudes por retuperacn parcel © toa, en ausenca ce Nese 0 infeccones yo Imagenes. (RIN) lesiones hipeintensas. captadores de Gd en T1 0 lesiones| _"_iperntensas nuevas oen cteamento en 72 ermeded agresiva: ‘ecleosis male con rapido detonro oe a tandon neurologic con evident radioigca ae sctvided infamatoria Enfermedad progresiva oClnes Disfinelénisiscapacdad newolégica que. incemente _constantenente ocumentada de manera obeiva, sin recuperacioninequivoca(Rucluacones ofases de estabidad pueden ocuti. Imagenes (RUIN). Modes por imagenes. do progesion no estan estabecies 0 twiandarizadasyno son an utes pare descr fenotpes en pacientes nus. ersderar un incremento en namo © volmen en ls lesiones hpointansas nT pérdda de volunen cerebral cambios en secuencias especiales de RMN: magenos Se vansferenca magnétc 0 magenes de lensor de ahason. Empeoramiento de enfermedad Tneremonto documentado de la dstunconscapacidad nevoligica como resutaio de recaides © pogresion do enfermedad. Se reserva sl temino “progresén do a ented 50 para aqusios pacientes en une fase propre dela enfemmedad, Progresionoempeoramientoconfmado, “aumento en la dscapscidd neurlégcaconfimada aolarge de un interval de tema ‘etn (por ejemplo: 3. 6.0 12 meses) Debio aque a cscapaciad newrlegca puode mejorar (especialmente on enfermedad reaarera, inci ta progreion os conkrmada en un lapse 62 12 meses.‘UA TEENA: GUA PRACTICA CLINCA PARA EL OUGNSTIOYTRATAMENTO Oe LAESCLEROSS THULE ENE SINOO Y TERGER YELLE ATENION 6.43. En pacientes con SCA, 4es posible identificar factores de riesgo para ‘rogresion a sclerosis itatple Clinamente Deinida (EMCO)? Matiplesfactores de riesgo han sid explorade pars determinar la progresién a EMCD en paciates con SCA: (Garacoristcaselincas: Dot de las caracorsieas so ha Jeserto una edad menor a 32 fos, poblacin no caucasica, sexo femenino,deteroro ogre y un mayor numero de Sistemas funclonalesafectados al isle. 2) Sin embargo, un estudio revospectivo ‘bservacional en Bras no encon diferencia en cuanto aiesgo de conversion 8 EMCD fente u poblaion blanca o arebrasiana. Prt nici: Sindrores tronco encefiicos, heristéicos, polregional ode topograta no-determinada tianen mayor lego de lseminacion en tiempo Y espacio, 0 mayer riesgo de conversion @ EMCD compatado con los SCA que se presentan como NNauils Optica (NO). Genética y ambiente: La asoclacin mas fuerte se ha enconkado onl aalos HLA DRBY En pacertes con SCA ylesiones en RIN, vanacion preserte en HLA: ORBI"T501 se ha ‘asociado con mayor carga lesional y desarrolo de EM ® Sin embargo, estudos de mapeo {enémica completo no han logrado encontrar asociacon ene estos genes. de usceptbidad yl rieago a conversen de EMCO ™ Por fm lado, estucos en vtamina D han demostrado que nivel elovados dela misma durante la adclescencia son un factor protector para Ett. Intontando ni los elementos genétics y defiienca de vitamina 5 identfid una region suscepti a viamina D en la regién promotor del gen de Suscepbbilded ORB'"150109 En reason al urus de Epstin-Bart un segumento de 7 aos de pacientes con SCA enconro que una respuesta aimentada 8 fa 1gG espectica EEBNAT ce as020 al doble de reago de desarolar EM " Respeco al tabaquisma, un sgumiento do 3 afte de 120 pacientes con SCA y una RMN anormal, To% de los fumadoresy slo 51% de los no famadores desaralaren EMCO Bandas olgacionales (200); En un estudio prospective de 1015 pacintes con SCA y una ‘medi do sonuumiento de 81 moses, un andes de variable multiple conf. que la Dresencia de BOC era un factor pronétio de rlesgo de conversion a EMICD (HF 1.3, 55% 10,18) Otro estudio encom que ia presencia de BOC duped el esgo de un segundo! staque en pacientes con SCA. independientomente se fos halazgos do la ‘esonancia magnetica al nico del estudio nel mismo eatdo, 4% delos pacentes con RMN nommal y ausencia de BOC desarralé EMCD, en comparacon con el 23% de Dacian con RMN normaly presencia de BOC." Un metaansisis que ncuys pacientes {on SCA, la presencia de BOC eetwvo asociada a un riesgoincrementado de Conversion EM (OR de 89, IC 05% 5.44, 17.04), poro con alia hetorcporeldaa entre estudosy sin ‘specie lasearactaiteas do las RUN (7%). En edo content, impresions ela Ud de las BOC para defn a conversion 8 EMCD es mayor en aquellos pacientes con 'SCAy Una RMIN normal, pudiondo ser considecado como unfactor de esge prondstice de bie intermedia | Resonnsia magnthica (RIND: Es el factor de riesgo pronitco de mayor ulidad, Tres ‘stuns con Seguimentos de 7, 15 y 20 aos han reportadelasas de convarsion a EMCO ‘on 65%, 72% y 80% do pacientes con RNIN anormales, yon BY, 25% y 20% con RNIN rormales,respectivamente ©? Esto permite amar que el esgo do conversion a EMCO. {88 de 60-80% euando hay lesiones en RUIN, de alrededor dl 20% cuando no hay lesiones. {en RMN.’ Enel ao 1887, Baroy col, compararoncileros de RWN en una cohorte de clenfes con SCA y desarrllaron una optmizacon de cilrios de esgo deotomizados. fe coatton @ EMCO." Low uiaos cn tread terse haan meats ‘nla Tabla 2‘cu TECK: GUA DE PRACTICA CAICA PARAL DMGNOGTICOY TRATAMENTO DE LAESCLEROSSS TMULTPLE EN EL SEOONDD¥TERCER NEL O ATENGON. Psterormente Tinto y col, vrificaron estos hllazgosy encontraron que para opimizar la exactlud de fo ertoios, era mejor consideraris posiives en conjnio aquelos que tinioran 3 04 ertros de Bark postvos." Por ovo lado, se enconr6 que ls eriteos ‘de Baro! disminuyeron Su espesteded en SCA do tallo cerebral en comparacion con tivas ubacones supratentorales de SCA."" Ademds, pasontes con al menos una lesion Inratontoial como debut de SCA poctian tener un tiesgo aumentado de conversion a MCD. slendo hgeramente mayor en aquotos ‘con lesion en tonco cerebral en comparacin con cereelo =? Resumen de evidencia: Los factores de riesgo para progresion a NCO en pacientes con SSCA son mulipias. Dano de las caractristicas clncas, pareceria que aquelos suetos ton diagnbsticn anies de los 30 aos, de sexo fernanno con mas sistemas funcionales lnvoluerados enen un ago aumentado de progreson. En cuanto al cuadro iil, e de ‘menor riesgo de conversion es aquel que se presenta como neutts Spica. Respecto al ‘medio ambiente y genética, nivel bajos de vtamina D, Infecc pore vius de Epstein Bar tabaquiemo y variaciones en el HLA pareoen supanor un mayor lesgo de progresion| 'SENICO, Las bandas olgoconaies on LOR son un factor pronéstio independiente, pero 4u uidad es mucho mayor cuando la RMN es normal. La RMN es el factor prondstico de mayor ullidagslondo mucho mayor al riesgo en aquellos sujotos que presenien 9.0 4 ‘iter de Barkhotpresentes en su RMN. i. Recomendaci6n: buena prictica clinica En pacientes con SCA, ge recomienda identifier ls factoros de resgo para conversin a EMCD con Ia finaliad de un posibe nici temprano de tratamiento, Tabi (Citerios de Barknot J. Una esi eaptadora de conzaste 0 29 lesiones en T2 2. Unalesin infatentorial 3. Unalesio yustacorical 4.__Tres losones neve de crtorios [Riesa0 (%),mesiane ange) | ° 1“ a Riesgo de conversion al t {28 20.0) ENCD por Barinaty cal 2 egos 3 64 (64-77) 4 84 de cies ‘ago (4) ° ad - 1 ieego de. conversion al 1 25 EENICD por Tintorey ot." 2 28 3 50 fa 58‘un rEcuca: GUA PRACTICA CLINCA PARA EL OUGNOSTICO Y TRATAMENTO DE LAESCLEROSS TWTLEEHEL SE0N0O YTERCER NEL DE ATENGION 1644. En pacientes con EMCD, 20s posible identificar factores de riesgo para progresién de onformedad o enfermedad agresiva? ‘Coractrisicas personales: 1 origen étnica ha sido considerado un factor de progresion de Ta EM, siendo el origer no caucasico de peor pronésco. Una cohorte en Francia compar pacientes con ciagnasica de EM de ascendancia europea y de nore de ica" En eta Uitima poblacon se erconr® que la proporcion de pacientes con recuperaionincomplata loge del primer bret fue mayer, el peredo de tempo ene el primer y segundo beat Ne menor, y'2 los cinco afes de Seguimiento presantaron mayor numero de recaidas aleanzaron mas un EDSS do 4 0.6 en manor Hempo que la Poblacion de ascendenca furopea." De este mado, en los pacientes con un ogan en el norte de Africa el curso de la EMt es ms agresiva comparado con aquellos con orgen europe Un esto hecho fen Brabl apoya estos valazgos, donde luego de analar varios factores da prondstico 22 Concluye que al tenerascendenca arana foe un factor do lego para prasantar mas Ge tna realda enol primer ano y para alcarzarrapsamente un EDSS de 3 sil TME no ra incado." El sexo masculine podria tener 4.63 4169 veces més viesgo de alcanar un EDSS de 6y 7 respecivamente (p<0 004 y p=0.008, especiivamente) en un segumieto aproxmade de 25836 aos” ‘Slatomas de ino: Las maniestaciones cliioas de po motor © oneal al inicio de la ‘enfermedad estuveren asonadas a rapo deter ‘neutlégicn. En un esto Sbservacional lanai por regresion Cox de varabie Unica allo hazard als (HR) para UnEDSS=5, da 8 (9534 C1 108-6197 p=004) y 13.1 (955 C1 171 ~ 100.99 p20), respecivamanta. Ovo estudio, enconté halazgos smlores mediante un andisis Cox de vatlabios mutpies. Recaldas: 1 nimero de recaldas en los rimeros aos de enfermedad te ha azociado prooresien de enfermadoc. Eston etusios que encuentran que el aumero de reaidas en los primeres 5 fos es un factor da nesgo dsteto para alcanzar un EOSS de 8 un factor de resgo independiens para alcarzar un EDSS de 3." Asimismo, aquols pacientes ‘on recuperacon incomplela luego de la recaidainicial mostraron 11.68. voces. ms probabiidad do aicantar EDSS do 3.8 los 5 ats de eogumenta (05% 1C.20287 31 Pao oe ‘Gomatlidades: Un estudio dbservacional que incluyé 793 pacionles con EMRR, encontd ‘ue fa depreson (HF 3.50 p=0.028) y la skancon cagntva (AR. 464 p=0 036) 10 aos dlesputs del nia de a enfermedad se ssaciaron con iscapacidad severa & >) Resonancia maanétice: La locaizacén de las esiones en la RM es oo pardimetro que se qo hiene en cuenta al evaluat la progesion de ia EM. En pacientes con SCA que luego /sesarrolaron EMD, aquelos due legaron 3 un EDSS de 3.0 tuviecon 2 0 mas lsiones hiperintensasifatentoais en T2 (HF 6.3). We A pesar de que la atria cerebral no es parte dela evaluactén de rutina de los pacientes ‘con EM y que ain no existe un consenso para la volumeta cerebral a evidenca a ‘momento muestra que la aoa cereal es Un lndeador de pogresin en pacientes con Ei. En una cohore seguida po 10 fos de pacientes con EMIRR so enconto que aquellos Pacienes con progresion de discapacdad (aumento de EDSS en 10 purnos)fuveron Cambios sgnifeatvos en el volumen global del ereoro (7 5% p 2lesiones captadoras de contrasts pretencia de lesiones hpointonsas en Tt Cagujerasnogros), atrofa temprana fistingulo esiones infatentonales. | RMN de segumiento durante 2 tatamiento: presencia de nuevas lesones en "Taine do uma losin eaptaora da ennai ah EDSS! Expanded Oisabity Siaus Scale, por sus siglas en molds. RUN’ Resonanca | Magnétea Nuclear. Resumen de ovidencia: Exisen factores de riesgo para progresion de enfermedad 0 fnformedad agresnva Dentro de as caracteristcas personales enconizams que el sexo ‘mascuino, una edad mayor de 40 ao a no desintomas y ser affoamercano o ato Tatinoamericano conlevan un mayor riesgo, Los sintomas de fico motores, woncales y Ccerebelares se asoclan con poor prondstico y progresion de dscapacidad, Recaides ffecuontes en los pemeros 5 aftos de enfermedad, a como ntrvaios entre recaldas crtos ‘se han as0diad Con progresion de enfermedad. La presencia de una mayor carga esonal ‘on RMN, eapeciamente de lesionesinfatentrals, se asocia a progresion de enfermedad. Impresiona que deteriora cognivo aoa cerebral son Taciores de ilesgo, pero aun requeren eetandsrzacin en sus mesicones 2, Recomendacion: Buena préctica clinica En pacientes con EMCO, se recomienda idenificar ls factores de lesgo pars progresion {de enfermedad aeenfermedad agresiva, con la fnaidad de un segumiento mas ceteano y {posible nico ce tratamiento con medicamentos de ala fica piacnosrico [Ante la ausencia de una prueba diagndstia especifica, so han propuesto una serie de tests para el iagndstion, que han evolucionaco a lo largo dol tempo. Los cterios ‘dagndsteos vigantes son los del grupo. de Investigacion Iderado por McDonald y ‘olaboradores, dl fo 2010" (Tabla 4). Estos crtaros dlagnéstoos han sido vaidados fen Argentina utizando como Estandar de Oro los citerios de McDonald y colaboradores, {el aro 2005. Se enconté que la sensibides, especiciad, valor predicivo positive y_ ‘alr precitivonagalv Wveron de 84%, 80%, 96% y 48%, respectvamenta, [Adicionalmente oo concepto que se ulzafrecventemente es ol de EMCD, descito por primera ver por Pooer y claboradores en 1983.) Esta defncin es aun uizads en fruiples ensayos clncas y consste en la presencia da historia cinca de dos ataques™ Estos alaques deben estar acompafados por evigencia cic, al examen neuroigico, de tis lesions separadas, o por evidenca clinca de una lesion y evidencia parecinica (examenes autores o pruebas fsiologlcas) de oa lesen separada™‘uu TEowca: WADE PRACTICA UNA PARA EL OUAGHOSTICOYTRATAMENTODELAESCLEROSS TMATPLE NEL ECONO YTRGER MELO ATENEO. Recentemente, 9 ha propueste nvevos eres radiligios pore grup» MAGNIMS. Se busca que la nueva propuesta increment la especiadad del diagndstoa de eecerosis ‘mtipe sn aismiuir en forma importante en la seneibiidad™, Si ben naferman para de los cfitrios de McDonald actuales, se espersria que una nueva version del mismo Ios Incorpore si se demuesira qu el impacto de su uso majoce el rendmiends dagnoetco. A ‘espoco, un estud retrospectivo compara ambos citros halandose wn aumento de Sonsibidad a favor de MAGNIMS, mas no de la especiicidad, Més estudion Soran recesarioe para determina con ceroza laud de eta propesta™” Resumen de evidencla: Mitiples crietios dagnéstoos han sido susertos por la Comundad intemacional, tendo fos de MeDonaid 2010 los mds recienlementeaceptads, Para realizar ol dagnestico do EM, 0s necesariala evidencia clinica de al enos un ataque- 1d Giseminacion en al espacio y'empa para las formas recurentes;y de progresiin de. [lmenos un ao en las formas progress, a, Recomendacién: Buena prictica clinica Para el eiagnéstico de EM, se deben emploar los citerios de McDonald 2010.iu Técnca: Gua oC PRACTEA CCA PARA BL AGHbSTICO¥ TRATAMENTO DE LAESCLEIOSIS LTPAS NE sG00NDO YTenceRANEL Oc ATENECN 6.2.1. ORITERIOS DE DIAGNESTICO Tabi & Giri de McDonald 2040 para el diagndstco de Eaclaronie MaNiple 7] “prasentacion clinics" Datos adclonalee necosanos pava oi aiagnostico de EM) = 2 0 mas ataques| fvdenca dina objetve fo 22 lesions 0 evidenca| Ningunot tlnca abjetva de 1 lesn| ean evidencia histone iodo un stage) previot | Diseminasiin en el espase,demeostada por = 2 0 més slaguest,| £1 lenan en T2 en al manos 2 de 4 rogone tines de EM en ‘evidencia cinca abetva| SNC (pervert, yuntacorcalinfatortral o on medula detleson ‘spina *o esperar por un nuevo ataque "lca queimplque ut Si terete en SNC Tataquet evienci anica|Dsernacion an el tempo, demostada por cnjewvado2 Pretend sinultitea de real con gadalio asiniomatico y Tesenes, lesenes no capadoras en cualquier momento 0 una nueva lesion fn F2 0 capladora de gadouna en el sepumient con resonancia magnates, independinte del Sempo con flerncia al estudio [revia,o esperar gorun segundo aaqve clisoo™ “ataquer, evideciacnica|Diseminacen en eripo y espacio demostrada por Evpacio,= 1 cpjeva de leen | lesin en T2 en al menos 2 de 4 regres ties de EMen SNC (Gindrome cinco alstaco) | (pervert juntacorca,nfatentoral oon medula espinal «| © eaperar por un nuevo ataque * cinco que impique un sito) ‘erento on SNC Tiempo Presencia simulanea do roalce | ‘edolnio ssitomatico y lesiones no captadoras en cual Ftomento 6 una nueva lesen an T's capiadora de gedoiin en {l saqumento con resananea magnetics, Independents el tempo con referencia al estuao prev, o esperar por un segundo stage cco” Pragrasen neuralgia} 1 fo de rosresion del enfomedad Vato o rospecvarrens) Insaiosa sugesiva de EM | y 2.03 do os siguientes eters! (Eitprmana progresva).|1. Evgenia de disemnason en espacio ono cerebro basado fen lesion on 12 onregonescavacteriscas de EM {Pervontrula yuntacorcao ater 2, Evidenos de diseminacion en eupacio en a médula espinal basado on = 3. 2lestnes en T22 nivel espinal 14 3 tiqudo cetsoraquideo posto (BOC 0 Indice de Ig teva *Ataque pote del pacer ola cbservaion cbjetva do eventos neurofogens agudos que se ‘mantonen mas de 2¢ hen aueencia de ere necsan Li taque debe Ser covTborad con ‘examen neuologco, potas evocados Vsuales oresonanea ragnética. "El clagnbsis ‘ingo se basa en hallargos objelvos de 2 0 mas alaques, o hstorarazonable de un alaaue ‘er el pasado que deben ser soporados por hallazgos objetvos, “No se requerenestudlos [Seicotaien Sit erburgo, ex seneuuie guy cusngu Liytosiow de EM ea hecho con acceso imagenes baeadas en esos secon Slia agen algun abo examan son regabvos deen frporane dhagndetoosderecile, “La lesiones captadoras de contasle no son necesaras, los lesones sntomatcas son exclidas de conaderasen no ce cortabiizan en suelo con ‘Shdfomes voncales 0 medusres. EM: esceosis mule, 196: lnmunogiobuina &, SNC Sslema nervioso cenval BOC. bandas elgoconales "Indice de IgG elevado, 207, BOC halaago de 20 mae bandas ogocionsies eno! LCR quena ge encuenifn presentes en Sangre‘QUA TEENA OHA PRACTIEA CUMIEAPARA EL OONESTICOYTRATAMENTODELAESCLERONS TMOLTELE he SEGUNDO ¥TERCER VEL ATENON 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL "Tabla 6: Diagndstico diferencial de EM™ Neuitis | Sd.demedula $d, tronco 8a Spticalncuropata | espinalmieltis | _encefalico | cognitivosicerebr ‘aiazo de gato. | HSV. VZV. | Sif, Istria, | Caiptococ, sis, va HTLV EBv, | micoplasma, | toxoplasmosis eurretniis, | CMV, ViK. | newobrucelsia, | Whipple del SNC, ‘oxoplasmasi, | siflie, TB, Uubereulesis | neurobrucsioss, HSV, mosis, | Toxocara canis, V2v, EBV, Cu, ruceioss | pruceioss enterovirus, movin, Taflamatoria” | Sarcoldsie, LES, | Sarcovosie, | Behoat, EES, encetalopatia de ‘autolnmune | Sjogren Benge” | LES. Sjsqr, | arenas | Hashimotn indore ‘reuromiaitis” | paraneoplisico, | carebolis | parancoptésics, plea, ewromiets | Sarcodoss, vesulti parancoplsico, | ptica Enfermedad de Susae mmiastenia grav, ‘ermedad ‘alaca, ewrorielts| | ____— sptica | eae ‘Neopidsiea’ | Goma delnanio | Metasteis —[ Gioma pont, | queria corebral intitrativa | opto, epidural, | enfermedad de" | conwssiones, mores, ‘meingioma | infoma Eraneim fntormedad de testenoidal, tumor | invavascuar | Chester Erhon rmetastsico Chester, histostosis oe = Langherhans Tequémico’ | Oelusén dea | Info de Anglo Sinarome Ihemorrdgico | arteria dela retina | médula espinal, | caveroso, ictus | antostalpiin, fistula arterio- | carioembéico, | CADASIL a TRSGBTES Sana os — Tonga we Da ing tae [Gere cnn, |Cage | Bt ontacin se Marcin | Seda ils pc Gh, ree deseroage a Vi por secede kG — ena e | pasate SE reas | ermaras — Baa aaa [eee — at. ett, _ esincertl Sager | Dio] scl dec Hafan Honan Eehicwnes [Gora [wramat | Ch | saraopava epee ee Sooner” | petra, | bat —QUA TEeMcA: GUIDE PRACTICA CUNCA PARA ELOMGNOSTICOYTRATAMENTOE LAESCLEROSI TMATPLE EN EL SEOUNGD' TENGE HELO ATENGHN. 6.3, EXAMENES AUXILARES La uliidad de los eximenes auxiiares ratica en el ciagnéstico y en el diagnéstico erencial (Tabla 5) °°, Resonancia magnética: Es una prueba segura yt para iagndsico y lamonitorizacion Ge a actividad de la enfermedad. sel metodo de magenes de eleccion para dlagn0stco Ge esclrosis mips. Los criterias estan basados en la presencia de lsiones focales fn [a sustancia blanca del sistema nervioso central que demuestien diseminacion en ‘espacio ytompo. Las placas de desmiatinzacion se observan come imagenes hipeintensas on FLAIR.y 72, ‘hipointonsas en T1 (626 que son vies)" En a RM corebal, estas s0 puodor hal nla region pesventcuar. cuerpo caloso, cento semioval, yuxtacortcales y con menor frecuencia ena sustancia blanca profunda y gangios basal. Usualmente, ienen forma voide y ee ubican de manera perpendiouar al everpo callogo, de manera que cuando £6 ‘evidencian en cortes sagtales se denominan “dedos de Dawson" Las lesiones en médula espinal usualmente son focales, tienen poco edema, son hiperintensas on 12 y visbles en dos planos, miden por fo menos 3 miimatos, Comprometen manos de2 cuerpos vertebrates en longitu? Las lsiones aguas son mas grandes que las croicas,y @ medida que se resuelven disminuyen de tama y se fcompafan areas de ges. La uted det conraste con Gadolini es para defini intamacon aguda en EM (placa ‘ova nuevamente aca) ya que ests coptn el conrate debio # una ripclon en Ta barera hematoenestaica, Si bien la mayora de lesines en 1 son gonteneas en comparacion aa sustanca bianca, algunas son hipoiniensas y asemejan agujeros negios, paricularmente en la region Supratentoral. La evdencia es limitada, pero se piensa que esias lesiones pueden Indicar osmieknizacion severa y prcida axonal. “Técnica: Se sugiee soistar as siguientes secuencias de resonancia magnética cerebral Tipe y post (esperar § minutes como minimo para la imagon post aaminstracion de gacoin) adminisracin \de. conltaste con gadoliio 9 dosis simple (0 1mmolkg ‘ministado en 30 segundos), T2y T2 FLAIR en corte axaly sagital®"°9 El ancho de Joe corte en las imagenes deben ser menor de 3mm. Preerblemente, el resonador ‘magnético debe toner una potencia 3 0 en su defecto no menos de 1ST" En caso de Tas imagenes de médule espinal, se recomenda realiza RM de la seccién cervical como mminimo'®” En caso hutiesen sintomas sugerentes, se puede evalua’ la regn tordcica, {Las secuencias que a solar para RMN de médula espinal son. T2 sagital, T2 aval a través de as lesiones, 11 sagial con alenuacién de protones, STIR o PSTI-TH.2” [Anilisis del liquldo cotalorraquideo (LCR) El estudio del LCR on los pacientes con sospecha de EM so basa en la deteccién Cantata yo cuitativa de Ig a cual evel ear elvada hata enol 95% do pacientes ton dlagnostce confmado de EN. Se considera que e indie de IgG est elevad © 6270.70 segin el vale defnido por labratario™, Esta no es una prueba Indispensable ara et iagndstco de EM, pero puede ayudar a discemi en casos en los que hay dua Siagndstca.™ La determinacén cualiatva consiste en la deteccién de bandas oligoclonsles de 19‘GUA TEENA: GUA Ue PRACIEACLIMCAPAWA BL DAGROSICO¥IRAIAMENTODELA SELEROSS inious ent SeCin0O ¥ TeRCER NEL UE ATEN ‘tess ltatecal si hay 2 0 mas bandas olgeclonales en el LCR que no se encueniren Dresentes en sangre, Sn embargo, esta prueba puede ser postva hasia en un 89% de pacientes sn EM. Por oto lado, la determmnacion cuantiatva consste on determina los fives IgG en LCR, a parr del cual sa abtiena un incon de IgG, ueualmente slevado ‘rane un Bre no rata. Et recuento cellar en LCR en pacientes con EM suele ser normal o presenta una ligera pleoctoss, por tanto, ante recuentos superores 2 60 ceulasice se debe contemplar la Dosbldad de oto slagndstcn. © Los linfotos T son el po de élulas que predominan Sneltcr. Potenciales evocados {Lop potonciales evocados se uiian para valrar la funcion de las vias nariosas y proporeonan una medida dela desmietnizacion, o que podria ayudar a detectar lesiones ‘Guo aun no han producdo sintomatlogia © En pacientes con EM, la aleracon mas ‘recvente 0 a enlontecienio dele conducciéndebige ala naturaleza desmetnizante de lasiesones. Tabla 6 frecuencia de resulados auaillares anormales en pacientes con EMU" Prueba Porcentajo de paciontes con EM ‘que presentan un resultade ‘anormal (4) Pjenciies avocados visual soa90 Poteneiaies evocados auctvos 2055 Potenciias evocados somalosensoaleg 50 ‘Bandas algodionales en LGR 3595 = [ce ic ne reo Resonancis magnetca Seebral 70305 El andlisis de los potenciales evocados en pacientes con EM estaba contemplado en tos teres de MeDonaid 2005, No eostane. no s@ ha considerado un requsto para la onfmacion hagnéstiea de EMt de acuerdo cn los nuevos ertris de MeDonal 2010. ‘Su ulidad estara veservada para objetvar la presencia de una lesion cortespondien a ‘un evento neuroogico o broteno denostable modiano la exporacien neuologiea Ala RM 1. La frecuencia de hellazgos postves ufizando esta prusba, pueden aprecase en la Tabla. 0°% Resumen de evidenci: Los exdmenes auslares usados en a actuaida son la RMN, o “nails do LCR los potencales evocados, LaRMIN es el primordial, sviendo para ealzar ‘agrostico en ausenca de cereza clinica absoluta, como patron de seguimento y de } etectvidad de tatamiento en pacientes con EM. El estudio de LCR y los potencies ‘evocados uegan un papel secundaro en el iagnéstcosiondo dispensables, pero permiten ‘tena al neurdlogo ane la dude dagnéstica Ré. Recomendacién: Buena préctica clinica los eximones autres debon ser slicados en funcion @crterios dlagndstons y det dlagnostco derencial 4, MEDIDAS TERAPEUTICAS Es esencial que el médico consider un plan de tratamiento a larg plazo previo al inicio do la terapa, La eleceién Ge la lerapa incial se verdinfuenciada por fatoes clineos ‘espocins al pacente, y sera guada por las prefeencias det pacieto, ya que estas Infuran en adherencia, Debide @que ay una ventana terapéutca matada denvo de facu Tech cu pdcnea cea aA AhOSTED x RATAMERTODE LAESCLEROSS ‘que se puede actur, se recomienda un enfoque mas agresvo on pacientes con mayor ‘1ad0 de acbvidad al inicio dela enfermedad. Considerando que lo mas probable es que et {fatamienfoincluya mas de un agent, el aiamienta inca eal ser aquel que no ite las opciones terapéutcas subsiguentes”, Alisciar tratamiento, ol enfoque pti es consierarlaefcacia elatvadelos ratarviontos on respecto a la reduccion de fa recuencia de recaldas,progresion de diseapaciad, ‘nuova actvdad en RM, seguridad y tlerablidad de los férmacos, deseo gestacional. ‘omerbiidades y que lan convenionte os la adminsracén, ya que esto imo aumentara las probabiidages que ol pacionto se achera aa terapia Por otroado, a evaluaién detalada ene consultoro médicorequere del tempo sufcente para valorar todas las consideraciones propuestas previaments, Un cuestonario vitual {igldo a expertoslatnroamercanos en et manejo de esta entrmedad revelo que ol 4835 de encusstades emplean al menos Venta minutos en la consula médica que da irico a tratamiento. Son vais los facores que ifurian en esta conducta y probablemente estos ‘tern de un lugar a ovo, Este estusio sugiere que el iempo que Usan los expartos dela ‘egjén, en su mayor, para la evaluaci preva al inicio de Walamiano en pacientes con selrosis mitpl, es do venta a sesanta minutos. RS. Recomendacién: Buena prictica clinica En pacientes con EM, se sugiere disponer de al menos teinta minutos en la consulta médica previa al nici dal atamiento. Considerar la eficac.a relat de los atamientos on respecto ala reduccion da la recuencia de recaldas,progresén de Siseapacia, ‘ueva actvidad en RM, seguridad y tolrabildad, deseo gestaconl, comorblldades y Comvenienia de la adminisvacion, que refuercen la adherenca al valamiato {Cual ese! concepto de EM con inicio agresivo y su importancia? Las formas de EM do iniio agresivo son aquellas an las que hay un deterioro rapido dla funcién neuolégica con evidencia de actividad intamatora descontolada en forma de ‘roles con acumulo lesional en RMP La importancia de su identiicacon radica en la elecsn de un tratamiento oportuno y srdecudo, para de esa manera combatra desmelinzacion agresiva yladsrupctn axonal ‘Que ene ligar precozmonte en las formas agresivas de EM, incluso a costa de los poses ‘Stevo deletoreos de alamientos mas agresivos Por Io tanto, la dafniion debe ser prmordlaimente sensible para deteca a mayor cantidad de pacientes en resgo de format fgresivas quienes puedan deneficarse de una infervencon operuna. Sin embargo, no fxste consenso en i velocidad de progresion de enfermedad requerida para catalegara amo agresiva, por lo que no hay defncien perfecia de EM agresva aun. 6, Recomendacién: Buena prictica clinica En pacertes con EM, es necesaro ideniiiar aquallos con enfermedad de inicio agresive pars indiooruna adccusda pion torapsutton. Esta puede ins dragae son un mayer ava Ge efcacia, aun a expensas do un mayor riesgo eoual la conductatorapéutica ante ol deseo gestacional, embarazo lactancia? (Deseo aastacionalylactancia: Durante la gestacin se ha observado una cisminucién de {a actividad de enfermedad (nimero de brates), que incrementa tras ol part. At con ‘evden imitada.no impresiona haber un efecto nagalv en al fete @recsn nacido Esta en diecusion ia posibidad oun ecto protector Gel lactania, =(UA TEER: GUADE PRACTICA CLINCAPARAEL OAGNOSNCO TRATAMENTO DE LAESCLEROIS TMOTPLEENELSEGUNGO¥TERCER VEL OF ATEROON. ‘Terania modiicadora de enfenmedad: Antes de iniar TME, se debe descartar embarazo ‘en migeres en edad reproductva, Los estudos son todos cbservaconals y de lntadas ‘rogas. Un estulo de mujeres que quecaron embarazadas en tratamiento con IFN ‘scetto de glatramero no enconts erenca en la tasa anual de recaldas en Ia tasa de ‘Snomallas congentas pero si mosté diferencias sgnifeatvas en sl peso y tala, en ‘Eomparacion con un grupo sin exposicion 2 estos medicamentos 99 Ota estudio en ‘gestantes exquestas 2 acetato de gatrémero por lo menos 4 semanas antes de Ia ‘Eoncapeion no mosté mayor tasa de abortes espontineos, diferencia de paso y tala, paros pretérmino en >omparacion con 6 grupo no expuesto, En cuanto a natstzumab, un estudio observaconal de 276 gestantes expuestas a alaizumab on el primer timeste no encont diferencia en tas de malformacones Cangentas, pace al nacer ni pao pramaturo, en comparacién con gostants can EMRR. Sin exposicn a esta erapia En oro estudo de 369 gestantes oon EM expuactas a Ralaizumab tos meses previos ala concepcién o en cualquier momento del embarazo tenconvaron una asa de aborto espontinen de 0%, asa de anomalias congéntas mayores 5.05%, con un peso anager promedio de 3158 gramos y edad gestaconal promedio de 38.3 semanas. "=" Sin embargo, estas maliormaciones congentas mayores no sigven Un avon caracteristic, pore que un efecto de a droga es posible, pore no necesanamente ecto La tasa de sboro espontaneo fue compattle con ade la podlacion general = Futures estudos contoados se requleren para determina su segurded. En el cato de figolimod, no hay estudos adecuades on gestants. En estudios animales, ‘50 ha demesiado riesgo teratogenic ens feos "= Por este motive, se recomionda que las mujeres ulicen metodos de contracepoin elective durante su uso y Masta por Zmeses lego desu dacontincacon "© En e caso de terfunomida, no hay estuchos adecuades fon gestantea™ En estos animale, se ha demosiado riesgo de teratogénco en los fetes‘ Por este “notwo, se recomionda quo las. mujeres utlican métodos de contraception elective durante su uso y Rasta que los riveles plasmaices de eifunomda ‘52 encuention por detaj de 0.2 mai." Asimism, la terfunomida ha sido detoctada en fl samen. pot lo ave las personas de sexo masculino deben utlizar métoses de onvacepcion efectva o, do To conaio esperar aque los niveles plasmatces de {ecitonomiga se encuenirn por debajo de 02 mals En el easo de alemtuzumat, no hay estudos adocusdoe en gostanes, En esiudos animales, se ha demostradoros90 de teratogénco en le feos "™ Por este molvo, se fecomienda que las mujeres wtlcen ‘metodos de conaceocion efectva durante su Uso y hasta por 4 meses luego de 8 iscontiuacign No se recomienda el smamartamiente en ningune de los Wes ne En rolacin a la discominuacion de la terapia y gestacién, las estategis actules ecomiondan [a discorinuacion de la misma inmediatamente al detectar un embarazo "= ‘Tampoco 22 recomanda incar el amamantamianlo con terapa.modifeadora de enfermedad concomstante La gestacen planeada require discontuacon de acuerdo SI perce seguridad y farmacocnética™ IFN-D acetal de glatramero pueden Gisconinuarse pocas sémanas antes de la concepcén 0 incluso, al momento de la ‘misma 5 Agentes ctotxicos, como mitoxantrona 0 azatioprna deben discontnuarse al ‘menos tts meses. antes de la concepcion\"® Para tetfunomida, es necesario ‘iscontnuaro dos meses antes de la concepcion y acompafala de un programa de ‘elimnacién acelerada con clestvamina o carbon actvado ™ Para alemturuma la area tes mas complcada porque cursos de'§ alas de infusion conta pueden tener efectos ‘uraderos porhasa 4s Sin embargo, basados en data farmacocinetca, 9 SUg}ere ‘Suspendero 4 meses anes de la conoepcien(GUATEONCA: GUA DE FRACTCA CLEA PARA 8 OAGNDSTICOYTRATAMENTODELAESCLEROSS TWALTELEENEL SEOUNOD¥TERSER HEL TENOR Resumen de evidercia: Se ha encontrado que la ectivdad dela enfermedad disrminuye- ‘ransitoramonte durante ol embarazo, para luego reaparecer tase pro. La lactancsa no parece influ, necesariamente, en la schvidad de enfermedad, En cuanto @ TME, el FNS Y acetao de glabramera parecen no fener un efecto tratogenico, aasados en eatuchos Observacionales de moderada calidad; es poste que nataizumab comparta Un perl ‘Similar do seguridad, basado en estudios abservaconas, En cata da gentacén se deben Adescontinaar las TME ala brovedad, siguende ol protocola individu alde acuerdo al tipo d= Me RT. Recomendaciér: Buena préctica clinica En mujeres on edad reproductva, se debe valorar ol deseo gestacional y descartar ‘embarazo, previo al nici de TME RB, Recomendacién: Buena prictica clinica En mujeres en echd reproduciva, se debe Iniciar contacepeén eficaz previo o cancomtante al iicb do terilunemisa (durante y hasta que los nitelos plasmaticos de tecfunomida se encienten por debalo de 0.2 mal), alemtuzumat (durante y 4 meses ‘despuse).ngolimad (durante y 2 meses despuss) J natalzumab. En varones en eed feproductva, se debe iniciar contracepsion efcaz previo 0 concemitata al nico de terftunomida (durante y hasta que los rveles plasmas de terluromida se encuentren or debajo de 0.2 met). Ro, Recomendaciér: Buona préctica clinica Se recomionda utizar los. parémetres determinados por el foro de expertos latincamericanos de M para defini respuesta suboptima a TME (ve Tabla). ‘Tabla 7: Griterios de Rio moaiicado™ > RH > 4 nuevas lesiones en T2 = 1 punn. © 4 nuevas lesones en T + Recaldas.o" 0 feealdas “0 puntos. " recaidas =! Componentes, punto. 3 2omés recaldas: ‘Tetalesuma do RNIN y Recaides Riesgo bajo= 0 Riesgo intormedio= 4 FResgo alto™ 20 mas puntos.(GUA TECWCA: GUA DE FRACTICACLINCA PARAL AGNOSTIC TATAMENTODELA SCLEROSIS TWATELEENEL SSN VTEGER VEL TENSION. el tatamiento en pacientes con EWRR despubs de {ano de tratamiento (Respuesta Subéptima) = >t una recalda St recalda seers: recuperacén completa a6 meses. 1 necendad de hosptaizacionlesteroides. 1S cintema finiona atectado + compomiso severo motor, cerebelar ode tonco «+ imoatio sigiicatio en calidad de vida, +3 nvevas lexones eaptadoras de gadoinio. 2 nuevas leones T2ano. + __ 32 lesiones ce médula espinal, + Gamo en EDSS =2 puntos sostenido en 6 rheses (aumento de + OS puntos siel EDSS'es mayor a 6.0), ‘Aumento de »20% en el lempo de caminata de 25 pes (T25FW) ‘onfmado a6 meses. “Considerar regpuesla subdplima sipmsenta 1 0 mas de Discapacidad ia anteriores + £1 promesio dol topo, onal maneséos ensayos, que demora un pacinte en marcha, sn ‘corer, una dstanda de 25 pes de ongld con 9 sin spostves de asistencia, lo mas Yapdo posible y de manera sepura {UCusles son las condiciones de escalamiento © cambio lateral de ter ‘odificadora de enfermedad en padentes con EM? Extn dos foxes de opie trap, con un cab tara un taco de ai y copied passe, once agar & regen con er ela, poe sige Ssgunad (en, aciao de Gotan, Wrtureen) 0 escama on taco as fot, par con eat advatospaarlamento sort. Un camo atl pede eta Frdzado on pacnies co respnte ote laraco modcaor de eared pee the tegsn fore bleabhod a armica’ En un araiosereapeckor™ oe ecines She er patos ex renaso proven cornaaa dem Gacapesdd sport de Stamler son hasten bens: de gtrenero(rmunomotodres Iveco, So edota tata sna! de ecalas hago de modacar el ttamate hace Srgeod oh ‘Seman con elitscanio ene mmunorouates veda srr En as Coon sempe s dbs intra araar pane aomalcarata os faces soverso Stes de car de tomer "Er pacentos con bara respuesta 8 FNC gue q ‘4/) sara ‘nfousrpoenauratzaner persitniamenie aoe puede consiierree cantar 2/ a acstate de gatrémero. =" ara defn ol escalamiont, se dabe deerminarcundo una TME es infcazy cul e fa ‘Siguiente TME a utizar Exstoaviercia respecto a la defiicn de respuesta subdptima ‘on pacionts tatades con IFN-B,utizando los puntajes de Rio o Rio Modificado, y para ras TME.segin ia ENA. "7 Sin embargo, ane fala de evidencia resulta adecuado ‘exvapolaria experiencia exstente en FN a OFosfermacos. “= En ais recientes, ! concepto de extado tire de actividad de enfermedad ha cobrado Imporancia con ei sdvenmiento de lerapias de alla afecvidad, como alomtuzumab o natatzumad, Aungueclasicamente se considera asa de recaidas, progreson de EOSS, Y aetvidad en RMN como los matcadores de actividad por excelanca, es importante Considerar atrfia cerebral, cogricdn fatiga, depesion y caldad de vida deat de los Patametros que ayuden a defn unexcalamianto de la trapia, = 2‘Qu Tec: GUA PRACTICA CLEA PARAL AGNOSTIC YTRATAMENTO DE LAESCLEROSS TMOLIIPLE eves SUONODYTENGEX ELD TENOR En olacién al férmaco legs para escalar,no hay ain estudios clinics alestorizados que ‘camparenelrectamente lo famacos comnmente catalogados como Ge segunda lines (ntaizumab, alemtuzumab y fngolimod), por lo que la decison debe ser incivevazada, tomance en consideracion ol per do seguridad de cada Tarmaco, las caractenisieas el Daciente (presencia de anicuerposneutalzanies, estado deinfecién ore vis JC. entre (res) y as preferencias de vay ecuencia de adminstracién po el pactente 5) objetivo ideal de ta optinzacion de terapia &s Hegar a un estado libre de actviiad de enfermedad, pero es adecuado defn Un mivimo de actividad de enfermedad aceptable can os pacientes, En ambos casos, ya sea escalamiento o cambio lateral, se debe tener en cuenta que ciotos ‘aimacos requleren un periedo ene! que el pacente este xe de farnaco anterior pars oder inca el nuevo tratamento (period "de lvado"o "wash out), Tabla 3 | "Tabia 6 Duracign de periodos "de lavado” requeridos después de un cambio de tratamiento en pacientes con EM = C amientot ‘Tratamiento 2 IFW acotato do alatrimero | GusTauirtamaco ‘Cualguierfarmaco EN | Acetato dealt Natalizumab Fiogolod Teritunemida Dmetitumarato “Tertianomida Fingolimod ‘Ebminacion aalerada Natalzumat a5 meses Alemtuzumab Fingolimod tunomida ‘Cuando os nivéles de Natalizumab |infoctos” hayan| Alemtuzumab retomado a valores _[fememe _____| normales 1-2 meses) ‘iat fumarat Riera ‘Cuando os nvr do | Natalzumad infects hayan| Fingoimod retomado 9 valores formales Resumen de evidencia: Lat condiciones de un cambio de THE son cualquiera de as. ‘siguientes Que haya una respuesta suboptima a una TME, que el patents tanga ota preterenci de TME, desarfole poca tlerablidad a una TME o desarrole antcuerpos. houtalizantes. Cuando ee decge cambiar la TME, se debe pondera si as adecuado hacer Un cambi lateral a una droga de smfar eficaca y seguridad, oi coresponde hacer un ‘escalamiento. Usualment, un cambio lateral coresponde a la condcion en la cual ef bacieto, 2 pesar de toner una buena respuesta terapéutica, desarolapoca tolerabidad '2 una THE, tone ota proferencia de TME'0 haya desarolad anticuerpes neutalizantes, Por otra pare, un escalamiento ene lugar cuando hay respuesta subopima a TME R10, Recomendacién: Fuerte En pactertes con EM con respuesta suboptima a TME, se deve realzar escalamienlo. torapéutc, No se debe realizar cambi lateral aGUA EowCA: GUA DE FRACTICACUNCAPARAELDAGNOSTIO Y TRATAMENTO DE LAESCLEROSS TLIPLEENEL SEOUMOO TERGER YELUEATENOOM. {ha administraclon de vacunas en pacientes con EM conlleva un riesgo de ‘Sxacorbactones? ‘A. Vacunas vivas atonuadas: Las vacunas de vius vivo atenuado deben eviarse en pacientes con terapia inmunosupresora, 4) BCG En un estutio de moderada calidad, de grupos cruzados, se adminis la BCG a pacentes con EMR, siendo convolados con RMN. Se enconte une tdseretacaminueién ce a carga lesional en RMIN post vacunacién. Se suger 8 Uso dela vacuna debido a su buen perf de seguridad. = 2) SRP (Sarampsn-rubeola papers): Tres pacientes vacunados contra Sarampion fn 1985 no exiberon cambios clicos en la enfermedad hasia un mes luego de la’ vaconacion. ©" La evidencia es lmtada, pero se considera que es robeblemente segura en pacientes con EM." 3) Polo oral (Sabin): 20 pacientes con EM reelberon la vacuna de Sabin, no presentaron detwioro cinco. Contraramente, onco casos de exaberbacidn de ‘na posible o defintva EM fueron reportados luego de fa apicacin de la misma ‘acura. Se considera que no hay infrmacién sufcente para apoyaro rechezar la exstencia de nesgo Inorementado de una execerbacion Ge’ EM por esta 4) Varcala: Un ensayo plloto de 50 pacientes con EM evalu a seguridad y fcacia ea vacuna de varcela, en un segumento de 12 meses. Delos 45 pacientes ‘evaluados, todos presentaron un aumento de los antcuerpos contre vanicela tuege dela vacunacion. Catrce pacientes tuviren mejora en su estado cinco, ‘fempeorerany 29 no variaron Se conagera que hay evidence sugestiva de a ‘decuada sagurdad de esta vacuna,"™ La vacunacion es nocesaria previa el Inicio de THE como frgolmod y alemtuzumab" 5) Fiebre amamia: Una sere de 7 pacientes con EM recibieron la vacuna conta la febce amarila, Durante el seguimiento a 24 meses, se detecté un aumento dela tase anal de recaldas entre el primary el qunto mos luego dea vacunacson, en ‘omparacion con el resto del perodo de cbservacion RR de 128 (IC 95% 4.25- 3313). 6) Infuenza intranasal: Debido al pequeto siesgo de produc infuenza en fos Pacentes alos que soles vacuna, sendo la infuenza un factor que Incrementa {el eego do recaidas, no se consera segura en pacientes con EM.°™ 7) Dengue: An ne hayinfermaciéneisponible especto a su seguridad en pacientes con eM 4, 9)5. Veeuasnaiates ey eg 8: nersyo cco cura, weve eft de a vcinan ee 88 pains car EW sue natn anpo nein ane ec proces po SP pots tects Goo! manor 12 ene es ance Siero ‘Tie ques‘ cain & ago o econ, £0 atencn mys oe ‘Tanncn coe epatie notes ep deca 2) nena inert Tes eteayorciics sleaeizadon, un eneyo circa veley ste eos Ge seas ian aon entrees Nose Secon rere at rang co recta twnprana oles Free tm,hoy etn sotliva carve un trent oar el ooo Gs excrtacues te Et kage dels acnanon conics 3). Tela: Un ensayo clinica era no encanto en a spe ao Ss teciea noosabs olmorpscon Gee vocuo aan sta Pots 2‘oun Timea: UA UE PRACTICA CARCA PARA EL GAGNGSTICY TRATAMENTOUELA SCLEROSIS ‘HOTIPLE ven SEGUNOOY TENGEN NEL DE ATENGN ‘ste evidence sugesva que ne hay un aumento del iasgo de sxacerbacién de EM luego de exponerse ala vacua anttetanica, 4) Rabia: La evidencia es muy limtada, pero ls benefcos sobrepasan largamente a cualquier resgo por la elevadatasa de mortalidad de la Rabva = 15) Tides: Cuatro pacientes con EM experimantaron una exacerbacién de sintomas de EM hasta por 14 dias luego de la vacunacin. Por lo tao, la fvidencia es insufciento para demostrar que la vacunacién contra tioidea umenta ono el igo de recatdas. 8) Vius de Papiloma Humano (HPV): Estudios iniciales reportaban un rego Incremontado de enfermedades desmielinzantes del SNC, pero luego fueron ‘esestmados en estucos de casos y coniolesy poblacionales.'™ Se considera probablemente segura en pacientes con EM. (9 Resumen de evidencia: Las vacunas que no han demostrado riesgo de exacerbaciones en paciertes con EM son ECG, Varcela, Hepat 8, Inluenza nyeciable, HPV, Rabla, SRP Tetaros, La evidencla ‘= ingulcionte enol esto de vacunas R11, Recomendacion: Buena prictca clinica Las vacunas de BCG, Varcela, Hepatits 8, Infuenza nyectable, HPV, Rabia, SRP y Tetanos no. han demostado un incremento en riesgo de exazerbacones. La sximinstracion de vacunas durante TME debe seguir pian de manejo demtesgo para cada Me. {Cusles son los tratamientos disponibles para el brote de la enfermedad y cules nds adecuado? 1) Tratamiento con corticoestoroides: 2, Metilprednisolona: Comparade con placebo, prodvo melo signifcativa en Ia dscapacdad medida como la media de! cambio en EDSS a la semana de lament, pero esta diferencia no se mantwo a las 4 semanas. de Watamiento. Det mismo mode, disminuyé signiftatvamente ol riesgo de progres de ascapacdag, medida como aumento de 1 punto en EDSS an [Es primera $semanea detretamienin (9, Ha ado recomerdade administra ‘gle da metiprednisolona EV por 3 2 clas. », Doxametasona: No se recomienda utizar dexametasona. ©. No se ha demsrado beneficio en realizar aio progresivo de corticterapia 0n corteaterapia via ra, del uso erica dela misma, 2), Plasmatéresis: Como tratamiento adyuvante ha mostrado ecacia tiitada en brates de mayor gravedad, 0 como monoterapia en pacienter sin respuesta 9 cortioesterides (9, No ha sido demostrada en EM progresiva. Polo anterior, ha sido recomendado debimente uti’ plasmateresis en brotes Incepactantes. {graves que no respondan a corbcoterapia 3). Inmunoglobulina G endovenosa: Estutis de calidad baa, en monoterapia o combinado con metiprednisolona EV, mostraron simlar efcacia para la ‘Sinlomatoioga del brot ® Por'lo tanto, se ha recomendads fueremente no: taizarinvanogiabulna G EV para brotes ‘Resumen de evidencia: E1uso de metiprednisolona 1g EV por 3S clas ha demostrado tambio en el EDSS a la semana de tatamvento, Sin embargo, no hay evidencia que: emesis que ef reco progresivo con corieaterapia via oral tanga algun benefice. 2‘QUA Twa GUA DE PRACTEA CLA PARA LGNOSTCOYTRATAMENTODELA SCLEROSIS TMLTIUEENE SEOUNDO TERGER NEL UE ATENOON. Adicional, La plasmateresis ene eficacia lmtada en brotes graves 0 en brotes sin Fespuesta a coricodes. Inmunoglbulina G EV no venta con eudenca sufciente que ‘ap0ye su uso, CContexto clinics: Teniondo en cuenta la eficacia y el perf de seguridad de ta ‘metipednisolona. se considera que su uso es razonable. Se debe tener paricular ‘Conerdaracion enla sparen de sntomas psiqustigs (rastornos dl anima y pcos) y ‘ilar su panos 112, Racomendecin: Fuerte [Los ratamients dsponbles para e!brote son esencialmentepulsos de metirednisolona EV por 3_a 5 dias (30mg/kg) © 1g al ci, y plasmaféresis para casos refractaios & ooldes 0 con sontaindcacién para su uso, |R13. Recomendacién: Buena prictica clinica No es necesan el retro gradual de coricoterapia con cotcldes orales Wego det tratamiento con pasos de metiprecnisolona En los pactentes con SCA, cual es el perl de efi seguridad de las TME? (conversion @ EMCD) y |. Acetato de glatiramero 1) Enpaciontss con SCA, el uso de acetato de gatirimero SC a 20mg al dla retas6 e tiempo de conversén a EMCD en comparacion a placebo (HR 0.55 IC 95% 0.40, (0.75 p:0.0002) Calidad GRADE ala. 2) En pacienes con SCA, el uso de acetato de glatimero SC a 20mg al dia no ‘uments bs eventos adversos seros 0 casi fatales en comparacin 2 piacebo (Qlerencia de riesgos 003 1 95%:0.08, 0.01 p=0.12) Calidad GRADE Moserada 3) En paciontos con SCA, el uso de acetato de glatitimero SC a 209 a da aument {a tasa do discontnuacién por evens adversos en comparacion a pacobo (RR 3.43 16 96% 1.14, 1028 p=0.08) Calidad GRADE Moderada. Resumen de evidencia: El acetato de glatramero retras signicatvaente el tempo de ‘conversion @ EMCD en comparacion a placebo. No auments los eventos adversos serio: ‘0 cas fatles, peo sla dscontinuacion por eventos adversos en comparacion a placebo Context clinic: perfil de seguridad del acetato de glatirimero os adecuado, siondo sus. principales eventos advorsos ruber, sudoracin, dolor toracco, palpaciones.y ansiedad Un estudio retrospectvo anaiz6 el costo deiicar TME previo al dlagndstico ‘de EMCO en cemparacion con inlao luego del dagndsico de EMCO." En este Andis, se Incyo al acatalo de glairamero y concuye. que incr precozmente a Ualamienio dsminuia et numero de hosptalzaciones, pero que no habia diferencia ‘igniicava en os costs de salud del ino precoz en comparacion al taro R14, Recomendicién: Fuerte En pacientos con SCA con imagenes en RMN compatibles con EM, se recomienda ‘administra aceteto de glatiriero SC a 20mg a da para relarcar a tempo de conversion seMcD. 2‘eu rows cua ne pcnea cic pase quan ¥TRATAMeNTO DELAESCLEROSS TWOLTPLE EEL $2000 TERCER VEL De ATENCON R16, Recomendacién: Buena practica clinica En pacientes con SCA con imsigenes en RIN compatibles con EM, so recornienda administra acetato de gatirimero SC a dOmg 3 veces por semana para retardarel tiempo fe conversion a EMCO. 1. nterforén beta (IFN-B) 1) Enpaciontos con SCA, ol uso de FN # 1a SCa4tug res veces por semana retrasé fel tempe de conversion a EMCD en comparacdr a placebo (HR 0.48 1c 95% 0.3, (0.74 p#0.001) Calidad GRADE Ata"? 2). En pacientes con SCA, el uso de IFN-S ta Ma Z0u9 por semana reétrasb el tempo {de conversion a EMCD en comparacin a placabo (HR 056 IC 95% 039, 081 0002) Caliad GRADE Alta 13) En pacientes con SCA, el uso de IFN 1a SC 22ug por semana no retrasé el tempo de conversion a EMCO en comparacion a placabo (HR 0.75 IC 85% 0.7, 4100 p+0.05) Caidad GRADE Alta Pa este estudio s importante tener en cuenta quo lo cris de inclusion Fequetian que los pacientes tuieran al menos 4 bsiones en sustancia blanca en a Secuencia T2038 es qua al menos 1 do alae ea nratontoal ocaptaba {Gacatnio, Per oto lado, os ertaris de inclusién para los estudos referenciados fen! punto 1) y 2 enian com entero de incusan el hallargo de solamente 2 Tesionos en eustancia blanca en Ia secvencia T2 En pacientes con SCA, el uso de IFN-B th SC a 250u9 cada 48 horas retrasé tiempo de conversion a EMCD en comparacén aplacebo (HR 0.50 1C 95% 0.3, (189 p<0.0001) Calidad GRADE Alta." 4) En pacientes con SCA, ol uso de IFN-B no aument® los eventos adversos seros 0 ‘asl fatalos on comparacin a placebo (Dierandia de resgos -0.02 IC 85% -0.04, 1.01 0-16) Caldas GRADE Moderada, "> '5) En pacientes con SCA, ol uso de IFN-B no auments la tasa de discontinuacién por ‘eventos aaversos en comparacion 2 placebo (RR 0.90 IC 05% 0.24, 340 p=O87) Caidad GRADE Baya." ‘Resumen de evidencia: El uso de IFN.8, on todas sus preparaciones, retas6 el tiempo de conversiéna EMCD en comparacién a pacebo, No aumento los eventos adversos series. © casi fatles nla cscontinvacén por eventos adversos en comparacion a placebo, Contexto clinico: El port de seguridad del IFN-B es adecuado, tniendo como principal ‘vento adverso reacclones del lugar de inyeccin ysifomas pseudogrpales. Un andisis olombiane no encontr que el ratamento con IFN en pacientes con SCA fuera costo~ Sectvo para rerasar la conversion a EMD. «Sin embargo, este andlsis tiene un horiaonte temporal de 2 afios. Por oro lado, orosestuios en lta, Suecia y Espana, que Consideraron un horizante temporal de 25 ais, 40 afs y toda la vida, respectvamente, Gemuestran que ublzarIFN-B precozmente si es costoetectvo, 8 R16. Rocomendacion: Fuerte En pacientes con SCA con imagenes en RNIN compatbles con EM, se recomienda adolnisrarIFN-B 1a SC aug tres voces por semana pararetarda elteripo de conversion seco. RIT. Recomendacién: Fuerte En pacientes con SCA con imagenes en RMN compatbias con EM, no se recomienda ‘Suiistas IRC 42 96 a 22ug por semana pare retardar al vemos a progrsion © CHCD, 25‘ui TEeMCA: GUA De PRACTICA CLICA PARA EL OAGNESTICOYTRATAMENTODELA ECLEROSS TWLTPLE EN SEUUNDO Y TERCER MEL CE ATEN R18, Recomendacién: Fuerte En pacientas con SCA con imagenes on RMN compatibles con EM, se recomienda ‘administra IFN-B 1a IM a 20ug por semana para retarda el tempo a conversin@ EMD, R19, Recomendactén: Fuerte En pacintes con SCA con imagenes an RMN compatibles con EM, se recomienda ‘Sdministar IFN-P 1b SC a 250ug cada 48 horas pare retardar el iempo a conven & Ewen. 1 Teritunomida 1) En pacientes con SCA, ! uso de teriunemida VO a 14mg alia rtrd ol Bempo {de conversion a EMICD en comparacin a placebo (HR 0.87 IC 95% 0.38, O87 #0009) Galdad GRADE Ata.“ 2) Enpacientes con SCA, ol uso de teunomida VO a 7mg al dia rtras ol tempo de comversion a EMCO er comparacién a placebo (HF 0.63 IC 95% 0-42, 0.95 p=0.03) Catdad GRADE Ait," 13) En pacientes con SCA, al uso de tarflunomida VO a 14mg al da no aumenté os fevenios adversos seros o cas fatales en comparacon a placebo (Oerenca de Fiesgos 0.02 IC 95%-0.08, 0.08 p=0.51) Calidad GRADE Moderada.'¥® 44) En pacientes con SCA, el uso de tetiflunomida VO a 7m9 al dia no aument® los ‘eventos adversos sertas 0 casi falales en comparacién a placebo (Oierenca de ‘iesgos 0,004 IC 85% 008, 0.05 p=0 80) Calidad GRADE Moderada, 5) Enpaciantes con SCA, el uso de terifunomida VO a 1émg ald ao aumento tsa {e diacaniuatién por aventes aaversos en comparacen a placebo (@R 088 1C ‘95% 047, 160 p=0.68) Caldad GRADE Moderada. = 1) En pacientes con SCA, el uso deterifunomida VO a 7g al dia no aument6 ta tasa 4e discontinuacon pot eventos adversos en comparacn a placebo (AR 1.28 1C 198% 072, 222 p-0.4) Calidad GRADE Moderada. = Es importante tener en venta que para este estudio", ademas al resutado primero, s@ mideron variables de RMN. Estos eulencia‘on que terfunomida a 14mg edo Signiieatvamente ef volumen total de lsiones en RNIN en comparacén a placebo, pero tertunomida a 7mg no two una reduecon estadisteamente sgnfeata, Resumen de evidencia: El uso de terifunamida, a dosis de 7mg al diay 14mg al retasé el tempo a corwersén a ENCD en comparacion a placebo. Ne aunts los eventos adversos seros 0 cas fatale nila dscontruacion por eventos adversos on comparacion a placebo. Context etinico: El perl de seguridad de terifunomida es adecuado, teniendo como pncipales eventos adversoselevanion de enemas hepacas, adeigazamianto dl cabela, Garea e tieccones respratorcs alas. En nuselo medio, debe concidererse le Psbildad do infeccién uberculosay el hecho quel presentacion de Tg no se encuentta Geponbie, segun fo regatado en DIGEMID (np hem digemid insa gob perstago asp). No hay andlsis de costo dsponible para teritunomida en pacientes eon SCA, R20, Recomendactén: Fuerte En pacientes con SCA con imagenes en RMN compatbles con EM, se recomienda ‘adminis terflunomida VO a 4m al da para retardar el tempo a conversion a EMCD.‘Gum Teck UA DE PRACTICA CLNCA PARAL DAGNOSTCO TRATAMENTO DE LAESCLEROSS TLTPLEEYEL 9090000 ¥TERCUR EL Ue AACN R21, Recomendacion: Buena practica clinica ‘Se sugiere realizar tamale (radograia de tax, PPD 0 quantterén) para tuberculosis previo nelo del tratamiento segue plan de manejo de resgos a hoc R22, Recomendacién: Buena prictica clinica En cao de mujeras en edad reproductva, 80 debe tomar una prusba de embarazo previo ‘Tinie detratamsentoeinisar medidas de articoncepcion efecbvas ce no haber gestacion, _LCusl os el perf de eficacla y seguridad de las TME para ol tratamiento de EMRR? |. Acotato de glaticamero En comparacion a placebo 1) En pacientes con EMRR, el uso de acetat de glatirimero SC 20mg al da o 40mg {res veces por somana redo ia tasa anual de fecaldas en comparecdn a placabo {RR 0.38 1¢ 95% 0:24, 0.62 pe0 00001 F'=95%) Calidad GRADE Alta." 2) En pacientes con EMRR, e so de acetato de alatiramero SC 20mg al dia no redujo| la progresion dota enfermedad en comparacion a placabo (RRO 92 1C 85% 0.70, 120 e082 F=0%) Caboad GRADE Ala.) 3) En pacientes con EMRR, el uso de acetato de glatimero SC 20mg a da redo e! rumaro do lesones hiprntensas nuevas o en crecimiento en RMN (secuencia T2) {an comparacon a placebo (Overenca de medias - {9140 IC 95% -13 64-516 p<0.0001) Calidad GRADE Alta, "o-¥) 4) En pacients con EMRR, ol uso de acetato de glatimero SC @ 20mg al dia © 4Omg tres veces por semana no redulo la dscontnuacion por overtos adversos an nara aplaebo (1116 5% 88, 477 pa 04 ON), Caidad GRADE ‘ta 5) En pacientes con EMRR, a uso de acetato de glatrdmero SC a 20mg al ciao 40mg ‘tes veces por semana no redujo la asa de eventos aversos serios 0 casi fatales en cin apace (RA-9 BOIC 95% 0.04, 0.09 0.0972), Caldas GRADE En comparacion aIFNB “2 1) Enpacientes con EMRR, al uso de acetato de glatrdmero SC 920mg a a no reduo *) al tempo a primera recaida en comparacion a IFN.B ta SC 44 19 Ves veces por Semana (HR 004 IC 95% 0.74, 119 p=0.61), Calidad GRADE Moderada. 2) En pacientes con EMRR, o uso de acetalo de latismero SC a 20mg al dia no redo el timero de lsiones actvas en RMN (secuencia T2) en comparacion a FN-B ta SC 13 44g tes voces por somana (Oierencia de medias -0.15 IC 95% -0.36, 0.05, 0.13). Calidad GRADE Moderada. 3) En pacientes con EMRR, el uso de acetate de glatimero SC 2 20mg al dia no redujo " 5) En pacienas con EMRR, ol uso de alemtuzumab 12mg 0 24mg al dla en infusion fendovenasa por 5 dlas fepttendol por 3 dias a los 12 meses no redo los eventos ‘dversos seros 0 cast feales en comparacin a IFN.B ‘a 44ug SC 3 veces/semana (Gierenia de iesgos-0.08 195% 0.27, 0.11 p=0 41), Calidad GRADE Muy baja" En un estudio con pacientes con EMRR y respuesta suboptima a TME previat™%, so tenconté que alemtuzumab 12mg al cia en inlsion endoverasa por 5 das yreptiéndolo ord dias los 12 metes bene un mayor benefice que IFN ta 44ug SC en mejora de ‘Secapacidad (20 evicencié una maoria estadistcamenta signifeabva on 5 de os 7 ‘sistemas uncionales de! EDSS, p-0.05) Resumen de evidencla: El uso de alemtuzumab red las recaldas,progresién de ia ‘enfermedad Ia iscontnuacion por eventos adversos en comparacion con IFN-B 12. No. ‘edu la metiana del camo de volumen de lesones en RMIN (eccuenca T2), peo s! Tedio e numero de pacientes con leiones nvevas o en crecimiento en secuencia T2, ot romero de pacientes con lasones captadoras de gadolinio alos 24 mases y el cambio o la meciana de a fraceon parenquimal del eorebxa. No redup los eventos adversos series 0 casi alates en comparacion con IFN-B ta, 29(Gu TECWCA: GUA 0 PRACTICA CLICAPARAEL DUGNOSTICO TRATAMENTO DE LA ESCLEROBS Tutt FPA secinno YTERCER MEL De ATEN CContexto clinico: Los eventos adversos de alemtuzumab inten, pero na se itn 2 purpura tomboctopénica lopétca, enfermedad renal. enfermedad toldea y muerts, En ‘esto medio, es mmportante considera al iesgo de Inecciontuberculoea al administar fle tratamiento. En Reino Undo, of National institute for Heath and Care Excebence {NICE}, determind que un andlisis de costo da faricane de alemtuzumab ora adecude. ‘endo’ Ia conclusion que. alemtuzumab era. costo-efectvo en 'sU_pobiacion!™ Determinaron que el costo por afo de vida ajustado a calidad (AVAC) ganado en pacientes con EMRR era. de aproximadamente. 20,000 USO." Para EMRR con respuesta ‘Subepima a FN, el costo por AVAC ganado eta alrededor de 10,000 USD comparado a Aingotmod. Para formas agresivas de CURR, alemtuzumab fue superior a netaizumab, ‘es door menes costosey mas efecivo R26. Recomendaclén: Fuerte En pacientas con EMR clincamente activa, respuesta subspia a IFN, acetato de ‘latramero 0 terifunomida, 0 en pacientes con EMRR con eros de agreivdad, se Fecomignda el uso de alemtuzumab segin su eequema de adminstracion, R27. Recomendacién: Buena practica clinica ‘Se sugere realzartamizaje (adograta de trax, PPD 0 quantferén) para tuberculosis previo aici del watamento y sequel plan de manajo de nasgos ad hoe R28. Recomondacién: Buena prictca clinica En caso de mujeres en edad rproduciva, se sugiee tomar prueba de embarazo previo al inci medicamento e iniar medidas de anibconcepcion efectvas, 1 Azatioprina Se realizo una busqueda bibtogrtica de ensayos clinics de azatiopina en comparacion on placebo u otto farmacos para pacientes con EWR. Se encontraron 16 ensayo3 ‘linicos pertinentas, Se exciuyeton 13 estusos: uno" por no ser aleaorizado, res por ro ser contolados "9 uno por ane’ un priodo de soguimento menor 2 1 ao" uno Porave los pacientes estaban recibiendo oto inmunasupresor concomitantomente ‘Aden, tes estudios se excuyoron por po cantar cn toa la informacion disponible para realizar andsis estacistico hy cuato se excluyeron porque su pobiacion inlia formas progreswvas de EM y no tenia disponible un analss de subgrupos de solo pacientes con EMRR "= Se incuyeron dos ensayos dncos "9 yun ensaye cleo de no Infereidad 9, ademas, se usaron como referencia una raviion sitematica > dos mmetaansisis 7 En comparacién con placebo 1) Enpacintes con EMRR, el uso de azaiopina mghkldia redo el esgo de recaidas fen2 aos an comparacién a placebo (OR 0 38, IC 95% 0.11. 1:2)" Caidad GRADE Ba 2) En pacientes con EMRR, el uso de azatoprina Smgha/ila reduo Ia probabidad det ‘eleriro de ia de discapacidad luego de 2 aos en comparacion a placebo (OR 0.52, IC 95% 0.17, 1.4) Caidad GRADE Muy baja 3) Enpacientes con EMRR, azatioprina mghkg/dia aumento lata de dlscontinuacion por eventos adversos en comparaion con lacabo (OR 6.25 IC 95 % 0 7, 56.10)" Cased GRADE Baja‘QUA TEcMcA: ULE PRACTICA CLINGA PARA EL DAGHOSTCO YTRATAMENTOELAESCLEROSIS TMOLTLEENEL Se00NO YTERCER WEL ATENGION En comparacién con IFN-B 1) En paciontes con EMRR, a uso de azaioprina Imofkgida no reduo la tasa anual de racaldas en comparacion a IFN (odos os tpos). (RR 0.58 IC 85% 0.93, 1.08 p= (0.08). Calidad GRADE Muy baja" 2) En pacientes con EMRR, el uso de azatioprina 3mglkgdia no redo los eventos ‘versos seros 9 casi falales en comparacion a IFN-B (odos les tipos), (Oiferencia {e iesgos 0.05 IC 98% 0.10, 0.21 pr0.48). Caldad GRADE Muy baja. "4" 53) Enpaciontes con EMRR, eluso de azatiogrina ama/kgdia no reduoa discontinuacién por eventos adversos en comparacion a IFN (lodos les pos). (RR.2 05 IC 85% 0.86, 439 p20.08), Calidad GRADE Muy baja. (174.175), ‘Azmoprina reduj fs recaldas y progresion de ciscapacidad en 2 ais y aumont la tasa ‘Se alscontinuacion par eventos adversos an comparacin placebo, pero no de mana Slgnifeatva En comparacion a IFN-B, azaiopsna ne ha demostrado redui'aproporcion fe tasa anual de recaldaa, Ia tasa'de eventos adversoe sariot 0 casi fatles, nila ‘decontnuacion por eventos adversos. En un estudio de costo-efecivdad en pacentes con ENIRR, se comparé azatoprina con IFN'B ta e IFN 1b mediante un modelo Npoteico. ‘Se enconte qua azatioprina generaba mae AVAC con manor costo en comparacion con IFW fa IFN, considerandoestados de emision, bates o muerte. IFN-B 1ae IFN 1 £00 fueron supetiors en un esconaro Npottea (en el que se asume los costos mximos: Se azationna con minimas posbliades de remisiony para IFN 1a@ TENS, los costos ‘minim y las maximas posiblidades de remision) CCentexto clinica: Los eventos adversos asociados a azatioprina incluyen, pero no se lana" alleraciones hematolegieas, riesgo de cancer, infecciones,aleracion de enzimas hepaioas perf de efcaciay seguridad de azatopina no psiica su Uso en paciontes can EMRR ("Es importante netar que DIGEMID no ha aprobado el uso de azatioprina a EM") Aunque estudios de costo efecvidad favorecen el uso de este férmaco, los tucios de afzacia muetiran resultados convadicovos"™ 29, Recomendacién: Fuerte Er pacientes con EMIRR, no #e recomlenda el uso de azatiopna como THE. 1V. Cietofostamida Se realize una busqueda biblogréfica de ensayos cinicat de cicofstamida en Imonoterapia 0 en combinacion para pacientes con EMAR. Se enconrafon 4 ensayos ‘cos petinantee |" Se axcluyeron 2 del andlse por eer eneayos cmos abietos {sh aleatorzacon) ni contlados, "=" Los 2 ensayos clnieas restates son altamente Ietougens y nu es pole su ands combined. 1) En pacientes con EMR, e! uso de cleofostamida EV a 750meim? al mes por 12 ‘meses na rethio a ferenia de medias del nimero de recaldas en comparacon 3 Fgcebo (Oerenda demedias 29 06 805 = 02, p00), Caldad GRADE baja 2)En pacientes con EMRR, ol uso de cilofostamida EV 800mgin? al mes + ‘metiprednisolona EV igri mos +IFN.8 ta IM por semana durante 6 meses redyo El-camoio en la media do lesiones captadoras de gadolnio a 6 meses en ‘comparacion a placebo. (0.76 vs +018, p20.08). Calidad GRADE baja. a(ui TEA: UIA PRACTICA CLINCA PARA EL DAGNESTICOYTRATAMENTODELAESCLEROSS TWLNPLEENEL S200 ¥TERCER HVE Oe ATENOR Resumen de evidencia: El uso de ciclofostamida 7SOmgim® EV 1 vezimes por 12 meses no reduo la diferencia de medias del nimero de recalaas en comparacion a placebo, Uso de eostamida 800mg” EV 1 vezimes t metiprednisclona 'gV 1 vezhmes IFN Ba IM semanalmente todo por 6 meses redyjo el cambio en la media de lesiones captadoras de gadolino a8 meses en comparacion a placebo, Context clnico: Los eventos advarsos asociados a cciofostamida icluyen, pore no se limtan a alopecia, nauseas y vérntos. amenorea reverbla e ‘reversible, oss, neumonia leusopenia y sepsis. Su pobre perl de efcacia,sumado a las mites TME exstemes con un perf de segutiad y de ofeaca superior, no justia su uso en pacientes {on EMR No se evena con estidies de costootechvided para el uso de est farmaco en pacientes con EMRR. R30, Recomendactén: Fuerte En pacientas con EMR, no se recomienda el uso de cdotostamida como TME. \.Prednisona: 1) En pacientes con EMRR, el uso de IFN 1a IM 2 30-9 por semana + azatiopina \YO'a 50 mg al da + prodnisona VO a TOmg cada 48 horas no redo la tasa anal e recaidas en comparacion a IFN 1a Mf a 30.9 por semana + placabo de Aazatioprina 50 mg al da + placebo de predrisona 1omg cada 48 horas (Overencia ‘e medias -0.32 IC 96% 0.65, 0.01 p-0.06). Cabdad GRADE ata" 2) En pacientes con EMRR. el uso do IFN-S Ta IM @ 30g por semana + azatiopsina Vo'a s0.mg al aia» prednisona VO 4 10mg cada 42 horas no redo la Aiscontnuacién por events adversos en comparacon a IFN ta IMa 30/9 por Semana > placebo de azatiopana VO 50 mg a da + placabo de prednisona VO.3 ‘omg cada 48 horas (RR. 0.95 IC 95% 0.14, 6.55 098). Calidad GRADE Ata." 3) En pacientes con EMRR, el uso de IFNS 1a IM a 30.9 por semana + azatioprina Yo'a 50mg al gla » prednisona VO 4 10mg cada 48 horas no reduyo Ta isconinuacion por eventos adversos svios o cas faales en comparacén a FNP ‘aia 30_g por semana «placebo de azatopxna VO a 50 nq al dia * placebo de prednisona VO a 10mg cada 48 horas (Oierenta de legos 002 IC 06%-0.04, 0.07 058) Calidad GRADE Aka. °™ Resumen de evidencia: El uso de predrisona 10mg VO intrdaia como torapia fombinada 4 IFN'B ¥ azatiopina no ha damostade reduc el tempo a progresin de fnfermedad, la dscontniacin por evento adversos o los eventos adversosaeros 0 cas) fatales. No existe evdencia sufcente del uso de prednisona como monoterapla para EMER, CContexto clinico: Los eventos adversos asociados a prodnisona incuyen, pero no limtan a: infeciones respratorias alas, lfocciones del taclo uinad, vinus, herpes Simple, alleracion de enamas nepiicas perl de eficaciay seguridad no justfean su Uso'on paionts con EMR. R31. Recomendacién: Fuerte En pacientes con EMR, no se recomionda ol uso de predisona como TME combinada 0 fen monoterapa ‘Vi. Metiprednisotona: 1) En pacientes con EMRR, o uso de IFN-B 1a SC 44ug tres veces por semana + ‘etiprednisoiona VO a 200mg por S dias consecutiv cada 4 semanas Teo a 2‘GUA T=McA: UO PRACTICA GLMCA PARA EL DAGNOSNCOYTRATAMENTODE LAESCLEROSIS TWLTELE ENE SEGNOO¥TERCER NE OE ATENCION tasa anual de recaidas er comparacion a IFN‘ + placobo (Dforencia de medias - (0.37 IC 85% 0.51, 0.23 r<0.00001). Calidad GRADE Moderada.™ 2) En pacientes con EMRR, al uso de IFN-B ta SC 44ug tes veces por semana + ‘metiprednisolona VO a 20mg por S dias coneacutvos cada & semanas auments la ‘lscontinuacién por eventos adversos on comparacién a IFN.B » placebo (RR 2.31 1C'05% 1.34, 370.92 p=003). Caldad GRADE Moderada "* 3) En pacientes con EMRR, el uso de IFN ta SC 44ug tres voces por semana + ‘metiprednisolona VO a 200mg por alas consecutvos cada 4 semanas no redua la tasa de eventos adverse seros ca fatles en comparacion alFN-B + placabo (Qieren de egos 0036 95% 003, 03 pe 0). Catted GRADE Neder, Resumen de evidencia: uso de metiprednsoions 200mg VO por 5 dias consecutivos| cada 4 semanas combinado con IFN reduo la tasa anual de recaidas, aumenté la ‘econtinvacin por eventos adversos yo reduo la tasa de eventos adversoc seros 0 cas) ales en comparacign 9 IFN-B en monoterapi, Contexto clinica: Los eventos adversas asociados a metiprednisolona incuyen, pero no Se imtan 2: infecciones respttrias alla, nfeciones del traci utinaro, nfeceton por ‘rus herpes simple, picasa trastomoe del snimo,elevacin de enaimas hepaticas. Su pobre perl'de eficacia, sumah a las multiples ovas TME existentes con Un perl de ‘Seguridad y de eicacta superior, nojustiican Su Uso en pacientes con EMR, R32, Recomendacién: Fuerte En pacionls con EMIRR, no se recomienda @! uso de metiprednisolona como TME combinada, o en monoterepia ‘Vit Fingotimod: En comparacin a placebo: 1) En pacientes con EMR, el uso de fingoimod VO a 1.25mg 0 0.5mg a la edo la asa anval de recaidas en comparacion a placebo (Diferencia da medias 0.22 1G 954% 0.25, -0.18 p-00000"). Caldad GRADE Alta “= 2) En pacientes con EMRR, ol uso de fngomed VO a 1.25mg 0 0.5mg a dla, redo ‘lnimera de lesones nuevas 0 en erecmlonto en RNIN secuencia T2a 24 meses fn comparacion a placebo (Oiferenca de medias -7 16 IC 95% B01, -6.32 0.00001), Calidad GRADE Ata = = 3) En pacientes con EMR, ol uso de fingolmod VO a 1.25m9 0 0.6mg al dia, no Fedujo el porcentaje de pacionios tires de progresion de enfermedad’ en Comparacion a placebo (Dferancia de medias 6.39 IC 95% 3.28, 851 pO 000"), Caldac GRADE alta," 4) En pacientes con ERR, el uso de fngolimad VO a 0.5m al la, no sumer la ‘lecontnuacon por everios aversos en comparacin a placabo (RR 1.41 IC O5% (0.89, 224 ps0.15), mientras que fngolimed VO a 1.25mg VO al dla aument la ‘Siscontinvatin por eventos adversos an comparacn a placebo (RR 1.87 IC 95% 4145, 245 pe0.0000%). Calidad GRADE alta") 5) En paciontes con EMRR, el uso de fngoimod VO a 125mg 0 0.Smg al dia, no ‘duo a tasa de oventesadvorsos sri o cas fatale en comparacon a placebo {Dierenca de riesgos 001 IC 95%-0 02, 004 pr0 87). Calidad GRADE Moderada, 2‘GUN TECNCA: GUA DE PRACTICA CLIC PARA EL DAGNGSTICOY TaATAMENTODELA SCLEROSS ImLrLE GEL SOOO TMGEN AVE ATEATION En comparacion aIFN-B 1) Enpaciontos con EMR, el uso de golimed VO a 1.25m9 00.5mg a da redo la {asa anual recaldas en comparacion a IFN tail 30uy por semana (Dierencla ‘de medias -0.15 1C 95% 0.23, 0.08 p0, 000"). Cakdad GRADE Alta.) 2) Enpacentes con EMR, el uso defingcimod VO a 1.25mg 005mg al dia edujo et ‘mero de lesiones nuevas o en cecimiono en RMN sacuenci T2 en comparacion 2 IFWB 1a IM a 30ug por semana (iferencia de medias “101 IC 95% -1 85,056 '<0.00001), Calidad GRADE Ata "9 8) Enpacientes con EMIRR, ol uso de fngolmed VO a 125mg 0 05mg al dia no redo {et porcenaje de pacientes lites de progresion de enfermedad en comparacion 2 |FNCB ta IM a 30ug por somana (Dferencia do medias 161 IC 95% "092, 413 1021), Calidad GRADE Moderada. 4) En paciontes con EMR, ol uso de fngolimod VO a 0.5mg al dia no aument® fa sscontruacién por eventos adversos en comparacion a FN 1 IM 9 3009 por ‘semana (RR 1 51 1C 95% 081, 2.80 p-0.19), mintras que fagotinod VO a 126mg ‘alia aument ia dlscontinuacin po! eventos adversos on comparacion aFNB 1a Ii a 3049 por semana (RR 2.69 IC 95% 1.54, 4.72 p=0,0008). Caldad GRADE Mocerad 5) En pacientes con EMRR. el uso de fngokimod VO a 0.5m al da no auments os leverios adversos seros 0 cai fatale en comparacin a IFNB 12 IM a 300g por semana (Oilerenca de resgos 0.01 IC 95% -0.02. 0.08 p=0.47), mientas que fingolmod VO a 1 25mg a da aumenté los eventos adversos serios 0 asl fatales ten comparacén a IFN 1a IM 3009 por semana (Dferencia de riesgos 008 1G 195% 0.01, 0.09 pr0.008), Calidad GRADE Maderada, En un estudio posthoc se evaluaron pacientes con EMIRR severa y répidamente ‘eolutva,defiida como 22 recaldas durante el ano previo 21 lesiones captacoras de ‘adoino, sin ringun tratamiento previo. Se anconte que el uso de frgoued VO 30 5p {1 dia fodyo a taea anal de recaidas durante 2 anos en compareen a placebo (RRO.3S IC’ 9895 0-18, 0.62 p=0.0006) pare no redujo la progresion da scapacdad durante 2 aos ‘en comparacion a placebo. (RR 0.73 IC 95% 0.25, 2.07 p=0 58) Resumen de evidencia: El uso de ngolmod 05mg VO 1 veld duo a tasa anual de recaldas Vel nimero de lesiones nuevas 0 en crecimiento en RUN (secuencia 72) en ‘comparscon a placebo. No reduo el porcentaye de pacintos Wbres de progresion Je {nfermadad, a discontnuacén por eventos advrsos aos eventos adversoe seros 0 cas) {tates en comparacio a placebo. Eso oe ingoimog 1 z9mg VO 1 veeiha red ia ‘nual de recaldasy e numero de lesiones nuevas o en crecmionto en RIN (eecuenca 2) en comparacin a placebo. No redujo el porcenaje de pacientes libres de progesion e enfermodad nia tasa de eventos adversos serios 0 ca flales comparado a placabo, ‘Aumento ia discontnuacion por eventos adversos comparado a placebo. El uso de finglimod 0 5mg VO. t vezisa redo la tasa anual de recadas y el nimero de lesiones nuevas oen crecimiento en RMN (Secuencia T2) en comparacion a FNS Ta 3009 Iie vezicemana, No rau e porcentaje de paiontes litres do progresion de enfermedad la dscontinuacin por eventos adversos 0 fos eventos adversos serioe 0 cas alles en omparacion a FNS ta 30ug MI vexlsemana uso de fagoimod 1 25mg VO 1 vezi Fedo fa asa anual de recalas yo numero de lesiones nuevas 0 en crecimento en RMN, (Secuencia T2) en comparacion a IFN-B ta 30ug II 1 vezisomana, No redo ol porcentja de pacientes Wires de. progresion de enfermedad comparado a IFN‘ ta 304g IM t \vezlsemana, Aument® Ia discontnuacion por eventos adversos y la tasa de eventos 6vereos seros 0 cas falales comparado a IFN ta 30ug iM 1 vezIsemana u