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APRIM-658; No. of Pages 5 Aten Primaria. 2011;xxx(xx):xxxxxx

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Atencin Primaria
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ARTCULO ESPECIAL

Los sntomas en medicina de familia no son sntomas de enfermedad, sino sntomas de vida
Jos Luis Turabin a, , Benjamn Prez Franco b , Jos Luis Turabin Fernndez a y Benjamin Prez Franco b
a b

Especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Polgono Industrial, Toledo, Espaa n Especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud La Estacin, Talavera de la Reina, Toledo, Espaa n

Recibido el 22 de febrero de 2011; aceptado el 28 de febrero de 2011

PALABRAS CLAVE
Sntomas; Tipologa de sntomas; Medicina de Familia; Biopsicosocial; Enseanzan aprendizaje

Resumen Los sntomas en medicina de familia no son seales de enfermedad, sino de vida; n en la consulta entra, junto al paciente, toda su vida. Cada consulta es primariamente un problema biopsicosocial: el individuo en relacin con su Yo y su contexto percibe una disfuncin o alteracin. Fundamentar la valoracin en la sola molestia fsica expuesta por el paciente puede ser un error al no haber identicado el problema real. Las distintas tipologas posibles de los sntomas estn enmaraadas o encadenadas unas con otras: los sntomas pueden ser apropiados n o inevitables; ser expresiones de alteraciones bioqumicas, smbolos para el paciente, expresiones del contexto grupal, o modos de afrontar una situacin; y dependen del funcionamiento psicolgico previo del paciente, la severidad del dcit de la funcin psicolgica asociada a la enfermedad, las habilidades residuales, la adaptacin y el afrontamiento de las limitaciones funcionales, la relacin mdico-paciente, as como de la inuencia del contexto. 2011 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. n

KEYWORDS
Symptoms; Typology of symptoms; Family Medicine; Biopsicosocial; Teaching-Learning

The symptoms in family medicine are not symptoms of disease, they are symptoms of life
Abstract The symptoms in family medicine are not signs of disease, but signs of life; in the consultation all patient life comes together with him. Every consultation is primarily a biopsicosocial problem: the person perceives a dysfunction or alteration in relation with himself and his context. To do a diagnosis only with physical symptoms, can be a mistake because these do not identify the real problem. The different types of symptoms are entangled or chained some in others: the symptoms can be tted or inevitable; to be expressions of biochemical alterations, symbols for the patient, group context expressions, or kinds of facing the facts; and they depend on

Autor para correspondencia. Correo electrnico: jturabianf@Meditex.Es (J.L. Turabin).

0212-6567/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. n doi:10.1016/j.aprim.2011.02.016

Cmo citar este artculo: Turabin JL, et al. Los sntomas en medicina de familia no son sntomas de enfermedad, sino sntomas de vida. Aten Primaria. 2011. doi:10.1016/j.aprim.2011.02.016

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the previous psychological patient performance, the severity of the decit of the psychological function associated with the disease, the residual skills, the adjustment and the confrontation of the functional limitations, the relation doctor-patient, as well as on the inuence of the context. 2011 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved. n

Si escog pintar primero el mar es porque en invierno las olas son ms fuertes y los colores austeros; al contrario, las montaas son ms pintorescas en verano, cuando las n cubre una vegetacin lujuriosa, sobre la que espejea la niebla. Sarduy S. Maitreya (Barcelona: Seix Barral; 1978) Hay pocos fundamentos experimentales respecto a qu datos clnicos son en realidad necesarios para valorar en forma correcta un sntoma. El clnico necesita saber qu datos sern importantes en la exploracin fsica en relacin con los sntomas que presenta cada paciente. Pero el sntoma que un paciente describe puede no ser la nica razn de que haya buscado atencin mdica. El mdico de familia (MdF), que fundamenta su valoracin en la sola molestia fsica expuesta por el paciente, puede errar al no haber acertado en la identicacin del problema real, y poner en prctica medidas diagnsticas o teraputicas equivocadas o innecesarias1 . Los MdF estamos entrenados para trabajar con enfermedades, pero en la consulta se nos presentan sntomas dolor torcico, astenia, mareo, etc. que parecen tener causas biolgicas, pero stos son en la mayora de los casos de origen predominantemente psicosocial24 . La forma en que un individuo percibe la salud y la enfermedad es un fenmeno complejo y particular de cmo reacciona en conjunto y enfrenta la situacin en diferentes dimensiones de su personalidad5 . De tal forma que la enfermedad genera sntomas fsicos como el dolor y la disnea; sntomas psicoemocionales como miedo, ansiedad, ira, depresin; necesidades espirituales como sentimientos de culpa, de perdn, de paz interior; y demandas sociales como consideracin y no abandono6 . As, cada persona vivir la experiencia de salud-enfermedad de manera diferente y esto condicionar el signicado que d a tales experiencias. A pesar de las reacciones individuales, el entorno social y cultural aporta un encuadre de estas reacciones, limitando su expresividad a ciertas formas culturalmente aceptables7 . La caracterstica de la medicina de familia (MF) es la comprensin del paciente y de su enfermedad basndose no solo en sntomas y signos, sino en los factores psicolgicos y sociales que relacionan al paciente con su contexto8 (tabla 1).

otras. La clnica en MF es un entramado aparentemente catico, que no responde a ningn orden jerrquico y con capacidad de autorregeneracin: se resuelve un sntoma-problema y resurge o aparece otro. Hay que entenderlos integralmente, con toda su red entrelazada. No queda ms remedio que describir o narrar el problema los sntomas; los diagnsticos; contarlo completamente, de seguido, casi sin respirar. Es como decir en idioma Gals: Llanfairpwllgwyngyllgogerychwyrndrobwllllantysiliogogogoch (Santa-Mara-junto-al-lamo-blanco-del-lago-y-SanTisilio-de-la-cueva-roja). Los sntomas individuales en un modelo biopsicosocial (BPS) pueden ser de exclusin, de inclusin y de interseccin9 (g. 1); pueden ser apropiados, inevitables e incluso, adecuados; pueden ser tanto expresiones de alteraciones bioqumicas como smbolos para el paciente, expresiones del contexto grupal y modos de afrontar una situacin o evento (tanto si l es consciente o no de ello). La expresin de los sntomas depende del funcionamiento psicolgico

Tabla 1 Clasicaciones y ejemplos de las presentaciones en medicina de familia Modo de presentacin del sntoma-problema Simple-simple Mltiples problemas agudos y/o crnicos Historia encubierta Ejemplo Prurito entre los dedos de los pies Aftas bucales, recetas para la epilepsia, certicado para el trabajo y dolor en mueca n La verdadera razn de la consulta es un problema ms importante que lo que se muestra inicialmente; generalmente est involucrado algn elemento emocional, como miedo, culpa, vergenza. . . (Ya que estoy aqu. . .). El mdico podra adelantarse a estas situaciones y dar una oportunidad al paciente para que muestre otros temas Cambios en el comportamiento, afectividad, comunicacin y de rendimiento escolar en un adolescente Otra vez la jaqueca. . . Ndulo mamario asintomtico encontrado casualmente

Situaciones en las que est involucrada toda la familia Consultantes frecuentes (recidivistas) Presentacin de una enfermedad grave

El efecto de llanfairpwllgwyngyllgogerychwy rndrobwllllantysiliogogogoch

Las distintas tipologas de los sntomas en MF (tabla 2) estn enmaraadas, encadenadas unas con n

Cmo citar este artculo: Turabin JL, et al. Los sntomas en medicina de familia no son sntomas de enfermedad, sino sntomas de vida. Aten Primaria. 2011. doi:10.1016/j.aprim.2011.02.016

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Los sntomas en medicina de familia no son sntomas de enfermedad, sino sntomas de vida
Tabla 2 Tipologas de sntomas en Medicina de Familia Ejemplo Episodio de afectacin del estado general con adormecimiento o prdida de conciencia, hipotona muscular, sudoracin fra o piel fra y discretamente hmeda, por hipoglucemia Disnea en una situacin contextual asxiante Juan bebe frecuentemente. Cuando bebe, Mara le critica. Como la pelea continua, Jorge, el hijo de 11 aos, tiene n ansiedad y presenta un ataque de asma. Mara se centra en Jorge y le da su inhalador. Entonces Mara acusa a Juan de la situacin, y ste se siente culpable. Juan sale de casa y la pelea cesa. Al da siguiente l vuelve a beber y el ciclo contina El Sr. Rodrguez haba cambiado de puesto de trabajo a los 40 aos. La Sra. Rodrguez haba experimentado la muerte n de su madre. Y su hijo Rafa, empezar ahora la universidad y tendr que irse a vivir a otra ciudad Luis siempre ha estado muy unido a su madre, y ella ha adoptado una posicin protectora sobre l, que es diabtico. Al morir la abuela, la madre de Luis tiene que afrontar sus propios problemas, y coincide con que el padre viaja ms debido a su trabajo. En esa situacin, Luis presenta sntomas de descompensacin de su diabetes Dolores abdominales, cefaleas. . ., como sntomas frecuentes en muchos miembros de una misma familia Los pacientes con depresin a menudo experimentan dolor. Las migraas estn asociadas con tasas altas de trastornos n mentales No se puede decir de alguien que tiene depresin o ansiedad a menos que esas palabras estn culturalmente disponibles. As, la identicacin y caracterizacin de sntomas al nal depende del lenguaje A las mujeres se les diagnostica ms de trastornos afectivos, como depresin y ansiedad, mientras que a los hombres de alcoholismo, esquizofrenia y trastorno de personalidad. Se describen mayores tasas de enfermedades mentales en las clases sociales bajas Los acontecimientos traumticos ocurren en un contexto ms amplio de lo que se podra comprender desde una perspectiva lineal o de causa nica. Parece haber un patrn en el tiempo que hace que se repitan traumas en ciertas circunstancias Un accidente suele provocar la simpata del mdico, una enfermedad venrea la repulsin

Tipologa sntomas Expresiones de alteraciones bioqumicas

Expresiones simblicas Expresiones del contexto grupal

Expresiones de estrs familiar al atravesar transacciones de desarrollo

Expresiones de afrontamiento de una situacin o evento

Expresiones de los sntomas de carcter o estilo familiar (similares en la familia) Expresiones somticas asociadas a problemas mentales y expresiones funcionales o psicosociales asociadas a problemas orgnicos Expresiones lingsticas (las palabras no solo denotan un fenmeno, sino que arrastran una serie de connotaciones de patologa, incapacidad o carencia que acaban en las deniciones cientcas) Expresiones sociales e histricas

Expresiones rizomticas (enmaraadas; ecolgicas; n sistmicas)

Expresiones de la relacin mdico-paciente-contexto-enfermedad

previo del paciente, la severidad del dcit de la funcin psicolgica asociada a la enfermedad, las habilidades residuales, la adaptacin y el afrontamiento de los dcit funcionales, as como de la inuencia de los compaeros, n colegas, profesores, medios de comunicacin, etc. del contexto (expectativas sociales, demandas sociales), y de la relacin mdico-paciente. Las manifestaciones clnicas estn coloreadas por los factores socioculturales. Diferentes culturas y sistemas de creencias tienen diferentes formas de entender los trastornos clnicos y los rituales adecuados para tratarlos. As, existen diferencias de diagnsticos clnicos segn sexo y clase social. Estos elementos son

poderosos factores discriminatorios para los diagnsticos10 . La estructura familiar (estrs familiar, roles y relaciones, recursos familiares, etc.) afecta a las manifestaciones de enfermedad de sus miembros, existiendo una copresencia de sntomas en la familia (contagio de sntomas; forma de expresar los sntomas similar en la familia)1113 (tabla 2). Los sntomas suponen un foco de atencin ya que indican de alguna forma el conicto interior o la evidencia de que los sistemas defensivos se han activado. Los sntomas son tambin la forma mediante la cual el paciente dene su problema: una forma de hacer accesible o disponible algo a

Cmo citar este artculo: Turabin JL, et al. Los sntomas en medicina de familia no son sntomas de enfermedad, sino sntomas de vida. Aten Primaria. 2011. doi:10.1016/j.aprim.2011.02.016

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De inclusin

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De exclusin De interseccin

Figura 1 Hay 3 tipos de seales/sntomas segn la relan cin. De exclusin (diacrtica; distintiva: no hay relacin entre las caractersticas relevantes). El sistema tiene mxima informacin, pero los sntomas independientemente considerados tienen poco signicado. El signicado existe por la relacin. Ejemplo: cefalea/palpitaciones/mareo. De inclusin (taxonmica; clasicatoria). Integra a los sntomas en un sistema de relaciones unidireccionales e inclusivas (mamfero implica necesariamente vertebrado; el ltimo dato no aade informacin). Ejemplo: ebre->sudoracin->escalofros. n De interseccin de los sntomas (semntica; signicante). Incluye tanto signicados e informacin (las hojas son generalmente verdes [que es su signicado], pero no todas las hojas son verdes, ni todos los objetos verdes son hojas). Ejemplo: cefalea-palpitaciones-mareo.

alguien. El paciente puede comenzar describiendo sus sntomas fsicos en vez de decir cmo se siente. Puede decir cmo l funciona antes de decir cmo se siente sobre eso. Frecuentemente los sntomas fsicos se pueden expresar a travs de metforas aunque el cliente no sea completamente consciente de ello. Los sntomas se presentan en conjuntos que colectivamente tienen un signicado especial.

Cundo escoger pintar el mar, y cundo las montaas n

Y entonces, sobre quin hablan los sntomas y a quin deberamos tratar: al paciente que se presenta en la consulta, al miembro dominante de la familia, al miembro enfermo, a la familia en s misma al contexto? A veces es recomendable tratar nicamente a los individuos de una determinada familia, aisladamente cuando aparecen por la consulta, mientras que en otra familia conviene tratar a la totalidad familiar. Hay familias que incluyen al mdico, y otras que lo excluyen. Las hay que comentan con gran facilidad temas familiares, y las hay que son muy reacias a hacerlo (no solo en el proceso de bsqueda de ayuda teraputica, sino por su estilo familiar). Pero hay que recordar que incluso las familias ms reticentes podran en determinadas ocasiones ofrecer aberturas, en contraste con sus entrevistas habituales, que podran usarse como seales por parte del mdico para un n abordaje contextual13 .

entra, junto al paciente, todo su vida. Toda consulta es primariamente un problema BPS: el individuo en relacin con su Yo y su contexto percibe una disonancia o disfuncin o alteracin relacional. Lo primero no es la patologa, sino la vivencia o experiencia de la enfermedad. El diagnstico est codicado en la narracin en la historia contada por el paciente. Adems, ser entendida la historia relatada tiene profundas consecuencias teraputicas14 . Se trata de reconocer la queja del paciente, no solo en trminos de patologa, sino tambin en trminos de problemas y conictos personales, y usar esta comprensin para lograr un efecto teraputico10 . Entender el signicado de los sntomas proporciona al terapeuta un modo de acceso al problema que trae el paciente. Los sntomas toman signicado en el contexto, y pueden verse como una forma de comunicacin silenciosa con los otros. Puede ser importante para el paciente aferrarse a sus sntomas como una forma de denirse a s mismo, y cuando se intentan eliminar los sntomas estos pueden an empeorar. Esta es la razn de que a veces los frmacos, que son frecuentemente un tratamiento sintomtico, pueden empeorar la situacin. Detrs de la persona existe una energa vital que equilibra y restaura el cuerpo y la salud. Esta fuerza vital dirige reacciones fsicas y qumicas en el cuerpo y mantiene la salud. La reaccin del cuerpo al desequilibrio ser el camino natural del organismo para autocurarse. As, la inamacin es parte del mecanismo de curacin. El enfoque habitual es eliminar los sntomas, por ejemplo con antiinamatorios o psicofrmacos, pero no se llega a la raz de la enfermedad15 . Es hora de crear un marco de referencia especco para la MF desde el que adoptar un enfoque BPS de los pacientes y sus sntomas y problemas; desde el que ver el contenido bsico y la funcin de la MF, y desarrollar en consecuencia un espacio propio para la formacin y la investigacin. La enseanza clnica se ha centrado en la enfermedad desde n el punto de vista mdico. Hay que enfatizar la necesidad de tener en cuenta los elementos psicosociales para el manejo ecaz de las situaciones clnicas en MF. Es preciso sistematizar este aprendizaje sobre cundo escoger pintar el mar, y cundo las montaas. n

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Sntomas de vida
Hay que recordar que los sntomas en MF no son sntomas de enfermedad, sino sntomas de vida; en la consulta

Cmo citar este artculo: Turabin JL, et al. Los sntomas en medicina de familia no son sntomas de enfermedad, sino sntomas de vida. Aten Primaria. 2011. doi:10.1016/j.aprim.2011.02.016

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