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Mielomeningocele

Mielomeningocele
Definicin
Malformacin congnita que consiste en un fallo en el cierre del tubo neural durante el periodo embrionario, entre los das 22 y 28 de la gestacin. El fallo del ectodermo para completar este proceso de plegamiento puede ocurrir en cualquier nivel espinal de C1 a S2, causando una lesin medular. Segn el nivel de la lesin as van a ser las complicaciones musculares y la capacidad motriz del paciente. Entre los aos 1960 y 1970 se empez a reconocer la importancia de cerrar precozmente la lesin espinal, controlar la hidrocefalia y tratar los problemas renales para prevenir el reflujo vesical.

Etiologa
Su causa sigue siendo desconocida; pero se cree que se deba a una combinacin de factores genticos y ambientales. Se cree que los bajos niveles de cido flico en el organismo de una mujer antes y durante el comienzo del embarazo juegan un papel en este tipo de defecto congnito, tambin se incluye la hipertermia materna de origen laboral o infeccioso, y algunas enfermedades durante el primer trimestre como gripe, diabetes tipo I, epilepsia y la ingesta de cido valproico.

Pruebas y exmenes
La evaluacin prenatal puede ayudar a diagnosticar esta afeccin. Durante el segundo trimestre, las mujeres embarazadas pueden hacerse un examen de sangre llamado prueba de deteccin cudruple. Este examen detecta Mielomeningocele, sndrome de Down y otras enfermedades congnitas en el beb. La mayora de las mujeres que se encuentren embarazadas tendrn niveles ms altos de lo normal de una protena llamada alfafetoprotena (AFP) materna cuando el nio presente espina bfida. Si la prueba de deteccin cudruple es positiva, se necesitan exmenes adicionales para confirmar el diagnstico. Dichos exmenes pueden ser:

Ecografa Amniocentesis

El Mielomeningocele se puede observar despus de que el nio nace. Una evaluacin neurolgica puede mostrar que tiene prdida de las funciones relacionadas con los nervios por debajo del defecto segn el nivel de lesin. Los exmenes realizados en el beb despus del nacimiento pueden comprender radiografas, ecografa, tomografa computarizada o resonancia magntica del rea de la columna.

Clasificacin
Normalmente se distinguen dos tipos de espina bfida, Espina bfida oculta Es la malformacin ms benigna de los disrafismos, se debe a un fracaso en la fusin de uno o de varios arcos vertebrales posteriores sin alterar las meninges, la mdula espinal, ni las races nerviosas.

Espina bfida qustica En ella se engloban todas las anomalas con defectos del cierre del tubo neural, segn esto se encuentra: Meningocele: es cuando la cavidad qustica se encuentra llena de LCR y meninges, su localizacin ms frecuente es en la zona lumbosacra Mielomeningocele: es una de las formas ms graves de disrafismo de la columna vertebral y ms frecuente, en ella se encuentran la mdula, las races nerviosas, las meninges y el LCR. Generalmente en la zona lumbar o lumbosacra. Adems de la hernia y de las meninges se caracteriza por: o Disminucin o ausencia de la capa drmica al nacer o Disminucin en el nmero de vertebras (generalmente dos o tres), con problemas en el cierre del arco posterior o Meninges con un importante defecto en la duramadre o Races nerviosas que pueden conservar su potencial funcional o no. o La parte terminal de la mdula o cono medular se encuadra eventualmente en el fondo de saco. Lipomeningocele: la nica diferencia radica en que en la cavidad qustica est llena de un tejido lipomatoso, donde por esta abertura producida por la falta de fusin de los arcos posteriores vertebrales penetra en el conducto medular produciendo una compresin de la medula con la consiguiente afectacin neurolgica.

Complicaciones y alteraciones secundarias Hidrocefalia


Exceso de lquido cefalorraqudeo en los ventrculos cerebrales. Es una de las complicaciones de Mielomeningocele y si no est controlada puede distender los ventrculos del nio y por lo tanto el crecimiento de la cabeza, comprometiendo el desarrollo del cerebro y de la funcin sensoriomotriz. Cognicin y percepcin Los dficits cognitivos y los problemas de percepcin visual van asociados con la espina bfida, particularmente en nios con hidrocefalia que tienen incorporada una vlvula. Debido a la limitacin en la movilidad y en el desplazamiento, los nios con espina bfida pueden presentar alteraciones en el concepto espacio-tiempo ya que recorren, en el mismo tiempo, menos espacio que un nio fsicamente capacitado. El nio con EB suele poseer un vocabulario correcto, pero puede tener dificultades para usar el lenguaje con un significado apropiado. Problemas genitourinarios Los esfnteres estn inervados por los nervios sacros, por ello la mayora de los nios con espina bfida tienen incontinencia vesical y anal. El Mielomeningocele conlleva siempre una alteracin funcional del tracto urinario, que con frecuencia afecta la funcin renal, y se van a presentar dos sntomas: la retencin urinaria, esta se da como consecuencia de un mal vaciado vesical por falta de eficacia de la vejiga y/o por mala relajacin del esfnter vesical; y la incontinencia se debe al fallo del cierre uretral durante el llenado vesical y/o de la actividad anormal de la vejiga.

Problemas de la motricidad manual Frecuentemente aparecen asociados problemas de motricidad manual con la hidrocefalia y con la malformacin de Arnold Chiari. Donde se pueden observar signos de torpeza e incoordinacin, falta de destreza manual, y de control espacial, dificultades para las actividades grficas y coordinacin bimanual, otras alteraciones son la hidromielia y la siringomielia, que van a provocar problemas de paresias y amiotrofias que pueden afectar a msculos del brazo y la cintura escapular. Esto va a ir ligado a problemas de la sensibilidad estereoceptiva.

Valoracin fisioteraputica

Relacin con los padres El fisioterapeuta debe conocer de antemano las posibilidades que implica cada nivel de lesin, las expectativas de pronostico y las angustias que estos problemas pueden general en la dinmica familiar, la forma en que el terapeuta trata al nio tanto fsicamente como psicolgicamente, esto ayuda a los padres a entender mejor las capacidades de su hijo y por tanto a tratarle sin un exceso de proteccin. Test muscular Esta debe ser una de las partes iniciales en la valoracin, para saber que msculos estn paralizados y cuales tiene capacidad de generar fuerza. Aunque el neurocirujano informa la existencia de una posible variabilidad de los msculos inervados. En el recin nacido la observacin de los movimientos espontneos supone nos indica la posible musculatura activa. La parlisis flcida de la musculatura inervada por debajo del nivel de la lesin suele ser simtrica y bilateral. Sin embargo al no ser una lesin completa de la medula puede haber algn musculo inervado por debajo del nivel de la lesin que mantenga algn grado de actividad. Normalmente se utilizan tests musculares clsicos como la valoracin de Daniels. La habilidad motriz del nio indicara tambien un nivel funcional y este es el que predomina para la decisin de instaurar ortesis u otro tratamiento teraputico.

Amplitud de movimiento La falta de equilibrio muscular entre agonistas y antagonistas en las articulaciones implicadas conducir al desarrollo de contracturas articulares, que afectaran a la habilidad del nio en las actividades motrices, esta se valora realizando un balance articular manual. En el nacimiento se pueden distinguir dos tipos de deformidades: las que se desarrollan durante la vida fetal debido a una mala postura o por la ausencia de movimiento articular, esta se va a presentar mayormente en niveles altos de lesin; y el otro tipo se debe a que aparecen por un desequilibrio muscular inducido por el nivel de la lesin. Sensibilidad Normalmente su prdida corresponde a las areas de los msculos con prdida de actividad muscular. Esta se puede valorar ms especficamente en las reas del cuerpo que conservan la sensibilidad frente al dolor, los cambios de temperatura o presin, al igual que la sensibilidad superficial y profunda. Al tener una alteracin el nio no es capaz de detectar zonas de presin exagerada o prolongada, zonas enrojecidas que denoten una posible aparicin de una lcera por presin, roces producidos contra el suelo u otras superficies rugosas pueden provocar lesiones cutneas que pueden desembocar lceras por rozamiento, la temperatura elevada puede producir quemaduras en la piel. Una consecuencia de la alteracin de la sensibilidad profunda o propioceptiva es la disminucin o ausencia de la informacin somatosensorial. El nio no va a percibir los cambios posicionales de sus miembros paralizados ni tampoco los patrones de presin tanto en sedestacin ni en bipedestacin. Valoracin funcional y desarrollo motor Nios con el mismo nivel de lesin pueden tener diferente desarrollo motor; ya que, existen mltiples factores que influyen en su desarrollo, aun as es de suma importancia que el fisioterapeuta pueda valorar precozmente el desarrollo de la funcin motriz gruesa utilizando un test de desarrollo adecuado. Es importante hacer estas valoraciones con y sin ortesis para observar los cambios y que mejoras presenta cuando se utilizan y cuando no.

Valoracin del equilibrio Muchos de los problemas de equilibrio que presenta el nio con EB se pone de manifiesto durante la valoracin de la motricidad gruesa. Esta es til para determinar cundo es necesaria una ayuda o una adaptacin, ya sea para utilizarla durante la sedestacin o la bipedestacin. La valoracin y la observacin constante es suficiente para anticipar el posible desarrollo de contracturas o reas de presin el nivel de habilidad del nio las ayudas que va necesitando que van a compensar la prdida de fuerza muscular.

Intervencin fisioteraputica

Niveles de lesin Bsicamente se pueden distinguir tres niveles de lesin segn el desarrollo motor o nivel de habilidad motriz del nio. La mayora de los nios EB aprenden las habilidades motrices bsicas como el volteo, el rastreo y cambio a sedestacin, sin embargo, el tiempo de adquisicin vara segn el nivel de lesin, el inicio del tratamiento precoz, entre otros. Dentro de cada nivel el abordaje se dividira en cuatro fases y segn la edad del desarrollo, aunque puedan variar algunas caracteristicas de cada nivel las necesidades terapeuticas son basicamente similares en algunas fases Primera fase: Desde los primeros das de vida hasta los 6 meses aproximadamente. Segunda fase: Desde los 6 meses hasta los 12 meses Tercera Fase: De los 12 a los 18 meses Cuarta Fase: Se desarrolla apartir de los 18 meses.

Nivel bajo. L4-L5 Los nios con lesiones en L4 tienen msculos capaces de hacer flexin y aduccin de cadera; pero, pueden desarrollar luxacin de cadera debido a desequilibrios musculares por debilidad del glteo mayor y medio. Existe buena actividad del cuadriceps y los flexores de rodilla, no presentan actividad en los tobillos, los flexores dorsales estn activos y los plantares inactivos lo que genera pie talo. Se debe insistir con las movilizaciones pasivas de cadera, utilizacin de ortesis como bi-tutores largos con cinturn plvico para ayudar en la extensin de rodilla y alineacin del tronco al iniciar la carga de soporte en bpedo evitando compensaciones por debilidad del glteo mayor. Luego utiliza paralelas y andador. Si presenta displasia de cadera se plantea la reduccin quirrgica. Cuando no tienen luxacin de cadera consiguen la marcha con aparatos cortos o con bastones ingleses. Posteriormente con ortesis cortas tipo AFO, pero cuando hay luxacin de cadera se intervienen quirrgicamente. Los nios con lesin en L5 presentan funciones parecidas a los de L4, la diferencia est en que la displasia de cadera no se presenta, aunque el glteo mayor este dbil, el glteo medio y aductores si estn activos. Esto ayuda en una bipedestacin activa y un desarrollo acetabular adecuado. En rodilla hay equilibrio antagonista-agonista, presentan debilidad en flexin sin deformidad. El pie presenta talo por desequilibrio entre flexores dorsales activos y plantares inactivos. Cuando est presente esta lesin, se centra en actividades en bipedestacin y marcha para favorecer aspectos psicomotores y ejercicios de disociacin de cinturas para favorecer una marcha autnoma y funcional como salvar obstculos, subir y bajar escaleras. Los pacientes tienen gran autonoma y la intervencin teraputica suele ser para potenciar la habilidad dinmica del movimiento. Con lesin a nivel Sacro presentan todas las funciones musculares a excepcin de debilidad del glteo mayor y algunos msculos intrnsecos del pie as como esfnter anal y vesical que altera la miccin y defecacin. Los nios consiguen caminar sin ningn tipo de ortesis.

Intervencin teraputica Movilizacin pasiva de cadera con abduccin para evitar retraccin de aductores y evitar un talo excesivo. Cambios en decbito, control de tronco, arrastre y gateo Bipedestacin a travs del standing Movilizacin pasiva de tobillos con flexin plantar para ayudar a estirar los flexores dorsales. Frulas nocturnas para mejorar la extensibilidad de los flexores dorsales y evitar el pie talo. Adquieren buen control de tronco, cambios activos en decbito, arrastre gateo, cambio de decbito a sedestacin, disociacin en bipedestacin, postura bpeda pone de pie normal, puede usar ortesis simples como plantillas. Al inicio de la marcha es importante uso de un andador infantil como apoyo para conseguir una marcha autnoma.

Nivel Medio L1 L3 La caracteristica importante en este nievel es la funcion del msculo psoas. El msculo cuadriceps mantiene algo de actividad .Tambin estan activos los msculos aductores de la cadera, aunque esta puede presentar deformidades en flexin, aduccin y rotacin externa y esta situacin puede llevar a una luxacin de cadera por desequilibrio muscular entre msculos agonistas y antagonistas Los msculos extensores de la cadera estan paralizados y predomina la aduccin que junto al retraso de la bipedestacin incidira a un mal crecimiento acetabular. La rodilla puede quedar fija en extensin debido al inicio de la actividad del cuadriceps y a la ausencia de los msculos flexores de rodilla. En este nivel no hay msculos activos en el pie. Se debe prevenir retracciones en caderas, la reeducacin de la marcha, se debe entrenar las transferencias para lograr la mayor autonoma posible. Adems se utilizan las movilizaciones con ayudas biomecnicas, como andaderas o sillas de ruedas, o se puede utilizar el reciprocator.

Este aparato de marcha se suele prescribir cuando existe actividad muscular de los flexores de cadera y ausencia de actividad del glteo mayor. Si la indicacin de la ortesis es adecuada el aparato permite dar pasos flexionando las caderas alternativamente y lograr as una marcha ms fisiolgica, el paciente consigue la marcha con este aparato y adems con la ayuda de un andador anterior.

Intervencion terapeutica Movilizaciones pasivas de los miembros inferiores, insistiendo en mantener una amplitud de movimiento articular de caderas hacia la abduccin y extensin. Estas movilizaciones deben ser muy suaves, lentas y progresivas, ya que se pueden producir fcilmente fracturas debido a la osteoporosis que pueden presentar los nios tras un tiempo de inmovilizacin sobre todo los que sufren niveles altos de la lesin, que han ejercitado pocas cargas de peso en bipedestacin. En las rodillas se movilizar insistiendo en la flexin y en los pies para intentar corregir las deformidades. Cambios de decubito, al haber una debilidad en los miembros inferiores no ayudan al cambio postural hay que asistir para facilitar esta funcion motriz, al igual que en los cambios de decubito a sedestacin con apoyo de las manos, esta capacidad dependera de la habilidad y fuerza de los miembros superiores asi como la calidad del control del tronco. Para lo que es control del tronco, pueden existir dificultades para mantener el tronco alineado; ya que, predominan los flexores de cadera y el nio muestra una tendencia de inclinar el tronco hacia adelante por tanto son esenciales ejercicios para potencializar el control de la musculatura implicada en el control del tronco. Lograr cargas de peso en bipedestacin, utilizando un plano inclinado. Para la marcha se utilizan las barras paralelas, con andadores sin ruedas que proporcione estabilidad. Al mismo tiempo se trabaja lo que son los masajes de derivacin circulatoria, y masaje de la cicatriz si es retrctil y queloide.

Nivel alto T11-T12 En este nivel quedan paralizados todos los musculos de los miembros inferiores y los nios suelen presentar las caderas en abduccin, rotacin externa, flexion de rodilla y pies equinovaros. Estas deformidades suelen ser debidas a la falta de movimiento fetal y a las malas posiciones intrauterinas. Intervencin teraputica Realizar movilizaciones pasivas en las caderas, insistiendo en corregir la abduccin y la rotacin externa, as como la flexin de rodilla y equinovaro de los pies. Confeccionar frulas nocturnas para mantener los pies en posicin correcta. Facilitar funciones deficitarias como; los cambios de decbito, estos para fortalecer la musculatura abdominal baja; cambios de la posicin de decbito a sedente, donde el msculo psoas se encuentra paralizado; fortalecer las reacciones de apoyo anterior de manos, con esto favorecer la actividad de apertura de manos para mejorar la velocidad de respuesta postural equilibrada; el control de tronco, aunque el paciente con este nivel carece de la musculatura que ayuda con la estabilizacin de la cadera, por lo tanto un nio con este nivel de lesin nunca tendr un control de tronco estable; el arrastre que el nio debe realizar es con los miembros superiores, debido a la ausencia de movilidad en los miembros inferiores Bipedestacin, estas se pueden iniciar por medio de la utilizacin de un plano inclinado o de un standing, donde se deben fijar los miembros superiores y el tronco. Esta actividad se debe introducir paulatinamente para que el nio no se muestre con tanta inseguridad desde el inicio. Reeducacin de la marcha mediante barras paralelas con un espejo delante, la marcha presente en estos nios suele ser en bloque. Estas actividades deben ser asistidas y facilitadas por el fisioterapeuta, que en todo momento debe controlar el esfuerzo que genera el nio, motivando simultneamente su inters por la actividad.

Deformidades Musculoesquelticas
Deformidad de columna vertebral En esta se puede dar cifosis, escoliosis y lordosis. Sus causas pueden ser por mal formaciones de las vertebras de manera congnita o tambin por parlisis muscular que va a presentar la lesin. Depende de la actividad fsica que el nio pueda desempear lo que va a influir con la evolucin de esta deformidad. En el caso de la escoliosis, si esta aparece a una edad temprana normalmente se trata con controles sucesivos, terapia fsica y la utilizacin de corses. La prevencin de estas deformidades es fundamental, algunas de ellas mejoran si la intervencin terapeutica adecuada se encuentra entre las primeras etapas del nio. El tratamiento consiste en la tonificacin de la musculatura afectada, y esta va a depender del nivel de la lesin que el nio presente. Mdula Anclada Es una de las complicaciones que puede presentar un nio con Mielomeningocele. El trmino Medula Anclada corresponde a un sndrome neurolgico que puede asociarse a diferentes disrafismos espinales ocultos, as como tambin puede aparecer despus de la reparacin quirrgica de algunos Mielomeningoceles. Se produce por fallo en el ascenso que el extremo caudal de la mdula espinal experimenta. El diagnstico clnico de mdula anclada debe sospecharse en dos casos; en pacientes con espina bfida oculta anteriormente asintomticos o en pacientes con ciruga previa de reparacin de disrafismo abierto que presenten progresin insidiosa de mielorradiculopata como disfuncin de esfnteres, deterioro en la marcha, dolor lumbar, escoliosis o la aparicin de deformidad en los pies, as como la formacin de lceras plantares en zonas de anestesia.

Luxacin de cadera Esta puede ser teratolgica, congnita o paraltica. Despues de cada intervencion quirurgica, el tratamiento fisioterapeutico consiste en el control de la postura, disminucin del edema, control de las cicatrices. Teratolgica: se observa en nios con nivel de lesin alto, el tratamiento se centra en procedimientos para conseguir y mantener una buena movilidad de las caderas asi como el uso de ortesis adecuadas que permitan autonomia. Congnita: ese puede dar en cualquier nivel de lesion, el tratamiento comienza con el triple paal, diferentes tipos de arns, traccin cutnea en abd y solo cuando es necesario una intervecnion quirurgica. Paraltica: es mas frecuentes en nios con MMC, suele presentarse en niveles de lesin media o bajas. En esta se debe considerar una intervencion quirurgica para mejorar la funcionabilidad. Deformidad de cadera Es una de las articulaciones que presenta ms problemas desde el punto de vista funcional. Por eso es importante establecer un programa de tratamiento encaminado a prevenir y disminuir estas deformidades. Un tratamiento bien equilibrado en el que prevalezca los criterios de funcionalidad sobre los anatomicos puede llegar a reestablecer las relaciones articulares adecuadas para conseguir una mejor calidad de vida para el paciente.

Contracturas en Flexin, Abduccin y Rotacin Externa Esta deformidad es muy frecuente en nios que presentan niveles de lesin alta con parlisis completa de las extremidades inferiores. La prevencin ser la medida teraputica inicial, pero habr que contemplar la ciruga siempre que la deformidad interfiera la colocacin del material ortsico. La intervencin quirrgica suele consistir en la liberacin completa de los msculos de la cadera, tanto de los flexores como de los glteos medio, menor y de los msculos rotadores externos, junto con la apertura de la capsula articular. Posteriormente se coloca un yeso en extensin completa de cadera, abduccin de unos 10, y si es posible en una ligera rotacin interna. El tratamiento fisioteraputico consiste en masajes para la cicatriz, masajes que ayuden con el retorno venoso, acompaado de tratamiento postural colocando al paciente en prono para conseguir una extensin de cadera, movilizaciones pasivas de cadera para aumentar la amplitud de movimiento en lo que es la extensin, la aduccin y la rotacin interna. Adems de movilizaciones activo pasivas de las articulaciones adyacentes como lo es la de la rodilla y el tobillo. Se trabaja tambin para ganar o restablecer la fuerza de los grupos musculares activos, para ms adelante comenzar la bipedestacin de forma progresiva y con la ayuda de las rtesis prescritas.

Deformidad de rodilla Dentro de las deformidades de rodilla lo que ms se va a a ecnontrar son las contracturas en flexin; en los niveles altos esta suele estar inducida por la postura mantenida en flexin durante el primer ao de vida y por la falta de carga en bipedestacin; y en los niveles bajos esta aparece por los desequilibrios musculares y posturales presentes en el nio. El tratamiento fisioteraputico se basa primordialmente en lo que es la prevencin del acortamiento de los isquitobiales, potenciacin del cuadriceps y la reeducacin de la marcha

Deformidad de pie Las deformidades del pie y tobillo en el nio con MMC son muy frecuentes. Estas deformidades suelen ser consecuencia del desequilibrio muscular entre agonistas y antagonistas, de las malformaciones intrauterinas o estar favorecidas por la espasticidad medular. Algunas de ellas como el pie equino varo pueden ser de origen teratgeno.

Pie equino Normalmente se observa en los nios con nivel alto de lesin, en la mayora de los casos la deformidad es severa y muy rgida. Se trata desde el nacimiento con frulas posturales progresivas. Muchas veces las intervenciones teraputicas son insuficientes y se requiere ciruga que generalmente se realizan a los 18 meses. Las intervenciones pueden ser diferentes desde tenotomas, para liberar estructuras tendinosas que estn en tensin, hasta en casos ms severos como artrodesis del calcneo y cuboides, o extirpaciones totales del astrgalo con osteotomas metatarsianas. Se inmoviliza el pie con yeso durante 10 semanas y cuando se retira se confeccionan frulas nocturnas para evitar las recidivas y se prescriben las ortesis adecuadas. El tratamiento de fisioterapia posquirrgico va dirigido a tratar la cicatriz y ganar movilidad articular, excepto en casos en que se realizaron artrodesis. Es importante empezar antes de la bipedestacin en standing o marcha con ortesis.

Pie talo Esta deformidad se observa en nios con lesin a nivel L4 y L5. El tobillo esta en flexin dorsal debido al desequilibrio entre los msculos flexores dorsales, que se mantiene activos y los msculos flexores plantares que se mantienen paralizados. Cuando existe un predominio en la actividad del musculo tibial anterior sobre los msculos eversores del tobillo se producir un pie talo varo, mientras que si la musculatura predominante es la inversora se producir en pie talo valgo. En algunos casos est indicado el AFO articulado anterior con el objetivo de evitar el exceso de la dorsiflexin con paso flexo. Por lo general esta deformidad no es rgida y se puede conseguir una posicin neutra del pie con la utilizacin de frulas. Si la deformidad es menos flexible, se puede incluir desde la colocacin de yesos progresivos hasta la colocacin de ortesis. Y en ltima estancia tratamiento quirrgico. Las intervenciones pueden ser desde tenotomas de los msculos flexores dorsales del tobillo, incluidos los peroneos, hasta la osteotoma posterior en cua del calcneo, o transferencia del musculo tibial anterior a calcneo a travs de la membrana intersea. Pie cavo Esta deformidad suele ir acompaada de dedos en garra, que se flexionan como si fueran ganchos. Provocan queratosis o callosidades que se sitan generalmente en la cara plantar de las cabezas metatarsianas y en la cara dorsal de las articulaciones interfalngicas como resultado del roce con el calzado. Por lo general sucede en nios con lesin por debajo de S2 debido a la parlisis de la musculatura intrnseca del pie. El equilibrio entre los msculos extensores largos de los dedos y los flexores junto con la musculatura intrnseca del pie, causa esta deformidad. Cuando la deformidad es muy acusada se realizaran elongaciones manuales de la musculatura que este acortada junto con la utilizacin de ortesis simples para dar soporte interno al arco del pie y si no el tratamiento ser quirrgico. Despus de la intervencin se coloca una bota de yeso y tras su retirada se comienza con el tratamiento de fisioterapia.

Bibliografa
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