Está en la página 1de 10

Camila Toledo Saldivia

Clase 4: Anestesias regionales:


Anestesias regionales: no son ms que las prcticas con algunos frmacos, valga la redundancia,
anestsicos locales que se inyectan en alguna parte para obtener una anestesia o analgesia de una regin circunscrita del cuerpo. *todas las fotos que van a ver tienen entre 60-80 aos, pero es para que uds vean que la parte terica de esto, no ha cambiado mucho, pero s en los elementos que usamos y la anestesia propiamente tal.

1.- Anestesia focal:


La manera ms fcil de producir una anestesia local, es en aquellos pacientes que han tenido una fractura de EESS o EEII, con un foco de fractura no expuesto evidentemente, y que no teniendo ms elementos para poder reducirla, podemos ponerle una anestesia local y tambin de forma ortopdica arreglar de forma temporal o definitiva los huesos fracturados. En la foto vemos un caso de fractura de mueca, en la que con todas las tcnicas antispticas, se le pone en el foco de fractura, una dosis de anestsico local p.e. lidocana al 2%, luego esperamos alrededor de 2 minutos y podemos manipular esa fractura.

2.- Anestesia endovenosa:


Aqu vemos un paciente al que le estn inyectando una solucin anestsica en el brazo, previamente al brazo, con una banda elstica especial, trataron de sacarle toda la sangre, inflaron el manguito de presin por sobre la sistlica, y se le inyecta un volumen de mezcla anestsica. Esto es lo que se llama anestesia regional endovenosa, que produce anestesia de todo el segmento hasta donde est el manguito, el problema radica en que por las dosis que se usan de anestsico local, si por accidente el manguito se abre, y pasa la anestesia al torrente sanguneo, puede tener graves consecuencias, incluso la muerte.

3.- Anestesia plexo braquial:


Esta anestesia de plexos se hace cada vez menos. En el punto medio del triangulo de los dos ECM podemos encontrar el plexo braquial, responsable de la parte motora y sensitiva del brazo. Antiguamente el plexo se reconoca pinchndolo con una aguja, lo que no era muy sano porque el paciente poda quedar con lesiones potencialmente severas; hoy en da se hace con una aguja que est recubierta de tefln y que solamente tiene una seccin conductora en la punta y va unido a un sistema elctrico de bajo voltaje, de manera que al pasar cerca del plexo, estimula el nervio por contigidad y no por pincharlo.

Camila Toledo Saldivia


Muchas veces reforzamos esta anestesia con una dosis por va axilar, ponemos una venda, para que no se nos corra la cantidad de anestsico que vamos a poner y por sobre la arteria pinchamos 1-2 cm de forma perpendicular e infiltramos, y no esperamos que haya algn tipo de manifestacin neurolgica.

4.- Anestesia raqudea: (anestesia que ms se usa hoy en da, junto con la epidural en segundo lugar)
No es ms que la inyeccin de un anestsico local en el espacio raqudeo por debajo del trmino de las meninges. La mdula llega en los adultos T12, L1, y en los neonatos ms abajo L2 Curvas de la columna vertebral que modifican la difusin del anestsico: Cuando nosotros ponemos a un paciente acostado, tenemos algunas curvas normales que hay que considerar, porque si ponemos el anestsico en L3 y el paciente est muy derecho, se nos va a correr, porque las mezclas que usamos con hipertnicas con respecto al LCR, para poder jugar con ellas con la gravedad y de alguna manera posicionarla y que no se nos vayan a subir. Por lo tanto si ponemos una anestesia en L3 y acostamos al paciente inmediatamente, puede rodar el anestsico hacia el trax y puede hacer un PCR que mate al paciente. Normalmente el punto de inyeccin de las anestesias regionales, en este caso lidocana hiperbara al 5% o bupivacana al 0,75%, tambin se pueden mezclar con morfnicos. El lugar donde normalmente inyectamos estos anestsicos es en la regin lumbar preferentemente por sobre el lmite superior de L4, podemos reconocer que estamos en ese lugar por algunos puntos de anatoma si unimos con una lnea las crestas ilacas postero superiores, esa lnea debera pasar entre L3 y L4.

Posiciones para poner raqudea:


a) De lado b) Sentado

Con cualquiera de las dos posiciones necesitamos un ayudante porque le paciente muchas veces se conmueve o puede tener un cuadro de lipotimia.

Camila Toledo Saldivia


La anestesia raqudea no se hace en otra parte que no sea un pabelln quirrgico, porque como medida bsica tienen que tener todas las medidas bsicas como para poder auxiliar a un paciente con PCR o insuficiencia respiratoria. Tiene que ser un mtodo totalmente antisptico, por lo tanto al paciente se le tiene que poner una solucin antisptica en l espalda, uno se tiene que hacer un lavado quirrgico de manos, usar guantes estriles. En primer lugar, en el sitio de puncin se pone un poco de anestsico local, en el tegumento, y se espera entre 5-10 min. Despus usamos un trocar y vamos a introducirlo hasta pasar la duramadre. Primero usamos un conductor, que es una aguja, y que introducimos hasta el ligamento amarillo y a travs de ella ponemos un trocar y traspasamos la duramadre. Se hace as, porque los trocares que usamos son muy finos y no son capaces de traspasar ni la piel ni el ligamento amarillo, y son tan finos porque se ha visto que mientras ms fino, menos complicaciones en el post-operatorio. Los trocares adems, por tcnica y precaucin, no tienen punta de bisel sino que una roma como de lpiz. No hay que olvidar que las apfisis espinosas de las lumbares estn cefalocaudal, por lo tanto hay que poner la anestesia de abajo hacia arriba.

Procedimiento:

Cresta ilaca Lnea de Tuffier Vrtebra lumbar

Camila Toledo Saldivia 1 Previa infiltracin local con lidocana se procede a puncionar: Piel Celular subcutneo Ligamento supraespinoso Cuerpo vertebral Disco intervertebral Apfisis espinosa Ligamentos interespinosos

2 Sigue avanzando con la aguja: Ligamento flavum Espacio epidural Duramadre 3 Retirar aguja

Proceso espinoso Cuerpo vertebral Disco intervertebral Cauda equina Duramadre Espacio epidural

Proceso espinoso Cuerpo vertebral Disco intervertebral Cauda equina Duramadre Espacio epidural

Camila Toledo Saldivia

Indicaciones de anestesia raqudea: 1. Pacientes Musculosos (que evidentemente se operen del obligo para abajo) 2. Pacientes Obesos 3. Pacientes con complicaciones respiratorias 4. Pacientes con Hepatopatas: puesto que de alguna manera sabemos que todo lo que ponemos,
pasa por hgado para ser degradado y si ponemos anestsicos en el espacio raqudeo la absorcin es muy lenta, por lo tanto lo que se degrada en el hgado es muy bajo.

5. 6. 7. 8. 9. 10.

Pacientes Nefrpatas Pacientes Diabticos Intervenciones urolgicas Intervenciones ginecolgicas Intervenciones proctolgicas Intervenciones sobre extremidades inferiores 11. Paciente con riesgo de hipertermia maligna sndrome gatillado por algunos frmacos usados
en anestesia general (fluorados, succinilcolina, p.e.), que tiene un gran componente gentico. Se produce una gran catabolizacion intramitocondrial, aumentan su temperatura intracelular, floculan y mueren. Para que no suceda esto (teniendo el antecedente) se usa raqudea.

Factores que regulan la extensin de la anestesia raqudea: 1. Dosis anestsica 2. Concentracin de la sustancia anestsica 3. Volumen inyectado 4. Lugar de la inyeccin 5. Peso especfico de la solucin 6. Posicin del paciente durante la inyeccin e inmediatamente despus de efectuarse: p.e.
si uds le ponen anestesia a un paciente y lo dejan 20 min sentados, se va a concentrar todo en el dedo gordo del pie.

Camila Toledo Saldivia Contraindicaciones de la anestesia raqudea: 1. En personas que no lo deseen: siempre y cuando no sea riesgo perentorio en su vida 2. En pacientes psiquitricos: porque para agarrarlos y ponerle raqudea se necesitan como 4
personas

3. 4. 5. 6. 7.

Shock Hipoxia Hipovolemia Anemia grave Deshidratacin

Todos los factores anteriores producen hipotensin y deben considerar que de por si la raqudea produce hipotensin en el 100% de los pacientes, esto es porque la raqudea produce una vasoplejia, una vasodilatacin.

8.

Procesos infecciosos en puntos de puncin: porque se arrastran m.o. al interior y se produce


una meningitis.

9. Pacientes con patologas del SNC (relativo) 10. Pacientes con infarto miocrdico reciente (hasta 5 meses): por el miedo de producir
hipotensiones marcadas y que se infarten de nuevo.

11. Paciente con isquemia coronaria Complicaciones de la anestesia raqudea:


A. Inmediatas : 1. Circulatorias: 100% de los pacientes se hipotensan, y tenemos dos mtodos para que el paciente no se hipotense Poner medio o un litro de suero antes de poner la raqudea (en un paciente normal) Normalmente pasamos volumen, pero tambin usamos vasoconstrictores perifricos como el sulfato de efedrina, que tiene un efecto inmediato y fugaz y se puede usar en bolo o en goteo. Por lo tanto ponemos la raqudea, e inmediatamente ponemos un bolo de efedrine y mantenemos al paciente en sus presiones normales. Respiratorias: Todos los pacientes con esta anestesia producen insuficiencia respiratoria en mayor o menor grado, ya que siempre hay una relacin entre la anestesia y la altura. Siempre la raqudea va a alcanzar niveles ms altos de los que nosotros queremos, el paciente no pierde motilidad pero si sensibilidad y por eso los pacientes tienen alteraciones de la movilidad de los msculos respiratorios (creo que se enredo en alguna parte pero est tal cual) empezando por el diafragma. Por esto es que siempre que uno pone una raqudea tiene que tener un fuente de oxgeno cercano, mas aun, debemos poner a todos los pacientes una naricera con oxigeno al 100% dependiendo del grado de IR que tenga. Vmitos y nuseas Es resultante de la circulatoria, cuando baja la presin, lo primero que ocurren son nauseas y despus vmitos, por lo tanto arreglando la hipotensin se arregla esta complicacin.

2.

3.

Camila Toledo Saldivia


B. Mediatas : (despus de 12-24 horas) 1. Cefaleas post-raqudea: Se produce porque con el trocar que hacemos la raqudea deja un portillo en la duramadre, y por el trasvasija hacia fuera (no de la piel) LCR. El LCR mantiene flotando al cerebro y si baja el volumen del LCR, el paciente al sentarse, el cerebro baja y tracciona toda la red de vasos sanguneos que estn en la duramadre, lo que causa una cefalea intensa y holocrnea, se pasa cuando se acuesta. Para arreglar esto, se lleva a pabelln de nuevo al paciente, en la misma zona donde pusimos l anestesia raqudea le hacemos una anestesia peridural, mejor dicho una puncin peridural, lo que quiere decir que metemos un trocar especial a la parte anterior de la duramadre, otra persona mientras, le est sacando al paciente entre 10-15 ml de sangre y esa sangre del mismo paciente se le inyecta en el espacio peridural, para cerrar el portillo y que no siga saliendo LCR. Cuando uno hace el parche de sangre al paciente se le pasa inmediatamente el dolor, porque al introducir la sangre al espacio peridural hacemos que suba la presin intracerebral del LCR, porque al inyectar sangre en el espacio epidural estamos empujando la duramadre hacia adentro. Hoy slo un 0,01% de los pacientes lo presentan, ya que los trocares que se usan son muy delgados y adems porque tienen punta roma, por lo tanto cuando pasa la duramadre, no rompen las fibras de ella sino que las separa, y al sacar el trocar se vuelven a juntar; antiguamente cuando se usaban trocares con punta de bisel, sta rompa las fibras de la duramadre y al sacar el trocar quedaba el portillo. Meningitis: Puede ser qumica, o porque introducimos un m.o. Sabemos que de alguna manera los anestsicos locales tendran adems un efecto antisptico. Parestesias: Cuando el que pone la anestesia se va hacia algn lado y pasa a pinchar alguna raz nerviosa. Aracnoiditis Se producen ms bien por problemas qumicos.

2.

3. 4.

5.- Anestesia epidural o peridural:


Anestesia tambin regional, que se puede poner a lo largo de toda la columna, tericamente, porque no entramos en el espacio raqudeo, por lo tanto no deberamos estar en contacto jams con la mdula. Se usa un trocar mucho ms grande de punta cuchareada, esto es para que tengamos mayor. al pasar el ligamento amarillo y no pinchemos la duramadre. Se pasa el ligamento amarillo y se llega al espacio peridural, y hay muchos mtodos para saber si un est o no en el espacio peridural, el ms fcil es con el kit que normalmente usamos; estos kit vienen con una jeringa con un mbolo muy muy lubricado, entonces con la prctica uds van sabiendo a medida que van introduciendo el trocar, las presiones que van sintiendo con la jeringa, que puede estar llena con suero fisiolgico o con aire. Cuando vamos pasando el ligamento amarillo, evidentemente que la presin de esta jeringa va a ser limitada, pero al pasar el espacio peridural, se les va a ir el mbolo solito y si uds sacan la jeringa y no sale LCR quiere decir que estn en el espacio peridural este es el mtodo ms eficaz para saber si estn en el espacio peridural.

Camila Toledo Saldivia


En el espacio peridural nosotros usamos concentraciones de anestesia 10 veces mayores que las usadas en la raqudea, y ese es uno de los problemas, que pueda pasar anestesia accidentalmente al espacio raqudeo, lo que provoca ms que un PCR, y el paciente se les puede morir. Esto no es tan trgico, porque es hecho por personas que tienen mucha experiencia. Muchas veces se usa para producir analgesia postoperatoria, y para eso lo que hacemos es introducir el trocar, lo posicionamos en el espacio peridural y pasamos por dentro un catter y lo dejamos en el espacio, y por ese catter vamos poniendo anestesia, ya sea en bolo o en boba de infusin continua, dejndolo anestesiado del cuello para abajo si queremos, ya que no entra al espacio raqudeo, por lo tanto no produce alteraciones respiratorias.

Lidocaina
Dependiendo de las concentraciones obtenemos distintos tipos de bloqueo

Indicaciones de anestesia epidural: (estas son ms bien relativas, porque la epidural se usa muchas veces combinada con la anestesia general,
p.e. en una histerectoma usan la epidural como analgesia en goteo continuo, pero le ponen al paciente una anestesia general para que no est en todo el ambiente quirrgico)

1. Ciruga abdominal 2. Patologa pulmonar concomitante 3. Pacientes obsttricas (en los partos) 4. Riesgo de vmitos o aspiracin 5. Bloqueos simptico en extremidades inferiores 6. Estados de dolor agudo o crnico (sobre todo en estados cancergenos terminales) en trax, abdomen o extremidades inferiores 7. Pacientes con riesgo hipertermia maligna Contraindicaciones: 1. Shock hipovolmico 2. Infeccin en sitio de puncin 3. Enfermedades neurolgicas (relativa) Complicaciones: 1. Puncin de duramadre: si en la anestesia raqudea se puede producir una cefalea,
evidentemente que si en la epidural se llega a puncionar la duramadre con este trocar que es mucho mayor la cefalea ser 10 veces mas grande, cuyo tratamiento es el mismo que en la raqudea.

Camila Toledo Saldivia


2.

3.

Inyeccin intravascular del anestsico: ya que en el espacio peridural los plexos venosos abundan, y por los volmenes que usamos de anestsicos es muy riesgoso que pasen al intravascular. Ruptura del catter en espacio peridural: muchas veces cuando uno est poniendo el catter peridural, siente que no pasa bien y lo que uno lgicamente puede hacer, es sacarlo, no lo hagan nunca, porque el bisel del trocar tiene filo y puede romper el catter y ste puede quedar el espacio peridural, y para sacarlo hay que abrir al paciente; as que si uds estn poniendo un catter peridural y no anda bien squenlo TODO, completo, catter y trocar.

6.- Anestesia caudal:


Este es un paciente que est en genu pectoral Esta anestesia se usa muy poco, ms se usa en los nios cuando se operan p.e. de fimosis, testculo no descendido, etc. Para producir la analgesia post-operatoria. No es nada ms que una epidural, pero puesta por el agujero oval, por caudal

Preguntas: 1) cules de las tcnicas vistas podemos hacerlas como mdicos generales? La verdad es que si podran hacer raqudea, pero para eso tienen que tener pabelln, una maquina de anestesia al lado, oxgeno, etc. Poruqe hay que asumir que el paciente se puede morir. Lo que si tienen que hacer uds, son punciones lumbares, que es lo mismo pero en vez de poner cosas tiene que sacar cosas. Acurdense que cuando estn en la asistencia pblica o en un pueblo, les va a tocra hacer le diagnstico diferencial con una meningitis y tendrn que tomar muestra del LCR. 2) .. El espacio epidural es un espacio virtual, y cuando tu llegas a l vers que es un espacio con presin negativa que te absorbe; es ms, hay otra tcnica en el que al kit de anestesia se le agrega un adminiculo que posee una gota de agua y cuando uno va atravesando la pared y llega al espacio epidural, la gota de agua se absorbe, por la presin negativa que hay en l. 3) . la lidocana normal viene al 1% y 2%, la hiperbara al 5% usamos muy poca lidocana para las raqudeas porque dura muy poco, as que mejor usamos bupivacana al 0,75% y eso nos dura alrededor de 3 horas, la anestesia. Una anestesia con lidocana no dura ms de una hora cuando le ponemos vasocontrictor (se hace un bao de vasoconstrictor en el entorno donde estamos poniendo la raqudea, y se absorbe menos la lidocna, y por eso dura ms su accin, si no le ponemos vasoconstrictor, se absorbe por los vasos y dura mucho menos), pero no la usamos

Camila Toledo Saldivia


mucho porque tenemos la bupivacana que dura aun mas, incluso la potenciamos con algn morfnico, en este caso sinttico como es el fentanil. 4) ... algo respecto a usar anestesia para algo de un solo pie Tambin se puede usar raqudea, que al final igual llega a las dos piernas, pero para hacer que se focalice ms en un lugar, p.e. si hay una fractura en el pie derecho al paciente se le pone de lado con la pierna derecha hacia abajo y con la cabeza ms alta que las piernas. Tambin se podra pinchar directamente en el pie en un nervio especfico, pero para eso hay que saber mucha anatoma, que no es una ciencia exacta, y hay mucha variacin entre un paciente y otro, por eso es mejor anestesiar toda la pierna. 5) La cefalea post-raquidea es post operatoria y aparece entre las 12 a 24 horas.

10