DECLARAGAO DE SAUDE DO VIAJANTE HEALTH TRAVELLER DECLARATION: DECLARACION DE SALUD DEL VIAJERO 1, Meio de transporte / Means of transportation / Medio de transporte TAeronave/ Airplane /Aéreo CL Embarcagao / Ship / Embarcacién DTerresire / Vehicle / Terrestre {ocal de entrada / Place of arrival / Lugar de entrada: Data de chegada /Artval date / Fecha ingreso: 2, Empresa: N° do voo - EmnbarcacSo - Veiculo terrestre/ Company. Fight nr Ship name - Land vehicle / Empresa: N° vuelo - Embarcacién - Vehiculo ter ‘Assento - Camarote / Seat - Cabin /Asiento - Ca bina cestre 3. Nome completo / Full name / Nombre completo: Data nascimento / Birth date / Fecha nas ‘Sexo /Sex/ S20: OM OF 'N® do passaporte ou C. de identidade e pats emissor Passport number or Identity Card and issuing country N° de pasaporte o Cédula de kdentidad y pais emisor: 4, Pulses e locais por onde ciraulou nos uitimos 14 dias / Country and places where you have been in the last 14 days/ Palses y Gu dades por donde circulé en los atmos 14 dias 5, Destino ~ Conexdes - Escalas prevstas/ Destination - Scheduled connection - Place of call Destino ~ Conexiones - Escalas previstas Empresa: N' do voo - Embarcacio - Veiculo terestre/ Company. Flight ne Data /Date/ Fecha Ship name - Land vehicle / Empresa: N° vuelo - Embarcacién - Vehiculo ter restre 6. Sinais e sintomas observados nos ultimos 10 dias / Signs and symptoms observed in the last 10 days /Se- ales y sintomas observados en los tltimos 10 dias: 1 Febre Fever / Fiebre 1 Tosse Cough / Tos 1 Dificuldade de respirar/ Breath dificuity/ Dificultad para respirar C) Diarra / Diarrhea / Diarrea 1D Vomito / Vorit/ Vomito D Erupcoes da pele / Rash / Erupciones en la pie! 1D Dor de cabeca / Headache / Dolor de cabeza 1D Sangramento anormal / Haemarthage / Sangrado 1D Dores musculares / Muscular pain / Dolor muscular (anormal (2 Nenhum None / Ninguno 1 Pele ou olhos amaretos / Jaundice / Piel u ojos emarillos 7. Endereco(s) para contato nos prOximos 14 dias / Address(es) where you can be found in the next 14 days / Drecci6n(es) para con- tacto en los proximas 14 dias: Estado(s)/ States) / Provincia - Depto Region Cidade(9)/Cityies)/ Gudadtes): Palsles)/ Country(es)/ Paisest E-mail / Correo elecrénico: Telefone / Phone / Teléfono: 8, Pessoa de contato / Contact person Persona de contacto ‘Cidadels)/ Giyfies)/ Gudadtes: Nome completo / Full name / Nombre completo: Pais / Country / Pals Telefone/ Phone / Teléfono: 9, Assinatura do vajante / Traveller's signature / Firma del viajero: Data /Date/ Fecha {USO OFICIAL / OFFICIAL USE/ USO OFICIAL DECLARAGAO DE SAUDE DO VWANTE TRAVELLER'S HEALTH DECLARATION DECLARACION DE SALUD DEL VIAJERO 10. Data Date / Fecha: ‘Nome completo / Full name / Nombre completo: Empresa: N° voo / Embarcagéo / Veiculo terestre: Company: Flight nt./ Ship name / Land vehicle: Empresa: N° de vuelo - Embarcacion - Vehiculo terest. ‘Outras informagoes: aang sos Sane vounitass ssa Sait