Hipotiroida

Protocol clinic na ional Hipotiroidia, Chiinu 2008
MINISTERUL SNT II AL REPUBLICII MOLDOVA
HIPOTIROIDIA
Protocol clinic na ional
Chiinu 2008
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ....................................................................................................... 4 PREFA ................................................................................................................................................................... 5 A. PARTEA INTRODUCTIV ................................................................................................................................ 5 A.1. Diagnostic ........................................................................................................................................................ 5 A.2. Codul bolii (CIM 10) ....................................................................................................................................... 5 A.3. Utilizatorii: ....................................................................................................................................................... 6 A.4. Scopurile protocolului: ..................................................................................................................................... 6 A.5. Data elaborrii protocolului ............................................................................................................................. 6 A.6. Data urmtoarei revizuiri ................................................................................................................................. 6 A.7. Lista i informa iile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului .. 6 A.8. Defini iile folosite n document........................................................................................................................ 7 A.9. Informa ia epidemiologic ............................................................................................................................... 8 B. PARTEA GENERAL ....................................................................................................................................... 10 B.1. Nivel de asisten medical primar ............................................................................................................... 10 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (endocrinolog) .......................................................... 12 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ....................................................................................................... 14 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ..................................................................................................................... 16 C.1.1. Algoritmul de evaluare clinic a func iei tiroidiene .................................................................................... 16 C.1.2. Algoritmul de diagnostic i management a hipotiroidiei la adul i .............................................................. 17 C.1.3. Algoritmul de diagnostic i tratament a hipotiroidiei subclinice ................................................................ 18 C.1.4. Algoritmul de diagnostic i tratament a hipotiroidiei ................................................................................. 19 C.1.5. Algoritmul de screening al afec iunilor autoimune tiroidiene i hipotiroidiei n sarcin ........................... 20 C.1.6. Algoritmul de diagnostic n hipotiroidia congenital ................................................................................. 21 C.1.7. Algoritmul de screening neonatal n hipotiroidia congenital .................................................................... 22 C.1.8. Algoritmul de diagnostic diferen ial ntre hipotiroidia congenital i tranzitorie la nou-nscu i ............. 23 C.1.9. Algoritmul de management al hipotiroidiei congenitale ............................................................................. 24 C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ................................................... 25 C.2.1. Hipotiroidia ................................................................................................................................................. 25 C.2.1.1. Clasificarea 25 C.2.1.2. Factori de risc asocia i hipotiroidiei 27 C.2.1.3. Screeningul hipotiroidiei 28 C.2.1.3.1. Screeningul hipotiroidiei la femei n sarcin................................................................................ 28 C.2.1.3.2. Screeningul hipotiroidiei congenitale ........................................................................................... 29 C.2.1.4. Conduita pacientului cu hipotiroidie 31 C.2.1.4.1. Examenul clinic ............................................................................................................................ 32 C.2.1.4.2. Investiga ii paraclinice ................................................................................................................. 37 C.2.1.4.3. Diagnosticul diferen ial al hipotiroidiei ....................................................................................... 40 C.2.1.4.4. Criteriile de spitalizare ................................................................................................................. 40 C.2.1.4.5. Tratamentul hipotiroidiei.............................................................................................................. 41 C.2.1.4.6. Complica iile hipotiroidiei............................................................................................................ 43 C.2.1.4.6.1. Stare de urgen coma hipotiroidian ................................................................................. 44 C.2.1.4.7. Supravegherea pacien ilor cu hipotiroidie ................................................................................... 48 C.2.2. Particularit ile formelor speciale de hipotiroidie ....................................................................................... 49 C.2.2.1. Hipotiroidia i sarcina 49 C.2.2.2. Hipotiroidia la copii 51 C 2.2.3. Hipotiroidia la vrstnici 58 C.2.2.4. Hipotiroidia subclinic 59 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU NDEPLINIREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................................................... 61 D.1. Institu iile de asisten medical primar ....................................................................................................... 61 D.2. Institu iile/sec iile de asisten medical specializat de ambulator ............................................................... 61 D.3. Institu iile de asisten medical spitaliceasc ............................................................................................... 62
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ..................................... 63 ANEXE ...................................................................................................................................................................... 65 Anexa 1. Evaluarea clinic a func iei tiroidiene .................................................................................................... 65 Anexa 2. Valori normale a hormonilor tiroidieni i TSH conform vrstei (Kaplan S. A.) ..................................... 66 Anexa 3. Informa ie pentru pacient ........................................................................................................................ 67 BIBLIOGRAFIE ...................................................................................................................................................... 76
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Anti-rTSH Anti-TG Anti-TPO CF CI EAB ECG EcoCG EHE FCC fT3 fT4 HTA IC IDD IMC LT4 N O PCN R RMN ROT SNC T3 T4 TA TC Tg TRH TSH USG VSH Anticorpi antireceptor pentru TSH Anticorpi antitireoglobulina Anticorpi antiperoxidaz tiroidian Clas func ional Cardiopatie ischemic Echilibrul acido-bazic Electrocardiograma Ecocardiografia Echilibrul hidroelectrolitic Frecven a contrac iilor cardiace Frac ia liber de T3 (free T3) Frac ia liber de T4 (free T4) Hipertensiune arterial Insuficien cardiac Afec iuni produse de deficitul iodat (Iodine Deficiency Disorders) Indicele masei corporale Levotiroxin Normal (valoare normal) Obligatoriu Protocol clinic na ional Recomandat Rezonan a magnetic nuclear Reflexe osteo-tendinoase Sistemul nervos central Triiodtironina Tiroxina sau Tetraiodtironina Tensiunea arterial Tomografia computerizat Tireoglobulin Hormon eliberator de tireotropin (Thyrotropin releasing hormon) Tireotrop (Hormon tireostimulator) Ultrasonografia Viteza de sedimentare a hematiilor
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Snt ii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Endocrinologi a Universit ii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finan at de Guvernul SUA prin Corpora ia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agen ia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Interna ional. Protocolul na ional este elaborat n conformitate cu ghidurile interna ionale actuale privind hipotiroidia i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor institu ionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor institu ionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic na ional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnostic: Hipotiroidie

Exemple de diagnostic clinic: Tiroidit autoimun forma hipertrofic gradul II. Hipotiroidie gravitate medie. Hipotiroidie primar (dup tiroidectomie subtotal adenom folicular, 2006), forma uoar. Hipotiroidie primar (dup tiroidectomie total cancer papilar 1990), forma grav. Mixedem. Pleurezie bilateral. CI. Angor pectoral de efort CF II. Pericardit. IC III NYHA. Adenom hipofizar (Somatotropinom). Acromegalie. Hipotiroidie secundar forma grav. Hipotiroidie congenital. Deficit n dezvoltare psihomotorie, hipogonadism, cretinism. Not: Diagnosticul este sindromal, n formulare fiind parte component a nozologiei tiroidiene respective.
A.2. Codul bolii (CIM 10):

E00 Sindrom de deficit iodat congenital E02 Hipotiroidie subclinic prin deficit iodat E03 Alte forme de hipotiroidie E03.0 Hipotiroidie congenital cu gu difuz E03.1 Hipotiroidie congenital fr gu E03.2 Hipotiroidie iatrogen (medicamente i alte substan e exogene) E03.3 Hipotiroidie postinfec ioas E03.4 Atrofia glandei tiroide (dobndit) E03.5 Coma mixedematoas E03.8 Hipotiroidie precizat E03.9 Hipotiroidie neprecizat E06.3 Tiroidita autoimun Hashimoto E23.0 Hipopituitarism E89.0 Hipotiroidie postprocedural
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); institu iile/sec iile consultative (endocrinologi); sec iile consultativ-diagnostice republicane i municipale (endocrinologi); asocia iile medicale teritoriale (medici de familie i endocrinologi); sec iile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); sec iile de endocrinologie ale spitalelor municipale, republicane (medici endocrinologi).
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de al i specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:

1. A spori propor ia persoanelor din grupul de risc, crora li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene. 2. A crete numrul pacien ilor depista i cu hipotiroidie crora li s-a confirmat diagnosticul nozologic. 3. A ameliora calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacien ilor cu hipotiroidie. 4. A crete numrul pacien ilor cu diagnosticul stabilit de hipotiroidie la care s-a ob inut nivelul de compensare (eutiroidie)
A.5. Data elaborrii protocolului: noiembrie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: noiembrie 2010 A.7. Lista i informa iile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Zinaida Anestiadi, profesor universitar, doctor habilitat n medicin Dr. Larisa Zota, doctor n medicin, conferen iar universitar Dr. Lorina Vudu, doctor n medicin Dr. Gheorghe Caradja, doctor n medicin, conferen iar universitar Dr. Natalia Gaibu, medic endocrinolog, categorie superioar Dr. Zinaida Alexa, doctorand Dr. Dumitru Harea, doctorand Dr. Ana Vrtosu, secundar Dr. Elena Maximenco, MPH Func ia de inut ef catedr Endocrinologie, USMF Nicolae Testemi anu, specialist principal endocrinolog al MS catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemi anu catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemi anu catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemi anu ef Sec ie Endocrinologie, IMSP Spitalul Clinic Republican Chiinu catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemi anu catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemi anu catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemi anu expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea Catedra Endocrinologie USMF Nicolae Testemi anu Societatea Endocrinologilor din RM Asocia ia Medicilor de Familie din RM Comisia iin ifico-Metodic de profil Boli interne Agen ia Medicamentului Consiliul de exper i al Ministerului Snt ii Consiliul Na ional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Na ional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil - semntura
A.8. Defini iile folosite n document

Boala Graves-Basedow este o afec iune autoimun organospecific a glandei tiroide, ce apare la persoane cu predispozi ie genetic, caracterizat att prin mrirea func iei, ct i prin mrirea difuz a acesteia, cu dezvoltarea semnelor clinice de tireotoxicoz i, ca urmare, cu afectarea strii func ionale a diferitor organe i sisteme, n primul rnd al sistemului cardiovascular i sistemului nervos central. Coma hipotiroidian complica ie sever, rar a hipotiroidiei, manifestat prin agravarea tabloului clinic a insuficien ei tiroidiene, manifestrilor cardio-vasculare, inhibarea SNC i stupor cu posibil sfrit letal [11, 24]. Cretinism retard sever psihointelectual i anomalii de dezvoltare cauzate de hipotiroidie congenital. Eutiroidie - Func ia normal a glandei tiroide (nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni i TSH n limitele normei). Gu - Mrirea glandei tiroide Gu endemic - Gu ce se ntlnete n zonele geografice cu deficit de iod. Gu sporadic - Gu ce se ntlnete n zonele geografice fr deficit de iod Hipotiroidie - Sindrom clinic i biochimic determinat de deficitul hormonilor tiroidieni. Hipotiroidie manifest sindrom caracterizat prin prezen a semnelor clinice de hipotiroidie i TSH majorat, nivel sczut al T4 i fT4. Hipotiroidie subclinic (asimptomatic) reprezint creterea concentra iei TSH > 4 mU/l, confirmat prin dozare repetat peste 1 lun i nivel normal a fT4 cu sau fr semne clinice de hipotiroidie [17].
Hipotiroidia primar sindrom n care deficitul de hormoni tiroidieni este determinat de o afec iune primar tiroidian. Hipotiroidia secundar (central sau hipofizar) include afec iunile ce afecteaz hipofiza i realizeaz un deficit primar de TSH [9]. Hipotiroidia ter iar cuprinde afec iunile hipotalamice ce realizeaz un deficit primar de TRH [9]. Hipotiroidia congenital hipotiroidia de etiologie divers care se manifest i este diagnosticat la natere. Hipotiroidia congenital tranzitorie se datoreaz anticorpilor blocan i Anti-rTSH materni transfera i ftului, ingestiei materne de compui cu propriet i antitiroidiene, prematurit ii (cu imaturitate hipotalamic) cu remisie spontan la 1-2 sptmni dup natere [9]. Hipertiroidie, hipertiroidism sporirea func iei glandei tiroide. Mixedem hipotiroidia sever n care exist o acumulare de mucopolizaharide hidrofile n stratul bazal al dermului i n alte esuturi, producnd indura ia tegumentului [11]. Sindromul rezisten ei la hormonii tiroidieni afec iuni rare autosomal-dominante, care decurg cu tablou clinic heterogen (manifestri de hipotiroidie n forma generalizat de rezisten sau hipertiroidie n rezisten a hipofizar la hormonii tiroidieni) i asociere paradoxal a nivelului nalt a hormonilor tiroidieni cu creterea neadecvat a TSH. Sindrom Sheehan necroza ischemic a adenohipofizei prin colaps provocat de hemoragie n timpul sau dup travaliu i care poate fi nso it de insuficien a secre iei tuturor hormonilor adenohipofizari (panhipopituitarism) sau selectiv, insuficien a unuia sau mai mul i hormoni. Recomandabil - nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. Tiroidita autoimun (Hashimoto) inflama ia cronic tiroidian de genez autoimun.
A.9. Informa ia epidemiologic

Sindromul rezisten ei la hormonii tiroidieni este o cauz rar de hipotiroidie; numrul pacien ilor nregistra i este de aproximativ 1000. Hipotiroidia central, de asemenea este rar; prevalen a poate fi estimat la 0,005% din popula ie [20]. n contrast hipotiroidia primar are o rspndire mare n popula ie, avnd inciden i prevalen crescut att n regiunile cu deficit iodat, ct i n zonele cu aport normal de iod. Cele mai frecvente cauze de hipotiroidie sunt afec iunile autoimune tiroidiene i distruc ia tiroidian prin terapie cu I131 sau tiroidectomie chirurgical. La adul i prevalen a hipotiroidiei manifeste este de 2% la femei i 0,2% la brba i. Inciden a anual a hipotiroidiei manifeste este de 4 : 1000 femei i 0,6 : 1000 brba i [12, 21]. Cauze de hipotiroidie primar sunt 50% - de etiologie autoimun, 40% - secundare tratamentului hipertiroidiei (iod radioactiv, chirurgical, antitiroidiene de sintez) i 10% - diverse cauze (tratament de substitu ie n doze insuficiente, sechele ale radioterapiei cervicale sau toracice, efecte secundare ale tratamentului cu Litiu, Amiodarona, tratament chirurgical al cancerului tiroidian). Tiroidita autoimun afecteaz aproximativ 10-12% din popula ie, predominan a feminin fiind net (raportul femei/brba i este de 9/1); evolueaz cu hipotiroidie n 3 20% cazuri [2, 9]. Prevalen a hipotiroidiei subclinice n popula ia general variaz ntre 1,3 17,5% n func ie de vrst i sex. Inciden a hipotiroidiei subclinice este mai mare la femei dect la brba i, crescnd cu vrsta i atingnd 21% la femei i 16% la brba i peste 74 ani. Hipotiroidia subclinic apare
8
mai frecvent n urma tratamentului chirurgical sau cu iod radioactiv a hipertiroidiei, n afec iuni autoimune (boala Addison, diabet zaharat tip 1, anemie pernicioas) (Roberts and Ladenson 2004). Anual 5% din cazurile cu hipotiroidie subclinic evolueaz cu dezvoltarea hipotiroidiei manifeste [18]. Prevalen a hipotiroidiei gesta ionale este de 0,30,5% pentru hipotiroidia manifest i 2 5% pentru hipotiroidia subclinic [6,18]. Frecven a hipotiroidiei congenitale este de 1/2700 1/5000 nateri, raportul fete/bie i fiind de 2:1 [9].
B. PARTEA GENERAL
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia C.2.1.2 Motive Pai (repere) (modalit i i condi ii de realizare) II III Profilaxia deficitului iodat previne apari ia hi- Obligatoriu: potiroidiei, cretinismului la copii, guii ende- Informarea popula iei despre importan a utilizrii mice. iodului prin consum de sare iodat cu asigurarea aportului fiziologic de iod. Administrarea preparatelor de iod persoanelor din grupe de risc pentru dezvoltarea IDD (copii, adolescen i, femei n perioada de sarcin i alptare). Folosirea judicioas a medicamentelor (Amiodarona, preparatele de iod, interferon ) care interfer biosinteza hormonilor tiroidieni. Identificarea persoanelor cu factori de risc Obligatoriu: permite depistarea i tratamentul precoce a hiSe va efectua la: potiroidiei [15, 22] Persoanele cu factori de risc personali sau familiali de hipotiroidie Screeningul hipotiroidiei congenitale la nounscu i permite tratamentul acesteia i evitarea Femei peste 35 ani i brba i peste 65 ani (caseta 5). Femei n perioada de sarcin la prima vizit la medic retardului fizic i intelectual [14, 25]. (caseta 6). Copii n primele 4 5 zile de la natere (n maternitate) (caseta 7). anamneza, examenul clinic (tabelul 4); palparea glandei tiroide (caseta 11); dozarea TSH.
B.1. Nivel de asisten medical primar
2. Screening-ul C.2.1.3 C.2.1.2 Algoritmul C.1.2 Algoritmul C.1.5 Algoritmul C.1.7
10
I 3. Diagnosticul 2.1.Suspectarea diagnosticului de hipotiroidie C.2.1.4.1-C.2.1.4.2 Algoritmii C.1.2-C.1.4 Algoritmul C.1.6
II
III
Anamneza permite stabilirea etiologiei hipoti- Obligatoriu: roidiei (caseta 1) [3]. Acuzele, anamneza, examenul clinic (anexa 1, tabelul 4). Manifestrile clinice i examenul fizic pun n Palparea glandei tiroide (caseta 11). eviden manifestri caracteristice hipotiroidiei Investiga ii paraclinice obligatorii (tabelul 5): (tabelul 4 ) [7, 9, 20]. hemograma; glicemia; Dozarea TSH i T4 confirm diagnosticul i ECG; stabilete forma de hipotiroidie. colesterol. Recomandabil: Investiga ii paraclinice recomandabile (tabelul 5): examenul biochimic; consulta ia altor specialiti. Obligatoriu: Suspectarea hipotiroidiei n urma examenului medical primar sau confirmarea hipotiroidiei n urma examenului paraclinic necesit consulta ia endocrinologului. Decizia spitalizrii va fi luat de ctre medicul endocrinolog (caseta 12). n caz de urgen (coma hipotiroidian) necesitatea spitalizrii poate fi luat de ctre medicul de familie. Tratamentul substitutiv n doze adecvate asigu- Obligatoriu: r starea de eutiroidie i previne complica iile Tratamentul va fi efectuat de ctre medicul endocrihipotiroidiei [1, 7]. nolog. Tratamentul este permanent (casetele 13,14,16). Tratamentul corect i instituit la timp asigur o dezvoltare intelectual normal [9, 12].
2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii C.2.1.4.4.
4. Tratamentul C.2.1.4.5 Algoritmii C.1.2, C.1.3, C.1.4, C.1.9
11
I 5. Supravegherea C.2.1.4.7.
II III Supravegherea n dinamic este necesar pen- Obligatoriu: tru a aprecia eficacitatea tratamentului i la ne- n comun cu medicul endocrinolog prin dozri periocesitate majorarea dozelor preparatelor tiroididice ale TSH i T4 (casetele 22,27, tabelul 15). ene [3].
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (endocrinolog)

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia Motive Pai (repere) (modalit i i condi ii de realizare) II III Monitorizarea valorilor TSH i administrarea Obligatoriu: precoce dup tiroidectomie a LT4 previne apa- Tiroidectomia sau terapia cu iod radioactiv cu esut ri ia manifestrilor de hipotiroidie. tiroidian restant sau cnd nu este posibil, imediat controlat prin tratament de substitu ie pentru a preveni apari ia hipotiroidiei. Depistarea precoce a pacien ilor cu hipotiroidie Obligatoriu: permite prevenirea dezvoltrii formelor mani- Se va efectua la: feste, grave de boal, dar i a complica iilor Persoanele cu factori de risc personali sau familiali tardive [15, 22]. de hipotiroidie (C.2.1.2.). Femei peste 35 ani i brba i peste 65 ani (caseta 5). Monitorizarea persoanelor cu factori de risc Femei n perioada de sarcin la prima vizit la medic pentru hipotiroidie permite instituirea n timp (caseta 6). util a terapiei de substitu ie. Copii n primele 4 5 zile de la natere (n maternitate) (caseta 7). Screeningul hipotiroidiei congenitale la nouanamneza, examenul clinic (tabelul 4); nscu i permite tratamentul acesteia i evitarea palparea glandei tiroide (caseta 11); retardului fizic i intelectual [14, 25]. dozarea TSH i T4. Not: Dozarea poate fi mai frecvent n diferite cazuri individuale n dependen de semnele clinice suspecte
2. Screeningul (se va efectua pasiv, la adresare) C.2.1.3 C.2.1.2 Algoritmul C.1.2 Algoritmul C.1.5 Algoritmul C.1.7
12
pentru disfunc ie tiroidian i de factorii de risc prezen i. I II III 3. Diagnosticul 2.1 Confirmarea diagnosticului Acuzele i examenul fizic permit de obicei sta- Obligatoriu: de hipotiroidie cu eviden ierea bilirea diagnosticului de hipotiroidie. Acuzele, anamneza, examenul clinic (anexa 1, tabeformei clinice respective Eviden ierea formei clinice necesit confirmalul 4). re paraclinic i imagistic [3, 7, 9, 20]. Palparea glandei tiroide (caseta 11). C.2.1.4.1-C.2.1.4.3 Investiga ii paraclinice (tabelul 5). Algoritmii C.1.2-C.1.4 Diagnostic diferen ial (tabelul 6). Algoritmul C.1.6 Recomandabil: Consulta ia specialitilor (tabelul 5). TC sau RMN. Ini ierea terapiei de substitu ie n doze cores- Obligatoriu: punztoare n func ie de vrst, patologii asoci Determinarea necesit ii spitalizrii. ate. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 12). Scopul tratamentului este ob inerea eutiroidiei Este permanent. i tratamentul complica iilor. Compensarea deficitului de hormoni tiroidieni Obligatoriu: i la necesitate a altor insuficien e endocrine n condi ii de ambulator se va ini ia tratamentul mediasociate [1, 7, 9, 12]. camentos doar la pacien ii cu hipotiroidie primar uoar, fr patologii asociate (caseta 3). Tratamentul hipotiroidiei trebuie s fie promt i n doze adecvate (casetele 13,14,16, tabelele 7-10). Tratamentul hipotiroidiei la copii, gravide, vrstnici necesit aten ie deosebit (casetele 26,31,32). Ajustarea dozelor preparatelor tiroidiene n func ie de nivelul TSH (caseta 13). Tratamentul comei hipotiroidiene necesit spitalizare i tratament n sec ii de terapie intensiv (caseta 20).
2.2. Decizia asupra tacticii de tratament: sta ionar versus ambulator C.2.1.4.5. 4. Tratamentul 3.1. Tratament medicamentos C.2.1.4.5 Algoritmii C.1.2, C.1.3, C.1.4, C.1.9
13
I 5. Monitorizarea i supravegherea C.2.1.4.7
II III Supravegherea n dinamic este necesar pen- Obligatoriu: tru a aprecia eficacitatea tratamentului i la ne- Pn la ob inerea eutiroidiei va fi efectuat doar de cesitate majorarea dozelor preparatelor tiroidimedicul endocrinolog (casetele 22,27, tabelul 15). ene [3]. Este obligatorie dozarea periodic a TSH-lui pentru a confirma eficien a tratamentului (caseta 22).
Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea C.2.1.4.4
Motive (repere) II Stabilirea diagnosticului n cazurile neclare.
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
Stabilizarea pacien ilor cu forme severe de evolu ie a bolii i cu comorbidit i, n special boli cardio-vasculare.
Pai (modalit i i condi ii de realizare) III Obligatoriu: Determinarea necesit ii spitalizrii. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 12). Not: n sec ia de Endocrinologie (nivel republican) prioritate se vor acorda cazurilor n care nu este posibil stabilirea diagnosticului i/sau tratamentul la nivelul raional i municipal.
2. Diagnosticul 2.1 Confirmarea diagnosticului cu concretizarea formei clinice de hipotiroidie C.2.1.4.1-C.2.1.4.3 Algoritmii C.1.2-C.1.4 Algoritmul C.1.6
Conduita pacientului este diferit n func ie de Obligatoriu: forma clinic de hipotiroidie suspectat i de Acuzele, anamneza, examenul clinic (anexa 1, tabecomorbidit i [3, 7, 9, 20]. lul 4). Palparea glandei tiroide (caseta 11). Screeningul i stabilirea diagnosticului de hi Investiga ii paraclinice (tabelul 5). potiroidie congenital se va efectua n materni- Diagnostic diferen ial (tabelul 6). tate [14, 25]. Consulta ia specialitilor: neurolog, cardiolog, neonatolog. Investiga ii recomandate de specialiti.
14
I 3. Tratamentul 3.1. Tratament medicamentos C.2.1.4.5 Algoritmii C.1.2, C.1.3, C.1.4, C.1.9
II La ini ierea tratamentului se va ine cont de vrsta pacientului, de bolile asociate, de prezen a insuficien ei altor glande endocrine (n cazul hipotiroidiei secundare i ter iare) [1, 7, 9, 12]. Tratamentul dureaz toat via a.
III Obligatoriu: Tratamentul este de substitu ie att n cazul hipotiroidiei primare ct i celei secundare i ter iare (casetele 13,14,16, tabelele 7-10). n cazul hipotiroidiei congenitale tratamentul trebuie ini iat precoce i n doze adecvate (caseta 31). Tratamentul hipotiroidiei in sarcin (caseta 26). Tratamentul hipotiroidiei subclinice (caseta 35). Tratamentul comei hipotiroidiene necesit spitalizare i tratament n sec ii de terapie intensiv (caseta 20). Obligatoriu: Eliberarea extrasului, care va con ine: diagnosticul precizat desfurat; rezultatele investiga iilor efectuate; tratamentul efectuat; recomandri explicite pentru pacient; timpul de dozare repetat a TSH i T4; recomandri pentru medicul endocrinolog i medicul de familie.
4. Externarea cu referirea la nivelul primar pentru tratament continuu, sub supravegherea medicului endocrinolog
Supravegherea n dinamic i monitorizarea este necesar pentru a aprecia eficacitatea tratamentului i la necesitate majorarea dozelor preparatelor tiroidiene [3].
15
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1 Algoritmul de evaluare clinic a func iei tiroidiene
TSH Sczut Normal
fT4
Majorat
fT4
fT4 normal - disfunc ie tiroidian absent. fT4 sczut - pot fi disfunc ii tiroidiene secundare sau ter iare
fT4
Normal
Sczut
Majorat
Sczut
Majorat
T3
Hipotiroidie secundar sau ter iar
Hipertiroidie (tireotoxicoz) manifest
Hipotiroidie manifest (primar)
Rezisten la hormoni tiroidieni sau hipertiroidie secundar
Normal
Majorat Normal
Hipertiroidie (tireotoxicoz) subclinic
T3 - toxicoz
Hipotiroidie subclinic (primar)
16
C.1.2. Algoritmul de diagnostic i management a hipotiroidiei la adul i

Adul i Identificarea subiec ilor cu risc crescut semne clinice evocatoare, gu, hipercolesterolemie, antecedente tiroidiene, iradiere n regiunea cervical, medicamente (amiodarona, litiu, interferon, citokine) Adul i Screening al hipotiroidiei la adul i n absen a manifestrilor clinice i ecografice
Dozarea TSH
TSH < 4 mU/l TSH 4 10 mU/l TSH > 10 mU/l
< 0,40 mU/l
0,40 - 2,0 mU/l
2,01- 4,0 mU/l
Peste 1 lun: TSH, fT4, AntiTPO
Dozarea fT4
Dozare peste 5 ani
Dozare AntiTPO
TSH < 10 mU/l i AntiTPO pozitiv sau negativ, semne clinice sau biologice evocatoare, risc de boli cardiovasculare Planificarea tratamentului cu LT4 Dozarea TSH peste 6 luni, apoi anual.
TSH > 10 mU/l Tratament LT4 Scopul normal cu TSH
Normal
Majorat
Negativi
Pozitivi
Tireotoxicoz subclinic
Tireotoxicoz manifest
Repetat peste 1 an
TSH 2,013,0 mU/l
TSH 3,014,0 mU/l
Repetat peste 1 an
Planificarea tratamentului cu LT4
17
C.1.3. Algoritmul de diagnostic i tratament a hipotiroidiei subclinice
Hipotiroidie subclinic TSH < 10 mU/l
Stratificare clinic
Risc nalt cardiovascular Disfunc ie diastolic documentat HTA diastolic Factori de risc pentru ateroscleroz Dislipidemie Diabet zaharat Fumatul SAU Manifestri clinice Gua AntiTPO pozitivi Sarcina Infertilitate
Risc minor cardiovascular Func ie cardiac normal TA normal Absen a factorilor de risc pentru ateroscleroz Profil lipidic normal Metabolism glucidic normal Nefumtor I Fr manifestri Absen a guii AntiTPO negativi Absen a sarcinii Absen a infertilit ii Persoane foarte btrne
Tratament de substiu ie cu LT4 cu monitorizarea sistematic a funciei tiroidiene i cardiovasculare.
Monitorizarea sistematic a func iei tiroidiene i cardiovasculare.
18
C.1.4 Algoritmul de diagnostic i tratament a hipotiroidiei

Simptome clinice de hipotiroidie
Determinarea nivelului T3, T4, TSH plasmatic
T3, T4 , TSH
TSH, T3, T4
Dozarea AntiTPO, Anti TG
Hipotiroidie secundar sau ter iar
Nivel normal
Nivel crescut
Proba cu Tireoliberin
CT sau RMN
Hipotiroidie primar: postoperatorie, postradioterapie, defect de dezvoltare tiroidian .a.
Tiroidit autoimun
secre ia TSH
Absen a secre iei TSH
Adenom hipofizar
Forma atrofic
Forma hipertrofic
Hipotiroidie ter iar
Hipotiroidie secundar
Tratament radical
Tratament de substitu ie cu LT4
19
C.1.5. Algoritmul de screening al afec iunilor autoimune tiroidiene i hipotiroidiei n sarcin
Sarcin primul trimestru Screening al hipotiroidiei la femei nsrcinate n absen a manifestrilor clinice i ecografice
Femei nsrcinate Identificarea femeilor cu risc crescut semne clinice evocatoare, gu, hipercolesterolemie, antecedente tiroidiene personale sau familiale, auto-imunitate
Anti TPO (Anti TG?) + TSH + fT4
TSH < 2 mU/l AntiTPO negativi;
TSH < 2 mU/l AntiTPO pozitivi;
TSH 2 - 4 mU/l
TSH > 4 mU/l
fT4 Normal Monitorizare lunar
fT4 sczut sau la limita de jos n func ie de vrsta gesta ional
Tratament cu Levotiroxin Scopul: TSH normal
< 2,5 mU/l

Monitorizarea sarcinii Dozarea TSH i fT4 n luna 6-a; Monitorizare postpartum. i monitorizare postpartum Planificarea tratamentului cu LT4; Monitorizare postpartum
20
C.1.6. Algoritmul de diagnostic n hipotiroidia congenital
Semne clinice de hipotiroidie Dozarea fT4 i TSH fT4 ; TSH fT4 N; TSH fT4 N; TSH N fT4 ; TSH sau N
Hipotiroidie primar manifest
Hipotiroidie primar latent
Eutiroidie
Hipotiroidie secundar
USG glandei tiroide
Dozarea LH, FSH, STH, Prolactina, Cortizol; CT/RMN cerebral Glanda tiroid lipsete
Gu
Glanda normal sau mic
Ecostructur normal Tulburri de hormonogenez tiroidian. Deficit iodat. Substan e guogene.
Ecostructur modificat
Ecostructur modificat
Ecostructur normal
AntiTPO, AntiTG
AntiTPO, AntiTG
Scintigrafia glandei tiroide
Captarea izotopului sczut sau absent
Captarea izotopului n zone atipice
Tiroidit cronic limfocitar
Hipoplazia glandei tiroide
Defect a receptorilor TSH
Glanda tiroid ectopic
21
C.1.7. Algoritmul de screening neonatal n hipotiroidia congenital

TSH n sngele capilar n ziua 3-5 de via (prematuri n ziua 7-14)
< 20 mU/l
20 50 mU/l
> 50 mU/l
Eutiroidie
TSH i T4 plasmatic
Terapie de substitu ie *
TSH N T4 N
TSH T4 N
TSH > 20 T4
Repetat peste 1 2 sptmni
TSH T4 N
TSH T4
Dac nu a fost ini iat terapia, repetarea investiga iilor lunar **
Diagnostic confirmat
Terapie de substitu ie
* Ob inerea valorilor normale a TSH i T4, din sngele colectat pn la ini ierea tratamentului, presupune ntreruperea tratamentului cu control peste 1 2 luni. ** Continuarea tratamentului, dac a fost ini iat, cu confirmarea diagnosticului peste 1 an.
22
C.1.8. Algoritmul de diagnostic diferen ial ntre hipotiroidia congenital i tranzitorie la nou-nscu i
TSH > 20 mU/l
TSH > 20 < 50 mU/l
TSH > 50 mU/l
Dozarea repetat a T4 i TSH plasmatic la vrsta de 1-1,5 ani fT4 TSH fT4 N TSH N
Hipotiroidie congenital
Hipotiroidie congenital
Hipotiroidie tranzitorie
23
C.1.9. Algoritmul de management al hipotiroidiei congenitale

Examen ini ial Anamnez detaliat i examen fizic. Consulta ia medicului endocrinolog. Dozarea repetat a TSH-lui i fT4 serici. USG i/sau scintigrafia glandei tiroide. LT4 10 15 mcg/kg/zi. Dozarea repetat a T4, TSH. La 2 4 sptmni dup ini ierea tratamentului. La fiecare 1 2 luni n primele 6 luni. La fiecare 3 4 luni ntre 6 luni i 3 ani. La fiecare 6 12 luni de la vrsta de 3 ani pn la finalul perioadei de cretere. Normalizarea TSH i men inerea T4 i fT4 la jumtatea superioar a valorilor normale de referin . Dac scintigrafic s-a diagnosticat glanda tiroida ectopic/absent hipotiroidia congenital este permanent. Dac TSH-ul ini ial este < 50 mU/l i nu crete dup perioada postnatal, terapia se va stopa la vrsta de 3 ani. Dac TSH-ul crete, se consider hipotiroidie congenital permanent.
Medica ie Monitorizare
Scopul tratamentului
Evaluarea permanent a hipotiroidiei congenitale
24
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Hipotiroidia C.2.1.1. Clasificarea

Caseta 1. Clasificarea etiologic i patogenic a hipotiroidiei [9,11,20,28,31] I. 1. Hipotiroidie primar A. Congenital Disgenezia glandei tiroide: hipoplazia glandei tiroide; aplazia glandei tiroide; ectopia tiroidian. Defecte congenitale de biosintez a hormonilor tiroidieni (pot evolua cu gu): scderea sensibilit ii la TSH; defect a transportrii iodului; defect n organificarea iodului; defect n sinteza sau transportul Tg; defect al deiodrii tirozinelor. B. Dobndit (ctigat postnatal): postoperator (tiroidectomie); tratament cu iod radioactiv a tireotoxicozei i radioterapia tumorilor cu localizare cervical; tiroidita autoimun cronic Hashimoto (poate evolua cu gu); tiroidita silen ioas i postpartum; tiroidita subacut de Quervain; deficit iodat (gua endemic, cretinism); boli infiltrative sau granulomatoase (amiloidoza, histiocitoza etc.); procese neoplazice tiroidiene; blocare medicamentoas (antitiroidiene, litiu, preparate de iod (iod, amiodarona, substane de contrast iodate), percloratul, aminoglutetimida, etionamida, acid aminosalicilic, fenilbutazon, sulfamide, nitroprusiatul de sodiu, interferon) pot evolua cu gu. 2. Hipotiroidia secundar (boli ce afecteaz hipofiza i realizeaz deficit primar de TSH) A. Deficit de esut func ional: procese invazive (adenoame hipofizare, craniofaringioame, metastaze, tumori SNC meningioame, glioame, tumori epidermoide, anevrism carotidian, disgerminom); cauze vasculare (necroza ischemic a adenohipofizei sindrom Sheehan, hemoragii, apoplexie hipofizar, anevrism al arterei carotide interne); procese infiltrative (sarcoidoza, hemocromatoza, histiocitoza X); iatrogen (chirurgie, iradiere hipofizar); traumatisme cranio-cerebrale; autoimune (hipofizit cronic limfocitar); infec ioase (meningite, tuberculoza, sifilis, toxoplasmoza, micoze, abces); congenitale (hipoplazie hipofizar, encefalocel bazal, displazie septooptic). B. Defect func ional al biosintezei i eliberrii TSH: muta ii a genelor receptorului TSH; medicamente: dopamina, glucocorticoizi, levotiroxina, rezerpina, bromcriptin. 3. Hipotiroidia ter iar (afectarea func iei tiroidiene prin scderea sintezei TRH de ctre hipota25
lamus): tumori, infec ii, cele ce afecteaz i hipofiza (2.A). 4. Hipotiroidia periferic (rezisten a esuturilor periferice la hormonii tiroidieni): inactivarea hormonilor tiroidieni de ctre anticorpii circulan i; scderea numrului sau afinit ii receptorilor tiroidieni n esuturile periferice; afectarea conversiei T4 n T3 n ficat i rinichi; rezisten a selectiv la T4 (defect de transport a T4). II. Hipotiroidia tranzitorie: A. La nou-nscu i: antitiroidiene de sintez administrate de ctre mam; deficit iodat matern; exces de iod matern; anticorpi blocan i a receptorilor TSH materni. B. La adul i: dup oprirea tratamentului cu agen i supresori ai tiroidei; tiroidit subacut, postpartum i tiroidita cronica cu hipotiroidie tranzitorie (de obicei dup o faz de tireotoxicoz); forme distructive de tiroidit (postiradiere, amiodaron-indus); dup rezec ia adenomului toxic; dup tiroidectomie subtotal i tratament cu iod radioactiv pentru boala Graves. Not: Afec iunile tiroidiene primare reprezint majoritatea cazurilor (95%), doar 5% sau mai pu in avnd origine extratiroidian. Caseta 2. Clasificarea hipotiroidiei primare dup evolu ie [20] Hipotiroidia este un fenomen gradat n care hipotiroidia subclinic progreseaz spre hipotiroidie manifest. Secven a cronologic, exprimat n faza ini ial prin creterea moderat a TSH, T4 normal i T3 normal sau crescut (reac ie de contracarare a impactului diminurii produc iei de T4), n final se manifest prin majorarea marcat a TSH i scderea T4 i T3: Gradul 1 Gradul 2 Hipotiroidia subclinic Hipotiroidia manifest TSH + TSH + fT4 N fT4 T3 N (+) T3
Not: + peste limita normal, N - valori normale, sub limita normal. Not: Clasificarea se bazeaz n special pe investiga iile de laborator (determinarea concentra iei hormonale plasmatice). Caseta 3. Clasificarea hipotiroidiei dup gradul de severitate [28] Forma uoar decurge cu tablou clinic ters: somnolen , lentoare, edem facial, creterea masei corporale, scderea memoriei i aten iei, uoar astenie muscular; modificri cardio-vasculare: bradicardie (60/min.), TA normal; afectare neuro-muscular minimal; afectare psihic cu caracter de neuroz, neurastenie. Forma medie se caracterizeaz prin manifestri exprimate: tabloul clinic i examenul fizic caracteristic; cardio-vascular: bradicardie (50/min.), hipotensiune arterial, modificri ECG (scderea amplitudinii undei T, subdenivelarea segmentului ST, extrasistolie) i ECOCG (hipertrofia asimetric a septului interventricular, afectarea func iei diastolice i sistolice, scderea frac iei de ejec ie);
26
afectare neuro-muscular evident cu miopatii (inclusiv forma oftalmic cu ptoz), neuropatii, ROT diminuate, astenie muscular; scdere progresiv a memoriei. Forma grav: modificri obiective i subiective manifeste; cardio-vascular: bradicardie (40/min.), hipotensiune arterial, extrasistole frecvente, tulburri de ritm, microvoltaj n toate deriva iile pe ECG, scderea amplitudinii undei T i subdenivelarea segmentului ST; EcoCG-ic: hipertrofia asimetric a septului interventricular, afectarea func iei diastolice i sistolice, scderea frac iei de ejec ie, creterea rezisten ei periferice; manifestrile neuro-musculare intens exprimate, tonusul muscular fiind diminuat; memoria sczut, predomin apatia, stare melancolic.
Tabelul 1. Clasificarea guei Dup O. V. Nicolaev (1966) [8] Gradul 0 - glanda tiroid nu se palpeaz. Gradul I se palpeaz istmul tiroidian mrit. Gradul II se palpeaz ambii lobi. Gradul III sunt vizibili ambii lobi i istmul tiroidian (ngroarea gtului). Gradul IV mrirea excesiv a glandei tiroide (gu vizibil la distan ). Gradul V gu de dimensiuni mari (care deformeaz configura ia gtului). Dup OMS (1992) [8] Gradul 0 tiroida nu este vizibil i nu se palpeaz. Gradul I tiroida se palpeaz, dar nu este vizibil (pot fi prezen i noduli tiroidieni). Gradul II tiroida se palpeaz i este vizibil.
C.2.1.2. Factori de risc asocia i hipotiroidiei

Caseta 4. Factori de risc pentru dezvoltarea hipotiroidiei [4,12,13,26] deficit iodat; muta ii genetice congenitale; tiroidita autoimun; istoric personal i familial de boli autoimune: diabet zaharat, anemie pernicioas, vitiligo, leucotrichia, insuficien corticosuprarenal primar .a.; sexul feminin; vrsta peste 60 ani; antecedente personale de tiroidit tranzitorie; antecedente personale i familiale de afec iuni tiroidiene: gua difuz, gua nodular, tiroidita, hipotiroidia, hipertiroidia; interven ii anterioare tiroidiene: tiroidectomie, terapie cu iod radioactiv, radioterapia regiunii cervicale; status postpartum; medicamente: Amiodarona, Carbonat de litiu, substan e ce con in iod, Aminoglutetimida, Interferon , Talidomida, Stavudina; tratament de substitu ie incorect (n doze insuficiente); tratament cu antitiroidiene de sintez; afec iuni hipotalamice/ interven ii chirurgicale/ iradiere; afec iuni hipofizare/ interven ii chirurgicale/ iradiere;
27
fumatul (asociat titrului mare de anticorpi, favorizeaz dezvoltarea hipotiroidiei prin prezena tiocianidelor cu efect guogen); factori neclasificabili: hipercolesterolemia; concentra ia mare de creatinfosfokinaz, lactatdehidrogenaz; macrocitoza, anemia; hiperprolactinemia.
C.2.1.3. Screeningul hipotiroidiei

Caseta 5. Informa ii (considera ii) generale privind screeningul hipotiroidiei [15] Inciden a nalt a hipotiroidiei, simptomatologia nespecific, dar i evolu ia mono- sau asimptomatic n special la persoanele vrstnice impune necesitatea screeningului disfunc iilor tiroidiene nu numai la nou-nscu i, dar i la adul i. n plus dozarea TSH-lui plasmatic este o apreciere exact, sigur, accesibil i relativ ieftin pentru aprecierea func iei tiroidiene. Aprecierea TSH-lui plasmatic are sensibilitate i specificitate nalt care identific pacien ii cu disfunc ie tiroidian anterior apari iei tabloului clinic. n prezent nu exist un consensus privind screeningul hipotiroidiei la persoane asimptomatice. Necesitatea screeningului popula ional (la persoane asimptomatice i fr factori de risc) pentru depistarea hipotiroidiei nc nu este unanim acceptat. Screeningul pentru hipotiroidie este justificat la fiecare 5 ani la femei peste 35 ani, la femei nsrcinate la prima vizit medical i la brba i peste 65 ani [7]. Vor fi supuse screeningului persoanele cu factori de risc pentru disfunc ia tiroidian (caseta 4, tabelul 2).
Tabelul 2. Indica ii pentru screeningul hipotiroidiei [15, 23] Stabilite (certe) hipotiroidia congenital; tratamentul tireotoxicozei iradiere cervical; interven ii chirurgicale sau radioterapie pe hipofiz; pacien i ce administreaz Amiodaron sau Litiu. Probabil importante diabet zaharat tip 1 (antepartum); dislipidemia antecedente de tiroidit postpartum; infertilitate inexplicabil; femei peste 40 ani cu simptome nespecifice; depresie refractar; boli afective bipolare; sindrom Turner; sindrom Down; boala Addison. Incerte cancer mamar; demen a; pacien ii cu istoric familial de boli autoimune tiroidiene; sarcina; obezitatea; edemul idiopatic.
C.2.1.3.1. Screeningul hipotiroidiei la femei n sarcin

Caseta 6. Indica iile screeningului pentru hipotiroidie la femei n sarcin sau care planific sarcina (Recommendations of the Endocrine Society in the Clinical Practice Guidelines) [1]
28
femei cu istoric de hipertiroidie sau hipotiroidie, tiroidit postpartum, lobectomie tiroidian i femei care anterior concep iei au administrat LT4; femei cu antecedente heredo-colaterale de boli tiroidiene; femei cu gu; femei cu anticorpi tiroidieni pozitivi (dac au fost doza i); femei cu simptome i semne clinice sugestive de hiperfunc ie sau hipofunc ie tiroidian, inclusiv anemia, hipercolesterolemia; femei cu diabet zaharat tip 1; femei cu alte boli autoimune; femei cu antecedente de iradiere a regiunii cervicale, craniene; femei cu infertilitate; femei cu avorturi sau nateri premature n antecedente.
C.2.1.3.2. Screeningul hipotiroidiei congenitale

Caseta 7. Screeningul hipotiroidiei congenitale [3,14, 25] Scopul screeningului hipotiroidiei congenitale este depistarea precoce a nou-nscu ilor cu TSH plasmatic majorat. Nou-nscu ii cu TSH crescut necesit investiga ii suplimentare pentru stabilirea corect a diagnosticului i ini ierea terapiei de substitu ie (optimal fiind n primele 3 sptmni de via ). Metoda optimal de screening este determinarea TSH-lui i a T4. Screeningul hipotiroidiei la nou-nscu i se va efectua n 2 etape: Prima etap La to i noi-nscu ii n ziua 4 5 de via (la prematuri a 7 14 zi) se recolteaz snge (mai frecvent din zona calcanean) i sub form de picturi (6-8 picturi) se aplic pe spoturi speciale din hrtie-filtru, care se usuc i se transport n laborator special. Nivelul prag al valorilor TSH variaz la fiecare laborator, n func ie de metoda folosit. Conform sistemului DELFIA (dissociation enhanced lanthanide fluorescence immunoassay) valoarea prag a TSH este 20 mU/l. Astfel nivelul TSH < 20 mU/l este variant a normei. Toate analizele cu TSH peste 20 mU/l trebuie repetate, TSH > 50 mU/l permite suspec ia hipotiroidiei, pe cnd TSH > 100 mU/l demonstreaz probabilitatea nalt a hipotiroidiei congenitale. Dac s-a ob inut TSH 20 50 mU/l: Se va doza repetat TSH-ul din acelai snge. Dac se confirm valorile nalte se va aprecia concentra ia plasmatic a TSH i T4. Dac se va ob ine TSH > 20 mU/l (conform vrstei) i T4 < 120,0 nmol/l se va indica imediat terapie de substitu ie. Dac TSH persist 20 50 mU/l, dar nivelul T4 rmne normal, se monitorizeaz cu dozarea repetat a TSH i T4 peste 1 saptmn, 1 lun. Dac nivelul TSH este n cretere se va ini ia tratamentul. Dac s-a ob inut TSH 50 100 mU/l: Concentra ia TSH > 50 mU/l indic prezen a hipotiroidiei congenitale. Se va doza repetat TSH i T4 din sngele recoltat ini ial, dar i ulterior, conform schemei de mai sus. Fr a atepta rezultatele se va ini ia terapia de substitu ie cu control repetat peste 7 10 zile. Dac rezultatele anterioare ini ierii tratamentului vor fi normale, terapia se va suspenda, sub supravegherea medicului. Dac TSH depete 100 mU/l probabilitatea hipotiroidiei congenitale este foarte nalt i este obligatorie ini ierea imediat a tratamentului fr a atepta rezultatele.
29
Dac s-a ob inut TSH > 100 mU/l: Se va ntiin a de urgen medicul de familie, pediatrul care supravegheaz copilul. Imediat dup recoltare, fr a cunoate rezultatele se va administra Levotiroxin. Rezultatele necesit confirmare ca i n cazurile precedente. Dac TSH i T4 vor fi normale, tratamentul se va suspenda, iar n cazul valorilor anormale se va continua terapia. Etap a doua presupune monitorizarea n dinamic a copiilor diagnostica i cu hipotiroidie congenital n cadrul screeningului neonatal. Se vor doza T3, T4, TSH: Peste 2 sptmni i 1,5 luni de la ini ierea tratamentului; n primul an de via la fiecare 3 luni (n luna 3, 6, 9, 12). n primul an de via se va ine cont n special de nivelul T4 i fT4, deoarece la copiii cu hipotiroidie congenital este dereglat mecanismul feed-back de reglare a secre iei TSH. Dozarea doar a TSH poate duce la supradozarea LT4. La vrsta de 1 1,5 ani se va confirma diagnosticul de hipotiroidie congenital i se va exclude hipotiroidia tranzitorie dac aceasta se suspect (nivelul TSH este n limite normale pe toat perioada monitorizrii, necesarul de Levotiroxin este minim, USG sau scintigrafic glanda tiroid este normal sau mrit). La vrsta de 1 an Levotiroxina este nlocuit pentru 2 sptmni cu Liotironin n doz echivalent, innd cont c Liotironina este de 5 ori mai activ dect Levotiroxina. Dup 2 sptmni tratamentul se suspend pentru 1 sptmn i se dozeaz TSH-ul i T4. Dac valorile ob inute sunt n limite normale tratamentul nu se va relua, iar controlul repetat a hormonilor se va efectua peste 2 sptmni, 1 i 6 luni dup suspendare. Dac diagnosticul se confirm tratamentul cu Levotiroxin se va relua cu monitorizare continu. [25,31]. Examenul clinic i dozarea TSH, T3 i T4 se vor efectua la fiecare 6 luni pn la 18 luni, la 2, 2,5 i 3 ani. Suplimentar la 6 luni, 2 i 3 ani se va efectua radiografia minilor pentru aprecierea diferen ierii osoase. Tabelul 3. Scorul Apgar pentru screeningul clinic a hipotiroidiei la nou-nscu i [31] Semne clinice Hernie ombilical Edem facial Constipa ie Feti Paloare (piele marmorat) Macroglosie Hipotonie muscular Icter peste 3 sptmni Tegumente uscate, descuamate Fontanela posterioar deschis Sarcina peste 40 sptmni Greutatea la natere peste 3500 g Punctaj 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
Not: Suma de 5 puncte - suspec ie de hipotiroidie congenital.
30
C.2.1.4. Conduita pacientului cu hipotiroidie

Caseta 8. Pai obligatori n conduita pacientului cu hipotiroidie Examinarea clinic (tabelul 4) cu aprecierea gradului de manifestare a hipotiroidiei (caseta 3) i gradului de mrire a glandei tiroide (tabelul 1, caseta 13). Aprecierea afectrii organelor i sistemelor (cord, sistem nervos, sistem digestiv) (tabelul 4). Formularea diagnosticului prezumtiv. Alctuirea planului de investiga ii paraclinice i instrumentale (tabelul 5). Stabilirea etiologiei hipotiroidiei. Diferen ierea hipotiroidiei primare de cea secundar i teriar (tabelul 6). Excluderea altor afec iuni asociate. Formularea diagnosticului nozologic. Tratamentul de substitu ie a hipotiroidiei (caseta 16, tabelul 10 -13). Monitorizarea i supravegherea pe termen lung (caseta 25).
31
C.2.1.4.1. Examenul clinic

Tabelul 4. Manifestrile clinice a hipotiroidiei Acuzele: fatigabilitate progresiv la efort, astenie muscular, oboseal; intoleran la frig; somnolen , scderea memoriei, cefalee; artralgii, parestezii; sporirea masei corporale, edeme pe fa , membre, uneori tot corpul; constipa ie, scderea apetitului; tegumente uscate, cderea prului; ngroarea vocii, hipoacuzie; dereglri sexuale, menstrua ii neregulate, infertilitate. INSPEC IA GENERAL ncetinirea activit ii nervoase bradipsihie. somnolen permanent, predominant diurn. tulburri ale afectivit ii cu indiferen , lipsa de participare, dezinteres; poate apare amnezie anterograd sau retrograd; vorbire lent bradilalie rar, trgnat, cu vocabular redus, cu lapsusuri; vocea este cavernoas, cu articula ie defectuoas; gesturile sunt lente bradikinezie; fenomene motorii: ataxie cerebeloas; fenomene sensoriale: parestezii localizate n special la membrele superioare, sindrom de tunel carpian, prurit, rigiditate; nevralgii ale trigemenului, facialului, sciaticului; ROT ncetinite; surditate de percep ie, manifestri vestibulare (tinitus, vertij); deficite cognitive: de calcul, de memorie, de aten ie; sleep apnea (nu este caracteristic); manifestri psihice: depresie, psihoz, afectare bipolar afectiv, atacuri de panic.
Manifestri neuro-psihice
32
Tulburri senzoriale
Tulburri secretorii
Manifestri cutanate i ale fanerelor
Manifestri cardiovasculare
INSPEC IA GENERAL (continuare) Vzul: scderea acuit ii vizuale, astenia ochilor, apari ia precoce a cataractei. Auzul diminuarea acuit ii auditive (hipoacuzie), acufene. Mirosul scderea sau dispari ia mirosului (hipo- sau anosmie); Sensibilitatea termic bolnavilor le este permanent frig (frilozitate), chiar atunci cnd temperatura este crescut. hiposudora ie bolnavii nu transpir nici la temperaturi ridicate; hiposialie cu uscarea mucoasei cavit ii bucale, cu detritusuri bucale; hipolacrimare; hiposeboree dnd aspect mat, lipsit de luciu pielii i prului. Facies: inexpresiv, cu tegumente uscate, infiltrate, palide (pergament-like), edem palpebral, privire inexpresiv, alopecia jumt ii externe a sprncenelor (semnul Herthoge), buze groase, an uri nazo-labiale terse, nas trilobat, macroglosie cu amprente dentare, pavilionul urechii ngroat; uneori facies mpstat aspect n lun plin. Tegumentele uscate, reci, pal-glbui (tent galben, de cear), reci, groase; carotenodermie mai intens palmo-plantar, tent crmizie a pome ilor i mentonului. Descuamare generalizat (rareori aspect de ihtioz), cu hipercheratoz n regiunea cubital, genunchi, calcaneu. Pot fi prezente tulburri trofice, dermatite, dermatoze, micoze. Edeme pe membrele superioare i inferioare ce nu las godeu; n formele grave edemele pot fi generalizate (afectnd tegumentele, mucoasele, seroasele, intersti iile, cavit ile); esutul subcutanat pare excesiv, n special n fosele supraclaviculare, dar n formele avansate aproape dispare caexia mixedematoas. ntrzierea cicatrizrii plgilor i ulcera iilor. Prul aspru, rar, uscat, lipsit de luciu, fragil, cu cretere lent, zone de alopecie, cderea prului de pe membre, albire precoce, pilozitatea pubian i axilar este rrit. Unghii sub iri, fragile, striate, casante, cresc ncet; periunghial pot apare tulburri trofice, leziuni micotice. MANIFESTRI PE ORGANE I SISTEME Dispnee, cardialgii, scderea toleran ei la efort fizic. n hipotiroidia primar cordul este mrit (prin lichid pericardic + infiltrarea miocardului), iar n cea secundar cordul este de dimensiuni mici.
33
Manifestri cardiovasculare (continuare)
Manifestri digestive
Tulburri endocrine
Modificri a sistemului reproductiv
MANIFESTRI PE ORGANE I SISTEME (continuare) Bradicardie, extrasistolie, uneori tahicardie. Hipertensiune arterial diastolic; tensiunea arterial ns poate fi normal sau sczut. Zgomote cardiace asurzite. Agravarea angorului pectoral. Hipotiroidia poate determina insuficien a cardiac. Tulburri dispeptice cu anorexie, meteorism. Constipa ie i meteorism, rareori megacolon i ileus paralitic. Cavitatea bucal: macroglosie cu amprente dentare, gingii palide, infiltrate, denti ia cariat, paradontoze frecvent; Deseori se constat hipertrofie amigdalian i vegeta ii adenoide. Abdomen flasc (abdomen de batracian) cu hipotonie muscular cu apari ia herniilor ombelicale, inghinale. Hipotonie a veziculei biliare cu litiaz biliar. Aclorhidrie (asociat frecvent cu afectarea autoimun a absorb iei vitaminei B12) cu gastrite cronice, greutate n epigastru, eructa ie. Sindrom ascitic (rareori) cu hepatomegalie. Adenom hipofizar secundar cu apari ia semnelor clinice ale sindromului tumoral. Hiperprolactinemie rareori asociat cu galactoree, constituind sindromul de hipogonadism hiperprolactinemic (sindromul Van-Vic-Hennes-Ross) manifestat prin oligomenoree sau amenoree, galactoree i polichistoz ovarian secundar. Secre ia hormonului de cretere este sczut putnd determina retardare n dezvoltarea fizic la copii. Asocierea hipotiroidiei primare determinat de tiroidit autoimun cu insuficien a corticosuprarenal autoimun constituie sindromul Schmidt. n aceste cazuri se asociaz astenia, adinamia, pigmenta ia. Paratiroida poate fi afectat direct sau secundar dup tiroidectomie cu manifestri de parestezii sau elemente de tip spastic. Anomalii ale ciclului menstrual cu amenoree sau spaniomenoree, menoragii, anovula ie, sterilitate, capacitate reproductiv sczut cu avorturi spontane, frigiditate. Organele genitale externe pot fi infiltrate, uterul consisten flasc, contractilitate redus. La brba i - tulburri ale dinamicii sexuale pn la impoten i alterri ale spermatogenezei. Testiculele micorate n volum, hipotrofice.
34
MANIFESTRI PE ORGANE I SISTEME (continuare) Mialgii, slbiciune muscular proximal, rigiditate muscular, crampe, astenie, asociate cu majorarea creatinkinazei i agravate de expunerea la rece. Pseudohipertrofia muscular asociat asteniei musculare proximale se poate ntlni att la copiii cu hipotiroidie (cretinism) sindrom Kocher-Debre-Semelaigne, ct i la adul i sindrom Hoffman. Contrac ia i relaxarea muscular este ntrziat. Manifestrile articulare mimeaz afec iuni reumatice cu artralgii, redoare articular, revrsate articulare, sindrom de tunel carpian. Manifestri respiratorii Toracele: fosele supraclaviculare dispar i apar reliefate, reliefurile osoase (clavicul, stern, coaste) se terg, toracele aprnd globulos. Modificarea timbrului vocii (voce ngroat, nazonat). Respira ie nazal ngreuiat, sforit nocturn, apnee de somn. Predispozi ie la bronite, pneumonii frecvente; Manifestri renale Scderea filtra iei glomerulare, scderea diurezei pn la oligurie. Predispozi ie la infec ii reno-urinare. Proteinurie moderat. Manifestri hematopoietice Anemia poate fi: normocrom, normocitar prin depresie medular i scderea sintezei eritropoietinei; macrocitar prin deficit de B12 i acid folic; hipocrom, microcitar n anemie feripriv. Leucopenie moderat. VSH poate fi accelerat. Sindrom hemoragic manifestat prin: echimoze la traumatisme minore, menoragii, sngerare prelungit dup extrac ii dentare; BOLI ASOCIATE Cnd etiologia hipotiroidiei este tiroidita autoimun se pot asocia: afectarea suprarenalian sindrom Schmidt (insuficien corticosuprarenal); ooforit cu insuficien ovarian; orhit cu insuficien testicular; diabet zaharat tip 1 sindrom Karpenter. Uneori se poate asocia tetania paratiroidian postoperatorie sau fiind parte component a sindromului autoimun poliglandular. Manifestri musculoscheletale
35
Caseta 9. Hipotiroidia secundar i ter iar a adultului Hipotiroidia secundar i ter iar are anumite particularit i clinice: Tablou clinic estompat. Infiltra ia cutaneomucoas este mai pu in marcat. Tegumentele fe ei au grosime normal, fiind trasate de cute fine, pleoapele edemate, fisura palpebral poate fi ngustat din cauza blefaroptozei. Dermopatia nu este exprimat, lipsind edema ierea (prezen a edemelor indic patologie asociat). Tegumentele sunt mai palide, sub iri, fine. Gua absent. Nu asociaz insuficien cardiac, poliserozite, hepatomegalie, anemie B12-deficitar. Concomitent se manifest semne ale deficitului altor axe: Suprarenalian cu astenie, anorexie, scdere n greutate, simptome gastro-intestinale, melanodermie, hipotensiune arterial, deshidratare. Gonadic cu amenoree secundar, atrofie vulvo-vaginal, regresia volumului mamar la femei, iar la brba i cu impoten , rarifierea brbii, reducerea volumului testicular. Somatotrop cu tendin la hipoglicemie. Semnelor de tip hipotiroidian li se pot aduga manifestri centrale de tip sindrom tumoral hipofizar (dac etiologia hipotiroidiei centrale este un adenom hipofizar) cu cefalee, modificri ale cmpului vizual.
Caseta 10. Hipotiroidia tranzitorie la adul i Este hipotiroidia care apare pe parcursul evolu iei altor boli, n timpul administrrii unelor medicamente i care are tendin la remisie spontan dup nlturarea factorului declanator. Etiologia (caseta 1). Manifestri clinice. n tiroidita postpartum, asimptomatic i subacut faza ini ial de tireotoxicoz este urmat de hipotiroidie. Peste 6 8 luni se instaleaz eutiroidia. Pentru confirmarea diagnosticului este necesar dozarea repetat a TSH i T4 peste cteva luni (fr tratament sau pe fondal de tratament). Eutiroidia spontan i scderea necesarului n hormoni tiroidieni pe parcursul monitorizrii confirm diagnosticul. Diferen ierea de hipotiroidia permanent se face prin monitorizarea n dinamic a TSH i T4. Caseta 11. Palparea glandei tiroide Palparea glande tiroide permite aprecierea: pozi iei; consisten ei; mobilit ii; prezen ei forma iunilor de volum (nodulilor); gradului de mrire; prezen ei durerii; concreterii cu esuturile adiacente; prezen ei ganglionilor limfatici regionali; Inspec ia, palparea lojii tiroidiene pot eviden ia elemente importante: prezen a guii de diferite dimensiuni, de la gua doar palpabil la gu gigant care ocup loja tiroidian sau localizat cervico-toracic; alteori tiroida nu se palpeaz;
36
prezen a adenopatiei, n general latero-cervical; prezen a nodulilor unici sau multipli; prezen a cicatricilor dup tiroidectomie.
C.2.1.4.2. Investiga ii paraclinice

Tabelul 5. Investiga ii paraclinice Semnele sugestive pentru hipotiroidie II Anemie hipocrom, tendin spre leucopenie, limfocitoz, sporirea VSH Este posibil proteinuria, scderea diurezei Mai des hipoglicemie Crete Crete Crete Scade Crete Scade Hipoalbuminemie Normale Poate crete Poate crete Normal Normal Normal Hipernatriemie Schimbri apar n special n caz de tiroidit autoimun Nivelul acordrii asisten ei medicale AMP III O O Nivel consultativ IV O Sta ionar V
Investiga iile
I Hemoleucograma
Analiza general de urin Analiza biochimic a sngelui Glicemia Colesterolul Trigliceridele Lipoproteidele HDL LDL Proteina seric total Frac iile proteice Enzimele hepatice Creatininfosfokinaza Lactatdehidrogenaza Bilirubina Ureea Creatinina Ionograma (K, Na, Ca, Cl) Examen imunologic Limfocitele T i B cu subpopula iile acestora Imunoglobulinele IgM i IgG Complexele imune circulante Hormonii serici: T3, fT3, Examenul T4, fT4, TSH radioimunologic Marcherii proceselor autoi imune tiroidiene (Antiimunoenzimatic TPO, Anti-TG)
O O R
O O R
O O O
Hipotiroidia prima- TSH, r: TSH majorat, T4 - R T4, T3 sczu i. Hipotiroidia secundar, ter iar: TSH sczut, T4, T3
O O
O O
37
sczu i. Selectiv: cortizolul, prolactina, hormonul adrenocorticotrop, foliculostimulant, luteinizant, estrogenul, progesteronul, testosteronul, somatotropina, testele de stimulare Ecografia glandei tiroide cu volumetrie i dopplerografie Examen radioizotopic Scintigrafia glandei tiroide ECG * R R
* *
O -
O R O
O R O
De regul bradi- O cardie, microvoltaj, segment ST mai jos de izolinie Dilatarea camere- R lor cordului, prelungirea indicilor de timp sistolic, alungirea timpului de relaxare izovolumetric, prezen a hidropericardului R
Ecocardiografia
Examen radiologic: Radiografia toracelui Revrsat pleural Radiografia craniului profil lateral cu accent Semne sugestive pe hipofiz pentru adenom hiTomografia mediastinului pofizar RMN\TC zonei hipotalamohipofizare
Semne sugestive pentru adenom hipofizar R
Examen histologic prin biopsie transcutan cu * ac sub ire ghidat ecografic Examen ecografic al organelor interne Reflexograma achilian Densitometria osoas *
R R R R R
R R R R R
Alungit (mai mult de 300 ms) Osteopenie, osteoporoz R
Consulta ie cardiolog, neurolog, neurochirurg, * chirurg, nefrolog, ginecolog Not: O obligatoriu; R - recomandabil
Dozarea hormonilor serici Se apreciaz nivelul hormonilor tiroidieni totali i liberi. Hormonii totali n ser nu reflect ntotdeauna status-ul metabolic. Concentra iile proteinei de le38
gare pot fi alterate n diverse situa ii i atunci fidele sunt frac iunile libere: free T3 i free T4. La debutul hipotiroidiei, concentra ia seric a T3 i fT3 sunt deseori normale, n ciuda unor valori sczute ale T4 i fT4. Deci concentra ia seric a T3 nu este edificatoare pentru diagnosticul hipotiroidiei. Determinarea TSH-lui seric este cea mai bun metod de diferen iere ntre hipotiroidia netratat de origine tiroidian i hipotiroidia hipofizar sau hipotalamic. Aprecierea nivelului hormonilor serici pe parcursul tratamentului cu preparate tiroidiene (LT4) nu necesit ntreruperea acestora (doar n ziua colectrii sngelui pentru aprecierea nivelului hormonilor tiroidieni liberi nu se vor administra preparatele tiroidiene). Marcherii autoimunit ii tiroidiene Antigenii specifici ai tiroidei implica i n procesul autoimun i de regul utiliza i n practica medical sunt: Tg, tireoperoxidaza, care realizeaz iodarea Tg i cuplarea iodtirozinelor, receptorul TSH. Anticorpii antitireoglobulin (Anti-TG) i antiperoxidaz (Anti-TPO) se gsesc n tiroidita Hashimoto (n special), dar i n boala GravesBasedow, gua simpl, gua nodular, adenomul solitar, unele boli autoimune non-tiroidiene organ-specifice sau non-organ-specifice. Dozarea tireoglobulinei (Tg) Se folosete n special ca marker n cancerul tiroidian. Dar n cadrul diagnosticului hipotiroidiei congenitale determinarea Tg serice poate fi utilizat pentru stabilirea etiologiei. Tg seric poate fi sczut n aplazie tiroidian i normal sau moderat sczut n tiroida ectopic. Ecografia glandei tiroide permite msurarea volumului tiroidian, studiul raportului tiroidei cu structurile anatomice cervicale, modificrile nodulare tiroidiene, modificri a ducturilor limfatici regionali, aprecierea strii func ionale tiroidiene etc. Volumul normal variaz n func ie de sex i vrst. Hipofunc ia tiroidian se obiectiveaz prin hiperecogenitate. Ecografic pot fi eviden iate anomaliile anatomice. Scintigrafia tiroidian - se realizeaz fie cu izotopi ai iodului (I131, I123), fie cu techne iu (Tc99). nregistrarea se face prin baleiaj mecanic liniar, fie prin gamacamer. Aceast tehnic este folositoare n depistarea zonelor cu func ionalitate crescut sau sczut de la nivelul tiroidei, n depistarea guii retrosternale i esutului tiroidian ectopic. n cazul cnd pacientul urmeaz tratament cu preparate tiroidiene, scintigrafia se va efectua dup cel pu in 15 zile de ntrerupere a tratamentului. Explorarea dinamic: Testul Querido (stimulare cu TSH) permite diferen ierea ntre hipotiroidiile primare i secundare. Testul TRH vizeaz stimularea TSH. Este util n diferen ierea hipotiroidiilor secundare de cele ter iare i n diagnosticul hipotiroidiilor primare (rspuns exagerat). Teste pentru explorarea tulburrilor de hormonogenez: n caz de afectare a captrii iodului (prima etap a biosintezei): lipsa captrii I131. n caz de tulburare de organificare (etapa a 2-a): testul la perclorat pozitiv (administrarea sa face s cad brusc curba de fixare a iodului radioactiv). n caz de afectare a cuplrii (etapa a 3-a): n snge pe cromatografie se gsesc DIT (diiodotirozina) i MIT (monoiodotirozina) n exces. Tulburarea proteolizei (etapa a 4-a): apar iodoproteine anormale pe cromatografia serului. Tulburarea dehalogenrii (etapa a 5-a): administrarea DIT marcat cu I131 i urmarea eliminrii sale urinare permit identificarea lipsei deiodazei. RMN (imagine n rezonan magnetic) este util n explorarea sistemului hipotalamohipofizar, fiind superioar TC i permite vizualizarea hipofizei, tijei pituitare, chiasmei optice i identific leziunile hipotalamo-hipofizare responsabile de hipotiroidia secundar i ter iar. Examenul scheletului. Informa ii utile se ob in n studiul scheletului la copilul hipotiroidian cu aprecierea maturrii i prezen ei sau absen ei nucleilor de osificare. La adultul hipotiroidian se noteaz hiperdensificare osoas i creterea volumului eii turceti.
39
C.2.1.4.3. Diagnosticul diferen ial al hipotiroidiei

Tabelul 6. Diferen ierea formelor etiologice a hipotiroidiei Tip Hipotiroidie primar (boli tiroidiene) Hipotiroidie secundar (boli ale hipofizei) Hipotiroidie ter iar (afec iuni hipotalamice) Hipotiroidia subclinic Rezisten a la hormoni tiroidieni T3 CONCENTRA IA N PLASM T4 Sczut Sczut Sczut Normal Crescut Sczut Sczut Crescut Crescut TSH Crescut
Sczut sau normal Sczut Sczut Normal Normal
Not: Cea mai important metod de diferen iere a formelor de hipotiroidie este determinarea TSH-lui seric. n hipotiroidia hipofizar i hipotalamic hiposecre ia de TSH este de obicei acompaniat de hiposecre ia altor hormoni hipofizari.
C.2.1.4.4. Criteriile de spitalizare

Caseta 12. Criterii de spitalizare Hipotiroidia forma grav. Hipotiroidia necompensat. Coma hipotiroidian. Hipotiroidia la gravide, primar depistat. Hipotiroidia la vrstnici, primar depistat. Hipotiroidia asociat cu afec iuni cardiace. Hipotiroidia congenital. Boli concomitente severe. Dificultate n diagnostic.
40
C.2.1.4.5. Tratamentul hipotiroidiei

Caseta 13. Tratamentul de substitu ie a hipotiroidiei principii generale Tratamentul hipotiroidiei, indiferent de forma sa clinic, este substitutiv. Hormonii disponibili pentru tratarea hipotiroidiei includ hormoni de sintez: Levotiroxina, Liotironina sau combina ia celor dou. Dozele echivalente sunt: 0,1 mg (100 mcg) Levotiroxin i 0,025 mg (25 mcg) Liotironin. Fa de Liotironin LT4 nu determin creteri brute ale concentra iei serice a T3, care pot fi periculoase la pacien ii vrstnici sau la pacien ii care au i afec iuni cardiace. Nu se poate vorbi de o doz standard de hormoni tiroidieni. Fiecrui bolnav i se va adapta doza n func ie de severitatea deficitului hormonal, de vrst, de sezon, dar i n func ie de patologia i terapia asociat (tabelul 8). Statusul metabolic trebuie refcut gradat, progresiv, n special la vrstnici sau la pacien ii cu afec iuni cardiace, deoarece creterea rapid a ratei metabolismului poate afecta rezerva cardiac sau coronarian. La adul i doza ini ial zilnic de 25 mcg LT4 poate fi crescut cu 25 50 mcg la interval de 7 14 zile pn se atinge starea de eutiroidie. Pacien ii cu boal tiroidian autoimun necesit doze mai mici de LT4, dect pacien ii care au suferit tiroidectomie, deoarece n primul grup persist resturi de esut tiroidian func ional. Astfel pacien ii cu patologie autoimun necesit doze de 1,7 mcg/kg/zi, pe cnd cei cu tiroidectomie necesit 2,1 mcg/kg/zi. La pacien ii cu obezitate doza se va calcula raportat la greutatea ideal. La bolnavii cu patologie cardiac i/sau peste 65 ani doza ini ial este de 12,5 25 mcg pe zi, cu majorare la fiecare 1 lun cu 12,5 25 mcg. Din LT4 este administrat ntr-o singur doz pe zi, diminea a. Dup atingerea nivelului int a TSH, administrarea sptmnal cu 2 3 zile pauz evit supradozajul. Liotironin se administreaz cnd este necesar o ac iune imediat. Poate induce fenomene de tireotoxicoz. Amestecul Liotironin i LT4 nu prezint avantaje fa de terapia singular cu LT4. Terapia de substitu ie dureaz toat via a, cu excep ia formelor tranzitorii. De re inut! La bolnavii cu disfunc ie corticosuprarenalian asociat tratamentul cu hormoni tiroidieni poate agrava insuficien a suprarenalian i induce criz acut addisonian. Substitu ia tiroidian se va institui dup echilibrarea adrenal prin terapie cortizonic. Interven iile chirurgicale la hipotiroidieni indiferent de tip i organ dac este posibil, se vor amna pn la asigurarea eutiroidiei. Caseta 14. Particularit i de tratament la pacien ii cu afec iuni cardiace La pacien ii cu afectare cardiac primar sau secundar tratamentul se va realiza sub controlul ECG, FCC, TA. Pe fondal de tratament cu LT4 se poate agrava angorul pectoral, poate apare HTA, tahicardie, tulburri de ritm, infarct de miocard. n aceste cazuri se vor administra doze mici de beta-adrenoblocante (Metoprolol, Atenolol), blocante de canale de calciu (Verapamil, Diltiazem), nitra i (Izosorbit dinitrat, Izosorbit mononitrat). Dozele de LT4 se vor administra n 2 prize i ultima nu mai trziu de ora 15. Dozele de ini iere sunt mici cu majorare lent n timp ndelungat. LT4 crete activitatea anticoagulantelor orale. n cazul infarctului miocardic LT4 se va anula pentru cteva zile, cu reluare treptat n doze
41
minime. Caseta 15. Recomandri clinice n hipotiroidia tranzitorie n prezen a manifestrilor clinice de hipotiroidie se ini iaz terapia de substitu ie cu anulare peste 3 6 luni. n prezen a hipotiroidiei tranzitorii TSH va rmne n limite normale. Hipotiroidia care persist pe fondal de terapie mai mult de 6 luni este permanent. n hipotiroidia indus de Amiodaron, func ia tiroidian revine la normal n cteva luni dup ntreruperea administrrii acesteia. Dac este necesar continuarea tratamentului cu Amiodaron se vor asocia doze mici de LT4 (25 mcg) cu majorare treptat sub controlul TSH i a manifestrilor cardiace. Compensarea hipotiroidiei la pacien ii care administreaz Amiodaron necesit doze mai mari de LT4. Creterea TSH dup ntreruperea LT4 necesit reluarea LT4. Tabelul 7. Preparate, doze echivalente i doze medii Medicament Levotiroxin Liotironin Tireotom Tireocomb Componen a unui Doza medie comprimat de ini iere LT4 (25, 50, 75, 100, 25 50 mcg 150 mcg) T3 (20, 50 mcg) 12,5 25 mcg Doza medie de meninere 100 200 mcg Nu se folosete n monoterapie 2 3 tab 1 2 tab
LT4 (40 mcg) + T3 1 tab (10 mcg) LT4 (70 mcg) + T3 tab (10 mcg) + Iodur de potasiu (150mcg)
Tabelul 8. Etapa ini ial a terapiei de substitu ie Bolnavi sub 50 ani, fr patologie cardiac 1,6 1,8 mcg/kg Doza de ini iere 25 50 75 mcg Dozele se vor majora treptat, la fiecare 7 14 zile pn la eutiroidie. 0,9 mcg/kg Doza ini ial 12,5 25 mcg/zi Se va majora treptat cu 12,5 25 mcg la fiecare 2 luni pn la normalizarea TSH Se vor frac iona n 2 prize.
Bolnavi cu patologie cardiac sau peste 50 ani
Tabelul 9. Principii generale a terapiei de substitu ie TSH mU/l N < 0,05 < 0,05 T4 N/ N/ N/ T3 N N N Simptome Nu Nu Ac iuni Nu Nu
Semne de afecta- Scderea dozei re a mineralizrii cu 25 50 mcg
42
osoase i /sau pn la normalifibrila ie atrial zarea TSH < 0,05 N/ Limita de sus a Prezente sau ab- Scderea dozei cu 25 50 mcg sente N/ pn la normalizarea T3.
Tabelul 10. Modificarea dozei de Levotiroxin de sodiu Necesitatea creterii dozei Necesitatea scderii dozei Sarcin Remisia spontan a tiroiditei Hashimoto Absorb ia alterat a LT4 determinat de: Reactivarea bolii Graves Colestiramin, colestipol Vrsta naintat Sulfat de fier Sucralfat Hidroxid de aluminiu Sindrom de intestin scurt Calciu Creterea metabolismului LT4 este determinat de: Fenitoin Rifampicin Carbamazepin Fenobarbital Sertralin Perioadele reci ale anului Insulina, sulfoniluree Estrogenii Malabsorb ia, celiachia Caseta 16. Aprecierea eficacit ii tratamentului Eficacitatea terapiei hipotiroidiei primare se apreciaz dup starea clinic, normalizarea statusului hormonal. Parametrul de control a compensrii hipotiroidiei primare este nivelul TSH. Nivelul optim al TSH este 0,5 1,5 mU/l. Parametrul de compensare a hipotiroidiei secundare este nivelul de fT4. Compensarea hipotiroidiei n func ie de vrst: Copiii sunt compensa i pn la atingerea eutiroidiei limit cu hipertirodia moderat. Adul i fr hipertensiune arterial, ateroscleroz pn la eutiroidie. Vrstnici sau la persoanele cu patologie cardiac asociat - pn la TSH la limita de sus a valorilor normale.
C.2.1.4.6. Complica iile hipotiroidiei

Tabelul 11. Complica iile hipotiroidiei Complica ii cardiovasculare bradicardie; bloc atrio-ventricular;
43
Complica ii psihiatrice Complica ii neurologice Complica ii hematologice Complica ii ginecologice Complica ii n sarcin
agravarea angorului; pericardit; insuficien cardiac; ateroscleroza. depresie sever; stri confuzionale, paranoide sau maniacale, cretinism, neuropatie anemie infertilitate; avorturi spontane; preeclampsie; natere prematur; hemoragii n timpul sau dup natere; nou-nscut cu greutate mic sau ft mort. complica ia cea mai sever i de temut (C.2.1.4.7.)
Coma mixedematoas
C.2.1.4.6.1. Stare de urgen coma hipotiroidian

Caseta 17. Coma hipotiroidian tablou clinic i diagnostic Coma hipotiroidian (mixedematoas, hipotermic) reprezint o complica ie rar, dar grav a hipotiroidiei, manifestat prin agravarea semnelor clinice a insuficien ei tiroidiene, stupor, colaps cardio-vascular. Poate apare n orice form etiologic a hipotiroidiei. Se dezvolt n cazul hipotiroidiei netratate sau insuficient tratate. Apare mai frecvent la vrstnici (n special la femei), n perioadele reci ale anului. Factori declanatori: Procese infec ioase acute sau cronice (de exemplu pneumonia, infec ii urinare care la pacien ii cu hipotiroidie decurge fr febr); Hipotermia; Hemoragii gastro-intestinale; Hipoxia; Hipoglicemia; Interven ii chirurgicale; Traumatisme; Accidente cardiovasculare, cerebrovasculare; Administrare intempestiv de sedative, substan e anestezice sau analgezice, diuretice, amiodarona, litiu, rifampicina; Hiponatriemia; ntreruperea brusc a terapiei de substitu ie, micorarea dozelor sau folosirea de produse tiroidiene depreciate. Elemente cheie pentru diagnosticul comei mixedematoase Alterarea statusului mental. Pacientul poate fi obnubilat sau poate s reac ioneze la stimuli. Starea de letargie i somnolen poate dura cteva luni. Afectarea termoreglrii: hipotermia sau absen a febrei chiar n cursul proceselor infec ioase. Temperatura corpului poate atinge 23,3C. Uneori hipotermia lipsete. Prezen a factorilor precipitan i: expunere la temperaturi joase, infec ii, medicamente (diuretice, tranchilizante, sedative, analgetice), traumatisme, accidente vasculare cerebrale, insuficien a cardiac, hemoragii gastro-intestinale. Pulsul bradicardic i absen a hipertensiunii di44
astolice moderate sunt semne de instalare a comei. Tablou clinic Instalare lent, progresiv (rareori debuteaz brusc cu insuficien vascular acut i hipotensiune). Semne ce preced coma pot fi: accentuarea somnolen ei, apatiei i adinamiei cu trecere treptat n cteva ore sau zile n stupor i com. Hipotermia semn caracteristic cu temperatura sub 35C este un semn de prognostic nefavorabil. Manifestri neurologice: ROT ncetinite, uneori convulsii epileptiforme. Respira ia este rar, superficial. Manifestri cardio-vasculare: bradicardie sever (< 40/min.) sau tahicardie, ini ial majorarea TA diastolice, apoi hipotensiune arterial, mrirea matit ii cardiace i zgomote cardiace atenuate, hidropericard, insuficien cardiac. Oligurie pn la anurie, acidoz, hipoxie cerebral cu tulburri psihice. Abdomen destins secundar ileusului sau ascitei. Constipa ia poate simula ocluzie intestinal, megacolon. Rareori apare ascita, refractar la diuretice. n coma hipotiroidian pot predomina anumite sindroame: Febril pe fondal de proces infec ios-inflamator; Neurologic pseudomeningeal, edem cerebral; Renal; Insuficien suprarenalian secundar. Caseta 18. Examene de laborator i explorri Anemie, leucopenie sau leucocitoz (n prezen a unei infec ii). Creatinina, creatininfosfokinaza (CPK), transaminazele majorat. Hipercapnie, acidoz, hipoxie, creterea PCO2 i scderea PO2. Hiperkaliemie sau K normal, hiponatriemie. Hipoglicemie. Hipercolesterolemie. T3, T4 sczute, TSH majorat n hipotiroidia primar; TSH normal sau sczut n hipotiroidia secundar i ter iar; TSH normal i T3, T4 sczu i n sindromul bolii eutiroidiene; Cortizol sczut. ECG: bradicardie sinusal, microvoltaj, segmentul ST subdenivelat, unda T inversat, alungirea intervalului PQ, intervalul QT prelungit, tulburri de conducere (modificrile ECG-ice ale ST T asociate creterii CPK pot fi confundate cu cele din infarctul miocardic acut. Uneori infarctul miocardic acut coexist cu coma mixedematoas, infarctul fiind un factor trigger pentru dezvoltarea comei hipotiroidiene). Radiografia toracelui: cardiomegalie, pleurezie, infiltrate ce sugereaz pneumonie. ECOCG: cardiomegalie, epanament pericardic. Uneori sunt necesare urocultura, hemocultura. Punc ia lombar poate fi indicat pentru a exclude meningita sau hemoragia subarahnoidian. TC sau RMN (pentru diagnostic diferen ial cu AVC).
Caseta 19. Diagnosticul diferen ial Se va efectua cu: accidentul vascular cerebral; infarct miocardic;
45
coma de alt etiologie (uremic, cerebral, eclampsie, . a.); hipotermia; oc septic; insuficien a cardiac congestiv i edemul pulmonar; sindromul nefrotic i nefrita cronic; sindromul bolii eutiroidiene; sindrom depresiv; encefalopatia hepatic.
Caseta 20. Tratamentul comei hipotiroidiene Pacien ii vor fi interna i n sec ii specializate de terapie intensiv. Supravegherea bolnavului cu com hipotiroidian cu monitorizarea: Semnelor vitale: puls, respira ie, tensiune arterial, temperatura. Activit ii electrice cardiace (ECG). Ventila ie mecanic n prezen a hipercapniei i hipoxiei severe. Diurezei. Cateter venos: presiunea venoas central. Aprecierea T3, T4, TSH, cortizol, glucoza, Na, EAB, gaze snge (PCO2, PO2, PH). Msuri terapeutice: 1. Terapia de substitu ie cu hormoni tiroidieni. Terapia de substitu ie cu hormoni tiroidieni rmne tratamentul definitiv a comei hipotiroidiene. Tratamentul trebuie ini iat pn la confirmarea paraclinic a diagnosticului. Sngele pentru determinarea fT4 i TSH trebuie colectat pn la instituirea terapiei. Tratamentul standart n coma hipotiroidian este administrarea intravenoas a LT4. Ini ial se va administra LT4 intravenos 100 500 mcg, apoi 75 100 mcg pe zi cu trecere la administrarea per os. La administrarea dozei ini iale se va ine cont i de bolile asociate, n special cardio-vasculare (insuficien a cardiac, angor pectoral, fibrila ie atrial). Dozele mari de LT4 (> 500 mcg) asociaz mortalitate nalt, nefiind recomandate. Se pot administra i preparate sub form de comprimate prin tub nazo-gastirc. Administrarea concomitent a Liotironinei sau monoterapia cu Liotironin rmne controversat. Poate fi combinat LT4 cu Liotironin la pacien ii tineri fr risc cardiovascular, T3 avnd activitate biologic mai nalt. Regimul de administrare LT4 sau Liotironin n monoterapie este de 10 20 mcg intravenos, urmate de 10 mcg la fiecare 4 ore n primele 24 ore i 10 mcg la fiecare 6 ore n urmtoarele 24 48 ore, cu trecere la administrarea per os. Totui Liotironina precipit tulburrile de ritm i crete mortalitatea, necesitnd supraveghere i pruden n administrare. Terapia combinat const n: 200 300 mcg LT4 intravenos urmate de 100 mcg peste 24 ore i ulterior 50 mcg pe zi. Concomitent se administreaz 10 mcg Liotironin intravenos, urmate de 10 mcg la fiecare 8 12 ore, pn cnd pacientul poate administra LT4 per os. 2. Glucocorticoizi Se vor administra concomitent cu preparatele tiroidiene pentru a preveni i/sau trata insuficien a corticosuprarenalian. Nivelul cortizolului seric se determin anterior administrrii preparatelor tiroidiene sau glucocorticoizilor. Nivelul nalt indic un rspuns adecvat . Valoarea joas necesit investiga ii suplimentare ulterioare.
46
Se administreaz Hidrocortizon hemisuccinat 100 mg intravenos la fiecare 8 ore. Dozele vor fi diminuate cu trecere la terapie per os n func ie de evolu ie. 3. Corectarea tulburrilor respiratorii Oxigen prin masca nazal sau ventila ie mecanic asistat. 4. Tratamentul hipotermiei Renclzire progresiv pasiv. Creterea temperaturii cu 1C pe ora (nclzirea activ cu termofor este contraindicat, din cauza riscului de vasodilata ie periferic i colaps). La majoritatea pacien ilor temperatura revine la normal n 24 ore. Absen a creterii temperaturii n 48 ore va impune o terapie mai agresiv, cu administrare de Liotironin (dac nu a fost administrat). 5. Corectarea tulburrilor hidro-electrolitice Corectarea hiponatriemiei se realizeaz prin restric ie hidric i tratament de substitu ie. n cazul hiponatriemiei severe (Na seric < 120 mEq/l) se administreaz cu precau ie soluii saline 3%. Se va evita administrarea solu iilor hipotone. Resuscitarea ,,fluidic n absen a hipotensiunii nu este necesar. Exacerbarea insuficienei cardiace congestive i hiponatriemia necesit revederea beneficiilor terapiei perfuzionale. Volumul lichidelor administrate depinde de TA, diurez, prezen a simptomelor de insuficien cardiac, fiind de 500 1000 ml/24 ore. 6. Corectarea hipoglicemiei (n special secundar insuficien ei hipofizare sau adrenale) Sol. Glucoz 5% intravenos. 7. Corectarea tulburrilor cardio-vasculare Se vor monitoriza ECG, TA. Identificarea cauzei hipotensiunii arteriale: infarctul miocardic; hemoragie gastro-intestinal; sepsis cu vasodilata ie secundar; iatrogen (nclzire activ sau administrare de diuretice). Tratarea colapsului cardio-vascular cu solu ie Glucoz 5 10% i solu ie NaCl izoton (sau hiperton n prezen a hiponatriemiei). n general hipotensiunea este rezistent la tratament i necesit administrare de preparate tiroidiene i glucocorticoizi n doze suficiente. Dac hipotensiunea este refractar se pot efectua transfuzii de snge i n final Dopamin. Tratarea insuficien ei cardiace. Preparatele inotrop pozitive (glicozidele cardiace) se vor administra cu aten ie la aceti pacien i, existnd riscul de aritmii. Dac se confirm infarctul miocardic sau pacien ii au risc nalt de boli coronariene terapia de substitu ie se va institui n doze mici. 8. nlturarea cauzei care a stat la originea instalrii comei mixedematoase n infec ii antibiotice cu spectru larg de ac iune (cefalosporine genera ia II-III) administrate intravenos pn la identificarea sursei de infec ie i ob inerea rezultatelor bacteriologice; n anemie sever transfuzie de mas eritrocitar.
47
Caseta 21. Complica iile, prognosticul i monitorizarea n dinamic a pacien ilor cu com hipotiroidian Complica ii criza addisonian; infarctul miocardic. Prognostic Factori asocia i cu evolu ie nefavorabil: vrsta avansat; nivel sczut a T3; temperatura corpului < 34C; hipotermia refractar la tratament timp de 3 zile; bradicardia < 44/min.; sepsisul; infarctul de miocard; hipotensiunea arterial; dozele mari de hormoni tiroidieni (> 500 mcg). Monitorizare n dinamic n hipotiroidia primar TSH-ul se va doza la fiecare 6 sptmni cu ajustarea dozelor. La atingerea valorii normale se va doza TSH-ul anual. n hipotiroidia secundar se va monitoriza nivelul fT4. Evitarea decompensrii hipotiroidiei. Persoanele cu tiroidit autoimun, cu antecedente de rezec ie tiroidian i risc de dezvoltare a hipotiroidiei trebuie prevenite i obligator se va monitoriza anual TSH-ul. Este posibil decompensarea hipotiroidiei, n special la persoanele netratate sau incorect tratate n perioadele reci ale anului. Dac s-a diagnosticat i insuficien a corticosuprarenalian este necesar terapia de substituie.
C.2.1.4.7. Supravegherea pacien ilor cu hipotiroidie

Caseta 22. Supravegherea pacien ilor cu hipotiroidie Supravegherea si dispensarizarea pacien ilor cu hipotiroidie este realizat de endocrinolog pn la ob inerea eutiroidiei, ulterior de ctre medicul de familie. n hipotiroidia primar: Dup ini ierea tratamentului de substitu ie dozarea TSH se va efectua la 6 8 sptmni. Dup ajustarea dozelor terapeutice de LT4 un control repetat a TSH se va efectua la minim 8 12 sptmni. La pacien ii cu hipotiroidie cu terapie de substitu ie corect echilibra i, controlul biologic prin determinarea TSH este justificat la fiecare 6 12 luni. n unele cazuri (tratament cu Amiodaron, instabilitatea inexplicabil a hipotiroidiei, suspec ie de necomplian la tratament) se va doza i fT4. n hipotiroidia secundar i ter iar: Dozarea TSH este inutil. Supravegherea biologic presupune dozarea fT4 i fT3 liberi.
48
C.2.2. Particularit ile formelor speciale de hipotiroidie C.2.2.1. Hipotiroidia i sarcina

Caseta 23. Principii generale de diagnostic a patologiei tiroidiene n sarcin Pe parcursul sarcinii este inutil dozarea hormonilor tiroidieni totali, acetea fiind majora i de 1-1,5 ori. Se vor aprecia doar frac iile libere a hormonilor tiroidieni. n ultimul trimestru nivelul fT4 scade treptat i spre finalul sarcinii este sub valoarea normal. Chiar dac acest fenomen (TSH normal i fT4 la limita inferioar normal) este frecvent ntlnit n zonele cu deficit iodat, nu trebuie interpretat ca patologie i nu necesit terapie de substitu ie. La determinarea fT4 la pacientele care administreaz LT4, n ziua colectrii sngelui nu se va administra medicamentul. Pentru determinarea doar a TSH-lui nu este necesar ntreruperea tratamentului. Nivelul TSH n primul trimestru de sarcin este sczut. Caseta 24. Etiologia i manifestrile clinice Etiologia hipotiroidiei n sarcin Cauzele hipotiroidiei la gravide sunt aceleai ca i la alte grupe. Cea mai frecvent cauz rmne afectarea autoimun tiroidian. Manifestri clinice i paraclinice Gravitatea simptomelor clinice depinde de gradul i durata insuficien ei tirodiene. Deoarece majoritatea femeilor sunt asimptomatice este obligatorie evaluarea sistematic a func iei tiroidiene nc din perioada prenatal. Doar dozarea hormonilor va stabili diagnosticul. Hipotiroidia chiar i n forma subclinic poate fi cauz de infertilitate, avort spontan, natere prematur. Afectarea func iei de reproducere este determinat i de hiperprolactinemia secundar cu anovula ie. Hipotiroidia n sarcin afecteaz dezvoltarea ftului i n special dezvoltarea sistemului nervos central. Hipotiroidia la gravide (inclusiv hipotiroidia prin deficit iodat) influen eaz negativ dezvoltarea sistemului nervos mult mai grav dect hipotiroidia congenital (aplazia, distopia glandei tiroide) cnd terapia de substitu ie a fost ini iat imediat dup natere. Caracteristic pentru gravidele cu hipotiroidie este tergerea simptomelor pe parcursul sarcinii. La pacientele care administreaz preparate tiroidiene, n trimestrul doi de sarcin pot apare simptome de hipertirodie manifestate n primul rnd prin tahicardie. Nivelul TSH n hipotiroidia primar este crescut, iar n cea secundar i ter iar sczut sau normal. Este necesar dozarea fT4 care va demonstra prezen a hipotiroidiei manifeste sau subclinice. Determinarea titrelor anticorpilor (Anti-TPO i Anti-TG) confirm originea autoimun a hipotiroidiei.
49
Caseta 25. Complica iile hipotiroidiei n sarcin Materne hipertensiune arterial, preeclampsie; decolare de placent, placenta abruptio; moarte intrauterin; anemie feripriv sau prin deficit de acid folic; insuficien a contrac iilor uterine n procesul naterii; hemoragie postpartum. Fetale greutate mic a ftului la natere; prematuritate; afectarea dezvoltrii intrauterine; afectarea ftului n timpul naterii; prezentare pelvian; natere prin cezarian; malforma ii congenitale; asociere cu sindrom Down; anomalii de dezvoltare cerebral; disfunc ii tiroidiene (hipotiroidie tranzitorie, hipotiroidie congenital); cretinism; moarte fetal; moarte perinatal;
Caseta 26. Managementul hipotiroidiei n sarcin Hipotiroidia compensat nu constituie contraindica ie pentru planificarea sarcinii. Dac sarcina este planificat, se va aprecia func ia tiroidian ndat dup absen a ciclului menstrual. Dac TSH seric este normal, se va repeta testul la 8 12 sptmni i 20 sptmni. Tratamentul de elec ie rmne LT4. n timpul sarcinii crete necesarul de hormoni tiroidieni. n cazul hipotiroidiei care precede sarcina, pn la concep ie doza de substitu ie este de 1,6 1,8 mcg/kg (~ 100 mcg/zi) cu men inerea nivelului TSH-lui la 0,4 2,0 mU/l. Pacienta cu hipotiroidie compensat imediat dup concep ie va majora doza LT4 cu 3050% din doza ini ial (~50 mcg). Ulterior controlul compensrii se va face prin monitorizorea TSH i fT4 care se vor doza o dat la 8-10 sptmni. Scopul terapiei este nivelul TSH < 2,5 mU/l i nivelul fT4 la limita superioar a normalului, cu men inerea strii de eutiroidie. Dac n primul trimestru de sarcin, dup majorarea dozei de Levotiroxin, scade nivelul TSH, nu se va micora doza medicamentului, deoarece TSH-ul n mod fiziologic scade. Majoritatea femeilor nu necesit majorarea dozei ini iale (doza medie fiind de 150 200 mcg), uneori ns n sptmna 20 22 de sarcin este necesar majorarea dozei cu 25 50 mcg pentru a men ine eutiroidia. Levotiroxina se administreaz zilnic diminea a cu 30 min. pn la mas. n toxicoza gravidarum (cu vome matinale) se va administra Levotiroxina cteva ore mai trziu. Preparatele de calciu se vor administra seara sau pe parcursul zilei. n hipotiroidia primar depistat n timpul sarcinii se va administra ntreaga doz de substitu ie (fr majorare treptat), adic 2,0 2,4 mcg/kg. Doza de Levotiroxin depinde de etiologia hipotiroidiei, i anume de prezen a sau absen a esutului tiroidian rezidual func ional. Femeile fr esut tiroidian rezidual (dup abla ie prin radioterapie, tiroidectomie total sau agenezie congenital tiroidian) necesit o doz mai mare dect cele cu tiroidit autoimun. Majorarea dozei are la baz gradul ini ial de cretere a TSH: dac TSH-ul este 5 10 mU/l, doza se va majora cu 25 50 mcg; dac TSH-ul este 10 20 mU/l, doza se va majora cu 50 75 mcg; dac TSH-ul este > 20 mU/l, doza se va majora cu 75 100 mcg.
50
Dac parametrii tiroidieni se normalizeaz, urmtoarea evaluare se va face la 6 8 sptmni. Dac ns rmn modifica i, se va ajusta doza cu repetare peste 30 zile. Hipotiroidia subclinic n sarcin trebuie obligator tratat dup aceleai principii ca i hipotiroidia manifest. Dac TSH-ul este peste 4 mU/l terapia se va ini ia imediat. Dup natere se va reveni la doza de Levotiroxin anterioar sarcinii sub controlul TSHlui. Gravidele cu hipotiroidie fac parte din grupa de risc a patologiei perinatale, deseori complicndu-se cu avorturi spontane, anemie. Cezariana nu se asociaz cu complica ii. Problema ntreruperii sarcinii intervine n cazurile mamelor cu hipotiroidie congenital, fiind obligatorie consulta ia genetic (sunt posibile abera ii cromosomiale la aceste femei). Decizia de ntrerupere a sarcinii va fi luat prin consiliu de ctre endocrinolog i obstetrician O grup aparte cu risc de dezvoltare a hipotiroidiei o reprezint femeile cu tiroidit autoimun care necesit monitorizarea n dinamic a Anti-TPO i TSH ncepnd cel pu in din sptmna 12 de sarcin. Femeile cu tiroidit autoimun au risc nalt de dezvoltare a tiroiditei postpartum. E important continuarea monitorizrii func iei tiroidiene pe parcursul a 6 luni postpartum.
Caseta 27. Supravegherea hipotiroidiei n sarcin Monitorizarea pacientelor cu hipotiroidie prin dozarea fT4 i TSH se va efectua la fiecare 8 10 sptmni i la 1 lun dup fiecare modificare a dozelor. Postpartum pacientele cu Anti-TPO pozitivi necesit urmrire pe parcursul a 6 luni.
C.2.2.2. Hipotiroidia la copii

Tabel 12. Etiologia i inciden a hipotiroidiei la copii Forma de hipotiroidie Etiologie Hipotiroidia primar Disgenezia glandei tiroide aplazie; hipoplazie; ectopia glandei tiroide. Tulburri congenitale de scderea sensibilit ii la TSH; hormonogenez defect de transport a iodului; defecte de organificare a iodului; defect n sinteza sau transportul Tg; defect de deiodare. Hipotiroidia secundar i ter iar Panhipopituitarism Deficit izolat de TSH malforma ii congenitale a sistemului nervos central; traumatisme la natere; tumori hipotalamo-hipofizare. Rezisten periferic la hormoni tiroidieni Hipotiroidie tranzitorie Ingestia matern de substan e antitiroidiene (iod n cantit i mari, antitiroidiene de sintez). Deficit iodat matern.
51
Frecven a 95% 1 : 4000
1 : 30000
5% 1 : 100000
Exces de iod (supradozarea preparatelor de iod n timpul sarcinii, amniografia cu substan e de contrast iodate, prelucrarea colului uterin cu antiseptice ce con in iod). Anti-rTSH materni transfera i ftului. Tabel 13. Manifestri clinice a hipotiroidiei la copii n func ie de vrst Simptome Talia Nou nscu i Medie Sugari i copii in primii ani de via (hipotiroidia congenital) ntrzierea creterii, nanism dismorfic cu extremit i scurte, craniu i trunchi mari Adaos dificil n greutate Lentoare, somnolen , afectarea dezvoltrii psihice Copii i adolescen i (hipotiroidie dobndit) ntrzierea creterii
Greutatea Apetit Comportament Sistem nervos
Sistem gastrointestinal Tegumente
Termoreglarea esut adipos subcutanat Anexe ale pielii Facies
Sistem osos, cartilaginos Cord
Ataxie, afectarea coordonrii micrilor, simptome piramidale (diplegie spastic), strabism i surditate neurosensitiv Eliminarea tardi- Meteorism, constipa ie Constipa ie v a meconiului, meteorism abdominal Palide, uscate, Palide, uscate, reci, cu des- Palide, uscate, reci marmorate, cuamare acrocianotice, frecvent icterice hipotermie Hipotermie (extremit i Intoleran la temperaturi reci) joase Edem facial, al buzelor, periorbital, foselor supraclaviculare, suprafe ei dorsale a minilor i picioarelor Fr modificri Apari ia tardiv a denti iei; Denti ia permanent pr rar, aspru ntrziat, pr uscat, alopecie Alungit, cavitate Alungit, hipertelorism, ca- Alungit, limb edema iat bucal ntredes- vitate bucal ntredeschis cu amprente dentare, privire chis cu cu macroglosie, privire inexpresiv macroglosie inexpresiv Circumferin a Craniu cu aspect de hidro- Artralgii, revrsate articulacranian mrit, cefalie, fontanela mare des- re fontanela mic chis. Osteocondropatia deschis capului femural Modificri neca- Limitele matit ii relative cardiace mrite, zgomote cardiracteristice, dar ace atenuate, bradicardie, hipotensiune arterial. Poate fi frecvent este ten- prezent revrsat pericardic. din spre bradicardie
52
Medie Sczut Somnolen , plnge rar, dificult i de alptare Sindrom de inhibare a SNC
Crescut (variabil) Fatigabilitate, somnolen . Scderea reuitei colare. Scderea memoriei. Vorbire lent, micri stngace
Muchi Vocea Gua
ECG Analiza general de snge Analiza biochimic Radiografia articula iilor radio-carpiene
Hipotonie, hernia muchilor drep i abdominali, Hipotonie hernie ombilical Tonalitate joas, voce ,,rguit Absent (n ageRar prezent Frecvent (n caz de caren nezie, ectopie), iodat, administrare de poate fi prezent guogene) n dereglri de hormonogenez Date de laborator Frecvent fr mo- Microvoltaj, bradicardie dificri Anemie normocrom normocitar Frecvent fr modificri Nu se va efectua Hipercolesterolemie ntrzierea apari iei nucleielor de osificare (dup vrsta de 3 luni). Disgenezia epifizelor.
Caseta 28. Cretinismul endemic n zonele cu deficit iodat sever hipotiroidia congenital poate duce la cretinism endemic. Simptomele clasice ale acestuia sunt: talie redus; trsturi grosolane cu protruzia limbii, nas ngroat, lat, ochii larg deschii, pr rar; abdomen protuberant cu hernie ombilical; retard mental; hipoacuzie pn la surditate; afectare neuro-muscular de tip spastic sau cu rigiditate; afectarea mersului i coordonrii micrilor; dizartrie; strabism, mioz, afectarea reflexului pupilar la lumin; gu. Cretinismul endemic are 2 forme de manifestare: 1. Cretinismul endemic neurologic evolueaz cu manifestri neurologice (piramidale i extrapiramidale) i tulburri intelectuale. Manifestrile tipice de hipotiroidie apar rar, deseori fiind prezente doar modificrile paraclinice (majorarea TSH). Aceast form de hipotiroidie poate fi prevenit prin administrarea preparatelor de iod pn la sarcin. Profilaxia va fi fr efect n trimestrul nti de sarcin. Tratamentul cu preparate tiroidiene a nou-nscutului nu va trata afec iunea. 2. Cretinismul endemic mixedematos are tablou clinic clasic de hipotiroidie. Este caracteristic pentru zonele endemice. Manifestrile clinice sunt de hipotiroidie congenital cu mixedem, retard n dezvoltarea scheletului i dezvoltarea psihic. Este specific atrofia glandei tiroide. Not: Simptomele acestor dou forme pot fi prezente la acelai copil. Caseta 29. Diagnosticul paraclinic al hipotiroidiei congenitale 1. Dozarea fT4 i TSH. Dozarea T3 nu este informativ. Dozarea T4, fT4 i TSH permite diferen ierea formelor de hipotiroidie.
53
De re inut! Fiziologic, concentra ia TSH-lui i hormonilor tiroidieni este crescut la nounscu i i sugari; rezultatele ob inute se vor compara cu valorile caracteristice vrstei (anexa 3). TSH-ul < 20 mU/l este considerat o variant a normalului. Ob inerea TSH-lui peste 20 mU/l necesit confirmare prin dozare repetat. TSH-ul peste 50 mU/l presupune prezen a hipotiroidiei. TSH-ul peste 100 mU/l pune diagnosticul de hipotiroidie. Dac la dozarea repetat a TSH-lui la copiii la care ini ial TSH-ul a fost 20 50 mU/l, acesta este peste 20, iar nivelul T4 este sub 120 nmol/l, se indic Levotiroxina. La copiii cu TSH > 50 mU/l se ini iaz tratamentul cu LT4 fr a atepta rezultatele la dozarea repetat i se va nceta administrarea dac valoarea TSH va fi normal. n condi ii de policlinic este obligatorie determinarea TSH-lui la 2 sptmni i la 1 1,5 luni de la ini ierea terapiei pentru diagnosticul diferen ial cu hipotiroidia tranzitorie. La copiii cu diagnostic stabilit de hipotiroidie congenital la vrsta de 1 an se va confirma diagnosticul prin ntreruperea LT4 timp de 2 sptmni i dozarea TSH i T4. Dac valorile ob inute sunt n limite normale terapia nu se va relua. Hipotiroidie primar. fT4 sczut, TSH majorat. Hipotiroidie secundar, ter iar. T4 i fT4 sczu i, TSH normal sau sczut. Deficit a globulinei de transport a tiroxinei. fT4 i TSH normali, T4 sczut. La prematuri, nou-nscu i cu greutate mic i n caz de hipotiroxinemie, dozarea TSH i T4 se va repeta pentru a exclude hipotiroidia cu manifestri tardive.
2. Explorri suplimentare. Scintigrafia glandei tiroide cu I123 sau Th99m. Se va efectua pn la ini ierea tratamentului (levotiroxina inhib captarea izotopului). La copii nu se va utiliza I131 (poate afecta glanda tiroid sau alte organe). Modificri depistate: a. Absen a captrii izotopului n aplazia tiroidian. Se confirm USG-ic. b. Absen a captrii izotopului, dar USG-ic se vizualizeaz glanda tiroid normal. Se suspect n aceste cazuri: defect a receptorilor TSH, defect a transportului iodului sau transfer transplacentar de anticorpi blocan i materni. Ultima poate fi diagnosticat prin dozarea anticorpilor la mam i la nou-nscut. c. Absen a captrii izotopului poate fi prezent i n exces iodat. Diagnosticul corect se va stabili prin dozarea iodului urinar. d. Scintigrafie normal sau care eviden iaz tiroida mrit n volum semnific un deficit de sintez a T4 i T3 n stadiile de dup captare a iodului. Prin determinarea Tg se va exclude un deficit al acesteia i diferen ierea cu deficitul de peroxidaz i cu afectarea sintezei hormonilor tiroidieni determinat de antitiroidiene. e. Scintigrafie normal la nou-nscu i cu hipotiroidie compensat, determinat de anticorpi tireoblocan i. USG glandei tiroide pentru confirmarea aplaziei sau dac la scintigrafia tiroidian nu a fost captat izotopul. Pentru vizualizarea tiroidei ectopice datele ecografice nu sunt informative. Imaginea ecografic normal, dar fr captare la scintigrafie i prezen a anticorpilor la mam i copil permite diferen ierea hipotiroidiei tranzitorii (determinat de anticorpi) de alt cauz de hipotiroidie. Anti-rTSH (anticorpi tireoblocan i) se vor aprecia la nou-nscu ii cu hipotiroidie i la mamele cu tiroidit autoimun, dar i n cazurile cu anamnez familial pozitiv de hipotiroidie tranzitorie (la fra ii nou-nscutului). Dozarea Tg serice. a. Este sczut n aplazie tiroidian.
54
b. Moderat sczut sau normal n glanda tiroid ectopic. c. Crescut n defecte de sintez a T4 i T3 (cu excep ia defectelor de sintez a Tg). d. Deoarece nivelul Tg nu corespunde esutului tiroidian func ional, aprecierea ei nu ntotdeauna permite stabilirea etiologiei hipotiroidiei. Dac tiroida capteaz izotopul, anticorpii sunt negativi, iar nivelul Tg este sczut etiologia hipotiroidiei este defectul de sintez a Tg. Iodul urinar se va determina pentru confirmarea hipotiroidiei tranzitorii determinat de excesul de iod i n timpul examinrii nou-nascu ilor i sugarilor din zonele endemice. Examenul scheletului cu aprecierea vrstei osoase. Studiul hr ii de osificare tarso-carpoepifizare confirm ntrzierea maturrii scheletului. Se efectuiaz radiografii i se compar cu atlase ale maturrii osoase normale cu aprecierea duratei hipotiroidiei intrauterine. n hipotiroidia infantil se noteaz: a. ntrzierea erup iei i calcifierii dentare b. ntrzierea maturrii osoase c. ntrzierea tarso-carpo- epifizar. n hipotiroidia intrauterin se noteaz de la natere: a. Absen a nucleilor de osificare femural inferior (apare la 36 sptmni), tibial superior (38 sptmni), cuboidal (40 sptmni). b. Disgenezia epifizar, carpal i tarsian: nucleii de osificare apar trziu i sub forma mai multor puncte de osificare. c. Afectarea oldului: coxa-plana, coxa-vara, luxa ie de old. d. Disgenezie metafizar: corticala oaselor lungi este ngroat, apar linii de osificare neregulate. e. Dismorfii osoase: vertebrale, baza craniului, ntrzierea pneumatizrii sinusurilor. f. Densificri osoase. g. Creterea volumului selar. n cazul hipotiroidiei dobndite a copilului, indiferent de vrsta acestuia strategia diagnostic este cea aplicat adultului. Sunt totui cteva examene particulare: a. Morfograma (indic aspectul dizarmonic al copilului). b. Urmrirea curbei de cretere (se ndeprteaz de curba standard). c. Determinri ale QI. Testele psihomotorii vor servi i ca punct de reper pentru supravegherea dezvoltrii acestor copii. 3. Diagnostic diferen ial Sindromul Down; Sindromul Beckwith-Wiedemann; Mucopolizaharidoze; Condrodistrofii; Hipopituitarism; Nanism hipofizar; Rahitism; Obezitate; Deficien e cognitive; Alte cauze de retard n dezvoltarea fizic. Caseta 30. Hipotiroidia tranzitorie la copii Hipotiroidia tranzitorie la nou-nscu i este hipotiroxinemia tranzitorie asociat creterii nive-
55
lului TSH-lui seric. Aceti copii necesit o monitorizare ndelungat pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului. Etiologia. n majoritatea cazurilor creterea tranzitorie a TSH este determinat de imaturitatea func ional a sistemului hipotalamo-hipofizar. Copiii cu risc pentru dezvoltarea acestei stri sunt: prematurii (vrsta de gesta ie sub 36 sptmni); nou-nscu i cu greutate mic la natere, hipotrofie intrauterin; nou-nscu i cu infec ii virale, bacteriene intrauterine; nou-nscu i a cror mame n timpul sarcinii au administrat antitiroidiene; nou-nscu i din mame cu gu endemic, care nu au administrat preparate de iod n timpul sarcinii; nou-nscu i din mame cu afec iuni tiroidiene (tiroidit autoimun, hipotiroidie). Diagnostic. La etapa de screening este dificil diferen ierea hipotiroidiei congenitale de cea tranzitorie. Dar hipotiroidia tranzitorie de obicei decurge cu o cretere moderat a TSH-lui plasmatic (20 50 mU/l) fa de hipotiroidia congenital n care TSH-ul depete 50 mU/l. diferen ierea acestor dou stri este obligatorie n a 2-a etap de screening (la nivel de policlinic) cu determinarea repetat a nivelului TSH i T4 la copii. Tratament. Hipotiroxinemia tranzitorie n majoritatea cazurilor nu necesit tratament. nlturarea cauzei va determina normalizarea TSH-lui. n cazuri particulare se vor indica preparate tiroidiene pentru o durat scurt de timp (3 4 sptmni) n doze corespunztoare vrstei.
Caseta 31. Tratamentul hipotiroidiei congenitale n hipotiroidia neonatal, tratamentul substitutiv trebuie s fie promt i n doz adecvat. n hipotiroidia neonatal, infantil i juvenil terapia de substitu ie trebuie nceput ct mai curnd posibil, altfel ansele unei dezvoltri intelectuale i somatice normale sunt mici. Tratamentul de substitu ie dureaz toat via a. Regula general este de a administra doze care s men in T4 seric la jumtatea superioar a limitelor normale. Se ncepe cu LT4 n doze de 10 15 mcg/kg/zi n primele 6 luni, apoi se ajusteaz doza la intervale de 4 6 sptmni n urmtoarele 6 luni i la 2 3 luni ulterior. n formele severe tratamentul se va ncepe cu doze mici, nu mai mult de 25 mcg/zi, cu cretere la fiecare 7 10 zile, pn la atingerea dozei optime. Un tratament corect asigur o dezvoltare intelectual normal. Suprevegherea tratamentului se face prin dozri periodice ale TSH, T4, prin urmrirea maturrii osoase, a curbei de cretere i mai ales a parametrilor dezvoltrii intelectuale. Astfel: Dozarea T4 i TSH la 2 luni; dup ob inerea eutiroidiei la fiecare 6 12 luni. Aprecierea curbei de cretere la fiecare 6 12 luni. Determinarea vrstei osoase anual. n hipotiroidia dobndit n cursul copilriei principiile i mijloacele de tratament sunt cele ale hipotiroidiei adultului. Criteriul de apreciere a eficacit ii tratamentului este nivelul normal al TSH seric. n hipotiroidia hipofizar sau hipotalamic cunoscut sau suspectat substitu ia tiroidian nu trebuie instituit pn ce nu a fost apreciat func ia corticosuprarenalelor i ini iat tratamentul cu Hidrocortizon. Insuficien a corticosuprarenalian acut poate fi precipitat de o cretere a ratei metabolice i de un clearance crescut al glucocorticoizilor. Doza de substitu ie este de 2 2,5 mcg/kg/zi. Criteriul de apreciere a tratamentului adecvat este nivelul normal a T4. Se va ine cont de faptul c nivelul T4 revine la normal peste 12 sptmni, iar TSH-ul peste 34 sptmni de la ini ierea terapiei de substitu ie.
56
La necesitate se vor asocia la tratament preparate antianemice, antirahitice, vitamine. Prognosticul depinde de vrst, nceputul tratamentului i de doza adecvat de LT4. Terapia ini iat la timp permite dezvoltarea normal a copilului. Ineficien a tratamentului poate fi determinat de necomplian a prin ilor la tratament, de calitatea joas a medicamentului, de doza insuficient, de amestecurile pentru copii ce con in soia sau fibre, de medicamente (fier, calciu), malabsorb ie, degradare intens a tiroxinei (anticonvulsivante). Tabel 14. Dozarea Levotiroxinei n tratamentul hipotiroidiei congenitale Vrsta 0 3 luni 3 6 luni 6 12 luni 1 3 ani 3 10 ani 10 15 ani peste 15 ani mcg/zi 15 - 50 25 50 50 75 75 100 100 150 100 150 100 200 mcg/kg/zi 10 15 prematuri 8 - 10 8 10 68 46 34 24 23
Tabel 15. Supravegherea copiilor cu hipotiroidie Investiga ie Examen clinic Parametru Talie, aprecierea creterii, dezvoltarea psihomotorie Termen (timp) La fiecare 1 3 luni n timpul primului an de via , ulterior la fiecare 6 12 luni la 2 i 4 sptmni de la ini ierea tratamentului; la fiecare 1 2 luni n primele 6 luni de via ; la fiecare 3 4 luni ntre 6 luni i 3 ani de via ; Examinri paraclinice TSH, T4 sau fT4 la fiecare 6 12 luni pn la finalizarea creterii; Aceste intervale se pot modifica n cazul complian ei sczute, valorilor anormale ob inute sau la modificarea dozelor. T4 i TSH se vor doza la 4 sptmni dup fiecare modificare a dozelor. Radiografia scheletului Teste pentru dezvoltarea psihointelectual Tratament de substitu ie Vrsta osoas Aprecierea dezvoltrii psihointelectuale Doze individuale Anual Primul la 1 1,5 ani, apoi la 5 ani, la necesitate mai devreme Permanent
57
Scopul terapiei: men inerea T4 seric la 130 150 nmol/l, fr a trece n hipertiroidie i nivelul TSH sub 10 mU/l.
C 2.2.3. Hipotiroidia la vrstnici

Caseta 32. Hipotiroidia la vrstnici Vrstnicii cu hipotiroidie reprezint o categorie dificil att din punct de vedere diagnostic, ct i terapeutic. Manifestrile de hipotiroidie sunt atribuite de obicei unor boli cronice, depresiilor, folosirii medicamentelor sau altor factori. Un alt impediment n managementul acestor bolnavi sunt afec iunile asociate i necesitatea tratrii acestora. De cele mai multe ori diagnosticul de hipotiroidie la btrni este ntrziat. Cauzele hipotiroidiei primare la btrni sunt mai frecvent: tiroidectomia total sau subtotal; antitiroidienele de sintez; radioterapia n regiunea cervical; medicamente (Amiodarona, preparate de iod, utilizarea n exces a antisepticelor cu iod); forma atrofic a tiroiditei autoimune; fumatul (mai ales n prezen a bolilor autoimune tiroidiene); factori greu clasificabili (hiponatriemia de origine necunoscut, creatininfosfokinaza majorat, majorarea LDH, macrocitoza sau anemia). Tabloul clinic are urmtoarele particularit i: debut lent, progresiv. manifestri multiple i nespecifice, care ntrzie diagnosticul i respectiv nceputul tratamentului cu risc nalt pentru complica ii. manifestrile clasice de hipotiroidie pot fi absente, iar unele dintre ele (oboseala, intoleran a temperaturilor joase, tegumente uscate, inapeten , tulburri de auz i intelectuale, manifestrile cardiace) sunt puse n seama procesului de mbtrnire. frecvente la btrni sunt manifestrile neurologice, ca afectarea func iei cerebelului, neuropatia, tulburri psihice (ca depresia), tulburri de comportament i cognitive. deseori la vrstnici este prezent hipotiroidia subclinic cu risc de progresie ctre hipotiroidie manifest i de agravare a patologiei cardiovasculare, frecvent la aceast vrst. Examenul de laborator i imagistic la vrstnici este foarte important pentru stabilirea diagnosticului, modificrile fiind aceleai ca i la alte categorii de vrst. Scderea concentra iei hormonilor tiroidieni n prezen a unui TSH normal necesit excluderea afec iunilor ,,netiroidiene ca boli hepatice, cardiace, cerebro-vasculare, tumori maligne care decurg cu scderea nivelului seric a T3 i mai rar a T4. De asemenea Fenitoina, Carbamazepina, Fenobarbitalul pot determina scderea fT4 i/sau T3, neinfluen nd TSH-ul. Tratamentul presupune unele precizri: Sensibilitate crescut la ac iunea hormonilor tiroidieni. Supradozarea preparatelor tiroidiene apare mai frecvent la vrstnici, determinnd i modificri cardio-vasculare. Prezen a altor boli care trebuie tratate permanent sau periodic. Doza de LT4 la vrstnici este mult mai mic (cu 20 40%), 0,9 mcg/kg. Doza ini ial nu trebuie s depeasc 25 mcg pe zi timp de 4 6 sptmni, apoi dup controlul TSH se va majora doza (la necesitate). TSH-ul se va doza la fiecare 3 luni dup ini ierea terapiei i la fiecare 6 luni, dup atingerea eutiroidiei.
58
Tratamentul hipotiroidiei asociat cu cardiopatia ischemic: Terapia se va ncepe cu doze minimale, iar titrarea dozelor lent, progresiv, innd cont att de statusul hormonal, ct i de indicii cardiovasculari (TA, FCC, ECG). Se va ine cont de asocierea altor preparate. n cazul infarctului miocardic preparatul se va anula pentru cteva zile, cu reluarea administrrii n doze mai mici i cu o monitorizare mai strict. Optim pentru tratamentul hipotiroidiei la btrni rmne Levotiroxina. Unul din parametri de monitorizare a tratamentului de substitu ie la pacien ii vrstnici i la cei cu afec iuni cardiace coexistente sunt indicii de timp sistolic (perioada de preejec ie i timpul de propagare a undei pulsului).
C.2.2.4. Hipotiroidia subclinic

Caseta 33. Semnifica ia clinic i diagnosticul hipotiroidiei subclinice Diagnosticul Hipotiroidia subclinic numit i asimptomatic sau infraclinic este definit prin majorarea TSH peste 4 mU/l confirmat prin dozare repetat peste 1 lun i nivel normal a fT4 n prezen a sau nu a manifestrilor clinice. Se exclud cazurile de majorare a TSH-lui determinate de boli extratiroidiene (boli renale) sau de factori care interfer cu dozarea TSH-lui (la persoanele care beneficiaz de tratament sau investiga ii cu anticorpi monoclonali sau patologii asociate cu prezen a factorului reumatoid). Se va ine cont i de posibilitatea majorrii TSH-lui n insuficien a corticosuprarenalian netratat, adenoame hipofizare secretante de TSH (n ultimul caz va fi crescut i T4). Dozarea Anti-TPO poate fi inclus n diagnostic, valoarea lor pozitiv fiind un factor de prognostic pentru dezvoltarea hipotiroidiei manifeste. Alte examinri nu sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului.
Manifestrile clinice Repercusiunile clinice ale hipotiroidiei subclinice sunt: Efectele asupra cordului sunt infraclinice i constau n alterarea func iei diastolice i a contractilit ii la efort, reversibile la tratament. Hipotiroidia subclinic poate fi considerat un factor de risc cardio-vascular dac TSH-ul depete 10 mU/l. Repercusiunile neuropsihice nu sunt constante. Pot apare disfunc ii cognitive, depresia. Manifestri caracteristice apar la TSH peste 10 mU/l. Manifestrile neuromusculare sunt infraclinice. Efecte asupra sistemului osos nu au fost eviden iate. Repercusiunile biologice constau n modificri ale profilului lipidic cu creterea colesterolului total i LDL-colesterol par ial reversibile sub tratament. n sarcin, depistarea TSH-lui peste 3 mU/l oblig la monitorizarea mai strict a func iei tiroidiene cu repetarea TSH-lui la 1 lun i dozarea Anti-TPO. Hipotiroidia subclinic se asociaz cu risc crescut de hematom retroplacentar, prematuritate i detres respiratorie neonatal. Caseta 34. Depistarea hipotiroidiei subclinice Depistarea activ sistematizat nu este necesar. Este recomandat la persoanele cu risc: femei peste 60 ani cu antecedente tiroidiene; prezen a anticorpilor antitiroidieni; antecedente de interven ie chirurgical, radioterapie a regiunii cervicale;
59
tratamente cu medicamente cu risc de afectare a tiroidei: amiodarona, litiu, interferon . Tabelul. 16 Cauzele hipotiroidiei subclinice [18] Endogene Exogene Tiroidita cronic autoimun (factori de risc: Tiroidectomia, radioiodterapia. istoric familial i personal de boli autoimu- Medicamente: iodul i preparatele ce con in ne, sindrom Down, sindrom Turner). iod (Amiodarona, substan ele de contrast), litiul, interferonul , etionamida, Tiroidita subacut, tiroidita postpartum. sulfonilamidele, sulfoniluree. Boli infiltrative: amiloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza, tiroidita Riedel, SIDA, Terapia inadecvat a hipotiroidiei manifeste limfom primar tiroidian. (doza mic, necomplian a), interac iuni medicamentoase (preparate de fier, de calciu carbonat, dieta cu soia i fibre), malabsorb ia. Caseta 35. Tratamentul hipotiroidiei subclinice [18] Beneficiul tratamentului hipotiroidiei subclinice depinde de valoarea ini ial a TSH, de contextul clinic, biologic i terapeutic i de riscul de trecere n hipotiroidia manifest. Se disting 3 situa ii: Risc nalt de evolu ie la hipotiroidie manifest (TSH > 10 mU/l i/sau prezen a Anti-TPO). Tratamentul este recomandat. Risc sczut de evolu ie la hipotiroidie manifest (TSH < 10 mU/l i absen a Anti-TPO). Se recomand monitorizarea TSH-lui la 6 luni, apoi anual. Situa ia intermediar (TSH ntre 4 i 10 mU/l): ini ierea tratamentului este discutabil n func ie de: prezen a Anti-TPO sau semnelor clinice evocatoare de hipotiroidie (risc intermediar de evolu ie la hipotiroidia subclinic); prezen a hipercolesterolemiei. De elec ie este Levotiroxina n doze mici cu cretere progresiv i vizeaz normalizarea TSH-lui. Tratamentul n sarcin este justificat dac TSH-ul depete 4 mU/l. Obiectivul este men inerea TSH < 2,5 mU/l.
60
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU NDEPLINIREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie; asistenta medical. Aparataj, utilaj. tonometru; stetoscop; electrocardiograf portabil, taliometru; panglica centimetru; D.1. Institu iile de cntar; asisten medical glucometru; primar ciocna neurologic; laborator clinic standard pentru determinarea: (glicemia, colesterol total seric, hemoleucograma, sumarul urinei) ultrasonograf cu Doppler. Medicamente: preparate ale hormonilor tiroidieni (LT4); beta-adrenoblocante (Metoprolol, Atenolol); preparate de iod (Iodur de potasiu sau Iod); Personal: medic endocrinolog; medic oftalmolog; medic cardiolog; medic neurolog; medic nefrolog; medic ginecolog; medic neurochirurg; medic imagist; medic de laborator. asistente medicale. Aparataj, utilaj: D.2. Institu iile/sec iile de asisten medical tonometru; specializat de stetoscop; glucometru; ambulator electrocardiograf; ecocardiograf cu doppler; ultrasonograf cu doppler; laborator clinic standard; laborator imunologic; laborator pentru dozarea hormonilor serici i marcherilor proceselor autoimune tiroidiene; sec ie de medicin nuclear pentru efectuarea scintigrafiei glandei tiroide; serviciu morfologic cu citologie.
61
D.3. Institu iile de asisten medical spitaliceasc
Medicamente: preparate ale hormonilor tiroidieni (LT4, Liotironin, Tireotom, Tireocomb); beta-adrenoblocante (Metoprolol, Atenolol); preparate de iod (Iodur de potasiu sau Iod); blocante ale canalelor de calciu (Verapamil, Diltiazem); Glucocorticoizi (Hidrocortizon etc.); Nitra i (Izosorbid dinitrat, Izosorbid mononitrat). Personal: medici endocrinologi; medici specialiti n diagnostic func ional; medic de laborator. asistente medicale. acces la consulta ii calificate (cardiolog, neurolog, nefrolog, chirurg, neurochirurg). Aparataj, utilaj. tonometru; stetoscop; taliometru; glucometru; cntar; ciocna neurologic; electrocardiograf portabil; ecocardiograf cu Doppler; ultrasonograf cu Doppler; laborator clinic standard; laborator pentru determinarea hormonilor serici i marcherilor proceselor autoimune tiroidiene; sec ie de medicin nuclear pentru efectuarea scintigrafiei glandei tiroide; serviciu morfologic cu citologie; complex RMN; tomograf computerizat spiralat; Medicamente: preparate ale hormonilor tiroidieni (LT4, Liotironin, Tireotom, Tireocomb); beta-adrenoblocante (Metoprolol, Atenolol); preparate de iod (Iodur de potasiu sau Iod); blocante ale canalelor de calciu (Verapamil, Diltiazem); Glucocorticoizi (Hidrocortizon etc.); Nitra i (Izosorbid dinitrat, Izosorbid mononitrat).
62
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No 1. Scopul A spori propor ia persoanelor din grupul de risc, crora li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene Indicatorul 1.1. Propor ia persoanelor cu factori de risc crora pe parcursul unui an, li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene de ctre medicul de familie Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numrul persoanelor cu factori de risc crora li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene de ctre medicul de familie pe parcursul ultimului an x 100 Numrul persoanelor cu factori de risc crora li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene de ctre medicul endocrinolog pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacien ilor confirma i cu hipotiroidie pe parcursul ultimului an x 100 Numitor Numrul total de persoane cu factori de risc de pe lista medicului de familie pe parcursul ultimului an
1.2. Propor ia persoanelor cu factori de risc crora pe parcursul unui an, li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene de ctre medicul endocrinolog 2. A spori propor ia pacien ilor depista i cu disfunc ie tiroidian crora li s-a confirmat diagnosticul nozologic (hipotiroidie) 2.1. Propor ia pacienilor depista i cu disfunc ie tiroidian crora li s-a confirmat diagnosticul nozologic (hipotiroidie) pe parcursul unui an 3.1. Propor ia pacienilor diagnostica i cu hipotiroidie cu specificarea formei clinice care au fost examina i clinic i paraclinic conform recomandrilor PCN Hipotiroidia n condi ii de ambulator pe parcursul unui an
Numrul total de persoane cu factori de risc care au fost consulta i de ctre medicul endocrinolog pe parcursul ultimului an (la adresare pasiv) Numrul total de pacien i depista i cu disfunc ie tiroidian de pe lista medicului de familie pe parcursul ultimului an Numrul total de pacien i cu diagnosticul confirmat de hipotiroidie cu specificarea formei clinice de pe lista medicului endocrinolog pe parcursul ultimului an
3.
A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacien ilor cu hipotiroidie
Numrul pacien ilor diagnostica i cu hipotiroidie cu specificarea formei clinice care au fost examina i clinic i paraclinic conform recomandrilor PCN Hipotiroidia n condi ii de ambulator pe parcursul ultimului an X 100
63
No
Scopul
Indicatorul 3.2. Propor ia pacienilor diagnostica i cu hipotiroidie cu specificarea formei clinice care au fost examina i clinic i paraclinic conform recomandrilor PCN Hipotiroidia n condi ii de sta ionar pe parcursul unui an
Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numrul pacien ilor diagnostica i cu hipotiroidie cu specificarea formei clinice care au fost examina i clinic i paraclinic conform recomandrilor PCN Hipotiroidia n condi ii de sta ionar pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacien ilor cu diagnosticul stabilit de hipotiroidie cu specificarea formei clinice, la care s-a ob inut nivelul de compensare clinic i paraclinic (eutiroidie) pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacien ilor cu diagnosticul stabilit de hipotiroidie cu specificarea formei clinice, crora li s-a modificat dozarea medicamentului dac n urma tratamentului precedent nu s-a ob inut eutiroidia pe parcursul ultimului an X 100 Numitor Numrul total de pacien i cu diagnosticul confirmat de hipotiroidie cu specificarea formei clinice spitaliza i n sec ia de profil (endocrinologie) pe parcursul ultimului an
4.
A spori propor ia pacien ilor cu diagnosticul stabilit de hipotiroidie cu specificarea formei clinice, la care s-a ob inut nivelul de compensare clinic i paraclinic (eutiroidie)
4.1. Propor ia pacienilor cu diagnosticul stabilit de hipotiroidie cu specificarea formei clinice, la care sa ob inut nivelul de compensare clinic i paraclinic (eutiroidie) pe parcursul unui an
Numrul total de pacien i cu diagnosticul de hipotiroidie cu specificarea formei clinice, care se afl la supravegherea medicului endocrinolog pe parcursul ultimului an
5.
A spori numrul de pacien i cu diagnosticul stabilit de hipotiroidie cu specificarea formei clinice, crora li s-a modificat dozarea medicamentului dac n urma tratamentului precedent nu s-a ob inut eutiroidia.
5.1. Propor ia pacienilor cu diagnosticul stabilit de hipotiroidie cu specificarea formei clinice trata i, crora li s-a modificat dozarea medicamentului dac n urma tratamentului precedent nu s-a ob inut eutiroidia pe parcursul unui an.
Numrul total de pacien i cu diagnosticul stabilit de hipotiroidie conform patologiei de baz care se afl la eviden a medicului endocrinolog pe parcursul ultimului an
64
ANEXE Anexa 1. Evaluarea clinic a func iei tiroidiene

Indexul BILLEWICZ pentru diagnosticul clinic al hipotiroidiei Simptomul sau semnul Diminuarea transpira iei Piele uscat Intoleran la frig Cretere n greutate Constipa ie Disfonie (schimbarea timbrului vocii) Parestezii Surditate (diminuarea acuit ii auditive) Lentoare Piele aspr Piele rece Edem periorbital Puls Reflexul achilian Scor: sub - 30 = eutiroidie 29 pn la + 19 = zon nesigur peste + 20 = hipotiroidie Not! Persoanele cu scor cuprins ntre 29 i + 19 necesit explorare paraclinic. Gradul prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent < 75/min. > 60/min. reflex lent sau absent reflex normal sau rapid Scorul +6 -2 +3 -6 +4 -5 +1 -1 +2 -1 +5 -6 +5 -4 +2 0 + 11 -3 +7 -7 +3 -2 +4 -6 +4 -4 + 15 -6
65
Anexa 2. Valori normale a hormonilor tiroidieni i TSH conform vrstei (Kaplan S. A.)
Vrsta Prematuri Snge ombilical (travaliu nainte de termen) 1 3 zile 1 2 sptmni 2 sptmni 4 luni 4 12 luni 1 5 ani 5 10 ani 10 15 ani Gravide, trimestru I Gravide trimestru I - II 28,3 68,2 20,6 48,9 11,6 28,3 9,0 24,5 10,3 29,6 9,0 27,0 7,7 25,7 9 - 26 6 - 21 117 181 1,8 3,8 151,9 290,9 126,1 213,6 90,1 193,0 100,4 213,5 94,0 193,0 82,3 171,2 72,0 150,6 0,5 3,32 3,84 1,8 3,7 1,7 4,3 1,6 4,1 1,44 3,7 1,3 3,3 1,0 17,4 1,7 9,1 1,7 9,1 0,8 8,2 0,8 8,2 0,7 7,0 0,7 5,7 0,3 4,6 0,8 5,2 fT4 (pmol/l) 6,4 20,6 1,6 28,3 T4 (nmol/l) 25,7 83,7 95,2 167,3 T3 (nmol/l) 0,2 0,77 0,2 1,15 TSH (mU/l) 0,8 5,2 1,0 17,4
66
Anexa 3. Informa ie pentru pacient

Acest ghid descrie asisten a medical i tratamentul persoanelor cu hipotiroidie n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indica iile, adresate persoanelor cu hipotiroidie, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afec iune. Ghidul v va ajuta s n elege i mai bine op iunile de ngrijire i tratament care trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le pute i discuta cu cadrele medicale, adic cu medicul de familie sau o asistent medical. n ghid ve i gsi exemple de ntrebri pe care le pute i adresa pentru a ob ine mai multe explica ii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informa ii i sprijin. Ce este glanda tiroid? Glanda tiroid este o gland endocrin, n form de fluture, localizat la baza gtului, anterior laringelui. Ea produce triiodtironina (T3) i tiroxina (T4), care regleaz energia organismului (aceasta uneori se numete metabolism), controleaz temperatura corpului, influen eaz ritmul cardiac i calcitonina, un hormon care regleaz cantitatea de calciu n organism. Func ia tiroidei este controlat de alta gland endocrin hipofiza localizat n creier. Hipofiza produce hormonul de stimulare a tiroidei (TSH), care stimuleaz tiroida s produc T3 i T4. Secre ia de TSH depinde de nivelul de tiroxin i Liotironin din snge. Ce este hipotiroidia? Hipotiroidia este starea n care glanda tiroid este ,,inactiv. Persoanele cu hipotiroidie au o concentra ie mic a hormonilor tiroidieni n snge. Deoarece celulele sunt lipsite de hormoni, toate procesele din organism se vor desfura lent (de exemplu micrile i vorbirea vor fi lente, apare constipa ia, pielea este uscat). Este cea mai des ntlnit boal tiroidian. Apare mai frecvent la femei, n special la persoanele vrstnice. Hipotiroidia poate fi rspndit la mai mul i membri ai unei familii, fiind necesar examinarea periodic a acestora. Este ntlnit i la copii, dar mai rar. Cum ve i recunoate hipotiroidia? Ve i suspecta hipotiroidia dac sunt prezente semnele urmtoare: oboseal, astenie diminea a la trezire, necesitate crescut de somn, somnolen ziua; senza ie de frig (chiar la temperaturi nalte); piele uscat; piele palid, galben sau cu tent portocalie (cauzat de creterea pigmentului caroten); pr uscat, fragil, aspru, cderea prului; pierderea poftei de mncare; cretere moderat n greutate i dificultate de slbire (hipotiroidia nu cauzeaz obezitate); scderea memoriei, gndire lent; sforit; crampe musculare i dureri ale articula iilor; parestezii ale minilor i picioarelor (senza ie de furnicturi); constipa ie; edema ierea (umflarea) fe ei, n special n zona ochilor, a minilor, gleznelor, picioarelor (din cauza re inerii lichidului); ciclu menstrual neregulat; senza ie de iritabilitate;
67
depresie sau stare de nepsare; voce rguit; apari ia guii (cauzat de mrirea glandei tiroide); puls rar; creterea colesterolului n snge; n hipotiroidie sunt afectate toate organele i sistemele, manifestrile putnd fi de la uoare pn la grave. Dar nici unul din semne nu este caracteristic bolii. Astfel hipotiroidia poate mbrca masca altor boli, ntrziind diagnosticarea la timp. Deoarece simptomele sunt foarte variabile, doar determinarea TSH-lui va stabili diagnosticul. Care sunt cauzele hipotiroidiei? Tiroidita autoimun este cea mai frecvent cauz a hipotiroidiei. Este o boal n care sistemul imun atac accidental glanda tiroid, afectnd capacitatea ei de a produce hormoni. Tiroidita autoimun apare mai des la femei dect la brba i. La femei mai des debuteaz n timpul sarcinii, dup natere, n perioada menopauzei. De re inut: nu ntotdeauna prezen a anticorpilor antitiroidieni se asociaz cu hipotiroidie. Interven ii chirurgicale pe tiroid cu nlturarea n totalitate sau a unui lob tiroidian. Persoanele cu noduli tiroidieni, cancer tiroidian, boal Graves uneori necesit tratament chirurgical. Dac este nlturat toat glanda tiroid se instaleaz hipotiroidia. Dac se nltur doar o parte, esutul tiroidian rmas poate: func iona cu men inerea nivelului normal de hormoni tiroidieni necesari pentru via ; nu va produce niciodat suficien i hormoni; ini ial produce o cantitate suficient de hormoni, dar mai trziu este necesar administrarea hormonilor. Radioterapia. Persoanele cu boala Graves, gu nodular sau cancer tiroidian primesc tratament cu iod radioactiv. Deasemenea persoanele cu limfom, cancer al regiunii gtului sunt tratate prin radioterapie. La acetea esutul tiroidian este distrus. Hipotiroidia congenital (hipotiroidia la nou-nscu i). Un numr foarte mic de copii se nate fr tiroid sau doar cu o parte a tiroidei sau cu localizare anormal (tiroida ectopic). La unii copii celulele tiroidiene nu func ioneaz. Aceti noi-nscu i pot avea hipotiroidie. Medicamente ca Amiodarona, Litiu, Interferon pot afecta glanda tiroid (n special persoanele cu predispunere genetic la boli autoimune). Deficitul sau excesul de iod. Pentru produc ia hormonilor glanda tiroid necesit iod, care provine din alimente, sare iodat. Deficitul de iod poate fi o cauz de hipotiroidie. Dar i consumul de iod n exces (suplimente cu iod, expectorante, amiodarona) poate determina hipotiroidia. Afec iuni ale hipofizei. Hipofiza controleaz func ia tiroidei. Dac hipofiza este afectat de tumori, radioterapie, interven ii chirurgicale nu va mai stimula glanda tiroid. Tiroida nu va produce hormoni. Care sunt persoanele cu risc crescut pentru hipotiroidie? Hipotiroidia poate afecta orice vrst, ras; apare la ambele sexe. Deoarece cea mai frecvent cauz a hipotiroidiei sunt bolile autoimune factorii de risc pentru hipotiroidie sunt:
68
istoric familial de boli autoimune (diabet zaharat tip 1, vitiligo, insuficien corticosuprarenalian, anemie pernicioas, artrit reumatoid); vrstnicii; femeile; prezen a altor boli autoimune; sindrom Down sau sindrom Turner; afec iuni depresive; Deasemenea se va ine cont i la: femei n perioada sarcinii; femei n perioada postpartum; femei n perioada menopauzei; persoane cu colesterol crescut; persoane cu boli tiroidiene n antecedente; persoane cu interven ii chirurgicale sau radioterapie n regiunea gtului. Poate fi prevenit apari ia hipotiroidiei? n zonele cu deficit de iod, preparatele de iod administrate suplimentar pot preveni hipotiroidia. Metoda ideal de prevenire i mai ales evitarea evolu iei severe este diagnosticul precoce prin dozarea TSH-lui la nou-nscu i, femei nsrcinate i persoane din grupele cu risc crescut. Cum se stabilete diagnosticul de hipotiroidie? La stabilirea diagnosticului de hipotiroidie se va ine cont de: simptome, anamneza personal i heredo-colateral, factori de risc; examenul fizic; determinarea TSH-lui i fT4 plasmatic; Tablou clinic. Manifestrile clinice din hipotiroidie nu sunt specifice acesteia, fiind prezente i n alte boli. Purtnd masca altor boli, pacientul se va adresa la ginecolog (din cauza tulburrilor menstruale), la psihiatru (cu depresie), la dermatolog (modificri ale pielii). Diagnosticul se va stabili tardiv i din cauza debutului lent. Istoric medical personal i heredo-colateral. Ve i informa medicul despre: manifestrile (problemele de sntate) nou aprute; interven ii chirurgicale pe tiroid (dac a i suportat); radioterapie n regiunea gtului (dac a i suportat); administrarea medicamentelor care pot cauza hipotiroidie: Amiodaron, Litiu, Interferon ; membri ai familiei sufer de boli tiroidiene, boli autoimune ca diabet zaharat, insuficien corticosuprarenalian .a. Examenul fizic. Medicul v va examina acordnd aten ie palprii glandei tiroide, modificrilor pielii, prezen ei edemelor, modificrilor pulsului, tensiunii arteriale, ncetinirii reflexelor.
Analizele de snge. TSH-ul este cel mai important i sensibil test pentru diagnosticul hipotiroidiei. Determinarea TSH-lui se realizeaz printr-o simpl analiz a sngelui i apreciaz cantitatea de T4 produs de glanda tiroid. TSH-ul crescut este un semnal pentru glanda tiroid pentru a produce o cantitate mai mare de T4, deoarece n snge acesta este insuficient.
69
Ce este TSH-ul? Glanda tiroid trebuie s cunoasc ce cantitate de hormoni trebuie s produc. Aceast informaie o primete de la hipofiz. Acest sistem func ioneaz prin ,,conexiune invers: celule hipofizare speciale men in nivelul normal a T4. Celulele hipofizare controleaz tiroida printr-un hormon TSH (hormon tireostimulator). Dac nivelul T4 este sczut, hipofiza va produce mai mult TSH pentru a stimula tiroida. Cu ct mai mic va fi T4, cu att mai nalt va fi TSH-ul. n majoritatea laboratoarelor valoarea normal a TSH-lui este 0,4 4,0 mU/l. Dac TSH-ul este peste 4,0 mU/l sau mai mare att la prima analiz, ct i repetat, probabil ave i hipotiroidie. Majoritatea persoanelor cu tiroid normal au TSH-ul ntre 0,4 i 2,5 mU/l. Dac ave i TSH-ul peste 2,5 mU/l, medicul trebuie s dozeze anticorpii AntiTPO. Dac AntiTPO vor fi pozitivi, sistemul imun poate afecta glanda tiroid cu risc de dezvoltare a hipotiroidiei. Trebuie s repeta i TSH-ul cel pu in o dat pe an. Nu este necesar s repeta i i AntiTPO. Re ine i: dac T4 scade, TSH-ul va crete. Dac T4 crete, TSH-ul va scade. Exist o singur excep ie. Dac hipofiza nu func ioneaz, nu mai este capabil s produc TSH. Tiroida, n aceast situa ie poate fi normal, dar dac nu primete stimuli de la hipofiz, nu mai produce T4. Aceast afec iune se numete hipotiroidie secundar i din fericire este rar. T4. Cea mai mare cantitate a T4 din snge este ataat de proteine transportoare. T4 ,,legat este inactiv (nu ac ioneaz la nivel celular). Doar 1-2% din T4 plasmatic este liber (fT4 - nelegat de proteine) i poate ac iona la nivel celular. fT4 este cel mai simplu test de determinare a cantit ii de T4 liber n snge. Cum se trateaz hipotiroidia? Hipotiroidia nu se vindec. Dar prin tratament zilnic, permanent hipotiroidia poate fi controlat la majoritatea pacien ilor. Tratamentul se realizeaz prin substitu ia (nlocuirea) hormonilor pe care tiroida proprie nu-i mai produce. Astfel dac tiroida nu func ioneaz, nlocuirea T4 va restabili func ia normal a organismului. Tabletele de tiroxin sintetic (numit Levotiroxin) con in hormonul T4 identic cu cel produs de glanda tiroid. Pacien ii cu hipotiroidie, exceptnd pe cei cu hipotiroidie sever (mixedem), nu necesit spitalizare. Majoritatea pacien ilor pot fi trata i i monitoriza i de ctre medicul de familie. Dar unii pacien i necesit supravegherea medicului endocrinolog: hipotiroidie congenital sau alt cauz rar de hipotiroidie; sindrom poliglandular autoimun (hipotiroidie autoimun asociat cu alte boli autoimune diabet zaharat tip 1, boala Addison, insuficien ovarian); alte boli ca epilepsia, afec iuni cardiace, care pot influen a tratamentul hipotiroidiei; dificult i n selectarea dozelor levotiroxinei; Dac vi s-a stabilit diagnosticul de hipotiroidie, medicul trebuie s ini ieze tratamentul cu hormoni tiroidieni i se va baza pe: greutatea corporal (cu ct greutatea este mai mare, cu att doza de levotiroxin crete); vrst - la vrstnici doza de ini iere va fi mic, cu majorare treptat; cauza hipotiroidiei. Tratamentul de substitu ie va fi administrat n cazul hipotiroidiei dup interven ii chirurgicale i tiroidit autoimun. Dac tiroida a fost nlturat, ve i necesita doze mari de levotiroxin. Dac etiologia este de natur autoimun, probabil tiroida mai produce hormoni proprii, dozele necesare fiind mici. Dac ave i noduli tiroidieni, trebuie administrate doze foarte mari pentru a men ine TSH-ul n jurul valorii 0 (tratament supresiv) pentru a preveni recidivele.
70
boli asociate: dac v cunoate i cu boal celiac sau boal Crohn dozele trebuie s fie mari (deoarece absorb ia intestinal este sczut). Dac ave i o boal cardiac, ve i ini ia tratamentul cu doze mici cu majorare treptat. alte medicamente administrate: contraceptive, Sertralin, Carbamazepin, Fenobarbital, preparate de fier, de calciu, hipolipemiante sunt necesare doze mai mari de levotiroxin. Dac primi i testosteron sau acid nicotinic ave i nevoie de doze mici. Doza ini ial probabil mai trziu se va schimba nu din cauza agravrii bolii, ci pentru c doza ini ial stabilit de medicul dumneavoastr a fost mic pentru a nu v provoca o hipertiroidie (cu irascibilitate, palpita ii, tremor). Medicul va crete doza treptat, cu precau ie. Levotiroxina este un hormon cu ac iune lent. Efectul tratamentului l ve i observa la cteva sptmni de la ini ierea terapiei. Dup aproximativ 6 10 sptmni ve i doza TSH-ul. Dac persist simptomele i TSH-ul se men ine nalt, sub supravegherea medicului ve i majora doza. Doza poate fi schimbat din nou la 6 sptmni, dar numai dup dozarea TSH-lui. Este nevoie de timp ndelungat pentru a stabili doza necesar. Fiecare pacient rspunde diferit la substitu ia cu levotiroxin. Este posibil s fie necesar o doz mai mare dect a altui pacient care are aceeai valoare a TSH ca i d-voastr. Doza stabilit va trebui administrat mul i ani.
Reguli generale utile privind tratamentul cu preparate tiroidiene: Doza de levotiroxin este individual. Parametrul de orientare n stabilirea dozelor este TSHul plasmatic. Pentru a ti dac doza administrat este suficient, este necesar dozarea regulat a TSH. Mici modificri a dozei pot determina manifestri severe. Majorarea dozelor de levotiroxin se va realiza sub controlul TSH-lui. Hormonii tiroidieni se vor administra zilnic (fr ntrerupere), diminea a, cu 30 40 minute nainte de dejun (alimentele ntrzie absorb ia), ntr-o singur priz (chiar dac doza este mare), la aceeai or. Tiroxina nu este un antibiotic pe care l administra i cteva zile. Tiroxina nlocuiete hormonii care v lipsesc. Pentru a controla hipotiroidia trebuie s administra i permanent tabletele. n caz contrar vor reapare simptomele. Dac primi i i alte medicamente, informa i medicul (de exemplu calciul nu se va administra concomitent, ci seara, deoarece scade absorb ia levotiroxinei). ntre administrarea levotiroxinei i alte medicamente ca preparate de fier, calciu, antiacide ce con in calciu sau aluminiu, sucralfat este necesar un interval de 4 ore. Pentru copii, pute i mrun i tableta sau amesteca cu pu in ap sau lapte i imediat se va administra. (Nu amesteca i tabletele cu laptele n biberon; nu se vor dizolva sau vor sedimenta). Verifica i dac copilul a luat tableta. Administra i permanent preparatul (levotiroxin) de la acelai productor. Toate preparatele comerciale con in aceeai substan activ (T4 Tiroxin), dar totui exist mici diferen e, care influen eaz absorb ia n organism. Dac se va trece de la un preparat comercial la altul, chiar men innd aceeai doz, trebuie s verifica i TSH-ul la 6 i 12 sptmni. n general se recomand s administra i acelai preparat (de la un singur productor). Dac nu a i administrat o tablet, nu mri i doza n ziua urmtoare administra i tabletele n regim obinuit. Levotiroxina rmne n snge timp ndelungat, astfel omiterea unei tablete nu va influen a negativ sntatea. Dac ns nu a i administrat tabletele mai mult timp (de exemplu, o sptmn), nu compensa i prin administrarea unei doze mari ntr-o singur priz, ci lua i doza obinuit zilnic. Totui evita i astfel de situa ii. Nu ntrerupe i tratamentul nainte de a discuta cu medicul. Verifica i periodic TSH-ul, chiar dac v sim i i bine. Informa i medicul despre semnele nou aprute sau despre medicamentele administrate concomitent.
71
Reac ii adverse posibile. Preparatele hormonale tiroidiene sunt lipsite de efecte adverse. Dar manifestri adverse pot apare dac dozele sunt insuficiente sau se supradozeaz. Dozele mici agraveaz sau men in hipotiroidia. Supradozarea (dozele excesive) determin tireotoxicoz medicamentoas. Semne de supradozare sunt: palpita ii, scdere n greutate, tremor, oboseal, insomnie, irascibilitate, intoleran a temperaturilor nalte. Dac pe parcursul tratamentului apar simptome noi, adresa i-v medicului pentru a exclude o eventual boal asociat. Doza i TSH-ul dac este sub limita normal, micora i doza de levotiroxin. Persoanele care administreaz doze foarte mari de levotiroxin au risc crescut pentru osteoporoz. Este necesar de administrat suplimentar preparate de calciu i de efectuat osteodensitometria dac apar simptome de afectare osoas. Tratamentul naturist. Hipotiroidia n majoritatea cazurilor este permanent. Administrarea preparatelor de iod, seleniu i alte suplimente nutritive sau fitoterapice sunt ineficiente. Dac tiroida nu func ioneaz, nici iodul, nici orice alt substan nu va nlocui hormonii necesari. Iar dozele mari de iod pot chiar agrava hipotiroidia. Evita i administrarea acestor remedii, care nu numai c sunt inutile, dar v pot i nrut i starea. Nu uita i c hormonii tiroidieni sunt cei de care ave i nevoie. Monitorizare n timp. Repeta i analizele de snge. Trebuie s doza i TSH-ul la 6 10 sptmni dup modificarea dozei de levotiroxin. Uneori sunt necesare analize mai frecvente, n special n perioada sarcinii sau cnd administra i medicamente care interfer cu preparatele tiroidiene. Scopul tratamentului este ob inerea i men inerea nivelului normal a TSH la valori de 0,5 2,0 mU/l. Copiii trebuie s administreze tratamentul zilnic i s monitorizeze strict nivelul TSH-lui pentru a preveni retardul mental i afectarea creterii (cretinismul). Varia ii normale ale TSH-lui. Nu v ngrijora i dac valoarea TSH-lui la o dozare a fost 0,8, iar la alta 1,1. Diferen a este explicat prin faptul c n mod normal nivelul TSH-lui noaptea crete i ziua scade, iar analizele sunt colectate la ore diferite. Dac administra i levotiroxin, trebuie s doza i TSH-ul o dat pe an. Dar sunt situa ii n care trebuie s repeta i analiza mai des: Reapar simptomele sau se agraveaz. Dac TSH-ul este nalt, hipotiroidia este responsabil de agravare. Dac ns TSH-ul este normal, probabil se asociaz alt boal. Dori i s modifica i doza sau preparatul sau s administra i medicamentul n timpul meselor. A i pierdut sau a i adugat mult n greutate. Ve i verifica TSH-ul dac greutatea s-a modificat cu 4,5 kg. Cnd ini ia i sau ntrerupe i administrarea medicamentelor care interfer cu absorb ia levotiroxinei sau modifica i doza acestor preparate. De exemplu dac ve i administra contraceptive orale, ve i crete doza levotiroxinei. Cnd administra i tabletele neregulat (nu zilnic). Informa i medicul despre perioada exact de timp n care a i omis tabletele. Dac ve i afirma c nu a i ntrerupt tratamentul, iar TSH-ul va fi mare, medicul va interpreta greit analiza i va mri doza de levotiroxin. Cnd dori i s ntrerupe i tratamentul. Doar medicul poate lua decizia ntreruperii tratamentului. ns dac la ncercarea de a scdea doza, TSH-ul va crete, nu ve i putea abandona tratamentul (risca i s reapar simptomele).
72
Informa ii generale. Deoarece bolile tiroidiene pot apare la mai mul i membri ai aceleiai familii se recomand dozarea TSH-lui. Dac este normal, TSH-ul se va repeta n cazul n care apar simptome sau la fiecare 5 ani. Anun a i medicul despre boala d-voastr i medicamentele administrate. Dac ve i consulta un alt medic endocrinolog prezenta i i rezultatele analizelor anterioare i informa i-l despre medica ia administrat. La majoritatea persoanelor hipotiroidia este permanent. Foarte rar glanda tiroid revine la func ia normal. Unii pacien i cu tiroidit viral, tiroidit autoimun pot avea doar o hipotiroidie tranzitorie (pentru o scurt perioad de timp). Hipotiroidia este o boal mai mult sau mai pu in sever i doza de levotiroxin se va modifica n timp. Nu abandona i tratamentul. Dac ve i administra zilnic tabletele i ve i consulta periodic medicul cu dozarea TSHlui i ajustarea dozelor boala nu va progresa i ve i men ine n limite normale func ia organismului.
Hipotiroidia i sarcina. Modificri fiziologice ale glandei tiroide n timpul sarcinii. Re ine i: Func ia normal a tiroidei n timpul sarcinii este demonstrat de valori normale ale TSH, fT4, fT3. Nivelul total a T3 i T4 nu este informativ. Trimestrul 1 TSH fT4 fT3 T4 T3 Normal sau sczut Normal Normal Crescut Crescut Trimestrul 2 Normal Normal Normal Crescut Crescut Trimestrul 3 Normal Normal Normal Crescut Crescut
Pe parcursul sarcinii glanda tiroid se poate mri n dimensiuni ceea ce ce numete gu. Gua asociat sarcinii de cele mai multe ori este determinat de deficitul de iod. Ecografia glandei tiroide poate eviden ia aceast modificare. Prezen a guii impune testarea hormonilor.
Cum influen eaz tiroida matern dezvoltarea ftului? n primele 10 12 sptmni de sarcin la ft nu func ioneaz glanda tiroid, necesarul de hormoni fiind asigurat de mam. La sfritul primului trimestru tiroida ftului ncepe s produc hormoni proprii. Totui ramne dependent de mam, necesitnd cantit i suficiente de iod pentru sinteza hormonilor tiroidieni. Consulta i medicul i decide i necesitatea administrrii suplimentare de preparate de iod. Care sunt cauzele hipotiroidiei n sarcin? Cea mai frecvent cauz de hipotiroidie este tiroidita autoimun. Uneori poate fi cauza unei supradozri a medica iei antitiroidiene la femei cu tireotoxicoz. Ce complica ii pot apare? La mam cu hipotiroidie sever, netratat:
73
Anemie (scderea numrului eritrocitelor); Miopatie (dureri musculare, slbiciune muscular); Afectarea inimii; Pre-eclampsie; Patologii a placentei; Greutate mic a ftului; Hemoragii (sngerri) postpartum. Unele femei cu hipotiroidie uoar nu au simptome. La ft. Hormonii tiroidieni sunt absolut necesari pentru dezvoltarea copilului Dvs. Copilul nscut cu hipotiroidie congenital (func ia sczut a glandei tiroide la natere) poate avea deficite grave de dezvoltare neurologic, psihic i fizic. Toate acestea pot fi prevenite prin recunoaterea i diagnosticarea la timp a bolii la mam i instituirea precoce a tratamentului.
Re ine i: Cere i testarea TSH copilului Dvs. n cadrul pregtirii pentru o viitoare sarcin obligator testa i i func ia tiroidian pentru a exclude o afec iune care ar pune n pericol dezvoltarea ftului. Dac face i parte din categoria persoanelor cu risc i anume: tratament anterior cu antitiroidiene, istoric familial de boli tiroidiene, prezen a guii, nu uita i s doza i TSH-ul. Dac s-a stabilit diagnosticul de hipotiroidie, administra i Levotiroxina pentru a men ine nivelul normal a fT4 i TSH i pentru a asigura dezvoltarea normal a copilului. Poate planifica o sarcin femeia cu hipotiroidie? Majoritatea femeilor cu hipotiroidie care administreaz tratament de substitu ie adecvat pot planifica sarcina cu condi ia compensrii bolii (nivel normal a TSH) i supravegherea medicului. Dac ave i hipotiroidie i nivelul TSH este normal pute i planifica sarcina. Pe parcurs sunte i obligat s monitoriza i func ia tiroidian cu dozarea TSH i fT4 n fiecare trimestru de sarcin. Dac este prezent i gua ve i efectua ecografia glandei tiroide. Dar att timp ct boala nu este compensat folosi i anticoncep ionale pn la stabilizarea strii i apoi s evalua i posibilitatea unei sarcini. Discuta i cu medicul despre metodele de contracep ie, alegnd-o pe cea mai efectiv. Nu uita i: uneori pe fondal de contraceptive orale este necesar majorarea dozei de levotiroxin. Femeia cu hipotiroidie i TSH nalt poate avea o sarcin doar dac va atinge starea de eutiroidie pe fondal de tratament cu Levotiroxin. Tratamentul hipotiroidiei n sarcin. Tratamentul const n administrarea de Levotiroxin permanent. Pe parcursul sarcinii ns crete necesitatea n hormoni tiroidieni, prin urmare ve i crete doza sub supravegherea medicului. Frecvent este necesar o majorare a dozei cu 25-50% din cea ini ial. Ideal doza optim de Levotiroxin trebuie stabilit nainte de sarcin. Administra i preparatele de fier sau vitaminele ce con in fier la interval de 2 3 ore dup preparatele tiroidiene. TSH-ul i fT4 vor fi doza i la fiecare 6 8 sptmni cu modificarea dozelor la necesitate. Dup natere ve i reveni la doza de Levotiroxin obinuit cu controlul TSH peste 2 3 luni.
74
Alptarea este posibil chiar dac primi i hormoni tiroidieni. n timpul sarcinii sunte i obligat s consulta i medicul endocrinolog lunar, s efectua i analiza hormonilor tiroidieni lunar pentru a monitoriza permanent starea func ional a tiroidei. nrutirea strii sau apari ia a noi semne necunoscute Dvs. impune o consulta ie suplimentar fr amnare la medic. Deci e necesar: S mergi la medic pentru o consulta ie preconcep ional (pn la sarcin). Cere s-ti fie testat glanda tiroid (valorile TSH seric, T4, T3, si markerii anti-TG, antiTPO). Dac eti deja insrcinat mergi la medic pe ct e posibil mai devreme. Raporteaz medicului toate simptomele noi aprute sau problemele, care te supar,aceti indici servesc ca un ajutor pre ios n stabilirea diagnosticului. Afl dac cineva din membrii familiei tale sufer sau au suferit de dereglri tiroidiene i pune medicul la curent cu acest fapt. Chiar dac rezultatele testrii nu indic schimbri patologice, fii precaut i primete necesarul de iod i vitamine, att pin la sarcin ct i pe parcursul ei. Daca i-a fost diagnosticat o hipotiroidie incepe tratamentul indicat imediat (chiar dac eti nsarcinat, preparatele indicate, de obicei, nu creeaz pericol pentru viitorul copil). Mergi la medic att de frecvent ct i se cere (monitorizarea riguroas asigur succesul tratamentului). Este util s testezi func ia tiroidei pe parcursul primului an dup nastere ( pentru excluderea aa numitei tireoidite postpartum). Cere ca copilul tu s fie testat la TSH seric pe parcursul lunii a doua de via (6-8 sptmni de la natere).
75
BIBLIOGRAFIE
1. Abalovich M., Amino N.,. Barbour L.A et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guidline. The journal of clinical Endocrinology & Metabolism. August 2007. 2. American academy of pediatrics. Update of newborn screening and therapy for congenital hypothyroidism. Pediatrics. Jun. 2006. 3. American association of clinical endocrinologists. Medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocrine practice Vol 8 N 6 November/December 2002. 4. Ann F. Olson. Subclinical hypothyroidism in women: Will screening and early detection reduce hiperlipidemia? The Internet Journal of Advanced nursing practice 2001. Vol. 5. No. 1. 5. Casey B. M., Dashe J. S. et al. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vol. 105. No. 2, february 2005. 6. David S. Cooper. Subclinical Hypothyroidism. The new England Journal of Medicine. Vol. 345. No.4. 2001 7. Dumitrache C. Endocrinologie. Editura medical na ional. Bucureti. 2002. 8. Endocrinologie clinica. Curs de prelegeri. Medicina. Chiinu 2004. 9. Eusebie Zbranca. Ghid de diagnostic i tratament in bolile endocrine. Polirom 2007. 10. Glinoer D. The sistemic screening and management of hypothyroidism and hyperthyroidism during pregnancy. Trends Endocrinol Metab 9:403, 1998. 11. Harrison. Principiile medicinii interne. Teora 2003. 12. Kenneth D. Burman. Clinical Management of Hypothyroidism. CME. Medscape portals. December 1999. 13. McPhee S., Lingappa V., Ganong W. Pathophysiology of disease: An introduction to clinical medicine 4th ed. New York 2003, 556-578. 14. National Guideline Clearinghouse. Screening for congenital hypothyroidism: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement1 15. National Guideline Clearinghouse. Screening for thyroid disease: recommendation statement.2 16. Sawin CT, Castelli WP, Hershman JM, McNamara P, Bacharach P. The aging thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham Study. Arch Intern Med. 1985. 17. Service des recommandations professionnelles. Hypothyroidies frustes chez l' adulte: diagnostic et prise en charge. Recommandations. 2007. 18. Surks M. I,. Ortiz E, Daniels G. H.. Subclinical thyroid disease. Scientific Rewiew and Guidlines for Diagnoses and Management. January 14, 2004 Vol 291, No.2. 19. Tews M. C., Shah S. M.. Hypothyroidism: Mimicker of common complaints. Emergency medicine clinics of North America. 23. 2005. 20. Thyroid Disease Manager. Adult hypothyroidism. Chapter 9. Revised by W. M. Wiersinga. March. 2004. 21. Vunderpump M., Tunbridge W. French J. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol 1995; 43:55-68.
1 2
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12271&nbr=006354&string=hypothyroidism http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=4310&nbr=003266&string=hypothyroidism
76
22. Wartofsky L. Myxedema coma. Endocrinol Metab Clin North Am 2006. Dec. 23. Weetman AP: Hypothyroidism: screening and subclinical disease. Brit Med J 1997; 314: 1175-1178. 24. . . 2000. 25. . .. ( ). . . 1999. 26. .. . . 2007 , 15, No. 27. 27. . ., B. B., . .. . , , . . 2003. 28. . . . . 2000. 29. . . . . N 10. . 2007. 30. B. B. . . 2008. N 2. 31. . . .2003 32. . ., . .. . . 2001.
77

Hipotiroida

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Hipotiroida

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Protocol clinic na ional Hipotiroidia, Chiinu 2008

MINISTERUL SNT II AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic na ional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Protocol clinic na ional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Protocol clinic na ional Hipotiroidia, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Protocol clinic na ional Hipotiroidia, Chiinu 2008

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnostic: Hipotiroidie

A.2. Codul bolii (CIM 10):

Protocol clinic na ional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de al i specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

Protocol clinic na ional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

A.8. Defini iile folosite n document

Protocol clinic na ional Hipotiroidia, Chiinu 2008

A.9. Informa ia epidemiologic

Protocol clinic na ional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Protocol clinic na ional Hipotiroidia, Chiinu 2008

B.1. Nivel de asisten medical primar

2. Screening-ul C.2.1.3 C.2.1.2 Algoritmul C.1.2 Algoritmul C.1.5 Algoritmul C.1.7

Protocol clinic na ional Hipotiroidia, Chiinu 2008

I 3. Diagnosticul 2.1.Suspectarea diagnosticului de hipotiroidie C.2.1.4.1-C.2.1.4.2 Algoritmii C.1.2-C.1.4 Algoritmul C.1.6

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii C.2.1.4.4.

4. Tratamentul C.2.1.4.5 Algoritmii C.1.2, C.1.3, C.1.4, C.1.9

Protocol clinic na ional Hipotiroidia, Chiinu 2008

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (endocrinolog)

Protocol clinic na ional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Protocol clinic na ional Hipotiroidia, Chiinu 2008

I 5. Monitorizarea i supravegherea C.2.1.4.7

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea C.2.1.4.4

Motive (repere) II Stabilirea diagnosticului n cazurile neclare.

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Protocol clinic na ional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Protocol clinic na ional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Hipotiroidie secundar sau ter iar

Hipertiroidie (tireotoxicoz) manifest

Hipotiroidie manifest (primar)

Rezisten la hormoni tiroidieni sau hipertiroidie secundar

Hipertiroidie (tireotoxicoz) subclinic

Hipotiroidie subclinic (primar)

Protocol clinic na ional Hipotiroidia, Chiinu 2008

C.1.2. Algoritmul de diagnostic i management a hipotiroidiei la adul i

< 0,40 mU/l

0,40 - 2,0 mU/l

2,01- 4,0 mU/l

Peste 1 lun: TSH, fT4, AntiTPO

Dozare peste 5 ani

TSH > 10 mU/l Tratament LT4 Scopul normal cu TSH

TSH 2,013,0 mU/l

TSH 3,014,0 mU/l

Planificarea tratamentului cu LT4

Protocol clinic na ional Hipotiroidia, Chiinu 2008

C.1.3. Algoritmul de diagnostic i tratament a hipotiroidiei subclinice

Hipotiroidie subclinic TSH < 10 mU/l

Tratament de substiu ie cu LT4 cu monitorizarea sistematic a funciei tiroidiene i cardiovasculare.

Monitorizarea sistematic a func iei tiroidiene i cardiovasculare.

Protocol clinic na ional Hipotiroidia, Chiinu 2008

C.1.4 Algoritmul de diagnostic i tratament a hipotiroidiei

Determinarea nivelului T3, T4, TSH plasmatic

Dozarea AntiTPO, Anti TG

Hipotiroidie secundar sau ter iar

Hipotiroidie primar: postoperatorie, postradioterapie, defect de dezvoltare tiroidian .a.