TRATAMENTO DAS FRATURAS DA EXTREMIDADE DISTAL DO RDIO

ATUALIZAO

Tratamento das fraturas da extremidade distal do rdio*

WALTER MANNA ALBERTONI1, FLAVIO FALOPPA2, JOO CARLOS BELOTTI3

ABSTRACT Treatment of fractures in the distal radius Fractures in the distal radius are the most frequent fracture of the upper limbs and occur most often in women over 40 years of age. Today, treatment of these fractures is controversial, since no scientific evidence can ensure the best treatment for each fracture, mainly the unstable ones. The several classification systems for these fractures do not provide any easier means to define and plan treatment, although the authors have chosen the Universal Classification due to its simplicity and ease of application. According to this classification, reducible and stable fractures and those without displacement are treated with plaster cast. Intra-articular comminuted irreducible fractures are treated by surgical stabilization and correction of bone defects. Reducible unstable fractures must be treated surgically; the authors prefer the percutaneous fixation or the external fixation in these cases. The most common complications result from unions performed in incorrect positions, usually due to inadequate method of treatment.
Unitermos Rdio; fraturas; tratamentos Key words Radius; fractures; treatments

A fratura da extremidade distal do rdio a mais freqente do membro superior e, apesar de contarmos com diferentes tcnicas para seu tratamento, ainda no dispo* Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia da Mo e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina-Unifesp. 1. Professor Titular e Livre-Docente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina-Unifesp. 2. Professor Associado e Livre-Docente; Chefe da Disciplina de Cirurgia da Mo e Membro Superior da Escola Paulista de Medicina-Unifesp. 3. Ps-Graduando em nvel de Doutorado do Curso de Ps-Graduao em Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina-Unifesp. Endereo para correspondncia: Rua Borges Lagoa, 786 04038-001 So Paulo, SP. Copyright RBO2002
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mos de evidncia cientfica consistente que nos permita uma deciso segura para o tratamento adequado de cada tipo, principalmente para as fraturas instveis. Na literatura, encontramos ampla variedade de mtodos de tratamento, que se justifica pela complexidade da leso e no haver uniformidade dos resultados com nenhum deles. Pouteau (1873) e, posteriormente, Colles (1814) descreveram o mtodo conservador de tratamento (reduo incruenta e imobilizao gessada), ressaltando seu bom prognstico, de forma homognea, independentemente do tipo de fratura e do mtodo utilizado. Nas ltimas dcadas, vrios estudos(1,2,3) demonstraram que as fraturas que apresentam caractersticas de instabilidade (quadro 1) no tm bons resultados quando tratadas pelo mtodo conservador, ocorrendo consolidao viciosa em at 70% delas. As fraturas instveis necessitam de mtodos cirrgicos para sua estabilizao parcial. Para tal, so descritas vrias tcnicas de fixao, associadas ou no ao preenchimento das falhas sseas. Para a deciso do melhor tipo de tratamento dessas fraturas fundamental classific-las de forma adequada quanto aos parmetros de instabilidade(4) (quadro 1), de redutibilidade(5) (quadro 2), do mecanismo de fratura e das leses associadas. Colles (1814), Barton (1838) e Smith (1847) foram os pioneiros na descrio das fraturas da extremidade distal do rdio e seus nomes ainda so utilizados como epnimos de tal tipo de fratura. O advento da radiologia, no incio do sculo XX, propiciou importante avano no entendimento dessas fraturas, permitindo a elaborao de sistemas de classificao, baseado na direo e grau de desvio da fratura, assim como o acometimento articular. Entre as diversas classificaes, destacam-se as descritas por Nissen-Lien (1939)(6), Gartland e Werley (1951)(7), Older et al (1965)(8), Frykman (1967)(9), AO/ASIF (1990)(10) e Melone (1993)(11), que, embora muito utilizadas, so suscetveis de crticas por no ser funcionais ou no possibilitar ao cirurgio definir o melhor tipo de tratamento e prognstico. Atualmen1

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QUADRO 1 Fatores de instabilidade da fratura

Fracture instability factors

Fatores de instabilidade a) b) c) d) e) Angulao dorsal > 20o Cominuio da cortical dorsal Acometimento articular Fratura da ulna associada Paciente acima de 60 anos/perda de massa ssea

Tipo I Extra-articular sem desvio

Tipo II Extra-articular com desvio

Tipo III Intra-articular sem desvio

QUADRO 2 Parmetros de redutibilidade da fratura

Tipo Tipo IV IV Intra-articular com desvio Intrarticular com desvio

Fracture reducibility parameters

Parmetros de redutibilidade a) Encurtamento radial < 2mm b) Desvio dorsal < 15o c) Fragmento articular com desvio < 2mm

te, duas classificaes, uma descrita por Rayhack Classificao Universal (1990)(12) (fig. 1) e outra de Fernandez (1993)(13), se destacam por sua simplicidade e aplicabilidade, bem como por fornecer melhores subsdios para o plano de tratamento e o prognstico dessas fraturas; a Classificao Universal tem a nossa preferncia. Quando elaboramos o plano de tratamento das fraturas da extremidade distal do rdio, temos como objetivo principal a restaurao da anatomia, sobretudo quando existe comprometimento articular. Freqentemente, deparamos com uma das seguintes situaes: 1) Fraturas sem desvio ou com desvio-redutveis-estveis Geralmente, ocorrem em pacientes que no apresentam perda de massa ssea, so fraturas provocadas por trauma de baixa energia cintica, com trao de configurao estvel, e pouco ou nenhum acometimento articular. Essas fraturas so de tratamento conservador com imobilizao gessada e apresentam bom prognstico. 2) Fraturas irredutveis So fraturas geralmente cominutivas produzidas por trauma de alta energia cintica em jovens ou em pacientes com grande perda de massa ssea, podendo apresentar intenso comprometimento articular. s vezes so associadas a leses ligamentares ou de partes moles, como tendes e nervos. Estas necessitam de tratamento cirrgico com reduo aberta, fixao interna e
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A - Redutvel (estvel) B - Redutvel (instvel) C - Irredutvel

Fig. 1 Classificao universal das fraturas da extremidade distal do rdio (Rayhack(12))

Fig. 1 Universal classification of distal radial fractures (Rayhack(12))

preenchimento da falha ssea. Muitas vezes, so fraturas de difcil abordagem e seu tratamento deve ser reservado a cirurgies especializados em leses associadas. O prognstico dessas fraturas complexas reservado. 3) Fraturas com desvio-redutiveis-instveis Estas fraturas devem ser tratadas com reduo incruenta e estabilizao com mtodos de fixao interna ou externa e tm prognstico varivel. Esse tipo constitui a grande maioria das fraturas da extremidade distal do rdio, com pico de ocorrncia no sexo feminino a partir dos 40 anos, em conseqncia de acidentes domsticos; apresentam varivel grau de acometimento articular e de instabilidade. Este grupo constitui o principal ponto de divergncia para o tratamento das fraturas distais do rdio. Na literatura, vrios mtodos de tratamento tm sido propostos, incluindo o fixador externo(14,15), a pinagem percutnea e intrafocal(16,17), osteossntese intramedular percutnea com fixao externa(18), fixao interna com placas(19,20), o pino-gesso(21) e utilizao de materiais de substituio(22), sem, entretanto,
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haver evidncias de qualidade suficiente para permitir a deciso sobre um ou outro mtodo. Handoll e Madhok(23), em 2001, publicaram reviso sistemtica sobre os mtodos de tratamento cirrgico das fraturas da extremidade distal do rdio, na qual analisaram 44 estudos randomizados, examinando 23 comparaes de tratamento. Concluram no haver evidncias definitivas sobre o mtodo mais adequado de tratamento, considerando os aspectos anatmico, funcional e das complicaes com cada tcnica. Entretanto, os mtodos de fixao percutnea e do fixador externo se mostraram mais efetivos na estabilizao dessas fraturas. Devemos ressaltar que a experincia do cirurgio com a tcnica, seu custo, as caractersticas psicossociais e de sade geral do paciente devem ser consideradas ao decidirmos pelo mtodo de tratamento mais apropriado. Particularmente, consideramos que as fraturas com desvio redutveis e instveis, que no apresentam acometimento articular causadas por mecanismo de angulao, so adequadamente tratadas por reduo incruenta e fixao com pinagem percutnea, enquanto as fraturas do mesmo tipo, causadas por mecanismo de compresso com acometimento articular, geralmente necessitam de fixador externo para sua estabilizao, por vezes associado a fios de Kirschner. COMPLICAES As complicaes das fraturas distais do rdio e de seus mtodos de tratamento so relativamente freqentes; alguns autores(24,25) descrevem sua ocorrncia em aproximadamente 30% dos casos. A consolidao viciosa a mais comum, ocorrendo principalmente nas fraturas redutveisinstveis tratadas pelo mtodo conservador, o que demonstra que atualmente ainda h dificuldade para a classificao e definio do mtodo de estabilizao mais adequado para cada tipo de fratura. O tratamento da consolidao viciosa est condicionado a fatores como a idade do paciente, o tipo de fratura e o tempo de evoluo da deformidade. As deformidades em pacientes biologicamente jovens e ativos sem evidncia de degenerao articular so tratadas mediante osteotomia corretiva; particularmente, preferimos a tcnica de osteotomia trapezoidal de Watson(26). Em pacientes idosos ou pouco ativos, preferimos os procedimentos de Sauv-Kapandji(27) ou de Darrach(28). A distrofia simptico-reflexa, as rupturas tendneas, as leses neurais e a artrose radiocrpica e radioulnar tambm so complicaes das fraturas do rdio distal e apresentam correlao de prevalncia crescente com o grau de cominuio e o desvio da fratura. Alguns autores(24,25,26) descreRev Bras Ortop _ Vol. 37, Nos 1/2 Jan/Fev, 2002

vem que a ocorrncia dessas complicaes, principalmente a distrofia simptico-reflexa e a neurite radial, correlacionada ao mtodo de tratamento. Atualmente, ainda no temos evidncia cientfica suficiente para deciso sobre o melhor mtodo de tratamento das fraturas da extremidade distal do rdio redutveis instveis. Em nossa experincia, observamos que: 1) O aparelho de gesso, na maioria das vezes, no consegue manter a reduo, sendo freqente a evoluo para consolidao viciosa. 2) Os mtodos de fixao percutnea conseguem manter a reduo e favorecer a consolidao da fratura. 3) Os fixadores externos devem ser reservados s fraturas articulares e cominutivas. 4) Quando h falha ssea, recomendada a correo com enxerto sseo ou com materiais de substituio, o que abrevia o perodo de imobilizao e previne deformidades. 5) As fraturas articulares e complexas necessitam de associao de mtodos, tais como o fixador externo, fios de Kirschner e enxerto sseo. 6) A artroscopia um mtodo til para a avaliao e auxlio nas redues das fraturas articulares do rdio distal. Ainda no dispomos de evidncias suficientes para decidirmos qual o melhor mtodo de estabilizao do ndice de complicaes. REFERNCIAS
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