Perens nos oe PNADP-URH-GPE-F-O06/Rev.3 DECLARACION JURADA DE PARENTESCO Cumplimiento de la Ley N° 26771 y del Art. 3° de su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021- 2000-PCM modificado por el Decreto Supremo N° 017-2002-PCM y Decreto Supremo N° 034-2005-PCM. Declaro bajo juramento, en micalidad de postulante al Proceso para la Contracién Administrativa de Servicios N° 033 - en el Programa JUNTOS, que no tengo grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razon de matrimonio con ningun funcionario del Programa JUNTOS, cualquiera sea la modalidad de contratacién (a plazo indeterminado, sujeto a modalidad CAS u otros) que preste servicios en JUNTOS. Igualmente, declaro que los apellidos (completos) y nombres de mis padres son: paore:_Floves Geqgzaks SeSe Eyperanza. MADRE: Delgcdo Coronel PauBna Asi como, que los apellidos (completos) y nombres de mis abuelos son: Patemos:_Floves Goicachea Loren ZO Gonzales toclo Francisca. Maternos: Delgado Corene\ Sv Qo. Corenel_ osvera clara. Complementariamente (de ser el caso), declaro que los apellidos (completes) y nombres de mi cényuge 0 conviviente son: convuce: Diez Sonaama Aclela y los apellidos (completos) y nombres de los padres de mi conyuge son: Padre: _ Diag flores Pafilcoy Madre: Songame Hvaman Avrora. Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y, me someto a las responsabilidades (administrativas, civil y/o penal) si se comprueba su falsedad; sin perjuicio de comprometerme, por la presente, a alcanzar la documentacion sustentaria de lo declarado que el Programa JUNTOS tenga a bien requerirme. EN CASO DE TENER PARIENTES: Declaro bajo juramento que en el Programa JUNTOS presta servicios el personal cuyos apellidos y nombres indico, a quienes me une Ia relacién o vinculo de afinidad (A) 0 consanguinidad (C), vinculo matrimonial (M) 0 unién de hecho (UH) sefialados a continuacién: Relacion Apellidos Nombres } Tipo y Grado Lima,..©. 4 Nombres y Apellidos: Samvel F loves Delgodo Domicil: Se ViCYoria vasquez 349 - ovale