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Asignatura: Pediatria Ciclo: Xii Semestre Academico: 2023-1
Asignatura: Pediatria Ciclo: Xii Semestre Academico: 2023-1
CICLO : XII
SEMESTRE ACADEMICO : 2023-1
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”
CLASIFICACION ETARIA
I.- GENERALIDADES
❖ INSTRUMENTO MEDICO LEGAL
❖ ES UN DOCUMENTO EN EL QUE SE REGISTRAN LOS
ANTECEDENTES
BIOLOGICOS PATOLOGICOS
NIÑO
EVOLUTIVOS
❖ ES EL PUNTO DE PARTIDA DEL RAZONAMIENTO MEDICO PARA DEFINIR
DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
❖ ES IMPRESCINDIBLE PARA :
CONTROL DE LA SEGUIMIENTO DE
SALUD LA ENFERMEDAD
NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
Es la HC registrada en forma unificada, personal,
multimedia, refrendada con la firma digital del médico u
otros profesionales de la salud, cuyo tratamiento (registro,
almacenamiento, actualización, acceso y uso) se realiza en
estrictas condiciones de seguridad, integralidad,
autenticidad, confidencialidad, exactitud, inteligibilidad,
conservación y disponibilidad a través de un Sistema de
Información de Historias Clínicas Electrónicas, de
conformidad con las normas aprobadas por el Ministerio de
Salud, como órgano rector
NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN
HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA
Edad: Religión:
DNI: Responsable:
Sexo: Parentesco:
Fecha de Nacimiento:
Relato de Enfermedad :
N° habitaciones: RAM:
N° personas: Hospitalizaciones:
V. ANTECEDENTES PERSONALES
1. PRENATALES
Edad materna: EG:
N° hijo:
CPN:
Curso de embarazo:
Complicaciones:
2. NATALES
Madre :
Hermanos :
X. EXAMEN REGIONAL
5. Cabeza:
6. Ojos:
7. Nariz:
8. Oídos:
9. Boca:
10. Cardiovascular:
11. Tórax:
12. Abdomen:
14. Ano:
15. Extremidades:
16. Neurológico:
XI. DIAGNÓSTICO
1.
2.
3.
XII. PLAN DE TRABAJO
_
III.- ANTECEDENTES
a) A. PERSONALES
- Generales
- Fisiológicos
- Patológicos
b) A. FAMILIARES
c) A. EPIDEMIOLOGICOS
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
➢ Cráneo :
Cara, Nariz, Oìdos
➢ Cuello
➢ Columna
➢ Tòrax : Ap. Cardiovascular
Ap. Respiratorio
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CARA:
Ojos: Párpados (ptosis, edema, equimosis,
angiomas)
Escleras, córneas, pupilas.
Volumen ocular: (enoftalmos, exoftalmos).
Conjuntivas: (palidez, enrojecimiento,
hemorragia, secreción).
Movilidad ocular: Nistagmus, estrabismo).
NARIZ: Permeabilidad, forma (aleteo).
Fosas nasales: (secreción).
OIDOS: Pabellones: Forma, implantación, simetría.
Conducto auditivo externo: (inflamación,
secreción).
Mastoides: Sensibilidad.
Otoscopia:
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
BOCA:
Labios: color, aspecto (erupciones, fisuras,
rágades).
Mucosa bucofaríngea: Color, humedad, aspecto
(ulceraciones, exudado).
Encías, dientes
Paladar y velo: (paladar ojival, hendidura).
Lengua: Tamaño, color, humedad,lesiones.
Amígdalas: (hipertrofia, inflamación, exudado).
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CUELLO:
Aspectos: (asimetría, quistes, fístulas).
Movilidad:
Laringe: (Tos, disfonía, estridor, tiraje).
Tiroides, esternocleidomastoideo.
COLUMNA:
Posición, movilidad, sensibilidad:
Curvaturas, fosa pilonidal
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
TORAX Y PULMONES
NEUROLOGICO
1.Valoración del nivel de conciencia.
2.Pares craneales
3.Sistema motor:
- Masa
- Tono
- Fuerza
- Movimientos anormales
POSTEST (INTERACTIVA)
BIBLIOGRAFIA
• Ley 26529 Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado (ley nacional).27 Posee un único artículo sobre la historia clínica informatizada (art. 13).
• Ley 25326 Habeas Data (ley nacional).28 Regula el tratamiento de los datos personales almacenados en archivos, registros, banco o bases de datos.
• Ley 5669 Historia Clínica Electrónica (ley de la C.A.B.A.).29 Es una de las primeras leyes específicas sobre estas herramientas. • Ley 25506 Firma Digital y Firma Electrónica
(ley nacional).30 Regula lo concerniente al empleo de la firma digital y la firma electrónica, a las que se les asigna hoy un valor jurídico. Es el elemento que hace posible que la
• Ley 27553 Recetas Electrónicas o Digitales (ley nacional).31 Establece que toda prescripción puede ser redactada y firmada a través de firmas manuscritas, electrónicas o
• Resolución 189/2018 Estrategia Nacional de Salud Digital 2018-2024.32 Esta reglamentación del Ministerio de Salud tiene el objetivo de sentar los lineamientos conceptuales
que den lugar a la implementación de sistemas de información en salud en el marco de la cobertura universal de salud.
• Resolución 115/2019 Red Nacional de Interoperabilidad en Salud.33 Los programas nacionales, los registros de vacunación, la vigilancia epidemiológica y las estadísticas
deben contar con datos íntegros que sean intercambiados mediante estándares de interoperabilidad.
https://salud.gob.ar/dels/entradas/historia-clinica