Municipalidad Distrital de Livitaca

GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL

DEFENSORÍA MUNICIPAL DE LA NIÑA, NIÑO Y ADOLESCENTE

Formato
Nº 06-A SOLICITUD PARA CONCILIAR*

Fecha: ______________________
Señores(as): DEFENSORÍA DE LA NIÑA, NIÑO Y ADOLESCENTE

Yo _________________________________________ identificado/a con Documento de

Identidad Nº ____________ con domicilio en: ______________________________________,
SOLICITO se invite a: _________________________________________, con domicilio en:
______________________________________________________ a efectos de celebrar
audiencia de conciliación extrajudicial sobre la(s) siguiente(s) materia(s):

Alimentos Régimen de Visita Tenencia

Hechos que han dado lugar a la controversia:

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Otras niñas, niños o adolescentes con derechos involucrados (tratándose de alimentos):

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Por tanto, solicito se curse invitación conforme a lo solicitado, procediendo conforme al principio
del interés superior del niño y adolescente y sus demás atribuciones de ley

Atentamente,

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Firma de el/la solicitante
Nombre y Apellidos:
________________________________________________________________
DNI Nº ___________________

PD.- Adjunto lo siguiente:

1.-_______________
2.-_______________
3.-_______________
4.-_______________