PLAN AMBULATORIO O.

SOCIAL 5076 SERIE RECETARIO NRO

FECHA: 05-05-2020 FECHA DE DISPENSACIÓN:

9000098992530
Validez desde: 05-05-2020 Validez hasta: 03-06-2020 05052020111934

APELLIDO Y NOMBRE NRO AFILIADO SEXO EDAD CÓDIGO FARMACIA NRO ORDEN
BALDEON MARIA PILAR 3/21370258/04 F 20 AÑOS
TROQUEL 1
RP/1. CANT.
RECETADA PRECIO UNITARIO
DCI: drospirenona+etinilestradiol 3/0.03 mg 1 (UNO ) % A CARGO
OSEP
DIVINA comp.rec.x 28 CANT. PRECIO TOTAL
(NOMBRE O MARCA COMERCIAL) ENTREGADA

CANT. TROQUEL 2
RP/2. PRECIO UNITARIO
RECETADA
DCI: () % A CARGO
OSEP
(NOMBRE O MARCA COMERCIAL) CANT. PRECIO TOTAL
ENTREGADA

DIAGNÓSTICO TOTAL RECETA TROQUEL 3

211409

LAS MARCAS COMERCIALES SI PODRÁN SER SUSTITUIDAS. A CARGO AFILIADO

PROFESIONAL
007190 FUGAZZOTTO GUSTAVO ADRIAN
A CARGO OSEP

TROQUEL 4

FIRMA Y SELLO ACLARATORIO PROFESIONAL

MATRÍCULA Nº
TROQUEL 6 TROQUEL 5

Instrucciones para el farmacéutico: AFILIADO TERCERO INTERVINIENTE

Señor farmacéutico, previo a la dispensación de los medicamentos prescriptos y a efectos de
evitar ulteriores inconvenientes, deberá corroborar: DOCUMENTO
a) Que el beneficiario y/o tercero interviniente presente el carnet de afiliado a OSEP. b)
NÚMERO
Autenticidad de la receta. TIPO
c) Que el beneficiario y/o tercero interviniente firme delante del dispensador del
medicamento.
d) Que la firma y el documento del beneficiario que figure en la receta se corresponda con
la firma y el documento del beneficiario que retira el medicamento. e) Que se correspondan
los datos que figuran en el Carnet y Documento, con los asentados en la receta. f) Que la Firma conforme de recepción
receta se encuentre perfectamente completada por el profesional contando con su firma y
sello. g) Que no hayan transcurrido más de 30 (TREINTA ) días corridos desde la fecha de
emisión de la misma.
Aclaración
Instrucciones para el afiliado:
Señor afiliado, es su obligación presentar el carnet de afiliado para poder consumir la receta.
Además, debe firmar la conformidad de la receta SOLO cuando ha corroborado que: Domicilio
a) Se encuentren completos (o anulados) todos los casilleros que debe completar el
farmacéutico (fecha de venta, cantidad entregada, precio unitario, importe, total receta a
cargo del afiliado y a cargo de la OSEP). Teléfono
b) Que sean correctos los importes colocados en los casilleros "A CARGO AFILIADO" y
"A CARGO OSEP". Conforme lo dispuesto por la Ley Nº 7037 de la Provincia de Mendoza, manifiesto que he
optado libremente y me hago responsable de ello.
EL FARMACÉUTICO DEBE NEGAR LA DISPENSA DE CUALQUIER RECETA QUE NO
CUMPLA CON CUALQUIERA DE ESTOS REQUISITOS MÍNIMOS. EN CASO
CONTRARIO LA RECETA SERÁ RECHAZADA.
Firma del afiliado o tercero interviniente
Certifico entrega de los medicamentos dispensados según troqueles de los
mismos adheridos El farmacéutico que firma al pie certifica su actuación asumiendo la responsabilidad por la
sustitución realizada según constancia de troqueles.

SELLO Y FIRMA FARMACÉUTICO Sello y firma del farmacéutico dispensador

MATRÍCULA Nº