@ PARsaLUD be Solicitud de Reemboiso Ai Dates dal Asegurade: Apelido y Nombre del Titular ‘Cédula de Identiiod Apellida y Nombre del Beneficiario: Parentesco: Diagnostice 0 tratamiento: Bs. F Motive dela Soncitud® Carta avail C) | Reembolso] ( ) Complementario ( Recaupos Carta AVAL Teapanel®) Médico(s) Amptio y Detallado indicando Dlagnéstico o Intervencién quirdrgica a realizar. P ~Presupuesto de Clinica afiliada, “Pramen(es) Practicades que confirmen el Diagnéstico de la enfermedad (sie easo lo amerita), ~Asistir 2 2das. Evaluaciones Médicas, de ser necesario segtin la patologin REEMBoLso _Tnforme(s) Médico(s) Amplio y Detallado indicande Diagnéstico, sca) opiates) y/o Recibo(s) del Centro Aststencaly de los Honorarios médicos con sell. “FaeUA(S) Originalfes) de Farmacia con su Ticket de Caja de las Medicines teehee RenESE®) Originales) de Examen(es) Practicado(s) conjuntamente eon lee Rec tk tos, -Récipes e Indicaciones del tratamiento. “Gite narrativa en caso de accidente, indicando fecha, lugar y causa, Ziniauto Crisinal y Factura(s) Originales) en caso de iferenda no indemnizada or otra compafia de seguros. ~Otros, que la compafiia aseguradara considere necesario, NOTA IMPORTANTE: oa lee itera tna planila por cada beneficirio y presentar los casos por separados de acuerdo a las diferentes dlagnésticas. 5 Ee Ratadecerd to mas detallado y legible posible (NO OMITIR DATOS). 3+ Favor adjuntarfacturas originales Y COPIAS correspondlentes af ence LA ASEGURADORA Firma del Asegurado