AVANCES EN

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas CONTENIDO O Volumen 3, nmero 4 O Julio - Agosto 2002 Bacteriemia en pacientes con Sida: Un asunto ahora mejor definido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermedad de Chagas y corazn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermedad meningoccica y viajeros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cul es la relacin entre el trasplante renal y el virus C de la hepatitis? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento antirretroviral: Ser realmente mejor asociar tres clases de drogas en vez de slo dos? . . . . . . . . . . . . . Imipenem, quinolonas y ceftazidima son factores de riesgo para la adquisicin de Stenotroph omonas ma ltophilia . Estudios de factores de riesgo para microorganismos multirresistentes: la importancia de elegir bien los controles . Candidemia que no responde al tratamiento antifngico. Es imprescindible cambiar de frmaco? . . . . . . . . . . . . . . Pronostico de la Osteomielitis Vertebral Pigena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Presencia de Legionella p neumoph ila en las redes d e agua hosp italarias: cuando se b usca se enc uentra . . . . . . . . . . Ancianos portadores de Staphylococcus aureus resistente a meticilina: es importante tenerlos en consideracin . . . Tuberculosis y TARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endoc arditis por Streptococcus agalactiae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Afecta el virus de la hepatitis C a la progresin de la infeccin por el VIH? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 25 26 26 27 27 28 28 29 29 30 30 31 31

Bacteriemia en pacientes con Sida: Un asunto ahora mejor definido

Estudio prospectiv o observaci onal realizado en 4 hospitales de la provincia de Cdiz a lo largo de mas de 9 aos, en el que se estudian todos los episodios de bacteriemia o fungemia diagnosticados en pacientes con criterios de Sida, analizandose en este trabajo los factores que influyeron en el pronstico de los enfermos. De un total de 1390 ingresos de pacientes con Sida, se diagnosticaron 274 episodios (17,1 %) de bacteriemia o fungemia en 238 pacientes. El origen de la bacteriemia fue comunitario en el 71,2 % y nosocom ial en el 28,8 %. Se iden tificaron un tot al de 298 microorganismos (19 episo dios fueron polimicrobianos). Los grmenes mas frecuentemente aislados fueron Staphylococcus coagula sa negativ o (20,8 %), Staphylococcus aureus (20,1 %), Streptococcus pneumoniae (10,4 % ), Salmonella no tifoidea (9,7 % ), Pseudomon as aerugino sa (7 %) y fungem ias (7,7 %). La m ortalidad relacionada con la bacterie-

mia (MRB) fue de un 21,3 %. La MRB fue inferior cuando el foco de origen fue dig estivo o po r catter y superior si era desconocid o o respiratorio. De igual manera, el mejor pronstic o fue el de las bac teriemias produc idas por Salmonella no tifoidea y peor en las fungemias (Candida spp y Cryptococcus spp). Las variables que se relacionaron con MRB de forma independiente fueron hipo tensin arterial, fung emia, tratamiento antibitico inadecuado y foco de origen desconocido. La MRB de las pacien tes con Sid a y bacteriemia que tuvieron alguna de estas variables fue de un 46,7 % y la de los en fermos sin nin guna de ell as de un 4,9 % (P<0,001). La bacteriemia con foco de origen desconocido con m ayor frecuencia estuvo producida por grmenes Gram negativos u hongos, adquisicin comunitaria y tratamiento inadecuado y los enfermos tuvieron significativamente menos un catter iv previo. Comentario : Resulta un tant o sorprendente que una circunstancia de tanta trascendencia clnica en cualquier infeccin como es la invasin del torrente sanguneo, haya sido tan poco y dbilmente estudiada en pacientes infectados por el VIH,

dado que lo c onocido h asta ahora se ha realizado en series pequeas o en grupos de pacientes con grados muy diverso s de inm unod epresi n. A pesar del hipottico sesgo de ser nosotros e l primer firmante d el trabajo, nos parece que e sta amplia serie recopilada exclusivamente en pacientes con sistema inmune muy deteriorado y hasta el final de la poca previa al tratamiento antirretroviral de gran actividad, ha permitido definir un perfil pronstico fcilmente identificable en los primeros das de h ospitalizaci n y ayudar, por tanto, al manejo clnico de enfermos con Sida con una grave complicacin como es la presencia de bacterie mia o fun gemia. Manuel Torres Tortosa . M Tor res Tort osa, J C anue to, A Bascuana et al. Prognostic evaluation of Bacteremia and Fungemia in patients with Acquired Immunodeficie ncy Syndro me. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 262-268.

Enfermedad de Chagas y corazn

La enfermedad de Chagas est cau-

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AVANCES EN ENFERMEDADES I NFECCIOSAS la enfermedad y la mayor fuente de incgnitas. La fisiopatologa y significacin clnica de la denervacin simptica y parasimptica no esta completamente estudiada y parece ser producida por fenmenos de autoinmunidad. La aparente ausencia de parsito s en el coraz n permite suponer que la patognesis de la afectacin cardiaca es autoinmune. T. cruzy puede in ducir anticu erpos IgG y estmulo de clulas T (hipersensi bilidad retardad a) a travs de autoantgenos a partir de la miosina. Estos fenmenos comienzan en la fase aguda, aunque los resultados de esta autoinmu nidad se manifiestan en la fase crnica, muchos aos desp us del inicio de la infecci n. Comentario : Esta enfermedad ha empezado a ser frecuente en pases no endm icos, a partir de los movimientos migratorios actuales, donde el parsito puede ser trasmitido de forma vertical y a travs de transfusiones sanguneas y trasplante de rganos. En Espaa atenderemos cada vez mas casos de afectacin cardiaca o esofgica crnicas en pacientes infectados muchos aos antes. Es conveniente saber que otra fuente de controversia es la necesidad o no de tratamiento tripanosomicida en la fase crnica, dada los escasos porcentajes de xito. ngel Domnguez Castellano. 1) DM Engman, JS Leon. Pathogenesis of Chag as heart disease: role of autoinmunity. Acta Trop 2002; 81: 123-132. 2) A Prata. Clinical and epidemiological aspects of Chagas disease. Lancet Infect Dis 2001; 1: 92-100.

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DIRECTOR Dr. Manuel Torres Tortosa Jefe de Seccin. Seccin de E nfermedades Infecciosas. Hospital Pun ta de Europ a. Algeciras. COMIT DE REDACCIN Dr. Jess Canueto Quintero Mdico Adjun to. Seccin de Enferm edades Infecciosas. Hospital Pun ta de Europ a. Algeciras. Dr. J os M iguel C isneros H erreros Mdico Adjun to. Servicio de Enfermed ades Infecciosas. Ho spital Virg en del Ro co. Sevilla . Dr. Juan d e Dios Colmenero Ca stillo Jefe de Seccin. Unida d de Enfermed ades Infecciosas. Hospital Regional Carlos Haya. Mlaga. Dr. Juan Corzo Delgado Mdico Adjun to. Seccin de Enferm edades Infecciosas. Hospital de Valme. Sevilla. Dr. ngel Domnguez Castellano Mdico Adjun to. Seccin de Enferm edades Infecciosas. Hospital de la Macarena. Sevilla. Dr. J ess M ara G mez M ateos Jefe de Seccin. Seccin de E nfermedades Infecciosas. Hospital de Valme. Sevilla. Dr. Fernando Lozano de Len Mdico Adjun to. Seccin de Enferm edades Infecciosas. Hospital de Valme. Sevilla. Dr. Manuel M rquez Solero Mdico Adjun to. Unidad d e Enfermedad es Infecciosas. Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga. Dr. Ignacio Moreno Maqueda Mdico Adjun to. Seccin de Enferm edades Infecciosas. Hospital Punta de Europa. Algeciras. Dr. Jernimo Pachn D az Jefe de Servicio. Servicio de Enfermed ades Infecciosas. Hospital Virgen del Roco. Sevilla. Dr. Juan Pasquau Liao Mdico Adjun to. Seccin de Enferm edades Infecciosas. Hospital Virgen de las Nieves. Granada Dr. Salvador Prez Corts Jefe de Seccin. Seccin de E nfermedades Infecciosas. Hospital del Servicio Andaluz de Salud. Jerez de la Frontera. Dr. Antonio Rivero Romn Mdico Adjun to. Seccin de Enferm edades Infecciosas. Hospital Reina Sofa. Crdoba. Dr. Jess Rodrguez Bao Mdico Adjun to. Seccin de Enferm edades Infecciosas. Ho spital de la M acarena . Sevilla Dr. Ignacio Surez Lozano Mdico Adjun to. Unidad d e Enfermedad es Infecciosas. Hospital Infanta Elena. Huelva.

sada por un protozo o, el Trypanosoma cruzi , y se transmite a travs de la picadu ra de reduvid os sobre todo de Sudamrica.En la fase crnica, el diagnostico se basa en el xenodiagn stico (utiliz ando larvas de reduvido) y en la Serologa. El mtodo mas sensible y especifico (cerca del 100%) es la inmunofluorescencia (IFI) contra el antgeno del retculo endo plsmico del p arsito (Ag grp78). L a afectacin cardiaca es la complicacin mas grave de

Enfermedad meningoccica y viajeros

La enfermedad invasiva meningoccica, tanto endmica como epidmica, es una importante causa de morbi-mortalidad mundial. La enfermedad es endmica en muchos pases y los viajeros internacionales tienen riesgo de adqu irirla durante el viaje y/o actuar como futuros reservorios. La mayora de los pacientes ad quieren la en fermedad

de portadores sanos. El riesgo de enfermedad invasiva depende de factores de virulencia del germen y del husped (edad, existencia de anesplenia anatmica o funcio nal e inmunod eficiencia). Se manifiesta como meningitis en el 85% de los casos y el resto co mo septic emia. Menos comn es la presentacin como neu mona, pericarditis o artritis. En el tercer mundo se producen mas de 300.000 casos al ao, con ms de 35.00 0 muertes. La mayora de estos casos son epidemias explosivas en el llamado cinturn d e la mening itis en el Africa sub sahariana, donde siguen predominando los serotipos A y C. En la mayora de pases europeos es el B el serotipo predominante , mientras que el Y se ha visto en U SA, Israel y Suecia y recientemente h a habido varias epidemias po r el serotipo W 135 en tre peregrinos de Arabia Saud. Comentario : El riesgo en viajeros es bajo y se incrementa cuand o la estancia es prolongada y aumenta el contacto con la poblacin autctona (cooperan tes y misionero s sobre todo). La vacu na recome ndable p ara frica ser, por tanto, la bivalente A y C, sobre todo en la estacin seca (Diciembre-Junio) y especialme nte en men ores de 30 aos, si se dan las circunstancias antes mencio nadas, incluyendo las propias del husped (anesplenia, inmuno deficiencia, etilismo...). La vacuna tetravalente (con todos los serotip os, salvo el B que no es inm ugnico en h umanos) est todava en desarrollo y ser una buena o pcin futu ra ya que cubre cuatro de los serotipos mas frecuentes en la ac tualidad . ngel Domnguez Castellano. Memish ZA. M eningoco ccal disease and Travel. Clin Infect Dis 2002; 34: 84-90.

Cul es la relacin entre el trasplante renal y el virus C de la hepatitis?

Mientras que la historia natural de la infeccin por el virus C d e la hepatitis (VHC) est bien defini da en pacientes inmunocompetentes, en los receptores de trasplante no es as.

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AVANCES EN ENFERMEDADES I NFECCIOSAS luta para la donacin de riones de donantes seropositivos para el VHC. Salvo en pacien tes seropositivos para el VHC y previo consentimiento informado. b) La urgen cia de investigar la eficacia y la seguridad del tratamiento combinado con interferon y ribavirina en estos pacientes, hasta ahora evitado por el riesgo cierto de rechazo secu ndario al interferon. c) La necesidad de utilizar pautas de inmunosupresin sin esteroides en los receptores de TR c on infec cin p or el VH C. Jos Miguel Cisneros Herreros. 1) Breitenfeldt MK, Rasenack J, Berthold H et a l. Impact of hepatitis B and C on graft loss and mo rtality of patients after kidn ey transplantation. Clin Transplant 2002; 16: 130-136. 2) Zylberberg H, Nalpas B, Carnot F et al. Severe evolution of chronic hepatitis C in renal transplantation: a case control study. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 129133.

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Durante aos se ha afirmado que la infeccin por VHC no modificaba el pronstico de lo s receptores de trasplante renal (TR). Por el con trario en los receptores de trasplante heptico la hepatitis por el VHC, es una demoledora causa de prdida precoz del injerto p or ahora con limitadas posibilidades terapeticas. Estos dos nuevos artculos vienen a aclarar la influencia del VHC en el pronstico del receptor de TR. 1) Estudio de seguimiento durante 20 aos de una cohorte de 927 receptores de TR para conocer la influencia de la infeccin por los virus B y C de la hepatitis en la supervivencia del injerto y del pacie nte. Com prueban que la supervivencia es menor en los receptores con infeccin por el virus B, en los receptores con coinfeccin por los virus B y C y tambin en los receptores con infeccin por el VHC cuando se adquiri despus del trasplante, comparados con los receptores n o infectados o infectados por el VHC antes del trasplante. La principal limitacin de este estudio es que no utilizan PCR para el diagnstico de la infeccin por el VHC, tcnica imprescindible en los receptores de trasplante con mayor tasa de falsos negativo s de la determinacin de Ac anti-VHC. 2) Estudio retrospectivo qu e compara la evolucin histolgica y clnica de 28 receptores de TR con infeccin por VHC con 28 controles inmunocompetentes con infeccin por el VHC. Las biopsias hepticas secuenciales distan 7 aos entre s. Resultado s: la progresin histolgica evaluada por el grado de actividad de la hepatitis, de la fibrosis y, de cirrosis fue mayor en los recep tores de T R com parados con los con troles. La mortalidad secundaria a hepatopata fue tambin mayor en los casos que en los contro les (10% vs. 0%). Comentarios: Estos dos estudios demuestran que la infeccin por el VHC en los receptores de TR tiene un comp ortamiento ms agresivo que en la poblacin inmunocompetente, reduciendo la supervivencia del injerto y de l paciente a largo plazo. Las consecuencias inmediatas de estos resultad os son: a) La con firmacin de la contraindicacin abso-

Tratamiento antirretroviral: Ser realmente mejor asociar tres clases de drogas en vez de slo dos?
Estudio experim ental comparativo de dos tipos de tratamiento antirretrovi ral (T AR) e n pac ient es VIH para evaluar la supresi n de la carga viral usando u na tcnica ul trasensible m odificada (lmite in ferior: 5 copias/ml), con seguimiento de 144 semanas. 7 pacien tes naive recibieron abacavir, 2 IRTAN, indinavir y nevirapina. El grupo control fueron 30 pacientes, con tratamientos convencionales, que no haban presentado fallos virolgicos durate los tres aos previos. En la semana 48, 100% del grupo con tratamiento de 5 drogas estaba con < 5 copias/ml mientras que ello solo ocurri en el 58,3% del grupo con TAR convencional (p < 0.05). En la semana 144, tales porcentajes fueron 14% frente a 60% (p < 0,05). En el grupo control, unos CD4 b ajos al inicio predijeron cargas virales mas elevadas.

Comentario : Si bien el estudio tiene evidentes limitaciones (muestra pequea, grupo control no naive), es interesante observar como pueden lograrse reduc ciones m antenidas (tres aos) y muy intensas en la CV usando tres clases de drogas en vez de slo d os. La replicacio n viral persistente facilita la aparicin de mutaciones de resistencia causantes de fallos teraputicos. Este hecho puede ocurrir incluso con viremias mantenidas <50 copias/ml. Dado que el VIH se esconde en los santuarios y que la concetracin de VIH en los mismos se correlaciona co n la plasmtica, una mayor reduccion de la carga viral VIH en plasma podra asociarse con menor concentracin de virus en los santuarios, facilitando el camino hacia la erradicacin viral. Este estudio evidencia que el uso de tres c lases de drog as se acerca a la casi completa erradicacin de la viremia. Aunq ue otras inves tigaciones son ne cesarias, este estudio llama nuestra atencin hacia el posible beneficio de utilizar mas tipos de drogas para poder conseguir una supresin persistente d e la viremia. Sin embargo, los inconvenientes prcticos de esta poltica teraputica son obvios: mayor toxicidad y costo, posible peor adhe rencia y agotamiento p rematuro d el arsenal teraputico. En cu alquier caso, este estudio demuestra que la combinacion de mas clases de drogas consigue viremias mas bajas y ello suscita la especulacion de si es la forma de conseguir mayor durabilidad en el control d el VIH retrasando el desarrollo d e resisten cias. Jess Mara Gmez Mateos. VanPraag R, Wit F, Jurriaans S et al. Improved long-term suppression of HIV-1 replication with a tripleclass multidrug regimen compared with standard of care antiretroviral therapy. AIDS 2002;16:719-725.

Imipenem, quinolonas y ceftazidima son factores de riesgo para la adquisicin de Stenotrophomonas maltophilia

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AVANCES EN ENFERMEDADES I NFECCIOSAS de mag nitud en el fut uro. Jess Rodrguez Bao. Toro MD, Rodriguez-Bano J, Herrero M et al. Clinical epidemiology of Stenotrophomonas maltophilia colo nization and infe ction: A multicenter study. M edicine (Baltimore) 2002; 81: 228-239.

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Este estudio multicntrico de casos y controles, realizad o en 6 h ospitales andaluces, tena como objetivos conocer la incidencia de infeccin y coloniz acin po r Stenotrophomonas maltophilia en pacien tes hospitaliz ados y los factores de riesgo para la adquisicin de este microorganismo. La incidencia media fue de 5.7 casos por 10.000 in gresos (con un rango en los distintos centros entre 3.4 y 12.1). Se inc luyeron 12 9 casos (pacientes hospitalizados en los que se aisl el microorganismo de una muestra cln ica) y 250 con troles (pacientes del mismo servicio con una muestra similar negativa para el microorganism o). La mitad d e los casos fueron considerados como infectados (la neumona fue el tipo de infeccin m s frecuente), y la otra mitad como solo colonizados. El perfil de sensibilidad a antibiticos de S. maltophilia fue el esperado. En los anlisis multivariantes, los factores de riesgo identificados fueron el uso previo de imipenem, qu inolonas y ce ftazidima, y la ventilacin me cnica. Comentario : S. maltophilia es un bacilo gram negativo considerado como p oco virule nto, que afecta a pacientes debilitados, y cuya trascendencia se debe principalmente a que es intrnsecamente resistente a la mayora de antimicrobianos. La sobreutilizacin de antibiticos de muy amplio espectro en los hospi tales, debido a la creciente frecuencia de infecciones por microorganismos multirresistentes, puede estar creando la situaci n ideal para su e mergencia como un patgeno nosocomial a considerar, sobre todo teniendo en cuenta que la transmisin cruzada no parece ser un mecanismo de transmisin importante p ara este microorganismo. Este estudio confirma que nuestros hospitales tienen una endemia relativamente baja de pacientes colonizados infectados por S. maltophilia , y que los factores de riesgo fundamentales son el uso previo de determinados antibiticos de amplio espectro: imipenem, quinolonas y ceftazidima. Por tanto, el uso prudente de estos antibiticos puede ayudar a evitar que S. maltophilia se convierta en un problema

Estudios de factores de riesgo para microorganismos multirresistentes: la importancia de elegir bien los controles
En este trabajo , los autores eval an la influencia del tipo de controles elegidos en los resultados de los estudios que se realizan para investigar los factores de riesgo de adquisicin hospitalaria de m icroorganismos resistentes a antibiticos. Para ello, escoge n tres microo rganis mo s: Pseudomon as aerugino sa resistente a imipenem, enterococo resis tent e a van com icin a y Escherichia coli resistente a ampicilina/sulbactam. Para cada uno de ellos realizan dos estudios de casos y controles d iferentes (estudi os a y b). Los casos son los mismos para ambos estudios (pacientes con adquisicin nosocomial del microorganismo resistente). Los controles de los estudios a son pacientes con adquisicin nosocomial del mic roorganismo sensible al antibitico en cuesti n, mientras que los controles de los estudios b son pacientes elegidos aleatoriamente entre los pacientes del mismo servicio que los casos. Los resultados muestran que resultados de los estudios a sobreestim an la importancia del antibitico en cuestin como factor de riesgo y pueden identificar falsamente a otros antibiticos como factores riesgo. Comentario : Este es un nu evo trabajo de estos autores en la lnea de reflexionar sobre la forma de elegir los controles en los estudios que pretenden investigar los factores de riesgo para microorganismos resistentes a determinados antib iticos, alguno de los cuales ya ha sido comentado en esta revista (ver Avan-

ces en Enfermedad es Infecciosas, vol 3, num.1, pag 6). Su conclusin es que la magnitud del riesgo asociado al uso previo del an tibitico al que el microorganism o es resistente se sobreestima si elegimos como controles a pacientes que tienen el microorganismo sensible, ya que el uso del antibitico previene que los pacientes pued an tener un cultivo positivo para el microorganismo sensible. Por tanto, en general son ms adecuados los controles aleatorios, salvo en determinadas circunstancias. El tema es ms complejo, como seala Paterson en un excelente edito rial que acom paa al artculo (y cuya lectura recomiendo a todos los aficionados a la metodologa). Por ejemplo, la adquisicin de un microorganismo resistente puede deberse, adems de al desarrollo de resistencias debida al uso del antibitico, a la transmisin horizon tal. Las tcnicas moleculares pueden ayudar a discrimin ar ambos me canismos de adq uisicin, lo que hara que los estudios de casos y controles fueran an m s preciso s. Jess Rodrguez Bao. Harris AD, Samore MH, Lipsitch M et al. Control-group selection importance in studies of antimicrobial resistance: examp les applied to Pseudomonas aeruginosa, Enterococci, and Esch erichia coli. Clin Infect Dis 2002; 34: 1558-1563. Paterson DL. Looking for risk factors for the acquisition of antibiotic resistance: a 21st-century approach. Clin Infect Dis 2002; 34: 1564-1567.

Candidemia que no responde al tratamiento antifngico. Es imprescindible cambiar de frmaco?

La aparicin de candide mia durante el tratamiento o la profilaxis antifngica sistmica (breakthrough candidemia), est siendo comunicada con frecuencia crec iente. Aunq ue han sido identificados algunos de los factores relacionados con este problema, la inform acin disp onible al

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AVANCES EN ENFERMEDADES I NFECCIOSAS pesar de esta seria lim itacin el trabajo aporta in formacin h asta ahora no co nocid a. Juan de Dios Colmenero Castillo . M Nucci, AL Colombo . Risk factors for breakthrough candidemia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 209-211.

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respecto es limitada, y los trabajos dirigidos a proporcionarla adolecen de algunas limitaciones me todolgicas. Los autore s del trabajo tratan de clarificar este problema estudiando los factores relacionados con la breakthrough candidemia (BKC) en una cohorte de 270 pacientes. BKC fue definida como aquel episodio de candidemia que ocurre en un paciente que haba recibido al menos tres dias de fluconazol o anfotericina B a dosis terapeu ticas. Todas las c epas aisladas fueron id entificadas y testada su sensibilidad a los antifngicos siguiendo los criterios del NCCLS. Se consider exposicin fuerte a antibiticos, al uso previo de 2 mas antibiticos por un tiempo > a 14 das. De lo s 270 caso s estudiados, 29 (10,7%) tuvieron BKC; 20 pacientes recibiendo anfo B y 9 fluconazol. La dosis y duracin m edia del tratamiento con anfo B fue de 50 mg/d du rante 12,5 d as y de fluconazol 300 mg/d durante 9 das. Tras el oportuno estudio multivariante, BKC se asoci de forma significativa a: la neutropenia profunda (<100 neutrfilos) OR 9,14 95% IC 3,325,2, el uso previo de esteroides OR 3,2, 95% IC 1,3-7,7 y a una fuerte exposicin previa a antibiticos OR 2,9 95% IC 1,1-7,6, y casi significativamente a la existencia de cancer como patologa de base. No se encontr por contrario asociacin ni con la especie de C andida ni con su sensibilidad a los antifngicos, ni con nin guna otra variable c linica, epidem iolgica o an altica. La mortalidad de los pacientes con BKC fue del 62% frente al 53% de los pacien tes sin B KC. Comentario : Este trabajo ilustra una vez mas que el fracaso teraputico no siempre es consecuencia de una mala opcin terapeutica sino que puede ser debida a las condiciones clnicas del paciente, qu e dificultan o impid en una b uena respu esta a un tratamiento por lo dems activo. Lamentablemente los autores no analizan en el trabajo el efecto de la retirada o recambio de catteres, (factor de recon ocida imp ortancia), sobre la persistencia de la candidemia, ni dan una razn con vincente de po r qu n o lo han intent ado. A

Pronostico de la Osteomielitis Vertebral Pigena

La creciente poblacin de pacientes con en fermedad es deb ilitantes , e inmunodeprimidos sometidos a terapias agresivas, y el incremento de la instrumentacin raqudea ha hecho aumen tar en los ltimos aos la incidencia de Osteomielitis Vertebral pigena. (OVP). Aunque existen algunas series amplias de OVP, la mayora de los trabajos al respecto han de dicado p oca atenci n al anlisis del pronstico a largo plazo de este tipo de infecciones. Los autores del pre sente trabajo an alizan retrospectivamente su exp eriencia sobre el pronstico de la OVP en un grupo de hospitales de Cleveland durante el periodo comprendido entre 1950 y 1994. Con unos criterios de inclu sin correc tos, analizan 255 ep isodios d e OVP en 253 pacientes. En 162 episodios el diagnstico de PVO fue definido, en 83 posible y en 10 probable. Las caractersticas clnicas y mic robiolgi cas de la serie son superponibles a la de otras amplias series d e la literatura al respecto. L a OV fue noso comial en el 33% de los casos y en el 51% hubo un a infeccin previa documen tada como presun ta fuente de bacteriemia. Solamente el 28% de los casos fueron diagnosticados dentro del primer mes del inicio de los sntomas. La demo ra diagnstica media fue de 1,8 mese s y en solo el 24% de los casos el diagnostico de OV fue planteado inicialmente. Un 25% de los casos tuvieron deb ilidad motora o parlisis y el 9% inestabilidad raqudea.. La mortalidad cruda fue del 11% , el porcentaje de recidivas del 14% y un 31% de los caso s presentaron secuelas severas. En el anlisis multivariante,

la existencia de recidivas se relacion con la presencia d e absceso p aravertebral, fstulas crnicas y recurrencia de la bac teriemia, y la mortalidad o existe ncia de sec uelas graves, con una mayor dem ora diagnstica, la adquisicin noso comial y la presencia de dficit neurolgicos moto res al ingre so. Comentario : Por su importante tamao muestral, este es un trabajo de obligada lectura para el conoc imiento en profundidad de la osteomielitis vertebral. Sin embargo, respecto a la validez externa de los resultados comunicados, adolece de varios sesgos graves por ejemplo: no estudia la posible d iferencia atribuible al agente etiolgico (el pronstico de S aureus parece mas grave que el de otros grmenes), ni el nivel raqudeo afecto (la afectacin del segmento cervical parece asociarse a un peor pronstico ), ni a la poca en que se produjo el diagn stico (los pacientes diagnosticados en los aos 50 podran haber tenido un peor p rons tico). Juan de Dios Colme nero Castillo . McHenri MC, Easley KA and Locker G. Vertebral Osteomy elitis : Long-Term Outcome for 253 patients. Clin Infect Dis 2002; 34: 1342-1350.

Presencia de Legionella pneumophila en las redes de agua hospitalarias: cuando se busca se encuentra
Estudio observacional realizado en 20 hospitales catalanes de diferentes caractersticas con el objetivo de evaluar la presencia y distribucin clonal de Legionella spp en las redes del suministro de agua de los mismos. Se realizaron 186 cultivos en puntos perifricos de las redes de suministro (duchas, grifos y codos de tuberas) y 10 cultivos en torres de refrigeracin, aislndose Legionella pneum ophila en el 37% de las muestras. En el 85% de los ho spitales se encontr al men os un cultivo positivo. En 11 hospitales se encontr que ms del 30% de los puntos

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evaluados d e la red de agua e staban coloniz ados por L. pneumop hila. En 8 hospitales se encontr L. pneumophila serogrupo 1 y en 11 centros se encontraron serogrupos diferentes del 1. Los aislados fueron genotipados m ediante electroforesis en gel de campos pulsados, encontrndose 25 sub tipos de DNA con la siguiente distribucin: un mismo subtip o de D NA en 1 0 cent ros, 2 subtipos en 6 centros y 3 subtipos en un centro. Comentario : Interesante estudio epidem iolgico e n el que se confirma la presencia de L. pneumop hila en la mayor parte de los hospitales evaluados, p resentando cada centro un subtipo dominante, dentro de una amplia diversidad gentica de los aislados. El trabajo queda pend iente de comprobar una adecuada correlacin clnica entre los cultivos p ositivos y la presencia de legionelosis en los centros evaluados, lo cual es probable que est pendiente de ser comunicad o. Si bien, se comen ta que slo do s centros disponan d e la capacidad de realizar pruebas diagnsticas para la deteccin de antgeno urinario de L. pneumop hila. De los resultados se deriva directamente el inters de realizar cultivos peridicos de la red de agua de lo s hospitales, incluyendo un suficiente nmero de m uestras y una amp lia variedad de lo calizacione s a estudiar. Es conocida la relacin en tre cultivos positivos y riesgo de legionelosis nosocomial, incluso este riesgo se relaciona con la cuanta de la colonizacin (mayor riesgo a mayor cantidad de unidades formadoras de colonias p or ml de agu a cultivada). Este aspecto se comenta ampliamente en un e ditorial que acompa a a este orig inal. Juan Corzo Delgado. Sabri M, Garca-Nez M, PedroBotet ML et al. Presence and chromosomal sub typing of Legio nella species in potab le water systems in 20 hospitals of Catalonia, Spain. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 673-676. Stout JE, Yu VL. Legionella in the hospital water supply: a plea for decision making based on evidencebased medicine. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 670-672.

Ancianos portadores de Staphylococcus aureus resistente a meticilina: es importante tenerlos en consideracin

La continua y ascendente emergencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) hace que se sigan valorando diferentes aspectos relacionados con este problema sanitario de primera magnitud. En este sentido se sita este estudio transversal realizado con el objetivo primario de evaluar la prevalencia de colonizacin nasal por SARM a los 21 das del ingreso hospitalario, siendo el objetivo secundario la valoracin de los factores de riesgo asociados a d icho estado de portador. Se exclu yeron todo s los pacientes con infeccin documentada por SARM . Se incluyeron un total de 342 pacientes, todos ellos con edad igual o superior a 65 aos, el 35% resu lt tener co lonizaci n nasal por S. aureus y el 15,7% eran portadores nasales de SARM (prevalencia de colonizacin nasal por SARM de 158/1000 ). Mediante anlisis multivariante los factores de riesgo independ ientes asociados a colonizacin por SARM fueron nicamente el tratamiento previo con ciprofloxacino (OR 17) y con ampicilina (OR 4,1). Al alta hospitalaria un 27% de los pacientes colonizados por SAR M fueron transferidos a otros centros hospitalarios (18%) o a c entros de larga est ancia/ residencias de pacientes crnicos (9%). Comentario : Asumiendo las limitaciones propias de un estudio de prevalencia, el estudio reafirma la importancia de considerar el estado de portador de SARM en un importante grupo d e edad, tanto cuantitativa, como cualitativamente, qu e est presente en nuestros hospitales. Si bien no se estudia el es tado de p ortador no n asal (la prevalencia real puede estar infravalorada) y no se distingue entre colonizacin al ingreso y colonizacin adquirida en el hospital, las cifras aportadas son suficientemente llamativas para inci-

dir en la importancia de este problema de primer orden . Este aspecto se refuerza con el dato de que se exporta casi una tercera parte de los portadores a otros centro s sanitarios. En defini tiva, una nuev a llamada de atencin para ser cada vez ms juiciosos en e l uso de antibiticos (nicos factores de riesgo asociados en el an lisis mu ltivariante ), y en la importancia de considerar el estado de portador nasal de SARM no slo al in greso, sino tam bin al alta del h ospital. Juan Corzo Delgado. Hori S, Sunley R, Tami A et al. The Nottingham Staphylococcus aureus population study: prevalence of MRSA a mong the eld erly in a university hospital. J Hosp Infect 2002; 50: 25-29.

Tuberculosis y TARGA
Estudio obse rvacional donde se comparan la incidenc ia de la enfermedad tuberculosa (TBC) en dos cohortes de pacien tes sudafricanos, una formada por aquellos pacientes que participan en diferentes ensayos en fase III con tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) (264) y otra de pacientes sin acceso al TARGA (770). Resultados: Los pacientes sin antiretrovirales son ms jvenes, men os inmuno deprimidos y con meno s progresin de la enfermedad VIH, con una media de seguimien to de 13 ,2 meses, la situacin virolgica solo es conocida de los pacientes en ensayos clnico s y la media de seguim iento de los mismos es de 16.8 meses. Durante el periodo de segu imiento se diagnosticaron 9 caso s en los pacie ntes tratados y 82 en los no tratados. El anlisis estadstico pone de manifiesto que el tratamiento TARGA ofrece una proteccin independie nte sobre el riesgo de desarrollo de TBC en pacientes con CD4<350, los autores valoran la reduccin de riesgo asociado al uso de TARGA en el 81%. Comentario : Este estudio abunda en la misma hiptesis de otros, el TARGA en s mismo es un factor de proteccin frente al desarrollo de enfermedades oportunistas, indepen-

Volumen 3, nmero 4

AVANCES EN ENFERMEDADES I NFECCIOSAS casos previos, la nica variable identificada co n mayor mortalid ad fue la EI de vlvula protsica. La menor mortalidad detectada en la ltima parte del estudio es achacado por los autores a un mas fcil acceso al tratamiento quirrgico, aunque no demostrado inequvocamente. Comentario : Interesante estudio sobre todo po rque recoge y amplia casi todo lo publicado de casos de EI por estreptococo de grupo B. Es bastante probable, por otro lado, que la evolucin clnica de estos casos sea bastante parecida a la de otros producidos por grmenes con elevado potencial patognico y supurativo (S aureus, Streptococcus pyogenes). Casi todos los casos fueron tratados c on pen icilina, pero se comenta qu e dado lo frecuente de cepas tolerantes, se asocie con gentamicina durante las primeras 2 semanas. Vegetaciones grandes y destruccin valvular es com n lo que explica lo frecuente de embosmos sis tmico s. Manuel Torres Tortosa . Sambola a, Mir JM, Tornos MP et al. Streptococcus agalactiae Infective Endocarditis: Analysis of 30 cases and review of the literature, 1962-1998. Clin Infect Dis 2002; 34: 1576-1584.

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diente de otras variables. El hecho de ser una poblaci n con una alta prevalencia de TB C, les permite tener pacientes en todos los estratos de CD4 y una coho rte de no tratados cuyo nico factor de seleccin es no haber aceptado participar en ensayos de tratam iento, no se ha valorado Mantou x ni profilaxis antiTBC. Otro dato que considero importante es q ue este be neficio desaparece en aquellos pacientes con ms de 350 CD4, teniendo en cuenta que TBC es probablemen te la infeccin oportun ista que precisa menos inmunosupresin para comportarse com o oportu nista, nos pe rmite sospechar qu e mientras no dispongamos de tratamientos curativos o con tan variopintos e fectos adversos, este punto pu ede ser el corte para recome ndar el inicio del tratamiento antirretroviral en reas de alta prevale ncia de TBC . Manuel Mrquez S olero. Motasim B, Douglas W et al. Effect of highly active antiretroviral therapy on incid ence of tubercu losis in South Africa: a cohort study. Lancet 2002; 359: 20592064.

Endocarditis por Streptococcus agalactiae

El estudio est realizado en 3 hospitales catalanes y uno asturiano y se describen 30 caso s de endocarditis infecciosa (EI) po r Streptococcus agalactiae diagnosticad os entre 1975 a 1998 y se revisan 115 casos mas descritos previamente desde 1962. Los 30 casos propios representaron el 1,7 % de 1771 episodios de EI diagnosticados du rante el mismo periodo. Venticinco afectaron a vlvula nativa (mitral con mayor frecuencia), slo 2 casos tuvieron localizacin derecha (tricspid e), se realizo ciruga en 12 y 14 pacientes murieron, incluyendo los 5 casos de EI de vlvula protsica. En EI de vlvula nativa la mortalidad disminuy en los ltimos 6 aos del estudio. La mitad de los pacie ntes tenan enfermedades subyacentes sistm icas. En el anlisis conjunto con los

Afecta el virus de la hepatitis C a la progresin de la infeccin por el VIH?

Estudio prospectivo observacio nal de pacientes sin criterios de SIDA que ingres an en una co horte entre Enero de 1995 y Enero de 2001 y tiene un mnim o de seguimien to, se valora evolucin a SIDA, supervivencia, progresin de CD4 inferiores a 200 cel/mm3 y elevacin de CD4 en p acientes con tratamiento antirretroviral de gran ac tividad (TARGA) efectivo. Resultado s: se incluyen 1995 pacientes, 44.6% estaban coinfectados VIH-VHC, media de seguimiento de los coin-

fectados 2.19 (1-3.5) aos y 2 (1-3) a. los no infectados por el VHC. No existe diferencias estadsticas en la progresin a SIDA 26.4%(VIHVHC) 24.4% (VIH) e independientemente de T ARGA, control de la replicacin VIH o CD4; el riesgo de fallecimiento era similar en ambos grupos (17.5%/15.5%) excepto en el subgrupo de pacientes con CD4 basales entre 50-200 cel/mm 3 donde los coinfectados tiene m ayor riesgo asociados a o tras variables distintas al VHC, la mortalidad en el grupo con buena respuesta a TARGA es de 2.9%; no existen diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la progresin a CD4 < 200 cel/mm 3, respuesta virolgica e inmuno lgica al T ARGA. Comentario : El efecto de la infeccin VIH sobre la historia natural clnica y anatomopatolgica de la infeccin por el VHC est clara sobre todo en aquellos pacientes con inmunosupresin severa, la coinfeccin acele ra la progresin a en fermedad h eptica term inal. Dond e hay datos contradictorios es en e l efecto de la coinfeccin sobre la progresin clnica-inmunolgica de la infeccin VIH, respuesta virologica-inmunolgica al T ARGA. E ste estu dio, a diferencia de la cohorte Suiza, no encuentra que la coinfeccin VIHVHC afecte a la progresin de la infeccin V IH ni su respu esta al tratamiento TAR GA. En esta cohorte la mortalidad bruta es alrededor del 16% y la del subgrupo de pacientes con buen control virolgico de 2.9%. No se ha valorado infeccin activa por VHC , toxicidad n i causas de fallecim iento. Manuel Mrquez Solero. MS Sulkowski, RD Moore et al. Hepatitis C a nd Progr ession of H IV Disease. JAMA 2002; 288: 199206. SJ Rossi, PA Volberding, TL Wrigh. Does Hepatitis C Virus Infection Increase the Risk of H IV Disease Progression?. JAMA 2002; 288: 241-243.

Julio - Agosto 2002

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Avances en Enfermedades Infecciosas es un boletn de comentarios independientes sobre avances notables y de difusin reciente en Enfermedades Infecciosas publicado 6 veces al ao p or la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Pret ende facilitar el conocimiento de lo publicado en la literatur a cientfica pero el trata miento de los pacientes o la metodologa de los procedimientos diagnst icos no pueden estar bas ados exclusivamente en estos comentarios . Tampoco lo divulgado en Avances en Enfermedades Infecciosas pretende sustituir el contenido de la publicacin original, sino por el contrario, estimular su lectur a. Los comentarios pueden reflejar opiniones p ersonales de cada Redactor que no tienen porq u coincidir con las de la SAEI. Se evalan, entre otras, las siguientes publicaciones: AIDS, Annals of Internal Medicine, Antimicrobial Agent and Chemotherapy, Clinical Infectious Diseases, Infection Control and Hospital Epidemiology, JAMA, Lancet y New England Journal of Medicine.

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