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Solicitud de Licencia: en Caso de Accidente Avisar A
Solicitud de Licencia: en Caso de Accidente Avisar A
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NOMBRE: __________________________________________________________________________________________
DIRECCION: ________________________________________________________________________________________
TELEFONO:
INFORMACIÓN MÉDICA
Agudeza visual: Normal Miopía Astigmatismo. Usa lentes al conducir: SÍ NO
POSITIVO
NEGATIVO
PRUEBA REALIZO PROCESO FIRMA DE CONFORMIDAD CON LOS DATOS
DE MANEJO CAPTURÓ DATOS REGISTRADOS
TOMÓ FOTO
VERIFICÓ HUELLA
ESCANEÓ DOCUMENTOS
ENTREGÓ LICENCIA
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
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