CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo…………………………………………………………………………………………………….
idenficado(o) con DNI…………………...con domicilio en:......................................................
……………………………..en calidad de madre manifiesto participar voluntariamente en la
aplicación de la Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotriz (EEDP), que tiene como
objetivo identificar el coeficiente de desarrollo psicomotor de mi menor
hijo(a).......................................................................................................................Asimismo,
entiendo que estas actividades son parte de la práctica del curso “Psicología Evolutiva”,
correspondiente a la carrera de psicología, III ciclo y que doy mi consentimiento informado
para tal fin.

Confirmo que he comprendido las explicaciones brindadas acerca de la grabación de las

sesiones de la aplicación de la EEDP y he podido resolver todas las dudas y preguntas
que he planteado al respecto.

También he sido informado/a que los datos personales de mi menor hijo serán protegidos y
serán utilizados únicamente con fines de formación y desarrollo profesional para el equipo
de estudiantes de la carrera de psicología.

Tomando todo ello en consideración y en tales condiciones, CONSIENTO que se grave el

proceso de aplicación de la prueba y que los datos que deriven de dicha participación
serán utilizados para cubrir los objetivos especificados en el documento.

………….de……………... .de 20……………

PACIENTE ESTUDIANTE

Firma …………………….. Firma ……………………..

DNI………………………. DNI……………………….