HISTORIA CLINICA

 DATOS DE FILIACION

NOMBRE: Pallarozo Pallaroso Eduardo Damian

EDAD: 18 años
GENERO: Masculino
OCUPACION: Estudiante
FECHA DE NACIMIENTO: 18 de Diciembre 2004
C.I: 131442878-8
NACIONALIDAD: Ecuatoriano
RAZA: Mestizo
RELIGION: Católica
ESTADO CIVIL: Soltero
LUGAR DE RESIDENCIA: Chone
VIVIENDA: Mixta
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria
FECHA DE INGRESO: 3 de Abril del 2023

 ANTECEDENTES

Antecedentes Patológicos Personales:

No refiere.

Antecedentes Quirúrgicos Personales:

No refiere.
Alergias:
No refiere.
Hábitos Tóxicos:
No refiere.
  CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS

Paracetamol 500 mg cada 8h por 4 días

Cefalexina 500 mg cada 8h por 4 días
Bedex 1000 ml más cemin de 500 mg hace 3 días
Ibuprofeno 300 mg cada 8h por 2 días

 MOTIVO DE CONSULTA
Cefalea, alza térmica, escalofríos dolor abdominal.
EA: Paciente es traído a esta casa de salud por presentar cuadro clínico de 4 días de evolución
caracterizado por cefalea de moderada intensidad en región frontal, acompañado de alzas
térmicas no cuantificadas, escalofríos, mialgias, artralgias mareo, náuseas, que llegan a vómitos
en número de 6 de contenido biliar en 6 horas, más dolor abdominal tipo cólico de moderada
intensidad, localizado en región de epigastrio.

 EXAMEN FÍSICO

Cabeza: normocefálica con buena distribución e implantación del pelo, no cicatrices, lesiones ni
deformidades a nivel craneal.
Pupilas reactivas a la luz, mucosas semihumedas.
Cuello: pulsos carotideos presentes, simétricos, sin soplos. Sin ingurgitación yugular. Tiroides no
palpable. Sin adenopatías.
Tórax: campos pulmonares ventilados, buena expansión no murmullo vesicular, frémito táctil
normal sin estertores. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni frotes pericárdicos.
Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio, hepatomegalia, rha
presentes.
Extremidades: sin edemas
Glasgow 15/15
Signos Vitales:

 Tensión Arterial: 125/73 MMHG  Frecuencia Respiratoria: 19 rpm

 Frecuencia Cardiaca: 65 lpm  Temperatura: 36,2 °C

 Saturación de Oxigeno: 98%

Exámenes de laboratorio de ingreso:

 Leucocitos: 3.08
 Hematocrito: 50.1
 Hemoglobina: 16.2
 Plaquetas: 35
SIGNOS DE ALARMA
Dolor abdominal intenso y continuo (presente)
Domitos persistentes (presente)
Acumulación de líquidos(presente)
Hepatomegalia(presente)
Aumento del hematocrito(presente)
Sangrado de mucosas(ausente)
Alteración de estado de conciencia (ausente)

 LISTA DE PROBLEMAS

Problemas activos:
Cefalea
Alzas termicas
Escalofrios
Mialgias
Artralgias
Nauseas
Vomitos
Dolor abdominal
Leucopenia
Trombocitopenia
Neutropenia
Hematocrito levemente elevado
Problemas pasivos:

 ANÁLISIS

Paciente masculino con diagnóstico de dengue con signos de alarma, se evidencia en

analítica leucopenia, trombocitopenia, neutropenia, hematocrito levemente elevado, en la
emergencia, se pasa hidratación a 10 por kilo de pesa las primeras dos horas, luego pasan
hidratación de 350 ml en dos horas, sin embargo, ritmo diurético menor a 1 ml/kg.

 PLAN

Hidratación parenteral
Antipirético
Control estricto de diuresis
Control hemograma, TGO,TGP

 INDICACIONES

A: Medicina interna
D: Dengue Con Signos De Alarma
C: De Cuidado
A: No refiere alergias
V: Monitorización continua de signos vitales
A: Cabecera elevada
N: Cuidados de enfermería
Control de ingestas y excretas
Control estricto de diuresis horaria
Balance hídrico en 24 horas
D: Dieta Líquida amplia a tolerancia y revalorar
I: Cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml pasar iv 500 ml/h en dos horas y revalorar
M: Paracetamol 1 gr vo prn
E: Ninguno
L: Control de Biometría, tgo,tgp
C: Valoración medicina interna
O: Reportar Novedades