DJ-01

PROVINCIA DE FORMOSA
MINISTERIO DE CULTURA Y EDUCACION
Subsecretaría de Educación y Cultura
Dirección de Educación Superior

ANEXO I A LA DISPOSICION N°………………

DECLARACION JURADA DE CARGOS Y ACTIVIDADES

DECRETO N° 1324/93 ART. 92

1.- D.N.I. N° ……………………………… SEXO: M - F CUIL / CUIT N°………....…………

2.- Apellido y Nombre/s..........................................................................................................................
3.- Lugar y Fecha de Nacimiento:...........................................................................................................
4.- Domicilio:…………………………………………… Localidad:…………………………………
5.- Titulo:…………………………………………………………….. Registro:………………………

6.- DATOS RELACIONADOS CON FUNCIONES, CARGOS Y HORAS EN EL ESTABLECIMIENTO:

UNIDAD EDUCATIVA
……………………………………………………………………………………
CARGOS SITUACION OBSERVACIONES HORAS SITUACION OBSERVACIONES
REVISTA CATEDRAS REVISTA

7.- DATOS RELACIONADOS CON FUNCIONES, CARGOS Y HORAS EN OTROS

ESTABLECIMIENTOS

UNIDAD EDUCATIVA
…………………………………………………………………………...............
CARGOS SITUACION OBSERVACIONES HORAS SITUACION OBSERVACIONES
REVISTA CATEDRAS REVISTA

……………………………………………………………………………….
CARGOS SITUACION OBSERVACIONES HORAS SITUACION OBSERVACIONES
REVISTA CATEDRAS REVISTA
8.- DATOS RELACIONADOS CON FUNCIONES EN REPATICIONES PROVINCIALES,
NACIONALES O MUNICIPALES.
REPARTICION:
………………………………………………………………………………
CARGOS SITUACION OBSERVACIONES CARGOS SITUACION OBSERVACIONES
REVISTA REVISTA

OBSERVACIONES / CONSIGNAR EN ACTIVIDAD/ LICENCIA ART……../ UBICACIÓN

TRANSITORIA EN……………………………../ADSCRIPTO EN…………………………, ETC.

9.- PERCEPCION DE PASIVIDAD / JUBILACIONES / PENSIONES / RETIRO / ECT.

REGIMEN………………………………………………………………………………………………
INSTITUCION O CAJA QUE LO ABONA…………………………………………………………

10.- ANTIGÜEDAD EN LA DOCENCIA………………………………………………

11.- ANTIGÜEDAD EN EL CARGO…………………………………………………..

12.- CUADRO DEMOSTRATIVO DE HORARIO……………………………………

FUNCIONES LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADOS

13.- OPCION, ATENTO A MI SITUACION DE REVISTA OPTO

POR……………………………….
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS SON
VERACES Y EXACTOS, ASIMISMO ME NOTIFICO DEL DECRETO N° 1324/93 ART. 92, COMO ASI
TAMBIEN QUE ESTOY OBLIDADO/A A DENUNCIAR DE INMEDIATO, LAS MODIFICACIONES
QUE SE PRODUZCAN EN EL FUTURO, LA OMISION O FASLSEAMIENTO DE LOS DATOS
CONSIGNADOS EN ESTA DECLARACION JURADA SERA CAUSAL DE CESANTIA.-

………………………………………….. ………………………………………
LUGAR Y FECHA FIRMA DEL DECLARANTE