FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS Salud Total... No de Radiacion Fecha de Radeaiba “or0onsrit pao \ paros net TeAwre {Lea as aun que wn encionan anza al emule sted iene) igi te? te wane reranet cana ott tc cota pReainon misie) ——ensprowrocte®® | 0 casera] a sumaral] vee ca ecomaas| ths tte po teootiate ema I Peer CI acum A ceenstomel) ctectaet] [A piel 8 nipetee] ¢ pesemet] 7 ARAGON st kos oe A a cs sl [sApendosy MU OWA EVARISTO wis, | sont a ae ine adam ad Sais aFeaaas ciate reso ene tact 8 Er rae RESET aT conto ED , ees I enemies eases Cte 1 aI i Pons AT gene aon“ BEBE [es Toston cla | come ans ee cma | can coma cate 17 EAT05 OF EMIREAGGN DE Ls MERGE DEL WUCLEO FAMILIAR poisson F ft f Femina C0 nescsino C1 Tipe devant de Weniad 5 Namero de erica Teléfono Fj yo ceular (aregstvar por 5) TeaSTaT oT reno oes ep), =e sie SECURITY TOA coe soasneoe on a wamueaunc negara, ontWo de Radiation aT Ta TT a resaenoeae [Bs trance 1. vss ee tts pr rr cts [B.Grenin amr tcas areca (1st poverty sence [Cs Acwatascin documento ds identidad C113, momtass: C1 8, Raginen Contituve [B.somcns eco cn cores mons sates [Bc tenmenns ancora ere Denaner O hte ‘ae Ot omen [Be nerpcin enn te8 senor sonore [Bs ences tase tener or mci sa {C2 2. inicio ds rats lative 0 acquis de condiciones para ctizar C1 17, Reporte dea catsad de pre-Pensionado [Gi stam smacans se omoe cman tenors pcan ta enensn anism crn eg ty GATOS PARA Ek REPORTED LANOVEDAD fas ate ncn Howe nner a" ! Speci 1 Penson 1 eet eseaae fees ema sero [=e larecka = average I fas me oer C4 few ‘Compensacién Familiar 0 pagador de pensiones 4688 veracin ae pac sxrsa sere y ads acral 14108 vedtraen aero oigasinc aes a Régmen Convo Espo Excel, 1440 Dedaracin de steno de zones de ura mayor aout pena eg de doomeros ue aetna conn de bears. 12288 ecacin don ttennin dt ctcarcabera de is evince accion er nt cn Prince Sa ‘5188 asoeacin pra qi EPS sly tenga coos copa da Nora cca de ctzae o cabeza de ama yc sus teeters alse ace {5 dtc pr in EPS reper simon qe grr lain dl et cnc a a ic ac vy fa ind pcan ump vies a enn 1208 Atos pra gi EPS neon oe pons dl coz ater lay de berlin alae acorale de aco con pin ene 58 2012 Okt 177 de {Aon pra EPS erviinoeacin a sare ecrnena ett coro mana es Gamto Hoge eC Di s6.Anex0 Copia oot ccumento ds isentsec: cM C] re Cl m0 ce. Opa Ol ce. co O se O 7 owe: OOOOOOOOOUO » ow Ce equneroamcocomnen ocean potacass ents cts og ein cn ea at tio oi i ca dca src i pa GAC PANG my rian RAC On onc ida a a (Deo. cpa centaso a ani at de raeg et men Der cepa cren jen oto stninetatvo se tad TD eaoamens enqueconte pesca See pata asad occas de cin eps os darn ca yor cents ater ee ae (D ss.copadeiaaverzsct de asses sae tee Susser Nadel Saks (sacri de sain uated astac paa eat alacs cols (escepa de aco sancti 9 osc dela sori cpeara an qu nes clade brah oe one lac de fe 66. Idomtiacion do 7. Datos del SISBEN Enedae Tertoral mero cha ese ve Fecha de radicacion 9. Fecha do validacion [Cadiga del municipio | Cédigo del Departamento cc | cS Lo aki aeaalaaias wl Segunda Per norte Segundo 1 reorarnecr oo ‘Recueil dl formar vl as oan haalas yo igecias ne cpa Wi Declare IK Auralons Blane la walled ee an iormaclon reasacs