CORPORACION UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ

HISTORIA CLINICA

DATOS DE AFILIACION
Nombres: Evangeline Apellidos: LEON CASTRO
Edad: 22 AÑOS Sexo: Femenino Estado civil: Soltera Nº documento: CC. xxxxxxx
Ocupación: Profesora Fecha de nacimiento: 06-06-1994
Natural: CARTAGENA Residente: CARTAGENA Procedente: CARTAGENA
Teléfono: xxxxxxxxx Dirección: xxxxxxxx Régimen de afiliación: Subsidiado
Fecha de Elaboración de la Historia: 19-10-2016 Fuente de la historia: PACIENTE
Confiabilidad: ALTA Nombre del Medico: YULIETH LOZANO TORRES
Escolaridad: Técnico
Raza: Negra Religión: Católica
MOTIVO DE CONSULTA

“Me duele la parte baja de la espalda y la cabeza, además estoy vomitando”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 22 años de edad quien consulta por presentar cuadro clínico de más o menos
una semana de evolución consistente en dolor en región lumbar derecha de aumento subido con
intensidad 7/10 según escala análoga del dolor e irradiado a fosa iliaca derecha. Refiere además
cefalea intensa y vomito. Refiere disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y dolor supra púbico. Describe
olor fuerte en la orina, coluria y urgencia urinaria. Posteriormente presento infección urinaria hace un
año aproximadamente. Automedicado con Dolex Forte, una tableta cada 8 horas sin mejoría, motivo
por el cual consulta.

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS:
Diabetes mellitus

FARMACOLOGICOS:
Dolex Forte (tab c/8hrs)

HOSPITALIZACIONES:
Paciente refiere haber sido hospitalizados por uso de sonda vesical debido a posterior infección urinaria

TRAUMATICOS:
Niega
ALERGICOS:
Niega
QUIRURGICOS:
Niega

TRANSFUSIONALES:
Niega
INMUNIZACIONES:
Presenta esquema de vacunación completo, pero no presenta carnet

HISTORIA GINECOOBSTETRA

Menarquía: 13 años Ciclos: Irregulares vida marital: Activa

FUM: 23-09-2016 G: 0 P: 0 A: 0 C: 0 Fecha del último parto: XXXXXX

Menopausia: XXXXX ultima citología: hace un año

HISTORIA SOCIAL Y HABITOS

Tabaquismo: Niega
Alcoholismo: Niega
Toxicomanías: Niega
Alimentación: hipograsa, hiposodica, hipoproteica

Sexuales: activa
Actividad física:
Paciente refiere ejercitarse en las mañana con ejercicios suaves de cardio

ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuelo materno: Diabetes Mellitus tipo 1
Madre: Diabetes mellitus tipo 1 - HTA
Hermana menor: HTA
Hermano Mayor: Obesidad

REVISION POR SISTEMA

Síntomas generales: Cefalea, Vomito, dolor en zona pélvica y espalda, signos vitales estable, lucida y muy
colaboradora.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS:

 OJOS: niega secreciones, xeroftalmia, epifora.
 OIDOS: niega otorrea, pérdida de audición u otitis
 NARIZ: niega anosmia, prurito nasal
 BOCA: niega aftas bucales, o macroglosia
 GARGANTA: niega dolor o amígdalas inflamadas.

APARATO RESPIRATORIO: niega disnea , apnea, disnea paroxística nocturna

SISTEMA CARDIOVASCULAR: niega taquicardias, bradicardia, taquipnea

SISTEMA GASTROINTESTINAL: Presenta nauseas, vomito, niega diarrea

SISTEMA GENITOURINARIO: presenta disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y coluria

SISTEMA OSTEOMUSCULAR: niega dolor en los huesos, no presenta debilidad al moverse

SISTEMA ENDOCRINO-METABÓLICO: no presenta bocio, ni galactorrea, no presenta perdida o aumento de peso, niega
disminución de la libido, niega ginecomastia

SISTEMA NERVIOSO: Niega trastornos neurológicos, niega ansiedad, nerviosismo o depresión

EXAMEN FISICO
INSPECCION GENERAL
ESTADO DE CONCIENCIA: consiente
ESTADO MÚSCULO NUTRICIONAL: buen estado
musculonutricional CONSTITUCIÓN: mesomorfo
FACIES: compuesta ACTITUD: compuesta
POSICIÓN: sedente COLORACIÓN DE LA PIEL: oscura, bien pigmentada
ASPECTO GENERAL: buen aspecto general ESTADO DE HIDRATACIÓN: hidratado
SIGNOS VITALES:
TA: 120/70 mm Hg FC: ( 89 ) Lpm Pulso:( 72 ) Ppm
FR: ( 24 )rpm T: ( 37 )ºC

INDICES ANTROPOMETRICOS
PESO:( 64 )Kg. TALLA:( 1.65 ) cm IMC:( 23,51 )
PIEL Y FANERAS:
Presenta pequeñas maculas hipercromicas en extremidades superiores e inferiores, presenta cicatrices en abdomen

CABEZA, CRANEO Y CUERO CABELLUDO:

Normocefalo, sin dolor a la palpación, sin prominencias, no depresiones, cuero cabelludo normocoloreado y buena
implantación, sin cicatriz.
OJOS: pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz, parpados no edematizados, pestañas de buena implantación

NARIZ: nariz simétrica sin desviación de tabique, no presenta secreciones

OIDOS:
Orejas simétricas, no presenta masas en pabellón auricular ni presenta secreciones

BOCA: No presenta astas bucales, tiene dientes simétricos, lengua poco palida, no presenta amígdalas inflamadas.

CUELLO: No presenta adenopatías, ni masas palpables, refiere que presenta una cicatriz.

TORAX: Presenta maculas hipercromicas, torax simétrico expandible sin tirajes.

CORAZON: Ruidos cardiacos rítmicos, no presenta soplos.

PULMONES: No presenta roncus, ni estertores, murmullo vesicular universal presente.

ABDOMEN: Presenta un abdomen globoso, presenta cicatrices en epigastro, presenta sonido mate hepático y sonido
timpánico, presenta maculas hipocromicas.

GENITOURINARIO: presenta buena coloración y pigmentación, desarrollo genital y pubiano.

EXTREMIDADES: Extremidades móviles, simétricos, llenado capilar menor a 3 segundos, con buen pulso radial.

SISTEMA NERVIOSO: refieres que presenta cefalea, no presenta vértigo, ni estado de depresión.

ESFERA MENTAL: Consciente, sin amnesia.

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: Paciente con buen estado cognitivo.

PARES CRANEALES: No explorado

 MOTILIDAD:++++/++++

COORDINACIÓN: dedo-dedo: buena coordinación.

MARCHA: Marcha coordinada

REFLEJOS: Rotuliano: ++/++++

Tricipital: ++/++++
Estiloradial: ++/++++

SENSIBILIDAD: sensibilidad al dolor, térmica.

RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente femenina de 22 años de edad quien consulta por cuadro clínico consistente en dolor en región
lumbar derecha de aumento subido con intensidad 7/10 según escala análoga del dolor e irradiado a
fosa iliaca derecha de una semana de evolución. Refiere cefalea intensa, vomito, disuria, polaquiuria,
tenesmo vesical y dolor supra púbico. Describe olor fuerte en la orina, coluria y urgencia urinaria. A
quien se le hace una impresión diagnostica de infección de vías urinarias y se hospitaliza para iniciar
manejo farmacológico y exámenes correspondientes.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

1. Cistitis aguda
2. Pielonefritis aguda
PLAN MEDICO Y FARMACOLOGICO

Norfloxacina 400 mg cada 12 hora por 7 días

Higiene personal: lavado de genitales

 Higiene del sueño: mantener unos hábitos de sueño saludables, descansando las suficientes horas
y con un horario constante, puede evitar un episodio de cefalea.
PARACLINICOS

UROANALISIS
SEDIMENTACION DE ORINA
UROCULTIVO