HDA

GENERALIDADES

 70-80% de las hemorragias digestivas.

 Sobre ángulo de treitz.

Erosiva/inflamatoria Úlcera péptica (30%)

Esofagitis
Gastritis/duodenitis erosiva
Vascular Várices esofágicas o gástricas
Estasia vascular gástrica antral (¿?)
Lesión Dieulafoy
Angiodisplasia
Tumoral Carcinoma gástrico
Cáncer esofágico
Traumatico o iatrogénico Hernia hiatal
Mallory-Weiss
Boerhaave HALLAZGOS EN LABORATORIO
Post cx
Otras Gastropatía portal hipertensiva
 Hemograma
Coagulopatías
 Pruebas de coagulación
ANGIODISPLASIA  BUN elevado

 Desorden degenerativo de las venas gastrointestinales. MANEJO

 > 60 años
1: Hemodinamia (estable vs inestable)
 Se asocia a enf Von Willebrand, estenosis aórtica y ERC.
2: Todos IC a gastroenterología
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
INTERVENCIONES FARMATERAPEUTICAS EMPÍRICAS
 Anemia
NO USAR ÁCIDO TRANEXÁMICO.
 Hemorragia aguda
 Signos de shock hipovolémico  Úlcera péptica: Omeprazol 80 mg (dosis alta) EV, luego BIC 8 mg/hr por 3 días.
 Hematemesis  Várices esofágicas: Terlipresina (vasoactivo).
 Melena Si px cirrótico, atb empírica Ceftriaxona 1 g c/24 hrs EV.
 Usuarios de anticoagulantes:
Si iNR > 2.5: revertir para alcanzar <2.5 antes de la endoscopía.
Si INR <2.5: empezar altiro endoscopía.

ENDOSCOPÍA

 Ver origen de sangrado, diagnosticar mediante biopsia y realizar intervenciones

hemostáticas (clipear venas, administrar epinefrina).
 Se debería hacer durante las primeras 24 hrs.
 Preparación:
o Ayuno > 2 hrs para líquidos y 6-8 hrs para sólidos.
o Si es mucho el sangrado, SNG (lavar y aspirar) + agentes procinéticos
(metoclopramida o eritromicina).
 Tiempos:
o 13-24 hrs para todos los pacientes.
CLASIFICACIÓN DE FORREST
o Hasta 12 hrs si se sospecha sangrado de várices esofágicas
 Intervenciones:
o Si encuentro origen: hemostasia endoscópica.
Si no encuentro origen:
 Colonoscopía si HMD estable.
 Angioembolizacion si HMD inestable.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PRE-ENDOSCOPÍA

GLASGOW-BLATCHFORD SCORE: BUN, Hb, PAS, taquicardia, melena, syncope, liver

disease, falla cardíaca.
 CHECK LIST

HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA

 Indicaciones:
o Sangrado activo
o Vena visible no sangrante
o Adherent clot
 Epinefrina inyectable
 Cauterización
 Clips / ligaduras.
 ESTRATIFICACION DE RIESGO

HDA CLASE Score de Rockall: excelente valor predictivo de mortalidad en HDA.

TIPOS

VARICEAL

HDA NO VARICEAL

MANEJO GLOBAL:

 Evaluación y confirmación del sangrado.

 Estratificación de riesgo.
 Reanimación
 EDA
 Manejo post EDA

CAUSAS HDA
Ver que paciente se va a su domicilio:
Hospital UC
 Acceso fácil a hospital.
 Úlcera péptica  la
 Que esté acompañado, con cuidador o con buena red de apoyo.
más frecuente
 Que tenga 0 ptos de la parte clínica del Rockall: sin antecedentes
 Variceal
mórbidos, menores de 60 años, sin evidencia de shock. En estos pacientes,
 Erosiones EGD se puede considerar EDA ambulatoria porque la mortalidad es del 0.2%.
 Mallory Weiss
 Neoplasia
 Dielafoy
 Otras
 No diagnosticada
  Volemización.
 Laboratorio:
SCORE DE GLASGOW BLATCHFORD o Hemograma.
o Fx renal.
o Perfil hepático.
o TP.
o Grupo – Rh.
 Optimizar coagulación: IN3 < 2.0 / ojalá tener plaquetas > 50.000
 Transfusión ante Hb < 7 mg/dl (NO a todos los pacientes).
 Inhibidores Bomba Protones:
o En bolo y luego en BIC por 72 hrs. Posterior uso oral.
o Disminuyen estadio de lesión endoscópica y necesidad de terapia.
o Al alta deben recibir dosis única diaria (Ideal Omeprazol).
 Búsqueda y tto de H Pylori.
o Test de ureasa (Por la presencia de sangre puede salir como falso
negativo, sin embargo si vemos que alguien sangra hay que buscar HP
si o sí, porque sino ese paciente volverá a sangrar).
 Suspender anticoagulantes.

MANEJO ENDOSCÓPICO

CLASIFICACIÓN DE FORREST

Se ocupa fundamentalmente en HDA. Cuando se encuentra ulcera en escenario

distinto, no se ocupa Forrest.
 Útil para ver al px previo a la EDA o en el servicio de urgencias, ya que son
cosas que se pueden obtener al verlo el primera instancia y con un Cada Forrest tiene un % de reesangrado asociado. Ese % es sin tratamiento.
laboratorio básico. Así podemos ver la gravedad del paciente.
 Pacientes sin anemia, PAS > 110, pulso < 100, sin melena, sin sincope, sin Si bien, no vamos a tener que hace la EDA, sí tenemos que ser capaces de
ICC, sin enfermedad hepática. 0.3-0.5 % requirió terapia endoscópica, sin interpretar el Forrest que salga en el informe.
mortalidad asociada, pueden estudiarse con EDA ambulatoria.

MANEJO MÉDICO (IMPORTANTE)

 Intubación orotraqueal:
o Compromiso conciencia.
o Hematemesis profusa.
o Protección de vía aérea
 TIEMPO DE ENDOSCOPÍA: TEMA DISCUTIDO

PREGUNTA DE PRUEBA

Precoz (<24 hrs) Demostrado menos mortalidad y

menos estancia media
Urgente (<12 hrs) No ha demostrado menos mortalidad
Emergencia (<6 hrs) NO recomendada. Puede asociarse a
peores resultados, debido a que
paciente puede que no haya sido bien
reanimado.
Retrasada (>24 hrs) No recomendado.

OJO! en inestabilidad hemodinámica: endoscopía 6-24 hrs se asocio con menos

mortalidad hospitalizaría, el punto de corte que se usa es <12 hrs.
Forrest IB: sin tratamiento, tiene riesgo de resangrar de un 50%, mientras que una
*El manejo pre-endoscopico es más o tan importante como la endoscopia.
Forrest IIC y III, tiene bajo riesgo de resangrado, por lo que el endoscopista no tiene
que hacer nada, pero en las otras si o sí (Igual siempre buscar HP). La IIb es
¿QUÉ PASA SI FALLA LA ENDOSCOPÍA?
discutible.

Entonces:  Intentar una segunda EDA terapéutica.

 Si después de la segunda EDA vuelve a sangrar: HemoSpray  se instila un
 Sangrado activo  tratamiento endocopico IBP EV en bolo + infusión. polvo de factores de coagulación, como un tapón. Dura de 48-72 hrs, da
 Coagulo adherido  considerar EDA  IBP en bolo + infusión tiempo para que el paciente deje de sangrar, sea estabilizado, y entrar en
 “Flat spot or clean base”  no necesita terapia con EDA  IBP oral segundo tiempo.
 En casos no tan frecuentes, pero que fallan las endoscopías puede ser
necesario la cirugía. Por ejemplo en ulceras en pared de duodeno, ya que están
en un lugar de difícil acceso para el endoscopista.
Tratamiento endoscópico se refiere a: inyectar adrenalina cuando hay úlcera
 También se puede hacer una embolización por radiología intervencionista, sin
sangrando, después se recomienda otra técnica endoscópica que puede ser
embargo no está muy disponible.
hemostasia por calor, factores mecánicos como los clips, etc.
MANEJO POST EDA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
VARICEAL
Claramente estamos en un escenario de px cirrótico, donde un factor importante de
sobrevida es la HTportal y va a determinar la aparición de complicaciones. Desde
una presión portal >10 comienzan a aparecer las várices. Mayor a 12 ya se
describen las HDA por las várices, la ascitis y la EPS.

La sobrevida de una px cirrótico compensado es mucho mayor (> 12 años) a la de

 Los dos factores más importantes que provocan úlceras: Helicobacter un descompensado (2 años app), por lo que el manejo es diferente.
Pylori y AINES, por lo tanto hay que investigarlos post EDA!! Y tratar HP y
suspender AINES. En caso de no poder suspenderlo por patologías que
involucren dolor cónico, como patologías reumatológicas por ejemplo, se
recomienda COX-2 y dejarlo con IBP.
 Si el px usa aspirina depende si la usa como profilaxis primaria o
secundaria. Si es primaria, se puede mantener. Si el px la usa por profilaxis
secundaria, es importante que el paciente la retome luego.
 Si es de causa idiopática se deja con IBP a mantención

No olvidar en úlcera gástrica: SIEMPRE BIOPSIAR, SIEMPRE CONTROLAR CON

NUEVA EDA (en 2-3 meses).
MANEJO HDA VARICEAL: TRATAMIENTO HDAV

1. Reanimación del paciente (siempre debe ir a UCI)

a. Volemización CAUTELOSA ( porque puedo aumentar la HTportal).
b. Transfusiones conservadores(Hb target de 7 mg/dl)
2. Manejo farmacológico pre-endoscopico.
3. Terapia endoscópica
4. Prevención recidiva de sangrado.

Recordar: No esmerarse en corregir ese INR, ni en reponer plaquetas. Un valor de

plaquetas entre 47.000 -60.000 es seguro para que puedan formar trombinas.

MANEJO FARMACOLOGICO PRE-EDA:

El tema de Betabloqueo optativo ya no es así. Si yo tengo un px que ya alcanzó el

valor de HTportal clínicamente significativo (>10) debo dejarle betabloqueo,
independiente de las várices.

DIAGNÓSTICO HDA VARICEAL

La diagnosticamos en 3 escenarios: Dejando estos dos medicamentos, puedo eventualmente detener el sangrado
variceal y que llegue sin sangrado a al EDA. NO pueden faltar en las indicaciones.
 Hemorragia activa desde VE o VG
 Coágulo o tapón plaquetario sobre váriz. Terlipresina: se puede indicar en 1 bolo de 2 mg, luego horario 1-2 mg entre 4 a 6
 Várices sin hemorragia activa, con sangre en esófago o estómago, SIN otro horas. Actualmente lo que más se usa también es bomba de infusión entre 3-12 mg
origen (en contexto de px cirrótico). en 24 hrs (tiene más seguridad) x 5 días.

Entonces, a estos 3 pacientes, les comenzamos tratamiento. IBP en este escenario no tiene gran impacto.
PROFILAXIS ATB TRATAMIENTO ENDOSCOPICO EN VARICES ESOFAGICAS

 Tratamiento de 7 días.  Ligadura >>>> escleroterapia.

 El ATB ayuda con hemostasia del paciente. o Menos riesgo de recidiva.
o Menos complicaciones.
o Sin diferencias en mortalidad.

También existen várices en otras partes:

 Várices gástricas y subcardiales

o 20% de pacientes con HTP
o Hemorragia de mayor gravedad
 Terapia
o GOV1: Ligadura
o GOV2 y IGV: obliteración con cianocrilato es más efectivo que ligadura
en control de hemorragia y prevención de recurrencia.

TIPS: DE ELECCIÓN

Terapia es endovascular, se pone stent, se hace una relación entre circulación portal
INFECCIÓN BACTERIANA EN HEMORRAGIA VARICEAL
y sistémica. 90% de control de sangrado variceal refractario.

 Cascada de inflamación, aumenta la hipertensión portal y paciente puede

sangrar.
 Empeora el control primario del sangrado.
 Empeora el curso clínico.
 Elevada mortalidad hospitalaria.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

A quiénes:

 Hemorragia activa de varice.

 Coagulo-tapón plaquetario presente.
 Varices sin hemorragia activa y sin otro origen.

En variceal: ANTES DE 12 HRS; En NO variceal: en menos de 24 hrs.

RESUMEN MANEJO HEMORRAGIA VARICEAL
Preguntas HDA.
 Transfusiones con precaucion.
 Terlipresina es lo que mas se recomienda. 1. ¿Cuál es la causa más frecuente de HDA?
a. Várices esofágicas.
b. Mallory-Weiss.
c. Patología ulcerosa péptica.
d. Neoplasias.

2. ¿Cuál es la mejor forma de valorar la severidad y riesgo de una HDA?

a. Clínica y examen físico.
b. Variables de laboratorio
c. Escalas de riesgo (score) validados.
d. Hallazgos endoscópicos.

3. ¿Qué aspecto es el más importante para el manejo de una HDA?

a. Hospitalización en UPC precoz.
b. Manejo transfusional.
c. CAB de la reanimación.
d. EDA terapéutica en un corto plazo.

PROFILAXIS SECUNDARIA: PREGUNTA DE PRUEBA 4. ¿Qué familia de drogas es fundamental para el manejo de una HDA NO
variceal?
 Alto riesgo de recidiva hemorrágica (60% al año) y mortalidad!! a. Drogas vasoactivas.
 Profilaxis 2°: Betabloqueo (carvedilol 12.5 mg/dìa )+ ligaduras. Se inicia al b. Anti-H2.
6° día, considerando que la hemorragia dura 5 días. c. Inhibidores de bomba de protones.
 (profilaxis primaria es solo betabloqueo). d. Antifibrinolíticos (ejemplo: espercil).
 Carvedilol en asmáticos  usar dosis bajas.
5. ¿Si en EDA se describe una úlcera gástrica con coágulo adherido en
 Propanolol actúa a nivel cardiaco y baja la FC, llega menos sangre a la porta
contexto de HDA, corresponde a?
y también es vasoconstrictor a nivel esplácnico. a. Forrest Ia
 Carvedilol, además de tener lso dos mecanismos del Propanolol, disminuye b. Forrest Ib
resistencia intrahepática, por eso es más potente y se usa más. c. Forrest IIa
d. Forrest IIb

6. ¿Cuál es el principal factor asociada a la rotura de VE?

a. Tmaño de várices.
b. Signos de riesgo (puntos rojos) en superficie.
c. Hipertensión portal.
d. Clasificación Child del paciente.
7. Ante un paciente con HDAV con un INR de 2.3 ¿cuál es la actitud más
recomendable?
a. Transfusión cautelosa de Plasma Fresco Congelado (PFC).
b. Utilizar combinados protrombínicos para corrección (ejemplo:
octaplex).
c. Vitamina K con cautela para mejora de INR.
d. No es relevante para el manejo del paciente.

8. ¿Qué herramienta considera importante para el manejo pre-endoscópico

de una HDAV?
a. Terapia transfusional.
b. Inhibidores de protones.
c. Terapia Antibiótica.
d. Terapia vasoactiva con norepinefrina.

9. ¿En qué tiempo debiera hacerse una EDA en un paciente con HDAV?
a. Lo más precozmente posible.
b. Antes de 2 horas.
c. Antes de 12 hrs.
d. Antes de 24 hrs.

10. Luego de haber superado una HDAV, ¿qué terapias debe recibir el
paciente?
a. Antibiótico profilaxis.
b. Ligadura de várices seriada.
c. Ligadura de várices seriada + betabloqueo.
d. Ligadura de várices seriada + nitratos.