CAPITULO 7 Cefalometria Carlos Alberto G. Cabrera Marise de Castro CabreraCapitulo 7: Cefalomesria Cefalometria Introdugio Emnovembro de 1895, no laboratériodo Institutode Fisica da Universidade de Wurzburgna Bavaria, Sul da Alemanha, o professor ¢ fisico Dr. Wilhem Conrad Roentgen descobriu os raios X, radiagSes eletromagnéticas mais curtas queas da luz. Denominou-se de“X” porser a inedgnita da matemiticae por no se saberao certo do que se tratava. Nos dias subseq{ientes, 0 professor Roentgen redigiu o trabalho Eine Neue Artvon Strahlen (sobre uma novaespécie de raios), editado em dezembro do mesmo ano. Por este trabalho reeebeu o primeiro Prémio Nobel de Fisica,em 1901 Anies da descoberta dos raios X, a histéria relata que outtos estudiosos ja se ccupavam de estudos antropométricos da face, Em resumo, Pereira, Mundstock ¢ Berthold’ citam que Hipéerates (460-375 aC.) descreveu variagdes na forma do crinio. Leonardo Da Vinci (1452-1519) parece ter realizado os primeios estudos métricos da cabega e, em 1780, o anatomisia holandes Pieter Camper (1722-1789) estabeleceu o angulo facial, na tentativa de quantificar as relagdes da face com 0 cranio. Doisanosapés a sua morte foi publicadasua obra Dissertacao Sobre as Variantes Naturais da Fisiologia, apresentando valoresangulares faciais em europeus (80°), negros (70"),orangotangos (58")emacacos (42°). Estes estudos foram de grande auxilio nas investigagoes das diferencasraciais e das mudangas evolutivas da face humana Inimeros pesquisadores vém contribuindo paraa evolugo deste dindmico estudoe, atualmente,o uso da cefalomeiria no & mais privilégio da ortodontia, sendo amplamente utilizada também por otorrinolaringologistas, cirurgides plisticos e cirurgides bucomaxilofaciais, entre outros. Desde 0 seu advento, em 1931, a cefalometria tem contribuido de mancita singular na investigagao da morfogénese craniofacial, na pratica dijria se transformou num recurso de diagnéstico impreseindivel, sendo utilizada isoladamente ou acompanhada de elementos que compdem a documentagdo ortodéntica, tais como: raios X complementares, modelos em gesso, fotos c slides permitindo, assim, avaliarestruturas esqueléticas, dentirias c tegumentares. Com 0 avango da informética, os tragados cefalométcicos manuscritos tém sido substituides pelos tragados computadorizados, além de terem suas andlises executadas também com o auxilio do computador. Somos partidérios de que os profissionais que se iniciam na pratica ortodntica, ou mesmo aqueles que militam a pouco tempo, devam fazer tracados manuseritos. Tal procedimento exercita o profissional amelhor realizar interpretagdes pessoais, avaliando dados complementares, no interpretados pelo computador. A cefalometria e suas interpratagdes ndo sio os principais responsiveis pelo diagnéstico, Por vvezes, embora raro, os profissionais poderio abdicar das informagées cefalométricas e ter de langar mio de seus conhecimentos e experiéncia clinica (técnicas priticas). Objetivo Cefalométrico O objetivo da cefalometria é cireunserever as estruturas dentoesqueléticas ¢ tegumentares (tecidos moles), para quese possaavaliaro grau deequilibrio eharmonia dentomaxilofacial e permitirae profissional uma visio da posigo espacial destas estruturas. A anélise cefalométrica revela as alteragdes funcionais (posturais)¢ estruturais quando comparadas aos padrdes nomativos preestabelecidos. 1ST 4152 Cabrera & Cabrera Neste capitulo encontram-se imagens de crdnio seco frontal ¢ lateral, com demarcagdes das respectivas esiru ‘quando avaliadas em tomadasradiograficas sanatémicas. Sua finalidade é facilitar a interatividade nas interpretagdes das estruturas ig. Radiogrstia FrontalCapitulo 7: Cefatomeiria 153 1 Osco frontal 2 Gl 3 Marger supea-orbita ital 4 Incis 5 Espinha toclear 6 Osso parietal 7 Osso temporal 8 Osso nasal Orbita 9 Osso lacrimal 0 Cristalacimal pestror | Ossoeimoide sso esfenéide Ast maior doosso cesfenside 13 Asa menorde oss0 sfondi 4 Fissura orbital superior 5 Fisswraotbital inferior 16 Ossozigomation Maxits 7 Procesto frontal '§ Forame infta-orbial 19 Prevesso gems 10 Corpo demaxila 21 Processoalveolar Cavidade do nariz 2 Abertura piiforme sets) ‘oncha nasal mé¢io 4 Concha nasal interior 5 Septe donate, vime Mandibala 16 Compo éamardibala 27 Ramo damandibula 28 Forame mental 29 Parte alveolar com dente (0 Base de mancitula 31 Protuberincia meatal 2 Sutura frontal 3 Sutura coronal 34 Sutra fronionasal 36 Sutura nasomasilar 7 Satara igoraticoranlar 38 Suna ntermaxilar Fig? Vista Anterice do ern184 Cabrera & Cabrera Figs Ru rata de pentCapitulo 7: Cefalomenin 185 Fig.4 Vista lateral do crinio, 1 Ons feental 2 Onto esfenbide, 1 maior do seo 23 Mandi (corpo 2 Glibela Provesse corm 5 Matyem sepra-orital perl do 00 25 Provessa enna 4 Osso par 26 Forame men 5 Open temporal (pate cscamose) 14 Provessa pig, Kina Protuherincia mental 6 Proves rgamatic,tterelo plergoies lateral 28 Anguls damn 5 Oso aa eso ns 16 Oso etmside iain ori) ssataras S Pare impincs (isa tinpanica) 17 Oss lacrimal 29 Sites comma emesis asco exerne Oren sigomdteo 0 Sater lembabide (On secipital (scans 19 Masia (corpo) 31 Stra exam Pe 20 Process alveolar e dene 2 Sirs mesial 1 Process frontal 3 Str esfenofontl 2 ini asa aie 5 Sara oceiptomastie156 Cabrera & Cabre 24 (Gara do hipogosio Cindi costal Lingla ds randbale Suleo ilo-iigeo Soi all bide Fovee situaCapitulo 7: Cofalomerria Empregados para Obtengio do Cefalograma 4, Telerradiografia em norma lateral que proporciane nitida visio das estruturas a serem demmarcadas; '. Negatoscdpio com fonte de luz difis: ¢. Papel de aeetato mats (ou similar} com dus faces: fosea e polida, A face Polida deve apoiar-se sobre a radiozrafia co tracado & desentiada sobre a superficie fosca. Normalmente seu tamanho é de apreximadamente 18 x 24 mm, de modo que permita visualizar_¢ circunscrever as estruturas quando sobreposto a radiogratia: 4, Pita adesiva transparenta; e. Lipis; J Borracha macia; 1. Régua milimetrada, esquadro e transferidor; fe Template opcional (gaburito que auxilia na demarcayao de estruturas naidmicasou na mensuraglopara obtencio de veloresdo cefalograma). ‘Método profissional deverd efetuar os tracados em uma sala com boa claridade artificial, se necessario poder escurecé-la por algum tempo para melhor contrastar a radiografia com a propagagio da luz do negatoscdpio Poderiio ocorrer situagées em que as estruturas a serem copiadas da radiografia poderdo ser de dificil localizacdo devido a sobreposigo de massa éssea densa; neste caso, o profissional poderd langar mao de outros elementos que complementem o diagnéstico (modelos, slides e fotos) para uma melhor visualizacio das estruturas de resolugio radiogréfica insuficiente, Injciamos o tragado aderindo a margem superior do papel de acetato mate sobre a radiografia, com © auxilio da fita adesiva. O papel deverd recobrir todas as estruturas que se intenciona demarcar. A radiografia deverd seguir ¢ convengio normativa ao ser posicionada sobre o negatosedpio, com © perfil do paciente voltado para a dircita do observador. Para a obtengao do cefalograma algumas estruturas anatémicas sio descritas ¢ utilizadas como estruturas bsicas em nosso tracado, independente das anilises cefalométricasutilizadas. 1s7158 Cabrera & Cabrera CEFALOGRAMA. Desenho Anatémico Perfil Tegumentar Estruiuras Osseas sutura frontonasal sela treiea orbital ‘meato aciistico externo ou oliva metiliea fissura plérigomaxilar maxila manditula Elementos Dentinios incisivos © molares Pontos de Referéncia Cefalométrica 8,N,A, B, P, Go, Me, ENA, ENP ‘Tragados de Orientagio Linhas Linha S-N Linha Go-Gn Linha$-Ga, Planos: Plano Oclusal (PLO) Plano Palatino (PP) Desenho Anatomico Perfil Tegumentar O tragado do perfil tegumentar é obtido através de uma linha que delimita anteriormente o tecida mole do paciente @ inicia externamente na parte superior, na altura do osso frontal, a nivel da glabela, prolongando-se até a porgo mais inferior do tragado. Um limite de aproximadamente 1 em deve ser mantido entre a parte superior ¢ a inferior do tragado. Fazem parte do perfil também a parte superior ea depressio posterior do orificio nasal, linha superior e inferior do labio ca linha intermediaria da comissura labial, A demarcagdo destas estruturas configura um aspecto estético no tragado de perfil do paciente.Figs Posi da pacient (fot Capitulo 7: Cefalomeiria 159 Fig.7 Perfil «sor tragado (Rx), Fig. Peril aga160 Cabrera & Cabrera Estruturas Osseas Sutura frontonasal: © contorno anterior do 0580 frontal ¢ sua unio com os 0350s nasais permite a visualizagdo da sutura frontonasal Fig. 10. Tragado em acatato sobre 0 Rx somente da satura fronionaclCapitulo 7: Cefatomerrio 160 Sela titrcica: localiza-se no osso esfendide situado na base média do erdnio. Esta estrutura anatémica assemelha-se a um émega invertido, formando uma fossa, onde se aloja a glindula pituitéria, e divide a base anterior do cranio da posterior. A sela tircica tem importincia singular na sebreposigao dos tragados pré e pés-tratamento. Varios estudos t8m revelado que esta estrutura anatémica possui boa estabilidade durante os surtos de crescimento, © que permite sobrepor um tragado a outro em épocas diferentes ¢ interpretar as mudangas espontineas ou obtidas pelo uso de mecanicas ortodSnticas. Fig. 13 “Tragado em acetato sobre o Rx somente da sels tircca, Fle. 18 Sela ti102 Cabrera & Cabrera Contorno orbitario: locslizado anterior e inferiormente 4 base do cranio no tragado. Seus limites posterior e inferior devem ser circunscritos no papel de acetato. As érbitas diteita e esquerda podem encontrar-se paralelas entre si na telerradiografia, requerendo traca-las em um mesmo contorno. Quando, contudo, as érbitas direita e esquerda néo apresentarem paralelas entre si, & realizado um tragado médio. Adicionalmente tragamos de forma imaginaria 0 olho com o intuito de permitir uma visdo mais estética ao tragedo Fig. 17. Close éo eantorno orbitirio trazado em acetato Fig. 18 | Contomo Orbitico. sobre o RX,Capitulo 7: Cefatomenrta ‘Meato actistico externo ou oliva metdtica: \ocalizado posteriormente 4 fossa pterigomaxilar ¢ inferiormente a porgio posterior da base craniana no ttagado. O meato aciistico extemo encontra- se em uma regio radiopaca (porgdo petrosa do osso temporal) 0 que por vezes torna dificil sua localizag&io, por esta razo 0 tragado, poderi ser substituido pelas olivas metélicas do cefalostato. Fig. 19 Tragado em acetato sabre o RX somente da meaty acistico exter. ( os / A\( < a a ‘ ee Fig. 21. Meato Aciistico extemo. & eo 163164 Cabrera & Cabrera issura pterigomaxilar: assemelha-se a uma gota d*agua invertida, Localiza-se anteriormente a0 meato aciistico externo eposteriormente as érbitasno tragado cefalométrico, Seucontomo éradiopaco A parte anterior do contorno representa limite posterior do tiberda maxila, es posterior representaolimite anterior do processo pterigéideo do osso esfendide. Sua aplicagio em sobreposigdes de tragados pré e pbs-operatorios geralmente permite comparagdo dos resultados advindos da mecinica ou do proprio desenvolvimento fisiolégico Fig.22, Tragadoem acctato sobre Rx da fissurapterigomexilr. / Fig. 23. Close dz fssura pterigomaxilar wagada em Flg.24 Fissura plerigomaxilar. acetato sobre o RX.ig 25 Fig. 26 tuto 72 Cefalometrie Osso maxilar: seu contomno permite uma visualizaaio da posicio espacial da maxila e sua relacdo com as estruturas adjacentes, através de trés contomos: Comiorno superior: compreende o assoalho da fossa nasal. Seu tragado devera sobrepor a porcio mais radiopaca que inicia-se proximo da espinha nasal anterior (ENA) prolonga-se no sentido da espinha nasal posterior (ENP). Comiorno inferior: compreende 2 abdbada palatina. Inicia-se préximo ou sobre a espinha nasal posterior (ENP), € prolonga-se em eoncavidade até o limite cervicopalatino do ineisive central superior. Coniorno anterior: compreonde © perfil alveolar anterior da maxila delimitando-a anteri cormente. Inicia-se na espinha nasal anterior (ENA) ¢ estende-se em concavidade descendente até o limite cervicovestibular do incisive central superior. “Tragado em acetato sobre © Rx do.osso maxi 27 Osso Masilr. 165166 Cabrera & Cabrera Osso mandibular: circunsetevemos a sinfise mentoniana extemamente 4 cortical mais radio- paca, através de uma linha sinuosa que inicia-se préxima do limite cervicovestibular do incisive central inferior, cireunscrevendo-o em toda sua extensfio, que vai até o limite cervicolingual do mesmo incisivo. Em seguida, tragamos pela cortical externa a parte inferior do corpo bem como a posterior do ramo mandibular e, quando possivel, o cdndilo, chanfradura sigméide ¢ apéfise coronéide, Fig. 28 Tracado em acetato sobre o Rx somente do asso manciular Fig. 30 Osso Mi ig. 29 Close do osso mandibular tragado em acCapitato ‘fatometrio 167 Elementos dentirios superiores e inferiores Os elementos dentérios a serem copiados sio: os incisivos centrais 2 os primeiros molares superiores e inferiores. Estes elementos sto delineados na sua porgio coronaria e radicular, através de gabaritos (template). Eventualmente, faz-se necessirio o uso de modelos em gesso para compensar @ dificuldade de visualizagao dos molares com restaur es amplas ou sobreposigdes bilaterais. Fig.31 Tracudo em acetato sobre o Rx dos cements denstios in168 Cabrera & Cabrera Conclude adelimitagdodo perfil tegumentar,estruturas dsseas¢ elementos dentdrios,estamosdiantedo desenhoanatdmico,exibidona figura35 ao ladoda telerradiografia em norma lateral (Fig.34), Fig, 34 Trogado n0 RoxCapleuto 7: Cefatomerrte 169 Delimitagio do Perfil Tegumentar, Estruturas Osseas c Elementos Dentarios, concluindo desta forma o DESENHO ANATOMICO (F* parte do cefalograma). Fig 28 _Desenlo Anatbmico (Peril Tegamentar, Estuturas Osceas © Elementos Dentéris)170 Cabrera & Cabrera Pontos de Referéncia Cefalométrica Pomto S (seta): localiza-se no centro da sela tircica ¢ é considerado um ponto estivel / we (gr c 1. 36 Localizacdo do Ponto SCapitulo 7: Cefatomewria 171 Ponto N (nisio): localiza-se na interseegio da sutura frontonasal onde radiograficamente se observa uma suave depressio ou descontinuidade. Fig. 37 Localizagdo do Porte N.172 Cabrera & Cabrera Ponto A (subespinhal): localiza-se, inferiormente a espinha nasal anterior € superiormente cervical dos incisivos superiores na regio mais profunda da concavidade do contorno anterior damaxila. Fig. 38, Localizagio do Ponto A.Capitulo 7: Cefalomerria 173 Ponto B (supramentoniano):localiza-semaisprofundamente naconcavidade existente entre arcgiao cervical dos incisivosinferioreseomento. Fig. 29 Localizagdo do Ponto B.ITA Cabrera & Cabrova \ealiza-se na parte mais anterior da sinfise mentoniana. Fig. 0 Localizngio do Ponto PCapitulo 7: Cefatomeiree Ponto Go (gonio): Este ponto ¢ obtido através da bissetri7 do Angulo formado por dnastangentes, (2) uma no bordo inferior do compe € outra (2) no hordo posterior do ramo ascendente da mandibula (Fig. 41). Em seguida apoia-se a linha de 0° ou 180° do transferidar sobre a tangente (1) de modo que linha 90° (base do transferidor) fique apoiada na convergéncia das tangentes (x) (Fig. 42). Efetuamos a leitura do transferidor desde a tangente | & 2 e dividimos o valor encontrado 20 meio (2). A bissetriz deverd sertracada imaginariamente desde z até.aconvergéncia das tangentesx. O contato dessa bissetriz com a regido extema entre o ramo e 6 corpo da mandibula define 0 ponto Go (Fig. 43). 2 \ re 41 A tnsagdo demonsta 2 ee aeta ees ra asendete da rman (1) € Teas a ocala Soest tmandbuls Tig 42. Obiengie dabissettiz como uso do transfridor 178Capleulo 7: Cefelomeiria 177 Ponto Me (memwoniano): ponto mais inferior da sinfise mentoniana. Fig. 45 Locaizagio do Ponto Me.8 Cabrera & Cabrera Ponto Gn (gnétio):localiza-se externamente sinfise mentoniana, no local onde toca a bissetriz do Angulo formado pela tangente do corpo da mandibula Go-Me coma linha N-P (Fig. 46). Para a obtengio deste Angulo apoia-se a linha de 0° ou 180° do transferidor sobre a linha Go-Me de modo que linha 90° (base do transferidor) fique apoiada na convergéncia das linhas GoMe e N-P (x). Efetuamos a leitura do transferidor desde a linha Go-Me_ até N-P e dividimos o valor encontrado ao meio (z) (Fig. 47), A bissetriz deverd ser tragada imaginariamente desde atéaconvergéncia das tangentes x. O contato dessa bissetriz com a porgdo externa da sinfise mentoniana € onde determinz-se 0 ponto Gn (Fig, 48) Fig, 86 Angulo formado pelas linhas Go-Mee N-P. Fig. 47 Obtergio do ingulo com uso do transferider.180 Cabrera & Cabrera Ponto ENA(espinha nasal anterior): localiza-se superior e anteriormente na maxila geralmente na interseego da linha alveolar anterior com a linha que cireunsereve a porgio posterior da maxila (plano palatino) Fle, 5) Localizagdo do Ponto ENA.Capltuty 7: Cefalomercte 182 Ponto ENP (espinhanasal posterior): ponto mais posterior linha superior da maxila no plano palatino. Fiy.51_Locilizagfo. do Ponto ENP.182 Cabrera & Cabrera ‘Tracado do cefalograma com a demarcagio dos pontos cefalométricos Me Fig.S2 Pontos Cefalomitricos,Capltulo 7: Cefatomerio ‘Tragados de Orientagio Determinadasas estruturas ésseas ¢ seus respectivos pontescefilométricosdeyemosunir estespontos formando linhas ¢planos. A mensuragdo destaslinhase planos permitira interpretaras estruturasdesejadas ‘quando comparadas aos valores nommativospré-estabelecidos, Linhas e Planos de Referéncia LinhaS-N: Une 0 ponto S a0 ponto N. Sittia-se no plano médio-sagital da base craniana. Sofre poucas alteragées durante o crescimento e € considerada relativamente estivel. Fly. $3 Linha $-N. 133184 Cabrera & Cabrera Linha Go-Gn: plano mandibular (PM) € representada pela unido deGoaGn, estendendo-setanto anterior como posteriommente & estes pontos. Lh ny Fig, S4 Plano Mandibular (Go-Ga),Capitulo 7: Cefalomerria 185 Linka S-Gn: inicia em $ estendendo-se em diregao a0 ponto Gn, porém sem tocé-lo Apenas um segmento desta linha & 0 suficiente para se obter 2 mensuragi. Fig, $5. Linha S-Gr,186 Cabrera d& Cabrera Plano Octusal: Para nds, dois pontos servem de referéneia na obtengdio deste tragado um ponto posterior ¢ um anterior. 0 ponto posterior ¢ obtido através de uma linha que passa no limite superior do sulco mesioves- tibular do primeiro molar inferior, desde que bem posicionado. Este ponto foi escolhido admitindo que aestabilidade do primeiro molar inferior é maior que a do primeiro molar superior. E tomado o suleo do molar inferior por abrigar, no final do tratamento, a cispide mesiovestibular do primeira molar superior. Nos casos de eventual perda dos primeiros molares supetiores ¢ conseqiiente extrusio dos primeiros molares inferiores, o referencial & desprezado, ¢ toma-se como referéncia a crista marginal distal do segundo pré-molar inferior, desde que bem posicionado, considerando que este local deverd abrigar a ciispide do segundo pré-molar superior. O ponto anterior tem como referéncia a regio dos incisivos, levando em consideregio algumas situagdes para a escolha do ponto em questo. A tentativa ¢ optar por uma referéacia estivel mesmo com tratamento ortoddatico, motivo pelo qual nosobrigaacntende previamente arelagao vertical interincisives. Exemplificando: Mig. $6 Plano OclusaCapitulo 7: Cefalomerris 187 Plano Palatino (PP): formado pela linha que passa sobre a espinha nasal anterior (ENA) € espinha nasal posterior (ENP), estendendo-se além destes pontos. PP (Plano Palatino) Fig. 7 Plano Palatino188 Cabreva & Cabrera CEFALOGRAMA CO! DESENHO ANATOMICO E TRAGADOS DE ORIENTACAO Fig.S8 CefalogramaCapitulo 7: Cefalomenria Interpretagao do Cefalograma A interpretacao do cefalograma para fins de diagnéstico e planejamento ortodéntico exigeaandlise de Titens assim distribuidosem cinco medidas angulares (SN.Gn; SN.PM; SN.PLO; PLO.PM; PP.PM.}, aavaliagio morfoldgica da base nasal (morfologis nasomaxilar), eumamedida linear (Avaliagio Wits). A interpretagdio do cefalograma obedece essa ordem transcrita. Inicia-se pela definigao do comportamento vertical da face. Determina-se o posicionamento antero-posterior da maxila na composigio facial. E, finalmente, descobre-se a relagdo sagital da mandibula em relagao & maxila. Grandezas Cefalométricas Angulares © comportamento das cinco grandezas angulares selecionadas aqui reflete o comportamento vertical de face. Essa grandezas so: SN.Gn; SN.PM; SN.PLO; PLO.PM; PP.PM. As avaliagdes so setoriais ea prevaléncia geral destes setores caraecterizaré 0 biotipo facial ou a tendéncia de crescimento facial do paciente. Os valores numéricos nio so absolutos.e, ndo raro, poderio ser contraditérios. Nestes casos, 0 profissional deverd langar mao de outros elementos contidos na documentagao ortodéntica para ter uma compreensio mais realista da cefalcanatomia. Métodos de Obtengito de angulos ndo convergentes nos tracados Para a obtengic de angulos onde ndo haja convergéncia das linhas no tragado (Fig. 59) (SN.PM, SN.PLO, PLO.PM, PP.PM ), transportamos 0 angulo com o auxilio de um transferidor com sua base voltada para a convergéncia das linhas que formam o ngulo em questo de forma que a linha do transferidor que corresponde 90° sobreponha a linha superior do Angulo a ser obtido (Fig, 60) e, com a base do transferidor, em contato com uma régua, o transferidor & deslizado inferiormente de modo que a linha de 90° seja convergente com a linha inferior do angulo a ser obtido (Fig, 61). A interseogao da linha de 90° do transferidor com a linha inferior (Fig. 62) define o Angulo desejado (y) (Fig. 63). Fig. $6 Exemplo de diss linhas comvergentes que nic fermaméngu losnotracadb. 189190 Cabrera a Cabrera Fig. «0 Colosasdo dotransferidor com a litha de 90° sabrepondo @ linhe superer. ig. 61 Através da base do trans- feridor em conto com a régus, Aeslize-0 n0 sentido da seta, até {que linha de 90° toque de forma convergente com a linha inferior.Capitulo 7: Cefelomerria 191 Fig. ¢2 Quando a linhade 90 do transieridor tocar @ links inferior, fermaré o ingulo « ser obtido; esta leituraé feta cexiemanientecotransferidor. Fig 6 Anguloa ser medito, No exempla,o valor enconra- do Fo 30°192 Cabrera & Cabrera Granderas Angulares Valores numéricos e suas interpretagdes Osvalores numéricosmédios, tides comoreferéneia paraobtengao, das medidas no tragado so denominados padres normativos. A cada niimeroestabelecido existe um coeficiente de variagao aceitavelacimae abaixo da média-padrdo. A esse coeficiente de afastamento do padidio ormativo, chamamos de desvio-padrao (+-DP). Seo paciente estiver dentro deste limite este coet tendénciade crescimentocom vetoreshorizontaise verticais em equil caracterizando um biotipo mesofacial, Valores excedentes ao desvio padrao Os pacientes que possuem cefalogramas com valores numéricos superioresaodesvio-padrao sdo interpretadoscomo portadores de biotipo dolicofacial etendéncia decrescimento vertical, tanto mais signiicativo, quanto maior valor numérico, | (Os pacientes que possuem cefalogramas com valores numéricos inferioresao desvio-padrio, sf interpretadoscomo portadores de biotipo Braquifacial © tendéncia de crescimento horizonial que também se | intensifica medidaque o valornumérico diminui. |Capitule 75 Cefalometrie INTERPRETACAO DAS GRANDEZAS CEFALOMETRICAS, Angulo SN.Gn: formado pela convergéneia das linhas S-N (base craniana) coma linha S-Gn. Este Angulo (y) expressa a rotacao da mandibula no sentido horério ou anti-horario durante o crescimento, idemtificando a tendéncia vetorial: vertical (+), horizontal -) ou em equilibrio(+-)e, por conseguinte, sua futuracaracteristica biotipol6gica facial. O valor normativo corresponde a 67°, com um desviopadrio de + ou-3,5°. A mensiragdo deste Angulo se faz com o auxilic de um transferidor e é dada pela intersecgao interna das inhas S-N eS Pi. 64 Angulo SNGn, 193194 Cabrera & Cabrera Angulo SN.PM: Angulo formado pela convergéncia da linha $-N (base do cranio) com a lina Go- Ga (PM- plano mandibular). Este angulo (y)representa a altura facial total, desde a base superior do erainio até a parte mais inferior no plano mandibular, O valor normative & 32°, com desvio padrdo + ou - 4,5°. Fig.68 Angulo SN.PM.Capitulo 7: Cejaiomersia 195 Angilo SN.PLO: formado pelo angulo entreas linhas S-N (base de cranio) com a linha PLO (plano oclusal). Este angulo (y) retrata a posigdo oclusal (dentoesquelética) da maxila em relagdo a base do cranio. O valor normative corresponde a 14°, com desvio padrito + ou - 4", Como a ago ortodéntica aalua diretamente nos elementos dentérios superiotes e inferiores, estas ayes poderio proporcionar pequenas extrusdes dentoalveolares, aumentando a dimensdo vertical, tanto anterior como posterior mente. O aumento destas dimensdes, pela ago exercida na maxila, poder promover, por via de efeito colateral, uma agdo dentoesquelética de mesmo vetor na mandibula. Fig. 66 Angulo SN.PLO.196 Cabrera & Cabrera Angulo PLO.PM:formaco pela convergéncia entre as linhas do plano oelusal (PLO) como plano mandibular(PM=Go -Gn). Este angulo (y) representa a posigio oclusal (dentoesquelética) da mandibula O valor normative deste ngulo corresponde a 18°, com desvio-padrdio + ou -3°. Do mesmo modo que 0 Angulo SN-PLO, aatividadc ortodéntica poderé proporcionar pequenas cxtrusdesdentoalveolares, o que tanto poderd beneficiar a corregio das mordidas profundas, como prejudicar as cortegdes das mordidas topo a topo € abertas. Fig.67 Angulo PLO.PM.Capitulo 7: Cefalomenria Angulo PP-PM: formado pela convergéncia do plano palatino (PP) com o plano mandibular (PM=Go-Gn), Este ingulo (y) orienta a configuragao vertical entre as bases ésseas e seus respectivos arcos dentécios. Angulo extremamente importante, pois delimita, juntamente com o plano PLO-PM, © local de maior atuagiio das resultantes ortodénticas, ortopédicas e ciriingicas. O valor normative € 28°, com desvio-padrao + ou - 3°. ig. 68 Angulo PP-PM, py198 Cabrera & Cabrera Ayaliagio Morfoldgica da Base Nasal (Morfologia Nasomaxilar) © 6redo nasal € 0 mais importante elemento subsididrio em nosso planejamento na claboragao os objetivos estéticos. Embora nao seja do dominio do ortodontista alteré-lo, asalteragdes na maxilae/ou mandibula poderao refletir diretamente nos objetivos estéticos pretendidos, A morfologia variavel esuas ‘manifestagdes fisicas étnico-hereditarias devem ser levadasem contana predicao do perfil pés-tratamento. Igualmente importante é consideraro dinamismo docreseimentoe desenvolvimento craniofacial eentender ‘quepoderé refletirem grandes alteragdes durante e apéso tratamento ortodéntico.A interpretagHoimprecisa desses elementos poder comprometerinexoravelmente a estética do paciente. Aointerpretarmosa distancia ‘nasomaxilar (base nasal) tréssituagdes distintas,avaliadasmorfologicamente, podem ocorrer: Perfil 1 (+) Definimos o perfil ideal quando o 6rgo nasal encontra-se em harmonia coma face, em especial a distéincia nasomaxilar (base nasal). Quandoesta relagao estiver em harmonia assinalamos entre os parénteses ossinais deadicao e subtracao (+-)soba basenasal do tracado cefalométrico, indicando que amaxilaencontre~ seemumaposicao satisfatria em relacao a base nasal. Esta situagao de equilibrio ocorre quandoa posi¢ao o 6rgao nasal em relagio A maxila nao aceita distanciamento ou aproximagao, Perfil 2 (-) Quando o érgio nasal estiver proximo emrelagao 4 maxila-distincia nasomaxilar (base nasal) eurta -assinalamos entre os parénteses o sinal de subtragao (-) sob a base nasal do tragado cefalométrico para determinar quea maxilaencontra-se protruida c préxima em relagio ao érgdo nasal. O beneficio estético 86 é conseguido retraindo a porgao anterior da maxila para.a posigao harmonica (+~ Perfil 3 (+) Quando o érgdonasal estiver destacadoemrelacao a maxila- distancia nasomaxilar (base nasal) grande - assinalamos entre os parénteses o sinal de adicao (+) sob a base nasal do tragado cefalométric para determinar quea maxilaencontra-se retruida edistante em relagio ao 6rgao nasal. Neste caso a retragao damaxila ndo €indicada, pois aumentaria ainda maisesta distancia. beneficio estético s6 é conseguido aproximandoamaxila ao érgio nasal para i posicaoharménica (+-). Nestes casos, raramente sfo obtidos resultados expressivos com agdes ortodénticas isoladas, requerendo terapia comaparelhos que promovam, protracdo maxilar e o auxilio da cirurgia ortognitica. Esta andlise reflete a preocupagio do ortodontista com a estética facial durante o planejamento cortodSntico, por definir 0 comportamento sagital da face média c indirctamente a participagio do arco dentério superior nacomposigdo facial. As ilustragdes para um melhor entendimento desta cncontram-se no capitulo 8 sobre perfil e extragdes.Grandeza linear: RelagioMaxilomandibular Determinado 0 posicionamento espacial da maxila levando emconsideragio aavaliagio morfologica dda base nasal (bem posicionada (+-), protrufds (-)ouretruida(+)), oposicionamento espaciel da mandibula seri determinado considerando o seu relacionamente antero-posterior com amaxila mediante a aplicagao da avaliagdo Wits. Grandeza linear: mediante aplicagao uma grandeza linear, a sexta grandeza denosso cefalograma, intencionamosinterpretar o comportamento antero-posteriordamaxilaem relagaoa mandibula. Ométodo que utilizamos para a avaliagdo da relagaomaxilomandibularéaavaliugdo Wits Avaliagdo Wis Metodologia Jacobson®*" em seus trabalhos (1975 ¢ 1976) demonstra-nos claramente que a mensuragao ANB, populanmente empregada nas avaliagdes horizontais entre os maxilares por vezes, apresenta-nos interpretagSes inadequadas. ais interpretagdes sio ditadas devido as variagdes anteriores ou posteriores apresentadas pelo ponto nésio devido ao comprimento excessivo ou ao encurtamento da base craniana anterior representada pela linha SN, bem como o efeito rotacional dos maxilares quer no sentido hordrio ou anti-horario em relagdo aos planos de referéncia cranianos (linha SN). Constatando no ser a mensurago ANB fiel em seu emprogo Jacobson®"! propde a andlise cefaloméiriea denominada "WITS" (University of Witwatersrand, Johnnesburg, Africa do Sul)- Esta andlise prope investigar o relacionamento horizontal entre maxila ¢ mandibula através do plano oclusal. Por representar o plano de referéucia comum aosarcos dentérios, o plano octusal nao sofre a influéncia das variagdes da base craniana anterior (ponto N) nem dos efeitos rotacionais dos maxilares que alteram a interpretagio da mensuraydo ANB; sendo mais fiel a0 real relacionamento sagital entre as bases apicais (maxila © mandibuta). A avaliagio " WITS" € obtida através de duas perpendiculares ao plano oclusal (Fig, 69A), Linka AO: perpendicular que vai do ponto A (maxila) a0 plano oclusal, A unio desta linha com © plano oclusal é denominada AO, onde A é oriunda do ponto A e O, o plano oclusal (Fig, 69 B), Linha BO: perpendicular que vai do ponto B (mandibula) ao plano oclusal. A unio desta linha com © plano oclusal ¢ denominada BO, onde B é oriunda do ponto B ¢ O, o plano oclusal (Fig. 69 B). A distincia linear (mm) entre AO ¢ BO no plano oclusal é denominada medida Wits (Fig. 69 C). O autor constatouatravés deumaamostragem de 21 individuosadultos dosexo masculino, portadores de oclusio excelente, que o ponto BO estava, aproximadamente, 1 1nm.a frente do ponto AO. A média encontrada foi de 1,17 mm, desvie padrao de 1.9 mm (variagd0 -2 a4 mm). Em 24 individuos adultos do sexo feminino, selecionados nas mesnas condigdes, 0s portos AO © BO geraimente eram coincidentes. A média encontrada foi de -0,10 mm, desvio-padrao 1,77mm (variagdo de -4,5 a 1,5 mm). De acordo com a avaliagao "WITS", a média do relacionamento maxilar para portadores de oclusao normal ¢ de -1 mm para 0 sexo masculino & 0 mm para o sexo feminino. Na desarmonia de Classe Il esquelética . © ponto BO estaria localizado posteriormente a0 ponto AO, enquanto que, na desarmonia de Classe III, 0 ponto BO estaria anteriormente ao ponto AO. Capitulo 7: Cefalomerrie 199Capitulo 7: Cofalomerria Nosseafinidade comaayaliagoWicsjustifica-se por ser ummétedo nitidamente adequado naobtengio cinterpretagio dareferéncia entreasbases 6sseas (maxila emandibula) rea de maioratuaggodo ortodontista. Outras andlises para referenciar as bases Osseas entre si apoiam-se em regides distantes da maxila e ‘manditula tornandoo valor referencia! incompativel com o posicionamento real espacial) destas esiruturas anatomicas. Adicionalmente, ais regidesnao integram 0 campo de atuacdo do ortodontista, So exemplos clissicos deantagonismo entre medida Wits ea popular mensuragio ANB A) Asvariagdes intero-posteriores do ponto N(ndsio) com relagio aosmaxilarestomam amedida ANB igualmente varidvel e de diagnéstico incoerente e esta inconstncia em grupos de individuos demonstra infidelidadeno seuemprego. AS figs. 70, 71 € 72 respectivamente demonstram que: ig. 70° Um cefalograma com SNA 82%, SNB 80°, ANB 2*e Wits = 0 mm 201_ 202 Cabrera & Cabrera WITS= 0mm Fie. 11 Otserva-se que o ponto N foi protruido ¢ conseqseatemente houre Skersto para SNA 66, SNB 79° ANB -4°enquantoque Wits permane. ce Omm, WITS = 0 nm Fit-72 Observa-se que ponto N foi reruido e conseqdentemente houve al, teragdo para SNA 99 SNB OG ANS oe enquanto que Wits pemmanece OmeCapitulo 7: Cefalomeiria 203 B) Domesmo modo, 0 efeito rotacional dos maxilares no sentido horéio ou anti-horirio em relagio gs planos de referéncia craniana, também tomna incoerente os seus valores. As figs. 73, 74 © 75 respectivamente demonstram que. suacer ae aS WITS -0 mm seacse sane ANB Observaese cue ¢ maxilae 2 mandibula softer ums rotagio no sentido ani-horiri econseqientemen- te houvealerasZo para SNA 84°, SNB 897, ANB -5* enquanto que Wits per- mancce Om.204 Cabrera & Cabrero SNA= 85° SNB=79° ANB= 6° WITS = 0 mm Fig 78 Observa-se que a mavila © 3 sandibula sofesram ura rotayio n sent {o horirio e consequentemente houve al- teragio para. SNA 85°, SNB 70°, ANB 6° ‘enquarto que Wits permanece @ mm, A interpretagdo das relagdes existentes entre a maxila ¢ a mandibula deve a priori ser feita de maneira clara e segura, cabendo ao ortodontista saber optar pela metodologia mais adequada. Ao nosso Vet, a avaliagio Wits vem ao encontro dessas reivindicagdes, Interpretagio e Planejamento da Avaliagio Wits Visto que os movimentos ortodénticos nio mais sao temidos pelos ortodontistas, resta-Ihes como grandeambigdo posicionaradequadamente as bases apicais (maxilac mandibula)entte si. A evaliagio Wits, quando interpretada em conjunto com aavaliaydo da “distancia nasomaxilat” poderé, anosso ver, determinar com relativa fidelidade o posicionamento espacial da maxila e seu relacionamento com amandibula. Considerando 0 valor padrao da avaliargo Wits (0 mm para o sexo feminino e -1 mm para o sexo masculino) adotamos como referéncia didatica (sujeito a reavaliagao) + ou - 4 mm de desvio-padrae, logo, o paciente que se encontra dentro dos limites do desvio padrio poderé ser tratado com terapia oriodéntica isolada. Por outro lado, quando as posigdes AO e BO excederem progressivamente aos desvio- padrio, mais desfavoriveis sero os progndsticosde tratamento apenas com ortodontiaisoleda. Quando o paciente j4ultrapassou o periodo de crescimentoe desenvolvimento craniofacial mais dinamicoeja possui © biotipo facial definido faz-se necessitrio a coregio das bases Ssseas através de cirurgia ortognatica. No pacientem franco desenvolvimento craniofecial,com vetores decreseimento maxilomandibular horizontal ‘ou equilibrado, é possivel se esperar uma diminuigio na relagdio AO-BO através do emprego de eparelhos ortopédicos funcionais (bionatorde Balters para Classe II), ou favorecimento natural advindo do prdprio processo decrescimento ¢ desenvolvimento,Capitulo 7: Cefalomesria 205 Amigdalas eAdendides Embora se distanciem das estruturas anatémicas de interesse direto na definigio do padrio cefalométrico da face, as amigdalas ¢ adendides constituem estruturas que podem ser visualizadas nos espago aéreo da bucofaringe e nasofaringe, respectivamente, ¢ que guardam de certa forma uma relagio causa x efeito com o padrio facial Narcalidade, essas estruturas anatémicas devem ser pesquisadas na telerrediogrefiaantes mesmo do tragado do deseaho anatémico, ¢ em especial se a face exibe tendéncias para um crescimento vertical. As adendides nunca so diagnosticadas clinicamente devide a sua localizagao anatémica acima do palato mole. Portanto, 0 tinico recurso que diposmos para identi ir © seu tamanho € a imagem da telerradiografia lateral. As amigdalas e adendides, quando hipertrofiadas, poderao ser circunscritas no cefalograma para auxiliar no diagnéstico requerendo, em alguns casos, radiografias com contraste. As amigdalas (Fig. 76), embora sejam facilmente diagnosticadas clinicamente com auxilio de spatula clinica, elas ocasionalmente podem ser visualizadas na telerradiografia. Sua localizagio no tragado ocorre na intersecgtio da borda posterior da lingua com a borda inferior da mandibula. Fig. 16 As imagem demoasiré amigdalas hipersofiada observadas durante o exame clinic206 Cabrera & Cabrera As adendides (Figs. 77 © 78), localizam-se na porgdo superior da parede posterior da nasofaringe. Embora alguns autor suas alteragées, nés_abstemos destas mensuragdes em nossa pritica clin a0 espago da nasofaringe, E essa condigaa pode ser diagnosticada pela simples anélise visual desta regio. O espago aérco livre, correspondente & disténcia entre © contorno anterior da adendide ¢ 0 contorno superiar do palato mole, corresponde ao esfinter respiratbrio do paciente ¢ guarda relago com 6 diotipo facial. Nos pacientes braquifaciais este espago tende a ser maior ¢ vai reduzindo em diregio a0 padrio dolicofacial. © ortodontista dever estar atento a redugto excessiva desse espago, por ser 40 bucal ¢ por ter relacdo direta com a morfologia craniofacial. No entanto, esse adiografia é uma tomada bidimensional, portanto, passivel de erros de interpretacao. Esse diagnéstico exige exames efetuados pelo s preconizem valores numéricos para quantifi a, O que importa o tamanho relativo da adendide em relagio sugestiva de respira diagndstico dever ser coneluido com cautela ja que a tel otorrinolaringologista através de nasofaringolaringoscopia adiografia e respectivo close da indicads com Figs tel hipsrrofia de aden setas, Pode-se observar ha regito mais n de ar