JARDIN DE NIÑOS “DR.

ARNOLD GESELL”
ENTREVISTA INICIAL PARA PADRES DE FAMILIA

Nombre del niño (a): _____________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: Sexo: M F

Lugar de nacimiento: ___________________________________________________________

CURP:
Estatura: ____. _____ mts Peso ____. _____ Kg Tipo de sangre: ____ _______________

¿Ha recibido atención educativa o asistencial de otra institución? Sí ( ) No ( )

¿En cuál? ___________________Tiempo de permanencia: ___________

Entrega evaluación: _____________________________________________________________________________

DOMICILIO

Calle: _______________________________________ Mz. ________ Lt. _________ No _____________

Col. ______________________________ C.P _____________ Alcaldía ___________________________________

Entre calle _____________________________________ y calle __________________________________________

Referencia _______________________________________________________________________________________

DOCUMENTOS QUE ENTREGA

( ) Acta de nacimiento ( ) Fotografías del alumno

( ) CURP ( ) Comprobante de domicilio

( ) Ficha de inscripción ( ) Croquis

( ) Examen medico ( ) INE personas autorizadas

( ) Cartilla de vacunación ( ) Fotografías adultos

( ) Tipo de sangre ( ) Reporte de evaluación del ciclo anterior

I. ANTECEDENTES DEL NIÑO O LA NIÑA

Desarrollo del Embarazo: Normal ( ) De riesgo ( ) Semanas de Gestación:_________________________

Con problemas Si ( ) No ( ) Especificar ___________________________________________________________

Parto: normal ( ) cesárea ( ) ¿se presentó algún problema al momento del parto? __________________

Especificarlo: ____________________________________________________________________________________

Lactancia: pecho ( ) ¿cuánto tiempo? ______________ Biberón ( ) ¿desde qué edad?_______________

¿hasta qué edad? ________________________________________________________________________

¿Qué enfermedades a padecido su hijo en los últimos 12 meses: varicela() rubéola( ) escarlatina( )
hepatitis() tifoidea( ) paperas( ) tosferina( ) gripe ( ) tos ( ) infección de garganta ( ) Conjuntivitis ( )

Infección estomacal ( ) estreñimiento ( ) pediculosis ( ) infección vías urinarias ( ) dermatitis ()

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Alergias: ________________________ Padece alguna enfermedad: _____ ¿Cuál? ______________________

Toma medicamento: _____ ¿Cuál? _______________ ¿En qué horario? ______________ (entregar receta médica)
Requiere de algún cuidado especial: _____________________________________________________________
(prescrito por un médico avalado)

Padece alguna discapacidad: _______________________

Tiene pie plano: __________________ Usa plantillas: ______________________ No. de calzado: __________

Usa zapato ortopédico: ____________________________ Usa lentes: ___________________________________

Presenta alguna dificultad: Visual ________________ Auditiva _____________ Motora ______________

Del habla ____________ Neurológica_____________ De comportamiento ____________Otros ___________

A qué edad se le diagnosticó: _______________________________________________________________

En caso de recibir atención ¿qué tipo de tratamiento de apoyo se le ha recomendado?

______________________________________________________________________________________________

Ha tenido algún accidente o enfermedad que haya requerido revisión médica u hospitalización:

Si ( ) No ( ) ¿Cuánto tiempo?____________________________________________________________
¿A qué edad? __________ ¿Por qué situación? _________________________________________________

¿En la actualidad requiere algún cuidado especial? Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? _______________________

Institución de la que se es derechohabiente:

IMSS ( ) ISSSTE ( ) Otro ( ) Ninguna ( ) Cuenta con Carnet de gratuidad: Si ( ) No ( )

HA DETECTADO QUE EL NIÑO: SI NO HA DETECTADO QUE EL NIÑO: SI NO

¿Duerme bien durante la noche? ¿Le duelen las piernas por las
noches?
¿Le da fiebre con frecuencia? ¿Se desmaya con frecuencia?
Mayor a 40°
¿Le falta el aire después de hacer ¿ha recibido alguna transfusión
ejercicio? sanguínea?
¿Presenta hemorragias (sangrados ¿Cuenta con algún antecedente
frecuentes)? médico que le prohíba realizar
actividades físicas?
¿Ha sido intervenido ¿Presenta alguna fobia o miedo?
quirúrgicamente? ¿a qué? ___________________________
¿Presenta alguna secuela?
Especifique: _______________
¿Duerme la mayoría de las veces ?: sólo ( ) con sus padres ( ) hermanos ( ) familiares ( ) otros ( )

Horas que duerme en promedio: ________________________ Horario: ____________________________

¿Hace siesta durante el día? Si ( ) No ( ) ¿De cuánto tiempo? _________________________________

¿Presenta algún trastorno del sueño? Si ( ) No ( ) ¿cómo? pesadillas ( ) insomnio ( )

rechinar de dientes ( ) sueño intranquilo ( ) habla o se levanta dormido ( )

Se orina por las noches: ______________________________________________________________________

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¿Cuántas veces come al día? _______ Toma alimentos antes de llegar a la escuela Si ( ) No ( )

¿Cuáles consume frecuentemente? ______________________________________________________________

¿Come solo o lo hace con ayuda de un adulto? __________________________________________________

¿Utiliza adecuadamente los cubiertos? SI _______ NO _______ ¿Por qué? ____________________________

Alimentos preferidos _____________________________________________________________________________

Alimentos prohibidos ________________________________________________ ¿Por qué? __________________

¿Se interesa por realizar preguntas referidas al nacimiento, diferencias de sexos o sexualidad?
__________________________________________________________________________________________________

¿Qué se le contesta? ____________________________________________________________________________

II. HABITOS

¿Se baña solo? ______________ ¿Se lava los dientes? ___________________ ¿Se viste solo? ____________

¿Se limpia solo después de ir al baño? ____________ ¿Se limpia la nariz solo? ________________________
¿Es ordenado? ____________ ¿Es cuidadoso? ______________ ¿Recoge sus juguetes? _________________

Ayuda en el aseo del hogar ________________________________________

¿Qué usa más Tablet, celular, videojuegos, televisión, computadoras? ______________ ¿sólo? ________

¿Acompañado? _____________ ¿Cuántas horas al día lo hace? ____________________________________

¿Tiene acceso a redes sociales? _______________________ ¿Por qué?

El niño realiza alguna actividad extraescolar o deportiva: __________________________________________

¿Lee libros? ______________________________________________________________________________________

¿Alguien en casa lee regularmente? ¿Quién? _____________________________________________________

Dispone de un lugar fijo propio para el estudio: ____________________________________________________

¿Tiene un horario fijo para estudiar y hacer tareas? ____________________ ¿Lo cumple? ______________
¿Quien supervisa las tareas? ______________________________________________________________________

Describa detalladamente un día normal entre semana de su hijo desde que se despierta hasta la
hora de dormir
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

¿Qué actividades realizan regularmente los fines de semana?______________________________________

__________________________________________________________________________________________________

III. FAMILIA

Personas que viven con el niño/a en la misma casa:

Padre ( ) madre ( ) hermanos ( ) abuelos maternos ( ) abuelos paternos ( ) tíos ( ) primos ( )

Otros__________________________________________________________________________________

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Edades de los hermanos y sexo: __________________________________________________________________

Relación con su padre ___________________________________________________________________________

Relación con su madre ___________________________________________________________________________

Relación con sus hermanos _______________________________________________________________________

Relación con otras personas que viven con el _____________________________________________________

¿En casa quienes trabajan? ______________________________________________________________________

¿Quién sostiene económicamente el hogar? ________________________ Sueldo men. Aprox$_________

¿Con quien se queda el niño? ____________________________________________________________________

Estado civil de los padres: ________________________________________________________________________

IV. COMPORTAMIENTO

¿Comunica lo que siente? ________________________________________________________________________

¿Hace berrinches, en qué situaciones? ___________________________________________________________

¿Rompe, avienta, cosas? _________________________________________________________________________

¿Se relaciona fácilmente con los demás (niños y adultos)? _________________________________________

¿Pega sin causa? ________________________________________________________________________________

¿Se aísla? ________________________________________________________________________________________

¿Busca la compañía de otros niños más grandes que él? __________________________________________

¿Qué cosas le disgustan a ustedes como padres que el haga? ____________________________________

¿Cómo reaccionan ante dichas conductas?

__________________________________________________________________________________________________
¿Tienen reglas en casa? __________________________________________________________________________

¿A quién obedece? _____________________________________________________________________________

¿Tiene alguna responsabilidad en casa? __________________________________________________________

En cuanto a la educación de su hijo ¿Quién interviene? ¿Están de acuerdo?

__________________________________________________________________________________________________
¿Qué pautas educativas se siguen con relación a la buenas y malas conductas? Premios, castigos,
elogios, dialogo, etc ____________________________________________________________________________

¿Qué actitud hay en la familia respecto a su hijo? _________________________________________________

¿Cuánto tiempo le dedica como padre o como madre, para estar con su hijo al día?
__________________________________________________________________________________________________
¿Ha habido algún acontecimiento que pueda haber influido, especialmente, en la vida de su hijo?
(enfermedades, muerte de un familiar, ausencia de alguno de los padres dificultades económicas,
separación o divorcio de los padres, violencia intrafamiliar, adicciones…)
__________________________________________________________________________________________________

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DATOS DE LOS PADRES

Nombre de la madre Nombre de la madre
_______________________________________________ ______________________________________________
CURP _________________________________________ CURP _________________________________________
Edad _____ Edad _____
Fecha de nacimiento __/_______/____ Fecha de nacimiento __/_______/____
Lugar de nacimiento __________________________ Lugar de nacimiento __________________________
Escolaridad ___________________________________ Escolaridad ___________________________________
Ocupación ___________________________________ Ocupación ___________________________________
Tel casa ________________ celular ______________ Tel casa _________________ celular _____________
e- mail _______________________________________ e- mail _______________________________________
Pertenece a algún grupo indígena Pertenece a algún grupo indígena
_______________________________________________ _______________________________________________
Habla alguna lengua indígena ________________ Habla alguna lengua indígena ________________

En caso de emergencia avisar a:

_________________________________________________________________
Con domicilio en: ________________________________________________ Teléfono:
______________________
Parentesco: _______________________________ Ocupación: __________________________________

Existe Restricción legal para que alguno de los padres recoja al niño(a) en el plantel: ____________
¿Quién NO es autorizado a recoger el menor: __________________________________________________
Si existe el caso anotar el nombre del tutor autorizado: __________________________________________
Se entrega documentación soporte: (si) (no)

V. CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA Y DE LA COMUNIDAD

Vivienda: casa ( ) departamento ( ) cuarto ( ) propia ( ) rentada ( ) otra______________

Tipo de construcción: madera ( ) lámina ( ) cartón ( ) concreto ( ) otra______________

Servicios con que cuenta la vivienda: agua ( ) drenaje ( ) electricidad ( ) teléfono ( ) gas ( )

Servicios que hay en la comunidad: pavimentación ( ) mercado ( ) recolección de basura ( )

alumbrado público ( )

VI. OBSERVACIONES GENERALES

En este espacio la docente podrá registrar aquella información que le parezca importante del niño
o niña y que pueda influir en su desenvolvimiento, así como adquisición de sus aprendizajes.
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

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Los datos que proporcionan los padres de familia o tutor están protegidos por la Ley Federal de Protección de
Datos Personales en Posesión de los Particulares. (IFAI).

CICLO ESCOLAR __________ Fecha de realización de la entrevista______________ Grado___ Grupo___

Presentó Examen Médico: SI ( ) NO ( ) ¿Cuál fue el diagnóstico? ________________________________

¿A qué servicio fue referido? ________________________________________________________________

TANIA TREJO ZETINA

Nombre y Firma de la Nombre y Firma del Nombre y Firma de la Sello del Jardín de
educadora de grupo padre o tutor directora Niños

TANIA TREJO ZETINA

Nombre y Firma de la Nombre y Firma del Nombre y Firma de la Sello del Jardín de
educadora de grupo padre o tutor directora Niños

TANIA TREJO ZETINA

Nombre y Firma de la Nombre y Firma del Nombre y Firma de la Sello del Jardín de
educadora de grupo padre o tutor directora Niños