ANEXO| nds, Costnccn FORMULARIO UNICO DE Muniipalidad de: ee is! ABILITACION URBANA FUHU N° de Expediente /. SOLICITUD DE HABILITACION URBANA: 4.4 TIPO DE TRAMITE 1 wapnsracion unsana PROCEDINIENTOS COMPLEMENTARIOS: Con Paneamieta cyst] []__InoePenoizxcion o PARCELACION DE TERRENOS RUSTICOS *) DR ecunanzAcion DE MADILTACION URBANA EJECUTADA [] SUBDIVISION LOTE URBANO T_ mopiricacion De provecro aPronano DE 1 sin obs con otras C1 revaupacion De ticeNcra 1D otros, (9 cazse snatels nependzacn yin hatackn vara on ume cau, ters mace ambos vr. (ietewr s0.0 Mea EN 4 ENE. 412 TIPO DE HABILITACION URBANA: (Mor aaa os tases Ge Habtacenes Uber) POR ETAPAS: s| vo waco: Cee: [D ts0 be vienna o ursanizacion D vs0 comenciat 1 tro convencionat PX] uso mousrriat 1 conconstruccion sMULTANEA BR convencionat Tce vert garatinds do Ltes con consis Smines ¢ Ci con venta de viviendos edicadas (*") (71 sos esreciates C7 beetinades «viva temporal o vacacions (7 ewnmeras y LapeRas Doe neo procresivo 7 revrmanzacion otros: Sie Seeks Ls Hablkacén Urbana se aprbord simula aruprayec de aaieacion,comexoundunin gesanar a ice de eiicacin eapeciva 4.3 MODALIDAD DE APROBACION: —rcr asc pris de Haine Una) 7 A- apronacion AuromArica CON FIRMA DE Z. c-Aprouacion DE PROYECTO CON EVALUACION PROFESIONALES. PREVIA POR: ([)comision tecuica [)revisores ursavos: C8 - arnonaci6n ne proyecto con EvALUACION 1 b-aprosacion ve pRoyEcTo cow EVALUACION ror PREVIAPOR: Cowweraors C1oomsion réewes [Jrensores uneavos (Trevisones uraanos {14 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN: [1]-nros ne conaownos - PERSONAS NATURALES F-sueomsion 0€ Lore ureaNo [D)- patos o€ conobeunos PERSONAS 1uoicas [Bl 6-necuAnizaciON De HABILITACION URBANA EJECUTADA (e- inoePenoizacion TERRENO RUSTICO/ HABILITACION URBANAfa REquisiros 2.4 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: ee ee ee Joma oat So a ary etn [setae tect de Sin con re de pavnentcon [contest de zonteacony Vis Ccentesreannnase sevens ra |Meat emcee Pirro PesmericyToperito a) [Dalpino ae raza ytoteaen [less de tmp vs ca) Cp ato de pap sectn te o cos [interne tence evra de Reviscres Utara Planeamiento Integral) [Llane dete ees pares yes Fie Je amen ge Pages) Cee a Gea do prea rare Desc 0) Pn de opt aya ala vana tara [ewtestn Anbar Clowes [Hemet de nestrci de Reis Aastiot 20 sven a salsa en Ley 8 29080 err sin carer Namero de eto de pape del asa mnie comerponcert (== Fecha de pogo detasa muripl corecponone— [_] Mert poedo SL] 722 VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: (Para er teraca spunea) te 2000) PROPIETARO 24 PERSONA NATURAL ‘Enc de cndeion [e ] TERE PAS FRIST TERA NORTE Tato TERRE ] Depararneme Fae aS I ] TaRTRIEA TRACTORS as — ——T ¥ 7 Estado cl sotete caado( ota herein) Cényuge Faas PET aR ToT ] TTBRTCE Tatas CaaS RTE “32 PERSONA JURIDIGA: (coos decd done consa m # neo 8) INVEZSIONES INMOBIO AAs MAC SHC. O51 502% 280 Tair SGT Besoin TRC Donic. TPE SAD 151SnO Depararewe Dae [ CORPAT RV_DUAYAL Y Ho Rey en 340) ot 711 ale Pr w 8 Uitanizace] AMT Ovo We taie Sub Lote3.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: a) removes [| WKA EER “Rpelidas y Nombre) edu 2050 WT ONTTCE T aafono Correa Elecroniee ‘Bepartamenio Provnela Diao Ca Tibarizacibn NT Ore — We, — Love Sub ole 4, TERRENO: (Enel cao qe ol proyecto a cut on ma de un pedo, etailar el ubro 83 Observaciones) 441 UBICACION: ma a MA CATS DS UMA Departamento Provincia Distrito Av. Vero buca ACSENTWA Neer Funder Parcala(@) Sub Loe) 42 AREA: (prorr cl éraa cn ds dense) AA; 460-00 rea Total yea Total Fay '5, PROYECTO: 5.4, PROYECTISTAS: (Consignar pore el winto eo reglorzacen oe datos contador de cba) Nombre(s) y Apelidos NGM Nedeplonoe Nombre(e)y Apelidos WOM Ni daplance ‘Nombre(s) y Apalidos NOP Nraeplanos ‘Nombre(s)y Apalios Ne panos 5.2, CUADRO DE AREA: E MANZANAS = AREA?) PORCENTAIE [AREA BRUTA DEL TERRENO [Area ura o€ Loves LARA De vias [AREA DE APORTE(S) PARA RECREACION PUBLICA [Ana De APORTE(S) PARA EL MINISTERIO DE EDUCACION [AREA DE APORTE(S) PARA OTROS FINES [AREA De APORTE (s) PARQUES ZONALES [AREA PARA EQUIPAVIENTO URBANO (*) loreos (De sere caso.Sennen 5.3. OBSERVACIONES yo CONSIDERACIONES: pal _]mes[ | ano] |6. DECLARACION Y FIRMA 42). El susento declara que la informacién y dacumentacién que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente, b) Asimismo, declara bajo juramento que las reas que corresponden a los aportes regiamentarios serén enlregadas ppara los fines previstos en el Plano de Lotizacién y Vias, salvo los casos establecidos en que se puedan redimir en dinero. €) Elacministrado debe visar cada una de las paginas que forman parte del presente formulario, Fama del drinvadoMercipataad de: RESOLUCION DE LICENCIA DE HABILITACION URBANA N° ADMINISTRADO: : Propetator si) s ° no O PLANO(S) APROBADO(S): UUBICACION DEL PREDIO: pasar ae indo Gros : 5 ‘CUADRO DE AREAS: Trea = [AREA BRUTA DE TERRENO Z = % [AREA OTH OE LOTES fi ne % [AREA DE vias a fd |AREA DE APORTES DE RECREACION PUBLICA me % [AREA DE APORTES PARA MINISTERIO DE EDUCAGION im % [AREA DE APORTES PARA OTROS FINES. im % [AREA DE APORTES PARA PARGUES ZONALES mt 5 [AREA PARA EQUIPAWIENTO URBANO ae x lorros: 5 fa % N° TOTAL DE LOTES: N° TOTAL DE MANZANAS. DOBSERVACIONES: ncaa de asenci 1 -Atmcapcin de cra prtraes pr ic deci obs) sera) cna cen lariiad de petra exo H 2: Li cbid ecu seve aunts a projec asonaeo Pr vr Moseeacen sslaneal Que ec nae Nunca foe Sepener etn seopcon de mae provisos de tne secucin perso lpr 6! Rs 10 de ey N* 20080 Lay de Reacen Hbiaacones SPER Treen tone ta enc oe 36 mess prorogte po inca ver pot 12 se, deine ser sleds cern dor 30s alana arora 3H eral azo de genie con, bl puede valid ate, Fecha FUNCTONARIG UNBACGUE OYOHER TATICENEIEFUHY - (Pig. 6 de 9) DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER APODERADO OREPRESENTANTE LEGAL rensonanaTura, [Z] —Pensona,unicica [_] ACAEA FERNANDEZ , LUKA WELEL ‘Apellides y Nombre(s) U6 442650 Correo Electranico N° DNIT CE Teléfono Departamento Provincia Distito Urbanzacion/AH Oro Mz, _Lole SubLole Av./Jr./Galle/Pasaje = N? Int. Poder inscrito en: oen: ‘Asiento Fojas ‘Tomo FichaPartida Electronica Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de: Declaro tener representacion vigente segun la informacién consignada en la presente Declaracion Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio de declarar la nulidad de la autorizacién sustentada en dicha informacion y de interposicin de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento. ‘FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGALDECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diserio del proyecto y elaboracion de planos correspondientes a mi especilaidad, del inmueble ubicado en: UNA ROI 9G AMA Province Disiio Ue Depariamento| AV. CEPOBUA ALEGHTWA A262 Fundalove Asi mismo declaro que todos Jos datos consignados en el proyecto y en la presente di son verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de fal presente declaracion, para lo cual sello fimo el presente documento. Porcaiags) Sub Lote (a) facion @e la ARQUITECTOS IQVING WARLSLO WACK VALVELOG Pao ae 43-44 os Direceion (Av Callin.) Distrito fact eer al ombre(s) yApelidos ae ‘Selo y Firma Direccion (Av.iCalle/ir) a Soe Se Dettint . = Correo Electrénico mee Noliicar por correo electrico L_] INGENIEROS “Selo yFima ‘Nombre(s) y Apeliidos Bireccion (Av iGalie/ir) Distito ‘Direccion (AviCalielir)FUHU (Pig 740 9) DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ [ADMINISTRADO proreranio — [X] _DERECHOAEDIFICAR APODERADO OREPRESENTANTE LEGAL: —PeRsoNAwaTURAL [}<] _PERSONA,URIOIcA BATAKA FERWANDE ) LoKa Never 46442 050 Apalidesy Nombre(s) NF ONITCE Domicilio Departamento Proving Disko Ureanizacén/AH Ove WZ Lote SubLate Bu.Th-1 a1 Pla Int Propiedad Propledad ea NP de Ineividuat Conyugal Copropiedad Condéminos Inscrito en el Registro de Predios de: A409 5S 261 ‘siento Foja Tomo oon: Ficha Pariida Electrénica ‘AsientoFoja” Tomo ow Ficha’ Panida Elecirérica Otros: Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita segun la informacién consignada en la presente Declaracion Jurada, por lo que de comprobarse fraude 0 falsedad en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes sin perjucio de declarar la nulidad de la autorizacion sustentada en dicha informacion y de interposicién de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento, FIRMA DEL ADMINISTRADOFUHU- (Pag 9de9) DECLARACION JURADA DE INEXISTENCIA DE FEUDATARIOS, ramento, que en el lugar donde se va a ejecutar la Habilitacién Urbana ylo Declaro bajo ju nal proyecto ni deudas con el Independizacién, no existen feudatarios que se opongal Estado referentes a la propiedad ubicada en: Departamento Provincia Distrito Fundofotro Parcela(s) Sub Lote (s) Asi mismo declaro que todos los datos consignados en la presente son verdaderos sometiendome a las _sanciones de ley vigente en caso de falsedad, para lo cual firmo el presente documento. FIRMA DEL PROPIETARIO ‘Apellido Paterno ‘Apellido Matemo Nombre(s) DNI/CE Teléfono Correo Electrénico