MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LOS BANOS DEL INCA (eSeatos bet wea ‘Gestnnande pope! FORMULARIO UNICO DE TRAMITE - FU eee fe APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL 4 DOC. IDENTIDAD | SRERSONA, MADR ALATA, FOSUE- 2664/6 24. | NATURAL, 7 7 Te, TCDD NATURAL [RUG.N TEL FUON' (092) 7 YSSTE CEL 77502007 EMAL Jopita FZ) Leatpails Get TREPRESENTANTE 7 LAPELLIDOS Y NOMBRES DOG IDENTIOAD LEGAL O- sae ui fo ley — APODERADO. rela ptrectira VE. Jetanl. furtado Alley. (Wesereteaso) [CEL O27 fa 27 _ENAL: 3 GALLEWRUAVIPSIE.__ | MZ/-TIDPTOJOFGINUMERO | URBUBAR/SEGTORIGASERIO OMICILIO LEGAL ‘OFISCAL DISTRO TL PROVINGIA DEPARTAMENTO ‘ 4 DENOMINAGION DEL PROCEDIMIENTO O SERVICIO SEGUN ELTUPA_| DATOS DEL PAGO. Sormamne | Ldaceninicuty cla Faust £le tite, |RECIBON IMPORTE: SI Se Cdiaula Exforitiute Terrued ole ani bel DESCRIPCION fle Wavjue” Slormcdo y Sa leuxra te! Apia O06 Ja Ue” Tuan Coton WYewtacd PLUTO, ae DOCUMENTOS QUE SE ACOMPANA. : Expectierte Vbetuco pe jfauleryid ow BF. TOTAL {Los datos consignados en el presente formuiario y la informacion contenida en las documentos que acompano son verdaderos ytienen cardcter de DECLARACION JURADA, los mismos que est on-Rsterion-que en caso se acreditase falsedad o fraude, me someto alas Sanciones de Ley. MUNICIPALIDAD DIS. niTAl Los Bats det inca, LZ. de LY DE LOS BANOS DEL INCA TRAMITE DOCU ENTARIO 17 MAR, 2923 Ho 82 OF rena A CONN: 2664/62 Y| neg. wt £ 100 Foi, 38 RUTA DEL EXPEDIENTE (Lienado por el rqsponsable de Ia ramitacion) [AREADESTINO ACCIONES | FECHAMORA [FOUGS [ ENVADOPOR | FIRMA 3 Beeeen Simian See, ikem peo 2BAduntar a expedienta 0 Proyectar resalucdn 09 Estudio lator mc _" 13 Prone $30ren OBSERVACIONES: Calle Atahualpa SIN Plaza de Armas, Bafios del Inca - Cajamarca - Peri Tolof: Pagina Web: www.mabi.gob pe lf: (076) 348008,