Tipos de pruebas diagnsticas El diagnstico prenatal para detectar embarazos de fetos con sndrome de Down se basa actualmente en dos

tipos de pruebas diagnsticas: a) Las pruebas de presuncin o sospecha, de naturaleza no invasiva; es decir, no se acta directamente sobre los rganos femeninos relacionados con el embarazo por lo que no ofrecen riesgo de aborto. b) Las pruebas de confirmacin, de naturaleza invasiva, mediante las cuales se obtienen clulas fetales con las que se realiza posteriormente el cariotipo. La tcnica va asociada a un pequeo aumento en el riesgo de aborto. 1. Pruebas de presuncin o sospecha Las pruebas de presuncin o sospecha consisten, a su vez, en dos tipos de pruebas: a) El anlisis bioqumico de un conjunto de sustancias (protenas y hormonas) que se encuentran en la sangre de la madre. La concentracin de estas sustancias vara si el feto tiene ciertos problemas cromosmicos (por ejemplo, la trisoma 21) o del desarrollo. La variacin de esta concentracin depende tambin del perodo del embarazo en el que se realiza el anlisis (edad gestacional). b) El anlisis ecogrfico o ultrasonogrfico del feto, que detecta imgenes indicadoras de que puede tener sndrome de Down. Su valor se basa en la experiencia confirmada de que determinadas imgenes detectables por ecografa suelen ser indicadoras de anomalas cromosmicas o del desarrollo. En la actualidad es grande el recurso a esta tcnica, si bien es preciso que el ecografista posea abundante experiencia. La presencia de estas imgenes va asociada a la edad gestacional de la madre, y en su valor pronstico ha de tenerse en cuenta tambin la edad de la madre. Ninguna de las pruebas de presuncin tiene un valor diagnstico definitivo. El clculo de su valor probabilstico exige realizar operaciones estadsticas que contemplen tanto la edad gestacional como la edad cronolgica de la madre. Su valor presuntivo significa que posee un tanto por ciento de aciertos, es decir, que el dato considerado como positivo (el feto tiene sndrome de Down) es confirmado por la existencia real de una trisoma del cromosoma 21 analizada mediante cariotipo. Pero, a su vez, poseen un tanto por ciento de falsos positivos, es decir, el dato considerado como positivo (el feto parece tener sndrome de Down) no es despus confirmado por el diagnstico del cariotipo. Lgicamente, una prueba presuntiva ser tanto ms fiable y valiosa cuanto mejor haya demostrado que su probabilidad de que el feto tenga sndrome de Down ha sido despus confirmada, y cuanto menos falsos positivos ofrezca. Pero aun as, la confirmacin definitiva exige siempre la realizacin del anlisis del cariotipo. Por qu, entonces, se realizan pruebas presuntivas? Porque son ms sencillas de realizar, son inocuas, ofrecen datos inmediatos, y

permiten reservar la realizacin de las pruebas invasivas, ms arriesgadas, slo para los casos que son realmente sospechosos. El tipo de tcnicas que se realizan en las pruebas presuntivas vara segn la edad gestacional del embarazo. En la actualidad son de dos tipos: a) Pruebas realizables durante el primer trimestre de embarazo:

Medicin de la translucencia nucal del feto mediante ecografa. Es importante la edad gestacional. La edad que ofrece datos ms garantizables se encuentra entre la 11 y la 13 semana de embarazo. Anlisis bioqumico de los siguientes productos son llamados marcadores en la sangre de la madre: o Protena A del plasma sanguneo asociada al embarazo (PAPP-A) o La subunidad beta libre de la gonadotropina corinica humana (fhCG) b) Pruebas realizables durante el segundo trimestre de embarazo Anlisis bioqumico de los siguientes marcadores en la sangre de la madre: o Alfa-fetoprotena o Gonadotropina corinica humana total o Estriol no conjugado o Inhibina A El anlisis de los tres primeros productos se llama prueba triple; el anlisis de los cuatro se llama prueba cudruple. Estudio ecogrfico de diversos signos que ya no es la translucencia nucal. Por ejemplo: hueso de la nariz, malformaciones de rganos (corazn, tubo digestivo), calcificaciones hepticas, tamao de huesos largos, etc. En el momento actual, existe un esfuerzo decidido por asegurar la fiabilidad de las pruebas presuntivas del primer trimestre, con el fin de anticipar cuanto antes la posibilidad de que el feto tenga sndrome de Down. Como ya se ha indicado, la positividad de estas pruebas es la que conducir a la realizacin de las pruebas diagnsticas definitivas, que en el primer trimestre requiere la biopsia de las vellosidades corinicas y en el segundo la amniocentesis.

El resultado de este rastreo es un coeficiente de riesgo, una posibilidad sobre X de que el feto tenga sndrome de Down. Se considera que un riesgo es alto cuando ste es superior a 1/250 en el primer trimestre y superior a 1/270 en el segundo. Es decir, una posibilidad entre cien (1/100) sera un riesgo alto, mientras que una entre quinientas (1/500) sera un riesgo bajo. Como ya hemos dicho, las pruebas son presuntivas, no diagnsticas. El ndice de falsos positivos suele ser del 5%; la tasa de deteccin vara segn el tipo de pruebas del primer y segundo trimestre que se combinen. Recientemente se dan valores que oscilan entre el 70 y el 90% (ver resumen del mes, diciembre 2005). 2. Pruebas invasivas

Su objetivo es obtener clulas fetales en las que se puede detectar la presencia de la trisoma del cromosoma 21, sea total o parcial (translocacin). Los principales criterios que hacen pertinente el diagnstico prenatal invasivo son: a) la madre tiene una edad superior a los 35 aos b) las pruebas presuntivas arrojan un valor positivo (superior al 1/250 o 1/270) c) hay antecedentes directos de patologa gentica d) existe una anomala ecogrfica de riesgo La obtencin de las clulas se realiza mediante las siguientes tcnicas: a) Amniocentesis Mediante la amniocentesis, cuya utilizacin se generaliz en la dcada de los setenta, los profesionales consiguen diagnosticar la mayora de los fetos que presentan alteraciones cromosmicas, incluido el sndrome de Down. Se realiza esta tcnica generalmente en las semanas 14 a 17 del embarazo, aunque tambin se puede ejecutar antes o despus de esta fecha. Antes de realizarla, se identifican y localizan la placenta y la cavidad amnitica mediante ecografa, y se administra un anestsico local. Despus, y bajo control directo ecogrfico, se inserta una aguja en el vientre a travs de la pared abdominal (fig.1) y se aspira el lquido amnitico que drena por la aguja. Posteriormente se centrifuga este lquido y las clulas fetales que se obtienen se dejan crecer en cultivo para hacer despus el anlisis cromosmico. La amniocentesis comporta algunos riesgos inherentes a la tcnica, como son el aborto, una lesin al feto o infeccin en la madre. No obstante, se trata de un procedimiento que en general es relativamente inocuo. Una vez obtenidas las clulas, se analiza en ellas si existe un tercer cromosoma 21. Para ello se pueden seguir tres mtodos:

 El cariotipo: exige mantener las clulas aisladas en cultivo y analizar y contar el nmero de cromosomas que contienen. Tarda 2-3 semanas en obtenerse el resultado. Hibridacin in situ por fluorescencia (FISH): permite la identificacin rpida de anomalas cromosmicas en las clulas. Mediante esta tcnica, se marca el ADN con molculas fluorescentes que se fijan a una regin especfica situada en el cromosoma que se desea estudiar, y, despus de teirla se visualiza mediante microscopio de fluorescencia. Con sondas especficas de cromosoma un especialista puede determinar rpidamente la presencia de un cromosoma 21 extra; observar tres seales fluorescentes en lugar de las dos normales (una por cada cromosoma 21), lo que indica que el feto tiene sndrome de Down (fig.2). QF-PCR: Las muestras de clulas se obtienen de modo similar a las descritas (amniocentesis, vellosidades corinicas), pero la QF-PCR muestra las siguientes ventajas: - no requiere cultivo de clulas - realiza el diagnstico de las aneuploidas y otras importantes anomalas cromosmicas en 24-48 horas - tiene alta sensibilidad - muestra alta especificidad - al haberse automatizado, permite analizar gran nmero de muestras de forma simultnea, reduciendo el costo. La tcnica PCR consigue multiplicar con rapidez porciones del ADN de los cromosomas (por ejemplo, el 21), cuando estas porciones han sido previamente elegidas y, por as decir, fijadas o sujetadas por unos elementos que se llaman prmeros. Esta multiplicacin en cadena se consigue mediante la accin de una enzima que se llama polimerasa cuya funcin es la de promover la proliferacin del ADN (de ah el nombre: reaccin de polimerasa en cadena). La cantidad final de esa porcin de ADN previamente elegida, merced al proceso de multiplicacin, ser proporcional a la cantidad inicial de ADN que exista. Es decir, si las clulas fetales tienen 3 cromosomas 21 en lugar de 2 (trisoma 21), la cantidad final de ADN propio del cromosoma 21 ser mayor que si slo hubiese habido 2 cromosomas 21. La cuantificacin del ADN se consigue mediante la tcnica de la fluorescencia (quantitative fluorescence). De ah que en conjunto la tcnica se llame QF-PCR. b) Biopsia de las vellosidades corinicas La prueba consiste en la obtencin de una pieza de tejido placentario por va vaginal o a travs del abdomen, generalmente entre la 8 y la 11 semana de gestacin (fig. 3). Despus se usan las clulas obtenidas del tejido placentario para su anlisis cromosmico. Las ventajas que reporta este procedimiento sobre la amniocentesis son dos: puede realizarse mucho antes en el embarazo, y se realiza el estudio cromosmico de forma inmediata, obtenindose los resultados

ms rpidamente. Hasta ahora, los estudios han demostrado que el riesgo es ligero pero no significativamente mayor que el de la amniocentesis. c) Cordocentesis Es un mtodo excepcional que consiste en la puncin del cordn umbilical a travs de la pared del vientre de la madre para obtener sangre fetal directa. Su riesgo de prdida fetal es mayor que los anteriores mtodos (3%). Qu pedimos al diagnstico prenatal? Los objetivos que planteamos son los siguientes: 1. Fiabilidad y seguridad en el diagnstico. 2. Inocuidad para el feto y para la madre. 3. Precocidad en la fase del embarazo. 4. Rapidez en los resultados. 5. Bajo costo y aplicabilidad al mayor nmero de madres embarazadas. Por lo expuesto hasta ahora, ninguno de los mtodos de que disponemos rene estas condiciones. Por eso, el esfuerzo de los especialistas esta concentrado en analizar en qu grado la combinacin de estas tcnicas nos aproxima hacia esa situacin ideal. Un trabajo recientemente publicado ha abordado frontalmente este objetivo (ver Resumen del mes, diciembre 2005). Indicaciones del diagnstico prenatal Puesto que algunas de las tcnicas utilizadas en el diagnstico prenatal comportan un riesgo tanto para la madre como para el feto, han de impartirse instrucciones concretas para su uso. Generalmente, son varios los factores que van asociados con un riesgo mayor de tener un hijo con sndrome de Down. 1. Madres con 35 aos de edad o mayores. Es bien sabido que la incidencia de anomalas cromosmicas aumenta con la edad de la madre. El riesgo de tener una descendencia con una de estas anomalas se dobla aproximadamente cada 2,5 aos cuando la edad de la mujer alcanza los 35 aos. A esta edad el riesgo de que una mujer embarazada conciba un feto con anomala cromosmica es aproximadamente de 1 por cada 200 a 300 nios nacidos vivos. A esa edad o superior se estima que el riesgo de tener un feto afectado ser mayor que los riesgos propios de la amniocentesis. El riesgo que supone la biopsia de vellosidades corinicas es ligeramente mayor que el derivado de la amniocentesis, incluida la posibilidad de un aborto espontneo o nacimiento prematuro A la edad de 34 aos o menos, el riesgo de tener un hijo afectado es generalmente menor que el de abortar como consecuencia de la amniocentesis o de la biopsia.

2. Padres con 50 aos de edad o mayores. Aunque tambin se ha descubierto un ligero efecto derivado de la edad del padre, es menor que el de la edad materna. Si el padre tiene 50 aos o ms, el riesgo de tener un hijo con sndrome de Down puede ser un poco superior. Algunos mdicos recomiendan practicar anlisis prenatales en esta situacin. 3. Nacimiento anterior de un hijo con sndrome de Down o cualquier otra anomala cromosmica. Muchos estudios han demostrado que si una pareja tiene un hijo con sndrome de Down u otra anomala cromosmica, el riesgo de que el hecho se repita es de alrededor del 1%. A causa de este incremento del riesgo, la mayora de los genetistas y asesores genticos recomiendan el diagnstico prenatal a estas familias. 4. Translocacin equilibrada de cromosomas en uno de los padres. Por ejemplo, si un cromosoma 21 se encuentra pegado al 14, hay una probabilidad del 50% de que este progenitor transfiera esta translocacin 14/21 a su descendencia. Por tanto, este progenitor tiene un riesgo mayor de tener ms de un hijo con sndrome de Down. Este incremento de riesgo que va asociado con la translocacin equilibrada de cromosomas depende del tipo de translocacin, a qu cromosomas afecta, y si el portador es el padre o la madre. Generalmente, el riesgo de que un portador de translocacin tenga un hijo con sndrome de Down oscila entre el 2 y el 100%. Por ejemplo, si un progenitor tiene una translocacin 21/21 y el embarazo contina hasta el final, la probabilidad de que el hijo tenga sndrome de Down es del 100%. Si la translocacin en la madre es 14/21, la probabilidad es del 8-10%. Si el portador de esta translocacin es el padre, el riesgo es algo menor. 5. Padres con alteraciones cromosmicas. Aunque la mayora de las personas que tienen una anomala cromosmica de importancia no tendrn probablemente hijos, algunos pueden tenerlos. Por ejemplo, si uno de los padres tiene un sndrome de Down por mosaicismo con porcentaje bajo (es decir, slo un pequeo porcentaje de sus clulas tienen un cromosoma 21 extra y la persona es por lo dems "normal"), tendr un mayor riesgo de concebir un hijo con sndrome de Down. Si una persona con sndrome de Down tiene capacidad reproductora, la probabilidad en cada embarazo de que el hijo tenga sndrome de Down es del 50%. Existen en la literatura unos 30 casos documentados de mujeres con sndrome de Down que tuvieron hijos, mientras que slo se ha descrito un caso de varn con sndrome de Down que tuviera un hijo.