FIBRILACION AURICULAR

Es la arritmia sostenida más prevalente en el mundo y responsable del 15-20% de los ACV.
Tener FA aumenta 5 veces el riesgo de presentar un ACV.

-QUIEN ESTA EN RIESGO DE PADECER FA?

 Ocurre en menos del 1% de las personas < 60 -65 años, pero ocurre en un 8 -10% en
personas mayores de 80 años.
 La prevalencia es mayor en hombres que en mujeres, y es más alta en caucásicos que
en negros.
 El riesgo para FA aumenta con la edad y con la presencia de enfermedad
cardiovascular, particularmente ICC Y valvulopatía. Otra patología asociada con FA es
SAHOS e HTA

-QUE SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS HACEN SOSPECHAR FA?

 Algunos pacientes cursar con síntomas como palpitaciones, disnea, intolerancia al
ejercicio, dolor torácico.
 Dolor torácico y palpitaciones son comunes en población joven, la fatiga y disnea en
población mayor.
 Sin embargo, algunas personas particularmente adultos mayores pueden cursar
asintomáticos.
Los síntomas son asociados a la elevación de la frecuencia ventricular ya sea en reposo o
exacerbada durante el ejercicio y en menor grado a la frecuencia ventricular irregular y perdida
de contribución atrial al gasto cardiaco.

Al examen físico llama la atención una FC mayor que la esperada, ruidos cardiacos irregulares,
y pulsos periféricos irregulares que varían en frecuencia y en amplitud. También se puede
evidenciar déficit pulso, comparando el periférico con el precordial. Los déficits de pulsos
indican que contracciones miocárdicas no son lo suficientemente fuertes para perfundir las
extremidades.

-BASTA CON UN SOLO EKG PARA DESCARTAR O CONFIRMAR FA?

 No, por que la FA puede ser paroxística y presentar anormalidades en ekg solo
durante el periodo de arritmia, por lo que un solo ekg no bastaría.
 Si persiste sospecha de FA en pacientes con síntomas diarios y el ekg es normal, se
puede constatar con un HOLTER EKG
 El diagnostico puede ser demorado en pacientes con síntomas poco frecuentes.

- Criterios ekg
 R-R IRREGULAR
 AUSENCIA DE ONDA P
 VARIABILIDAD/ ALTERNANCIA ISOELECTRICA

Cuando el ritmo irregular esta presente, pero el diagnostico de FA es incierto, los médicos
deberían examinar periodos largos de tiempo de múltiples derivadas para mirar posible
presencia de ondas p en ondas T deformadas y segmentos ST.

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-FACTORES DE RIESGO PARA FA
 HTA – ICC – CIRUGIA CARDIACA, SOPLOS QUE SUGIERAN ENFERMEDAD VALVULAR
REGURGITANTE O ESTENOTICA.
 ENFERMEDAD PULMONAR, HIPERTIROIDISMO, USO DE DROGAS ADRENERGICAS,
ALCOHOL.
 DIABETES, OBESIDAD, SAHOS.
 ANTECEDENTE FAMILIAR PRIMER GRADO DE FA

- QUE OTRO TIPO DE ARRITMIA PUEDE SER CONFUNDIDA CON FA?

 Flutter atrial, taquicardia atrial, extrasístoles auriculares

En la extrasístole auricular, hay r- r irregular, con presencia de onda p, y la onda p previa

distinta a la onda p sinusal. Se evidencia una onda P prematura seguida de un complejo QRS
estrecho

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En el flutter auricular hay r-r irregular y presencia de ondas p en forma de diente de sierra.

- En pacientes con FA de Novo, ¿qué exámenes solicitar?

 Electrolitos, función tiroidea para evaluar posibles causas
 Función renal y hepática para guiar terapia farmacológica
 Ecocardiograma transtorácico, que puede ayudar a identificar enfermedad cardiaca
estructural subyacente

-Que condiciones clínicas subyacentes se deben buscar en estos pacientes?

 El 80% de los pacientes con FA tienen patología cardiaca estructural, principalmente
HTA, pero también se evidencia enfermedad coronaria, valvulopatía y cardiomiopatía

- Que patologías agudas están asociadas a la FA?

 IAM, TEP, TIROTOXICOSIS

Dato: FA Ocurre en cerca del 40% de pacientes sometidos a cirugías cardiacas o torácicas. Pero
también puede ocurrir después de otro tipo de cirugías mayores.

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Adicionalmente hay que tener en cuenta que la FA Puede ocurrir en personas sin factores de
riesgo o comorbilidades subyacentes, se ve a menudo en personas de 40-50 años, con
síntomas de predominio nocturno, durante el reposo o con actividad física vigorosa, o
asociados al uso de alcohol. El mecanismo aun no es claro, pero se considera que está asociada
a un aumento en la circulación de catecolaminas, cambios en los tiempos de conducción
miocárdica y periodos refractarios.

- Tipos de Fibrilación auricular:

 Paroxística: Episodios espontáneos duran menos de 7 días
 Persistente: Duran más de 7 días y requieren intervención para restaurar el ritmo
sinusal
 Persistente de larga duración: FA continua de más de 12 meses de duración
 Permanente: En la que Intervención para restaurar el ritmo sinusal falló
 FA no valvular: en ausencia de estenosis mitral reumática o en presencia de prótesis
valvular mecánica o bioprótesis o reparo valvular mitral

TRATAMIENTO

- ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes de la FA, y como el tratamiento puede
disminuir el riesgo de presentarlas?

 Son 3 las razones para tratar la FA: reducir síntomas, prevenir Tromboembolismo y
cardiomiopatía
Aunque la FA puede cursar asintomática, cuando los síntomas se presentan pueden originar
discapacidad. Son causados principalmente por una respuesta ventricular irregular o una
frecuencia ventricular rápida inapropiada.
La mayoría de los pacientes tolera bien la pérdida de la contribución auricular al llenado
ventricular ("patada auricular"), excepto aquellos con hipertrofia ventricular por hipertensión
de larga data, estenosis aórtica o miocardiopatía obstructiva hipertrófica.

La complicación más frecuente es el ACV.

El riesgo anual para tromboembolismo, incluyendo ACV es del 5%, el riesgo es particularmente
alto en adultos mayores de 75 años, con antecedente de AIT o ACV.
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Se considera que los trombos auriculares izquierdos causan la mayoría de ACV

- Cuando considerar cardioversión inmediata?

 Debería ser considerada en pacientes con FA de Novo, cuando la arritmia ha estado

presente por más de 48 horas, un ejemplo común es un paciente hospitalizado con
monitoreo cardiaco.
 La mayoría de los pacientes no requieren cardioversión inmediata, se puede
considerar en pacientes con FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA, ANGINA SEVERA,
IAM, HIPOTENSION, O ALTO RIESGO PARA ACV.
 FA + síndrome de Wolff Parkinson White

Para el primer episodio de FA la cardioversión eléctrica se puede realizar sin iniciar un

tratamiento farmacológico antiarrítmicos, pero el paciente debe ser anticoagulado de manera
efectiva. La cardioversión eléctrica se puede realizar en pacientes en los que no esta claro si la
FA es específicamente responsable de los síntomas, pero la cardioversión puede ser útil para
determinar si la FA es importante para restaurar la capacidad funcional.

La cardioversión no es apropiada en aquellos que tienen episodios cortos de FA PAROXISTICA,

a menos que cambie su condición o no respondan a los antiarrítmicos.

La cardioversión tiene un papel limitado en el tratamiento inicial de un paciente con

descompensación aguda de insuficiencia cardiaca. Estabilizamos al paciente lo mejor posible e
intentamos controlar la insuficiencia cardiaca, Si el paciente no mejora se realiza cardioversión
con o sin ECO TE.

Los pacientes en los que es razonable evitar la cardioversión temprana incluyen:

 ASX O mínimamente sintomáticos
 Los que no pueden recibir anticoagulación, si están indicados, generalmente no son
candidatos para cardioversión a menos que la duración de la FA sea inferior a 48
horas.
 Aquellos con trombo auricular izquierdo identificados durante un ECO TE
 Los que han fallado cardioversión previa

Dato: la mayoria de pacientes que se someterán a cardioversión deben recibir anticoagulación

tan pronto como se decida cardiovertir. Si hay un paciente hemodinamicamente inestable y
requiere cardioversión urgente, sin tiempo de instituir una anticoagulación oral optima, la
heparina intravenosa debe comenzarse lo mas antes posible, incluso con una dosis de carga
antes de la cardioversión.

- Criterios de hospitalización
 Arritmia subyacente inestable
 IAM, alteración estado mental, ICC, hipotensión
 Síntomas intolerables a pesar de estabilidad hemodinámica
 Si el paciente no es candidato para un monitoreo ambulatorio
 Si se requiere anticoagulación aguda si el paciente tiene alto riesgo de ACV

- Control del ritmo o de la frecuencia?

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  Los ensayos clínicos de alta calidad han demostrado que el control del ritmo no mejora
la mortalidad, frecuencia de ACV o calidad de vida
 Control de la frecuencia es más fácil y previene la exposición a los potenciales efectos
adversos de los agentes antiarrítmicos.
 Sin embargo, el control del ritmo puede llegar a ser útil en pacientes seleccionados con
síntomas severos y en pacientes jóvenes sin enfermedad cardiaca estructural
subyacente.

THE AFFIRM TRIAL (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)

sustento de información anterior.

ENFOQUE TRATAMIENTO

El tratamiento inicial implica 2 decisiones:

 Determinar la urgencia de la terapia inicial (Control frecuencia IV vs oral, y /o
cardioversión inmediata vs electiva)
 Elegir entra un control de Frecuencia o de ritmo

URGENCIA DEL TRATAMIENTO

En un paciente con FA de Novo o recurrente con una respuesta ventricular rápida, los objetivos
inmediatos son estabilizar hemo dinámicamente al paciente si es necesario y mejorar los
síntomas. Por lo tanto, la intensidad de la terapia inicial depende del escenario clínico:

Terapia emergente: En pacientes con inestabilidad clínica o hemodinámica, por ejemplo,

isquemia miocárdica, edema pulmonar, hipotensión, debido a la FA y una RVR. Las opciones de
tratamiento incluyen medicamentos para control endovenoso de la frecuencia y/o
cardioversión inmediata.

 En un paciente normotenso, se puede intentar el control de la frecuencia con

betabloqueadores o calcioantagonistas endovenoso, mientras se hacen arreglos para
la cardioversión. Si el paciente responde a la terapia de control de frecuencia pero
persiste inestable hay que buscar una explicación diferente a la FA CON RVR.

Terapia urgente: en pacientes con FA y RVR que son sintomáticos, pero no inestables, la
terapia inicial generalmente involucra medicamentos de control de frecuencia intravenosa. Los
pacientes que se manejan crónicamente con una estrategia de control del ritmo pueden
someterse a una cardioversión si han sido anticoagulados adecuadamente o si se considera
que tiene riesgo tromboembólico bajo.

Terapia electiva: Los pacientes que tienen síntomas leves o nulos y cuya Frecuencia ventricular
es leve a moderadamente elevada por ejemplo FC <120 lat/min se puede controlar con
medicamentos orales que regulen la frecuencia.

- Que estrategias deberían ser usadas por los médicos para control de la frecuencia en
pacientes con FA rápida?
 Se debe priorizar el control de la frecuencia con medicamentos, incluso si el objetivo
final sea el control del ritmo.
 El objetivo principal ha sido alcanzar una FC de 60-80 lat/min en reposo, y 90-115
lat/min durante actividad física.

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  La terapia de primera línea está enfocada en beta bloqueadores y antagonistas canales
de calcio no dihidropiridinicos
 Los digitalicos y amiodarona no son primera línea para control de la frecuencia, los
digitalicos no reducen la taquicardia producida por el ejercicio. Es poco probable que
ayuden a disminuir o controlar frecuencia en pacientes con ICC o actividad simpática
aumentada. Tienen la ventaja de reducir frecuencia cardiaca sin alterar tensión arterial
 Amiodarona se usa cuando las demás no han servido.

METOPROLOL IV AMPOLLA 5 MG/CC. SE PUEDE PONER BOLO 5 MG REPETIR CADA 5-10

MINUTOS HASTA MAXIMO 15 MG. O SI HAY VIA ORAL 50-100 MG VIA ORAL CADA 12 HORAS.
SE PUEDE CONTINUAR METOPROLOL ORAL 50 A 100 MG CADA 12 HORAS.

PAR TERAPIA A LARGO PLAZO SE PUEDE COMENZAR CON 25 MG DIA Y AUMENTAR

GRADUALMENTE LA DOSIS DIARIA A 100 MG Y A VECES 200 MG SI ES NECESARIO.

VERAPAMILO AMPOLA 5 MG/2CC. DOSIS O.075 A 0.15 MG/KG IV, Y REPETIR DOSIS A LOS 30
MINUTOS Y TOCA DEJARLE INFUSION 5 MG/HORA. REVISAR TABLA. EN RESUMIDAS CUENTAS
SE PUEDE PONER DESDE 1 AMPOLLA 5 MG HASTA MAXIMO 20 MG. EL INICIO DE LA ACCION
ES DENTRO DE 2 MINUTOS Y EFECTO MAXIMO A LOS 10 Y 15 MINUTOS. EL CONTROL DE LA
RESPUESTA VENTRICULAR SE PIERDE A LOS 90 MINUTOS SI NO SE ADMINISTRANBOLOS
REPETIDOS O UNA INFUSION.

PARA TERAPIA A LARGO PLAZO 40 MG CADA 8 HORAS VIA ORAL, HASTA MAXIMO 360 MG DIA.

AMIODARONA AMPOLLA 150 MG/3ML. SE PUEDE PONER BOLO 150 A 300 MG EN 100 O 250
CC DE SALINA. Y REPETIR A LOS 10 MINUTOS EN CASO DE SER NECESARIO Y LUEGO TOCA
DEJAR GOTEO PARA LAS PRIMERAS 6 HORAS 1 MG/MIN Y A LAS SIGUIENTES 18 HORAS 0.5
MG/MIN

- Que estrategias deberían ser usadas por los médicos para control del ritmo?

 Experiencia clínica prefiere uso del control del ritmo en pacientes jóvenes con FA
NOVO sintomática, porque muchos pacientes conservan un ritmo sinusal
posteriormente sin requerir uso de antiarrítmicos.
 Se puede realizar un control del ritmo con corriente eléctrica directa o con
medicamentos. La cardioversión eléctrica en pacientes hemo dinámicamente
inestables, el problema es que requiere sedación y los antiarrítmicos no.
 Antiarrítmicos que no sean amiodarona han mostrado igual eficacia, entonces
susceptibilidad a los efectos secundarios debe guiar la elección entre ellos. TABLA 1
 El uso de medicamentos bloqueadores canales cardiacos de sodio (antiarrítmicos clase
I), no deberían ser usados en pacientes con enfermedad coronaria o disfunción
ventricular puesto que se ha descrito un aumento en la mortalidad con su uso. Su
efecto adverso esta relacionado con el bloqueo no deseado de canales de sodio en
otros sistemas, como el tracto gastrointestinal ocasionando anorexia o reflujo
gastroesofágico, o en el sistema nervioso central.
 Bloqueadores de canales cardiacos de potasio, antiarrítmicos clase III pueden
ocasionar prolongación del QT y torsade de pointes.
 Amiodarona puede ocasionar toxicidad hepática y pulmonar que es dosis dependiente,
toxicidad hepática puede ocasionar hepatitis que conlleva a cirrosis. También puede
ocasionar disfunción tiroidea

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  Dronedarona es un bloqueador multicanal con estructura similar a la amiodarona pero
sin yodo, y con menos eficacia antiarrítmica. Se ha demostrado que es seguro en
pacientes con FA sin síntomas de falla cardiaca avanzada. Es recomendada por la FDA
para reducir hospitalizaciones en pacientes con FA sin embargo contraindicado en ICC
 Droneadora esta contraindicado en pacientes con FA permanente, se asocia con mayor
mortalidad.

- Cuando los médicos deberían usar antiarrítmicos para prevenir la recurrencia?

 Estudio ha demostrado que, en un seguimiento a 36 meses, la recurrencia de episodios
fue de 36% con amiodarona y un 63% con sotalol o propafenona.
 En comparación al placebo, los antiarrítmicos tienen una eficacia mayor modesta

- Cuando esta indicada la anticoagulación?

 Pacientes con FA paroxística, persistente y permanente tienen las mismas indicaciones
de anticoagulación. Se indica cuando el riesgo para tromboembolismo excede el riesgo
de sangrado por medicamentos.
 La escala popular conocida como CHA2DS2-VASc

 Guías actuales recomiendas anticoagulación para todos los pacientes con FANV
Documentada sintomática o asintomática, y 2 o mas factores de riesgo de escala
CHA2DS2-VASc en hombres y 3 en mujeres.
 En pacientes con FA valvular no se recomienda el uso del puntaje de CHA2DS2-VASc
pues no aplica para este tipo de pacientes y el resultado del puntaje no modificaría la
conducta; Estos pacientes simplemente se deben anticoagular, y únicamente con
warfarina.
 La anticoagulación es considerada razonable pero no obligatoria cuando solo 1 factor
riesgo está presente. El uso de Warfarina ha sido demostrado útil en la reducción de
ACV en comparación con placebo, y uso de antiagregantes plaquetarios. Este
medicamento es la opción tradicional para anticoagular pacientes, y se requiere dosis
ajustada para un INR 2 – 3 . La dosis para pacientes con válvulas protésicas debe ser
ajustada para un INR 2.5 – 3.5
 La ASPIRINA a una dosis de 325 mg día, ha sido una alternativa cuando hay
contraindicaciones como alergia a Warfarina o anticoagulantes orales no vitamina k
dependientes, sin episodios previos de ACV o TIA , < 65 años, y sin HTA, DM2 o ICC
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  La suma de ASA + CLOPIDOGREL es mas efectiva que el uso de ASA sola, sin embargo
no le dan nivel a la Warfarina.

En pacientes con bajo riesgo tromboembólico, los médicos pueden iniciar Warfarina sin dosis
de carga o heparina concurrente, pero en pacientes con alto riesgo debe ser hospitalizado y
recibir heparina no fraccionada mientras se logran los niveles objetivos para anticoagulantes
orales.

Los anticoagulantes orales no vitamina K dependientes, pueden ser iniciados y logran

anticoagulación terapéutica en horas.

Antes de cardiovertir un paciente se requiere con el uso de Warfarina se obtenga un nivel de

INR entre 2 y 3 por al menos 3 a 4 semanas consecutivas en pacientes con FA duración
indeterminada o FA de mas de 48 horas.

Warfarina debe ser usada al menos 4 semanas posterior a la cardioversión.

DATO: Un enfoque alternativo es realizar un ECO TE y evaluar si hay presencia de coagulo en

aurícula izquierda. SI no hay coagulo evidente y ha sido iniciada la anticoagulación se puede
cardiovertir. Se requiere que la anticoagulación persista al menos 4 semanas posterior a la
cardioversión.

Si se evidencia un coagulo en aurícula izquierda se da anticoagulación por 4 semanas, luego se

cardiovierte. Los médicos repiten un ECO TE antes de la cardioversión para valorar si se
resolvió el coagulo.

Warfarina tiene una ventana terapéutica estrecha, y su metabolismo es afecta por muchas
drogas ocasionando interacción medicamentosa. Necesita un monitoreo frecuente de INR y
ajuste de dosis. Estas limitaciones han generado que aumente el uso de anticoagulantes orales
no vitamina k dependientes.

Una importante ventaja de estos medicamentos en comparación con Warfarina es que

presenta un riesgo inferior para hemorragia intracraneal. UN DATO IMPORTANTE ES QUE LOS
ANTICOAGULANTES ORALES NO VITAMINA K DEPENDIENTES, ESTAN CONTRAINDICADOS EN
PACIENTES CON VALVULAS CARDIACAS MECANICAS, PERO PUEDEN SER USADOS EN
PACIENTES CON VALVULOPATIA NATIVA EXCEPTO POR ESTENOSIS MITRAL.

- Cuando se debe considerar terapia no medicamentosa?

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  Cuando fallan los medicamentos entonces se piensa en ablación del nodo AV,
cateterismo o ablación quirúrgica de partes de la aurícula donde sea originada la FA y
ocluyendo la aurícula izquierda para prevenir ACV.
 La ablación del nodo AV se usa cuando no se logra control de la frecuencia a través de
medicamentos, usualmente asociado a la intolerancia medicamentosa. Esta situación
es común en paciente adultos mayores o pacientes con falla cardiaca avanzada que
limitan el uso de beta bloqueadores y antagonistas canales calcio no dihidropiridinicos.
Ablación es altamente efectiva para el control taquicardia excesiva pero requiere
inserción marcapaso y puede conducir a una disfunción ventricular izquierda
progresiva.
 La terapia de estimulación sin ablación del nodo AV tiene un menor efecto en la
fibrilación auricular, pero puede ser útil en pacientes con FA paroxística y bradicardia
sintomática que a menudo es un efecto secundario de la terapia farmacológica.
 La ablación de partes de la aurícula izquierda donde la fibrilación se origina ha sido
demostrada ser efectiva en prevención y recurrencia de síntomas en pacientes
altamente seleccionados. Ejemplo: paciente con enfermedad paroxística, joven, y sin
alteraciones estructurales cardiacas. La ablación también ha demostrado eficacia en
pacientes con FA persistente. La ablación puede mejorar síntomas con una
probabilidad del 70%, pero los pacientes pueden requerir un segundo procedimiento
para lograr estos niveles de éxito. Complicaciones de la ablación son menores al 1% de
los casos, incluyen perforación cardiaca, fistula atrioesofagica, estenosis vena
pulmonar y ACV. La ablación no es considerado la cura, sino un método que reduce
carga sintomática y mejora calidad de vida.
 Oclusión del apéndice de la auricula izquierda con un dispositivo llamado watchman,
dentro de sus complicaciones se encuentra perforación cardiaca y embolización del
dispositivo

- Como realizar seguimiento a pacientes con FA?

 Durante la consulta medica se debe interroga por los síntomas como palpitaciones,
fatigabilidad, disnea. Indagar por síntomas en reposo y durante actividad física.
 Pacientes que no tienen mejoría con el control del ritmo, debe cambiar su tratamiento
a control de frecuencia o terapia no farmacológica.
 Amiodarona requiere cada 6 meses control función hepática y tiroidea , además de rx
tórax cada año.
 Pacientes con uso de sotalol, o anticoagulantes orales no vitamina k dependientes
deben tener monitoreo función renal al menos anualmente para determinar ajuste de
la dosis.

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03/06/2017
¿Cómo debe usarse la puntuación HAS-BLED? Este puntaje simple se recomienda en varias
pautas de manejo para FA, pero debe enfatizarse que un puntaje HAS-BLED alto no es una
excusa para retener la anticoagulación oral, ya que el beneficio clínico neto que equilibra la
reducción del accidente cerebrovascular isquémico contra el sangrado grave es incluso mayor
en una puntuación alta de HAS-BLED.  En cambio, una puntuación alta de HAS-BLED es
"marcar" a los pacientes con riesgo potencial de sangrado para una revisión y seguimiento más
cuidadosos, y abordar los factores de riesgo de sangrado potencialmente corregibles, como la
hipertensión no controlada (la H en HAS ‐BLED), índice internacional normalizado lábil (INR) (el
criterio L, que solo es aplicable a aquellos que usan un antagonista de la vitamina K [AVK]
como la warfarina), uso concomitante de aspirina o medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos en un paciente anticoagulado, o exceso de alcohol.

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