[chapeau] Werklastbeheersing in de ziekenhuizen [kop] Betere onderbouwing voor personele formatie drs. T.J.M.

(Theo) Bisseling is senior adviseur bij de afdeling Personeels- en Arbeidsvraagstukken van Prismant [lead] Verpleegkundigen in ziekenhuizen geven vaak aan dat de werklast toeneemt. Managers missen meestal de instrumenten om de personele verdeling in de organisatie gefundeerd te bepalen. De behoefte aan een instrument waarmee de formatie van personeel op een objectieve manier kan plaatsvinden is dan ook groot. Met het softwarepakket 'Werklast' van Prismant in combinatie met historische gegevens en de productieparameter verpleegdagen kan een ziekenhuis een model voor werklastbeheersing ontwikkelen. De berekening van de personele formatie in ziekenhuizen vindt momenteel op verschillende wijzen plaats. De meest gebruikte methoden zijn de verdeling op basis van historie, WHAW (werkdruk en herstel bij afwijkende werktijden), ZorgFormat, productieparameters (onder andere verpleegdagen) of zorgzwaarte. Deze methoden kennen elk een eigen invalshoek. Dat maakt het moeilijk om alle relevante parameters voor de verpleegkundige werklast mee te nemen. Methode Hogewind Het pakket Werklast gaat uit van een combinatie van in ieder geval drie methoden, namelijk de zorgzwaarte, de productieparameter verpleegdagen en de historie. Er kunnen ook andere methoden binnen het model gebruikt worden. Onder werklast wordt verstaan de verpleegkundige werkbelasting die een patint gedurende een opnameperiode realiseert. Deze werkbelasting wordt meestal bepaald door diverse patint- en/of behandelkenmerken. In de Landelijk Medische Registratie (LMR) worden deze gegevens, die de input vormen voor het pakket Werklast, geregistreerd. De werklastbepaling in het softwarepakket van Prismant is gebaseerd op de methode Hogewind. Bij deze methode bepaalt de hoofddiagnose de hoogte van de werklast. Uitgangspunt hierbij is dat alle patinten verschillend zijn, maar dat er een duidelijk patroon te herkennen is in grote groepen patinten met een bepaalde diagnose. Naast de hoofddiagnose bepalen uitgevoerde medische verrichtingen en een aantal verzwarende factoren de hoogte van de werklast. De verzwarende factoren zijn vastgelegd in een 'meetlat', waarin voor elke diagnose(groep) een werklastprofiel is vastgesteld dat per verpleegdag inzicht geeft in de verpleegkundige zorgzwaarte. Hierbij wordt gebruik gemaakt van vier zwaarteklassen, te weten licht, middel, zwaar en zeer zwaar. Uit diverse onderzoeken waarin deze klasse-indeling wordt gehanteerd blijkt dat de klassen zich voor de verpleegkundige zorg verhouden als 1:2:5:7. Door deze getallen als gewichten toe te kennen aan de bijbehorende verpleegdagen en rekening te houden met eventuele verrichtingen en verzwarende omstandigheden, worden werklastverschillen tussen patintenstromen meetbaar.
Voorbeeld berekening van de formatie op basis van productieparameter verpleegdagen In een ziekenhuis geldt een begrotingsnorm van 3,5 uur personele inzet per verpleegdag. De personele berekening vindt plaats op basis van het begrote aantal verpleegdagen. Afdeling A gaat volgens de prognose in 2003 10.800 verpleegdagen realiseren in plaats van 12.000 zoals gepland voor 2002. Afdeling A moet dus 1200* 3,5 uur = 4200 uur of 2,24 fte inleveren. De ontwikkeling in zorgzwaarte wordt dus niet meegenomen. Als blijkt dat de zorgzwaarte in het afgelopen jaar met 10% is toegenomen, dan kan afdeling A de huidige formatie behouden om de 10.800 verpleegdagen te realiseren. Hiermee blijft de verpleegkundige werklast gelijk.

De zwaarten van de verschillende patintkenmerken worden gecombineerd tot een werklastprofiel voor de patint. Dit werklastprofiel geeft voor elke dag dat de patint in het ziekenhuis doorbrengt (verpleegdag of ligdag) de zwaarte weer.
Voorbeeld van de opbouw van een werklastprofiel Patint Pietersen is op dag 1 met spoed opgenomen met een endocarditis. Deze diagnose heeft als profiel 3 dagen zware zorg (Z3), 6 dagen middelzware zorg (M6) en een uitloop naar lichte zorg (L). Pietersen is tevens diabeet en ouder dan 65 jaar. Op dag 4 ondergaat hij een verrichting, met als profiel 1 dag zeer zware zorg (ZZ1) en 2 dagen zware zorg (Z2). Op dag 7 wordt de patint overgeplaatst naar een andere afdeling. De verzwaring in werklastpunten is: 1 werklastpunt per dag voor de nevendiagnose diabetes; 1 werklastpunt op de dag van opname vanwege spoedopname; 0,5 werklastpunt per dag voor de leeftijd;

0,5 werklastpunt op de dag van overplaatsing en ontslag; Dag 4 t/m 6 geldt het profiel van de verrichting, omdat deze hoger is dan het diagnoseprofiel.

Op deze wijze wordt het totale werklastprofiel van de opname van patint Pietersen bepaald.

De personele (her)verdeling Binnen het model van werklastbeheersing is het uitgangspunt van de verdeling van de formatie de huidige personele formatie op organisatieniveau. De personele (her)verdeling kan daardoor budgetneutraal plaatsvinden. Er wordt gedefinieerd welke functies meegenomen moeten worden bij het bepalen van de personele formatie die de werklast heeft verwerkt. Meestal zijn dit de verpleegkundige en verzorgende functies. In diverse ziekenhuizen ontstaat discussie over functies als de teamleiders, afdelingsassistenten, voedingsassistenten en afdelingssecretariaat. Dit zijn direct patintgebonden functies die meegenomen zouden moeten worden. In sommige ziekenhuizen zijn echter bijvoorbeeld voedingsassistenten en afdelingsassistenten ondergebracht bij een andere dienst, zoals het facilitair bedrijf. Het totale aantal uren van de gedefinieerde functies wordt berekend, waarbij, conform CAO, uitgegaan wordt van 1.878 uur per fte per jaar. Het totale aantal uren wordt gedeeld door het totale aantal werklastpunten, zoals deze zijn berekend met het pakket Werklast. Hierdoor ontstaat een norm van inzet in uren per werklastpunt. Als deze norm toegepast wordt op het aantal ( te verwachten) werklastpunten op afdelingsniveau dan is het aantal uren per jaar, en daarmee de personele formatie, berekend.
Voorbeeld personele berekening gebaseerd op werklast en productieparameter verpleegdagen Afdeling A gaat (naar verwachting) 12.000 verpleegdagen realiseren. De werklast per ligdag is 3,5 werklastpunt en de norm per werklastpunt is 1,17 uur. De formatie voor afdeling A wordt dan: 12000*3,5*1,17 = 49.140 uur. In fte is dit 49.140/1.878 = 26,17 fte.

De formatie in het voorbeeld is alleen gebaseerd op werklast en verpleegdagen. Met deze methode komt het regelmatig voor dat kleinere afdelingen met weinig werklastpunten hun minimale bezetting niet kunnen realiseren. Dit pleit ervoor om op voorhand rekening te houden met een bepaalde minimale bezetting. Deze wordt vaak vastgesteld op vier diensten van acht uur per dag, omdat daarmee aan CAO-verplichtingen, zoals de pauzes en de overdrachten, wordt voldaan. Het aantal uren dat nodig is om deze minimale bezetting te realiseren wordt afgetrokken van het totale aantal uren per jaar dat beschikbaar is. De norm is opnieuw te berekenen door het totale aantal uren te delen door het totale aantal werklastpunten. Vervolgens wordt de nieuwe norm toegepast op het aantal werklastpunten op afdelingsniveau. De formatie die nodig is om de minimale bezetting te realiseren wordt hierbij opgeteld. De formatie is dan berekend.

Voorbeeld berekening personele formatie gebaseerd op werklast, verpleegdagen en de benodigde minimale bezetting Afdeling B gaat (naar verwachting) 12.000 verpleegdagen realiseren. De werklast per ligdag is 3,5 en de norm per werklastpunt is 0,87 uur. De minimale bezetting is 4 diensten van 8 uur per dag. De formatie voor afdeling B wordt: 12.000*3,5*0,87 = 36.540 uur. In fte is dit 19,46. Daarbij komt de formatie die nodig is voor het realiseren van 4 diensten van 8 uur per dag. Dit is 4*8*365 = 11680 uur. In fte is dit 6,22 fte. De totale formatie voor afdeling B wordt 25,68 fte.

Andere methoden Door de personele herverdeling van personeel moeten sommige afdelingen personeel inleveren, terwijl andere afdeling er personeel bij krijgen. Afdelingen die moeten inleveren, dienen vaak hun werkzaamheden kritisch tegen het licht houden. Hiervoor kunnen zij een instrument uit de WHAW-methodiek gebruiken, waarmee zij de werkzaamheden per dag in kaart brengen en afzetten tegen de beschikbare formatie per dag. Bijsturing kan plaatsvinden door werkzaamheden te verschuiven of door een ander basisdienstenpatroon te maken. Ook kan bezien worden welke functies van welk niveau nodig zijn om de werkzaamheden te realiseren. Dit kan in kaart gebracht worden door middel van bijvoorbeeld ZorgFormat. Wat levert het pakket op? De werklastmetingen geven een beeld van de ontwikkeling in zorgzwaarte van de reguliere verpleegafdelingen. Ook maken ze een goede vergelijking tussen afdelingen mogelijk. Behalve inzicht in de werklast (naar lokatie of afdeling, naar specialisme of specialist, naar diagnose of verrichting of naar periode of dag van de week) kan inzicht worden verkregen in een aantal relevante productieparameters van de verpleegafdelingen (onder andere aantal opnamen, ligdagen, bezette bedden per afdeling /specialisme). De gegevens kunnen geanalyseerd worden voor de managementinformatievoorziening van het ziekenhuis. De metingen zijn niet geschikt voor IC-afdelingen, omdat op deze afdelingen de diagnose een onvoldoende parameter is voor het meten van intensieve zorg. Binnen IC-afdelingen wordt meestal het TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) gebruikt als werklastinstrument. Binnen het TISS wordt de werklast bepaald door 76 indicatoren, bestaande uit medisch-technische of verpleegtechnische handelingen. De som van de van toepassing zijnde, en gewogen, handelingen bepaalt de zorgbehoefte van de patint. Verder is het instrument minder geschikt voor GAAZ-afdelingen. Bij deze afdelingen is namelijk veelal sprake van samengestelde diagnoses en is het moeilijk om de hoofddiagnose te duiden. Alternatieven voor deze afdelingen zijn er (nog) niet. Poliklinische activiteiten, verricht op een verpleegafdeling, worden in de werklastmeting niet meegenomen, maar hierop kunnen wel correcties worden toegepast. De werklastpunten voor de poliklinische bevalling kunnen bijvoorbeeld berekend worden op basis van het profiel van de klinische bevalling. Daarna worden ze opgeteld bij de werklastpunten van deze afdeling. Met het pakket kunnen managers van ziekenhuizen de personele formatie van hun ziekenhuis op basis van meer objectieve gegevens onderbouwen. Daarnaast kunnen zij met het instrument de werklast voor de verpleegkundigen evenwichtiger verdelen. Omdat de ontwikkeling in zorgzwaarte wordt meegenomen, geeft het model van Prismant een eerlijker verdeling van de personele formatie dan andere afzonderlijke methoden. Bovendien kan een ziekenhuis op termijn de benodigde personele formatie beter onderbouwen en kan de personele verdeling budgetneutraal plaatsvinden.