*345810155* 345810155

Documento : LIQUIDACIÓN DE REEMBOLSO AMBULATORIO

Isapre : BANMEDICA Fecha Ingreso : 27-03-2023

Sucursal Emisión : OPERACIONES Fecha Liquidación : 13-04-2023

Correlativo : 246-345810155

Beneficiario : VICTOR HUGO CARO SILVA R.U.T : 16146959-9

Cotizante : VICTOR HUGO CARO SILVA R.U.T : 16146959-9
Plan : BNSCUSM04DE Vigencia : 01-05-2018
Entidad Profesional : OPTICA JORGE RAMIREZ SILVA R.U.T : 10919942-7

Número  Fecha Código Nombre Valor Bonificación Copago

Cant
de boleta de Atención Prestación Prestación Prestación Isapre Afiliado

ANTEOJOS (SI PLAN LO

9283 25-03-2023 3101300 1 $ 80.000 $ 7.115 $ 72.885
INCLUYE)

Total $ 80.000 $ 7.115 $ 72.885

Monto del Reembolso

Monto a pagar : $ 7.115 - Fecha probable pago 17/04/2023
DEPOSITO EN CUENTA CORRIENTE 64805967 BANCO SANTANDER
Forma de Pago :
CHILE
Pagar a : VICTOR HUGO CARO SILVA

Documento intransferible, cualquier mal uso que se le de a este documento será sancionado por la ley Nro. 18.933

Código de
Importante: Los prestadores pueden verificar la validez de este documento ingresando a http://www.banmedica.cl/prestadores Verificación:
o llamando al 02-
22706899 ingresando el código verificador que indica el documento. 89554501610