P.O PARTE MEDICO DE CONFIRMACION DE INCAPACIDAD TEMPORAL Enfermedad comin (EC) [gf] Accidente no taboral (ANL) (] Accidente de trabajo (AT) [[] Enfermedad profesional (EP) () Pertodo de observacién por enfermedad profesional (—) ENTIDAD EMISORA Tipo de contingencia: sps J MuTUA() [INOMERO DE LA TARJETA SANITARIA: LSGM831 129914013 SITUACION QO ACTIVO fg] PERCEPTOR ‘DE DESEMPLEO CONTRIBUTIVO NUMERO DE LA SEGURIDAD SOCIAL: 07/10204392/74 NUMERO DEL ONUNIEPASAPORTE: 43124260. NOMBRE Y APELLIDOS: LOSA GOMEZ, ALEJANDRO. EMPRESA: _akjendro loss gomez — ee 2iefolt|2 101213} per parte pe conrimmacion [T+ FECHADEL PARTE DE CONFIRMACION [3 {1 Jo 1 [2 [0 [2/3 TPO DEPROCESO —Muyearo ["] Medio] _DURACIONESTMADA —_Fecha de Ia algulente revision médica coro fA] tae ( 2 [a] oias +14]oj2[2J0|2]3 DIAGNOSTICO CON DESCRIPCION DE LA LIMITACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL tas contngencias) DIAG. CONFIRMACION: HERNIA DISCAL LUMBAR DESCRIPCION DE LA LIMITACION FUNCIONAL EN ESTA FECHA: ‘SOLO EN CASO DEL TRASLADO DEL TRABAJADOR A OTRO SPS |OLTIMO PARTE DE CONFIRMACION POR TRASLADO. a PASE A CONTROL DE INSS FECHA DE CUMPLIMIENTO DE LOS 265 01a OE r [| RECUERDE: Si el INSS/ISM 0 la MUTUA, le cita @ reconocimiento médico tiene la obigacién de acudi. En caso de no comparecer, sin haber justficado sau ausencia, el pago de au prestacién serh suspendido cautelarmente, fen virtud de lo previsto en ol ar.132.3 de la Ley General de ls ‘Seguridad Social NY de Identificacién del facultative 1401130105M J Ejemplar para el TRABAJADOR