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FORMACIN CONTINUADA / INSUFICIENCIA RENAL

Tratamiento diettico de la insuficiencia renal

El tratamiento diettico es uno de los pilares esenciales dentro del manejo conservador de la insuficiencia renal (IR) canina y felina. Gracias a l vamos a conseguir disminuir la uremia, realizar un reequilibrio mineral y evitar el progreso de la enfermedad. Existen diversos factores en la dieta a tener en cuenta como el contenido hdrico, las protenas, los lpidos, la energa y los electrolticos, entre otros.
Hay distintos factores nutricionales que cumplen un papel significativo en la prevencin del deterioro de la funcin renal. necesitar una mayor cantidad de agua para eliminar dichos solutos produciendose un fenmeno de poliuria. Es muy importante que los pacientes con insuficiencia renal crnica (IRC), dispongan de agua potable ad lbitum.

La IR conlleva muchas veces un proceso de anorexia, por los que disminuye la ingestin energtica.

Agua
En condiciones normales se debe mantener un determinado nivel hdrico, donde:
Ingestin de agua + produccin metablica = gasto hdrico

Protenas

Las protenas usadas tienen que ser de alto valor biolgico (clara de huevo), ricas en aminocidos esenciales (no producidos por el organismo, ingeridos en la dieta). Recomendaciones proteicas en animales con IR: Perros: 11-12% (14,5-15% de la MS). Con IR avanzada pueden necesitar restricciones mayores. Gatos: 19-21% (28-30% de la MS).

Exceso de protenas en la dieta catabolizacin

Lpidos
Las grasas dietarias afectan en la progresin del fallo renal. Las alteraciones que pueden producirse dentro del metabolismo de los lpidos en animales con IR son la modificacin en la produccin de eicosanoides y en la concentracin plasmtica de lpidos (figura 1).

En el que se tiene en cuenta una determinada cantidad de agua que se necesita aportar y otra que se excretar. Un exceso en la cantidad de agua corporal (por una mayor ingestin) provocar una excrecin de agua libre. Un defecto har que se produzca una retencin de agua y por lo tanto se eliminar una orina ms concentrada.
Cuadro 1. Procedencia del agua aportada y excretada por el organismo. Agua Procedencia
Ingestin Humedad del alimento Agua producida en distintos ciclos metablicos Gastrointestinal Respiratoria Tegumentaria Urinaria

urea + otros compuestos nitrogenados excretados va renal

Hay distintos alimentos que tienen cidos grasos esenciales (no producidos por el organismo), como son: Omega-3 (cido -linoleico), n=3: aceite de pescado tipo arenque, aceite de linaza, de semillas de mostaza, de pipas de calabaza, de soja, de nueces y de colza. Hortalizas de hoja verde y cereales. Omega-2, n=2: aceite de girasol. Omega-6 (cido linoleico), n=6: aceites vegetales (aceites de crtamo, girasol, maz, soja, onagra, calabaza y germen de trigo), verduras, frutas, frutos secos, cereales y semillas. Los cidos grasos omega-3 tienen un menor poder vasoconstrictor y de agregacin plaquetaria que los omega-2. Los cidos grasos de la grasa animal, no son precursores de eicosanoides. En IR se recomienda que los animales

Aporte

Excrecin

El principal responsable de regular los niveles de agua segn sea la necesidad del organismo ser el aparato urinario. En insuficiencia renal, el rin no tiene capacidad de concentrar la orina, por lo que la osmolaridad de concentracin urinaria mxima disminuye aproximndose a la plasmtica. El hecho de producir una orina concentrada supone un esfuerzo para el rin, predisponindole a que se pueda producir una lesin renal. Evitando los factores que estimulen el proceso de concentracin urinaria por parte del rin, se disminuir su trabajo, protegindole en la medida de lo posible. Los factores que estimulan la concentracin urinaria son: Deshidratacin. Disminucin del volumen e hipoperfusin renal. Ingestin de sal. En estos casos, si se mantiene una excrecin total de solutos normal, pero debido a la insuficiencia renal se disminuye la osmolaridad urinaria mxima, se
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Si disminuye la funcin renal se produce una acumulacin de los productos del metabolismo proteico. El control diettico trata de evitar una excesiva acumulacin de catablicos nitrogenados (procedentes de productos de desecho del catabolismo proteico), debido a que producen distintas alteraciones clnicas y metablicas asociadas a la uremia. Realizando una restriccin de la ingesta proteica en relacin a la disminucin de la funcionalidad renal, trataramos de lograr un equilibrio del nitrgeno, limitando la acumulacin de desechos; pero hay que tener precaucin, debido a que si dicha restriccin es demasiado acusada, el organismo utilizar protenas endgenas para mantener su metabolismo, causando prdida de peso, desgaste muscular y aumentando las concentraciones de nitrgeno rico srico. Es necesario realizar anlisis para detectar signos de insuficiente ingesta proteica. Se ha propuesto la administracin de dietas hipoproteicas complementndose con aminocidos esenciales o anlogos que disminuyan la produccin de productos nitrogenados txicos. Cabe destacar la importancia de realizar un control nutricional especfico en cada animal.

El control diettico trata de evitar una excesiva acumulacin de catabolitos nitrogenados ya que producen distintas alteraciones clnicas y metablicas asociadas a la uremia.

Diferenciacin de los eicosanoides segn su accin a nivel renal: Grupo 1: - Vasodilatador renal. - Aumentan el flujo sanguneo renal - Aumentan la tasa de filtracin glomerular (TFG). En este grupo se engloban: prostaglandinas y prostaciclinas (tambin producen inhibicin de la agregacin plaquetaria). Grupo 2: - Vasoconstrictor renal. - Disminuye el flujo sanguneo renal. - Disminuye la TFG. - Activa la agregacin plaquetaria. En este grupo ests los tromboxanos A2 (TxA2). Sistmicamente influyen en: Agregacin plaquetaria. Actividad fibrinoltica. Respuesta inmunolgica Tensin arterial.

consuman alimentos con una proporcin 2,5:1 respecto a la serie omega-6: omega-3.

Energa
Los animales con IR tienen iguales necesidades energticas que en condiciones normales. Dichas necesidades son distintas dependiendo de determinados factores (sexo, actividad, ambiente, etc.). Aunque debido al proceso de anorexia que se suele producir en IR, se disminuye la ingestin energtica. Los requerimientos calricos deben cubrirse (manteniendo el peso corporal y la condicin corporal ptima), para evitar el uso de reservas endgenas.
Necesidades energticas: RED = n x RER RER = 70 x PC0,75

Derivados AGPI (membranas celulares)

Eicosanoides

Prostaglandinas Prostaciclinas Tromboxanos

*Reaccin deficiente en gatos, por ello necesitan cidos grasos esenciales (almacenamiento heptico) AGPI: cido graso poliinsaturado (cidos grasos esenciales)

Donde: RED: requerimiento energtico diario RER (kcal): requerimiento energtico en reposo PC (kg): peso corporal n: valor que vara segn la gravedad de enfermedad metablica: - Perro: 1,1-1,6 - Gato: 1,1-1,4

*
cido araquidnico (precursor)

cido linoleico (AGPI)

Figura 1. Resumen de la biosntesis de eicosanoides.

C.V. CADENAS

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FORMACIN CONTINUADA / INSUFICIENCIA RENAL

Acidosis metablica
En la mayora de los animales, sobre todo en gatos, se produce un proceso de acidosis metablica, donde disminuye la concentracin de bicarbonato (< de 13 mmol/l) y el pH sanguneo (< de 7,20). El grado de acidosis depende de varios factores, como: Tipo de enfermedad y grado de afectacin renal. Dieta. Volumen extracelular. Niveles sricos de potasio. Compensacin que puede realizar el aparato respiratorio. Las sustancias que producen la acidosis metablica derivan de distintas fuentes: Protenas animales ms que vegetales, debido a su mayor concentracin de aminocidos azufrados (metionina, cistina) que se oxidan produciendo sulfato y cido sulfrico. Alimentos hipocalricos que inducen el catabolismo proteico y producen iones hidrgeno o hidrogeniones, responsables de la acidosis metablica. Los hidratos de carbono, grasas, protenas y cidos nucleicos, en el proceso de oxidacin van a formar cidos orgnicos. El cido fosfrico exgeno (usado como saborizante) y endgeno. El cido clorhdrico formado por el desdoblamiento de aminocidos catinicos (lisina y arginina).

La produccin de urea y la excrecin urinaria total de hidrogeniones tendrn una relacin directa, debido a la limitada capacidad de excrecin de hidrogeniones que tienen las nefronas supervivientes. Los efectos provocados por la acidosis metablica van a ser en algunos casos inespecficos, pudiendo encontrar: efectos cardiovasculares, respiratorios, sobre el SNC y gastrointestinales.
Cuadro 2. Efectos de una acidosis metablica severa.
Anorexia Nuseas Vmitos Disminucin de peso Letargia Intolerancia a otros cidos en la dieta Hipercalemia Debilidad muscular Desmineralizacin sea Progresin de la IR Respiracin de tipo Kussmaul: primero presenta anomalas en cuanto a la profundidad y luego aumenta la frecuencia. Trastornos en la contractilidad cardiaca, pudiendo llegar a colapso circulatorio.

En animales con acidosis metablica vamos a tratar de evitar la ingesta excesiva de protenas, pero tambin a disminuir el catabolismo de las protenas endgenas. Se recomienda que la concentracin de bicarbonato plasmtico se encuentre entre 17-22 mEq/l y que la de dixido de carbono total est por encima de 18 mmol/l. Si en el plazo de 2-4 semanas no se mantiene dentro del lmite, se recomienda realizar una restriccin adicional, e incluso la administracin de: Bicarbonato sdico va oral, 8-12 mg/kg cada 8-12 horas. Realizando valoraciones serolgicas. Citrato potsico, en gatos hipocalmicos (40-60 mg/kg cada 12 horas). Muchas dietas pobres en protenas se suplen con citrato potsico, evitando futuros suplementos. Deben extremarse las precauciones a la hora de tratarlos; un aumento del pH sanguneo en animales con hipocalcemia puede provocar una tetania y, si se administra sodio, tenerlo en cuenta en pacientes con insuficiencia cardiaca.

Potasio

Electrolitos
En IR se deben tratar de mantener las concentraciones plasmticas, ya que un buen control permite disminuir el avance del proceso.

En condiciones normales la mayor parte del potasio ingerido se excreta en orina y el resto en heces. Con la IR el porcentaje de potasio excretado en heces incrementa. La excrecin de potasio puede exceder la carga de filtracin por nefrona. La aldosterona y la velocidad de filtracin glomerular (VFG) en la nefrona distal estimulan la secrecin de potasio en el tbulo distal. El aumento de los niveles de potasio en sangre o hipercalemia se produce por: Una disminucin de la funcin renal, la disminucin de aldosterona y de renina. Acidosis, produciendo una redistribucin de potasio, en los distintos compartimentos, intra y extracelularmente. En IR avanzada se produce hipercalemia, aunque disminuye el potasio corporal total, debido a la oliguria, al aumento de la ingestin de sodio, al aumento de la acidosis metablica o del catabolismo. La hipocalemia, concentracin de potasio en sangre por debajo de los niveles fisiolgicos, se da principalmente en gatos, aunque no exclusivamente. En perros casi no se produce, y es debida a: Anorexia: produce una disminucin de la ingestin oral de potasio. Vmitos. Poliuria. Puede llegar a provocar cambios morfolgicos y funcionales en el rin.

Recetas para dietas caseras de perros

Dieta restringida en protenas/fsforo para perros
Carne picada (regular)* Huevo duro Arroz cocido sin sal Pan blanco desmenuzado Carbonato de calcio 115 g Arroz cocido 50 g Aceite vegetal 350 g Huevo duro 75 g Carbonato de calcio 5g Cloruro de potasio 1,25 g Aceite vegetal
Suplemento equilibrado que cubre los requerimientos diarios mnimos caninos para todas las vitaminas y oligoelementos. Cocer el arroz segn directivas del envase, excepto agregar 1,25 g de sal. Aadir restantes ingredientes y mezclar bien. Rendimiento: 520 g Suplemento equilibrado que cubre los requerimientos diarios mnimos caninos para todas las vitaminas y oligoelementos. *No usar carne mollar grande o del pescuezo. Dorar la carne y cocerla a fuego lento, conservando la grasa. Combinar todos los ingredientes y mezclarlos bien. Esta combinacin es algo seca. La aceptabilidad puede mejorarse aadiendo un poco de agua (no leche). Rendimiento: 595 g

Dieta ultrahipoproteica restringida en purina/fsforo para perros

440 g 28 g

Dieta hiposdica para perros

50 g Carne mollar picada 1,25 g Arroz cocido sin sal 350 g 15 g 9g 115 g

Fosfato diclcico

Contenido nutricional Componentes

Humedad (%) Protena (%) Grasa (%) Carbohidrato (%) Fibra (%) Cenizas (%) Calcio (%) Fsforo (%) Sodio (%) Potasio (%) Magnesio (%) EM (kcal/kg)**

Contenido nutricional Materia seca

0 20 15,9 61,1 0,04 2,90 1,03 0,29 0,26 0,27 0,04 4.785

Suplemento equilibrado que cubre los requerimientos diarios mnimos caninos para todas las vitaminas y oligoelementos. Cocer la carne conservando la grasa. Aadir los restantes ingredientes y mezclar. Rendimiento: 490 g

Como racin
65,5 6,9 5,5 21,1 0,01 1 0,36 0,1 0,1 0,1 0,01 1.650

Componente
Humedad (%) Protena (%) Grasa (%) Carbohidrato (%) Fibra (%) Cenizas (%) Calcio (%) Fsforo (%) Sodio (%) Potasio (%) Magnesio (%) EM (kcal/kg)*

Como racin
69,2 3 6,7 20,5 0,01 0,6 0,12 0,07 0,10 0,17 0,01 1.518

Materia seca
0 9,7 21,7 66,6 0,03 2,1 0,39 0,22 0,32 0,55 0,03 4.928

Contenido nutricional Componente

Humedad (%) Protena (%) Grasa (%) Carbohidrato (%) Fibra (%) Cenizas (%) Calcio (%) Fsforo (%) Sodio (%) Potasio (%) Magnesio (%) EM (kcal/kg)*

Como racin
68,5 6,3 5,5 17,6 0,07 2 0,44 0,44 0,016 11 0,044 1.452

Materia seca
0 20 17,4 55,8 0,22 6,3 1,4 1,4 0,05 11 1,4 4.620

**El aporte calrico de esta dieta es: protenas 17%, grasas 30% y carbohidratos 53%.

*El aporte calrico de esta dieta es: protenas 8%, grasas 39% y carbohidratos 53%

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Relacin calcio/fsforo

En este tipo de patologa solemos hallar hiperfosfatemia e hipocalcemia. Esto es debido a que la principal ruta de excrecin del fsforo son los riones. Generalmente un aumento en las concentraciones sricas de fsforo suele producirse en pacientes azotmicos, siendo paralelas dichas variaciones. El mantenimiento de dicha relacin est asociado a la prevencin o la disminucin en caso de establecimiento del hiperparatiroidismo secundario renal, y la osteodistrofia renal.

No se puede cambiar a una dieta hiposdica si tiene prdida urinaria de sodio, porque puede dar lugar a una concentracin peligrosa de valores extracelulares.
Relacin sodio/cloruros

ARGOS

Se debe tratar de mantener un valor srico de concentracin de potasio superior a 4 mEq/l en gatos hipocalmicos con IR. Si no se logra, se complementa con cloruro potsico o gluconato potsico va oral (2-6 mEq/gato/da), ajustando las dosis segn la respuesta clnica y el resultado de los anlisis seriados de la concentracin de potasio. En animales con IR se recomienda una ingesta de potasio de: Perros: 0,08-0,12 g de potasio/100 kcal de energa metabolizable (EM) (0,3705% de MS). Gatos: 0,18 g de potasio/100 kcal de EM (0,9% de MS).

La disminucin del fsforo en la dieta est relacionada con: Supresin del hiperparatiroidismo. Disminucin del metabolismo de energa celular. Mejora de las anomalas de las lipoprotenas asociadas con uremia. Alteracin de la hemodinmica renal. La actuacin conjunta de dichos procesos produce efectos beneficiosos en animales con IR. En pacientes con IR se recomienda alimentos con una cantidad de fsforo de: Perros: 0,15% de MS. Gatos: 0,16% de MS.

Sobrecarga de lquidos. Edema.

Una disminucin en la ingesta de sodio, provoca: Disminucin de lquido extracelular. Disminucin del volumen plasmtico. Disminucin de la tasa de filtracin glomerular. En IR se recomiendan alimentos con una cantidad de sodio de: Perros: 0,1-0,25% de la MS. Gatos: 0,2-0,35% de la MS (10-40 mg/kg/da). En cuanto al cloruro, unos requerimientos de 1,5 veces ms que de sodio,

Hiperfosfatemia. Disminucin de las clulas del epite-

IR

TFG

Excrecin de fsforo

Fsforo srico (hiperfosfatemia)

Calcio srico

PTH

Figura 2. Alteraciones de la relacin Ca/P.

En la IR a medida que disminuye la funcin renal, se produce un aumento en la excrecin de sodio por nefrona para mantener el equilibrio externo de sodio y preservar el volumen de lquido extracelular. Cuando variamos la ingesta de sodio tambin se vara la excrecin fraccionada de ste para mantener un determinado equilibrio electroltico. En la IR se limita la excrecin renal de sodio total a medida que disminuye la tasa de filtracin glomerular, por lo que los pacientes no toleran grandes variaciones en la ingesta de sodio. Un aumento en la ingesta de sodio, provoca: Aumento de lquido extracelular, produciendo hipertensin (sta puede causar alteraciones renales).

aunque no se establecen cantidades concretas de este ion. No se puede cambiar a una dieta hiposdica si tiene prdida urinaria de sodio, porque puede dar lugar a una concentracin peligrosa de valores extracelulares.

Otros productos
Arginina

La L-arginina, a travs de enzimas endoteliales, forma el xido ntrico, que provoca un efecto vasodilatador y regula la tensin arterial, previniendo la aparicin de hipertensin.
Vitamina D

lio renal. Inicialmente se produce un mecanismo compensatorio de la concentracin de PTH sobre la actividad de la enzima que se encarga de formar el calcitriol (1-hidrolasa). El calcitriol es importante en la patogenia del hiperparatiroidismo renal secundario, porque regula la funcin de las clulas paratiroideas, los bajos niveles de PTH y la IRC; provocando un aumento en la secrecin de PTH. Un aumento en los niveles de PTH participan en la progresin de la IR. La administracin oral de dosis bajas de calcitriol (1,7-3,4 mg/kg) normaliza la PTH y retrasa la progresin de la enfermedad renal natural.
Vitamina B

El aparato urinario es el principal responsable de regular los niveles de agua segn las necesidades del organismo.

El rin es el principal rgano fuente de calcitriol o forma activa de la vitamina D. El descenso de formacin de calcitriol en IR se debe a:

En la insuficiencia renal existe un riesgo de deficiencia de vitamina B, debido a sntomas como la anorexia, los vmitos, diarrea, poliuria, etc.

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FORMACIN CONTINUADA / INSUFICIENCIA RENAL

Oligoelementos

Los pacientes con un proceso de insuficiencia renal pueden presentar una cierta descompensacin en oligoelementos.
Fibra soluble (carbohidratos)

Es fundamental realizar anlisis seriados en los animales afectados de IR para efectuar los ajustes dietticos ms apropiados.

Gracias a la fibra soluble se produce una proliferacin bacteriana en el intestino grueso. Dicha flora necesita de una fuente de nitrgeno (principalmente la urea en sangre) para la sntesis de las protenas bacterianas, que una vez formadas se excretan en las heces. Con esto se consigue aumentar la excrecin fecal y urinaria de urea, disminuyendo la concentracin de nitrgeno rico srico.

Dieta
En una terapia diettica hemos de tener en cuenta que, aunque se pueda generalizar en IR hasta un determinado punto, no existen dos animales que respondan igual a dicho tratamiento, por lo que debe
C.V. CADENAS

hacerse una dieta individualizada para cada tipo de paciente. Un tratamiento diettico que se apoye slo en el uso de una dieta comercial especfica para estos procesos es imperfecta. En estos animales sern necesario ajustes, realizando evaluaciones seriadas del paciente. Disponemos de distintos tipos de dietas teraputicas en el mercado, tanto de alimentacin seca como hmeda. Tambin existen para dueos escpticos de las dietas comerciales algn modelo de dieta casera (ver tablas). Durante el periodo de hospitalizacin o periodo crtico del animal, no se le debe forzar a comer la dieta de prescripcin especfica, debido a que se encuentra con vmitos, anorexia, nuseas, etc. pudiendo producirle un cierto grado de repulsin del alimento. Tampoco debemos mezclar dicho alimento con medicaciones que le desagraden, debido a que las asociar al alimento y lo rechazar.

Recetas para dietas caseras de gatos

La administracin oral de dosis bajas de calcitriol (1,7-3,4 mg/kg) normaliza la PTH y retrasa la progresin de la enfermedad renal natural.
La introduccin del nuevo tipo de dieta se realizar progresivamente (de 1 a 2 semanas en perro y 2 a 4 en gato) hasta que lo acepten. En caso de que le cueste aceptarlo, podemos aadirle caldo de pollo, jugo de atn, agua o calentarlo. Hemos de tener cuidado de que no tenga acceso a alimento de otras mascotas de la casa. Se evitar el estrs en los lugares en que estos animales se alimenten, pudiendo ofrecerles pequeas cantidades en la boca para que se favorezca el comienzo de su alimentacin. La dosis diaria recomendada se dividir en varias pequeas raciones.
Bibliografa
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Dieta restringida en minerales y sodio para gatos

Carne picada regular y cocida Hgado Arroz cocido sin sal Aceite vegetal Carbonato de calcio 450 g 115 g 175 g 5g 5g

Dieta restringida en protena/fsforo para gatos

Hgado Huevo duro Arroz cocido sin sal Aceite vegetal Carbonato de calcio Cloruro de potasio 115 g 100 g 350 g 15 g 5g 1g

Suplemento equilibrado que cubre los requerimientos diarios mnimos felinos para todas las vitaminas y oligoelementos. Rendimiento: 750 g

Contenido nutricional Componentes

Humedad (%) Protena (%) Grasa (%) Carbohidrato (%) Fibra (%) Cenizas (%) Calcio (%) Fsforo (%) Sodio (%) Potasio (%) Magnesio (%) Magnesio (mg/100 kcal EM) EM (kcal/kg)** Taurina

Como racin
64 14,3 13,9 6,3 0,02 1,4 0,27 0,16 0,06 0,20 0,014 7 2.068 -

Materia seca
0 39,7 38,6 17,5 0,06 3,9 0,75 0,44 0,16 0,56 0,04 7 5.742

Suplemento equilibrado que cubre los requerimientos diarios mnimos felinos para todas las vitaminas y oligoelementos. Cortar el hgado en cubos y cocinarlo a fuego lento conservando la grasa. Combinar todos los ingredientes y mezclarlos bien. Esta combinacin es algo seca y la aceptabilidad puede mejorar aadiendole agua (no leche). Rendimiento: 585 g

Contenido nutricional Componentes

Humedad (%) Protena (%) Grasa (%) Carbohidrato (%) Fibra (%) Cenizas (%) Calcio (%) Fsforo (%) Sodio (%) Potasio (%) Magnesio (%)

Como racin
70 7,3 5,3 15,8 0,06 1,5 0,36 0,14 0,05 0,21 0,01 7 1.397 -

Materia seca
0 24,3 17,7 52,7 0,2 5 1,20 0,47 0,17 0,70 0,04 7 4.708 0,09

0,20 Magnesio (mg/100 kcal EM) EM (kcal/kg)* Taurina

Ivn Prada Aren Coral Garca Rojo

Clnica Veterinaria Cadenas C/ Salamanca 3 49028 Zamora Tel.: 980 534 372

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