. ~ ~ TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMI (Solo ORIGINML PARED ANTERIOR D ABDOMEN Se divide por dos Ifneas horizontales y dos verticales. Horizontales. Una pasa por el borde inferior de lq tiltima costilla, la segunda pasa & nivel de las orestas ilfacas, Verticales. Las dos lineas imaginarias verticales pasan por los puntos medios clavicule- res; quedando de esta forma nueve regiones. 1. hipocondrio derecho. 2. epigastrio, 3. hipocondrio tzquterdo, 4. flanco derecho. 5. regién umbilical 6. flanco tzquierdo. 7. fosa iliaca derecha. 8. hipogastrio. 9. fosa iltaca iaquterda. eet) fee en Flaneo dere- ERRNO lance oi eal cS eon en Foca ilaca hipogastrio 1. Hipocondrio derecho: higado, angulo hepiitico del colon, vesicula y parte de la via bilier. Epignstrio: parte del higado, pancreas y estémago. Hipocondrio izquierdo: parte del higedo, bezo, angulo esplénico del colon. Flanco derecho: colon ascendente, rifén y gléndula suprarrenal derecha, Regién umbilical: intestino delgado. Flanco izquierdo: colon descendente, rifdn y gléndula supramenal izquierda. Fosa ilfaca derecha: ciego, apéndice, ovario y trompa dereche, Hipogastrio: vejiga, parte del tiero y recto, Fosa ilinea izquierda: colon sigmoideo, ovario y trompa izquierda. MIGADO Es un Scgano sélido, de tamao varicble, ubicado en el Hipocondrio derecho y se extiende hacia el Epigasirio, Hipocondrio izquierdo y en ocasiones al Flanco dere- cho. Presemta tres caras: una superior en relacién con el diafiagma, uoa inferior se dirige ha- cia atrds y la més pequetia es la posterior."‘TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN, La cara superior es lisay redondeada y recorre toda la cara inferior de! diafrag- ma, Existe un ligamento que cruza longitudinalmente al higado y lo fija al diafragma impidiendo que descienda, llamado ligamento falciforme. Desde el punto de vista furncional el higado se divide en dos ldbulos (derecho ¢ izquier- do) por medio de una linea imaginaria que une vena cava inferior, cara inferior de la vesicula y vena suprahepética media. En la cara inferior del higado se encuentra la vesicula, que forma en éste una depresién o fosa vesicular La poreién izquierda del higado presenta dos surcos: uno anterior formado por el liga- mento redondo, que es ef ligamento formado por la vena umbilical, que va a dividir el lébulo izquierdo, en un segmento cuadrado y un segmento latcral. El hilio hepatico forma un surco transversal, y en él ingresa la arteria hepatica (rama del tronco celfaco), 1a cual antes de ingresar al hilio se divide en dos ramas dere- cha e izquierda, ‘Al higado también Tlege la vena porta que antes de ingresar en el bilio da una rama derecha y una izquierda, La porta realiza el mismo recorrido que la hepatica, pero es mas posterior y de mayor calibre; mientras que la arteria hepitica y el conducto he- ppatico van por arriba (esta disposicién anatémica ¢s casi constant). Del hilio hepatico salen los conducios biliares por dos ramas que luego forman el hepftico comin; el cual se va 2 unir al conducto eistico paca formar el colédaco. El higado drena su sangre por medio de las venas suprahepéticas que desembo- can en la VCI. Las suprahepéticas son tres: izquierda derecha y medias pueden desem- tocar en la cava inferior, un poco por detris del hilio hepético © un poco por arriba de este bloqueando el seno costofrénico. La vena hepatice izquierda por arriba, y por debajo la fisura intersegmentaria izquierda que contiene el ligamento redondo asi como tejido graso, separan los seg mentos medial y lateral del [dbulo hepSiico izquierdo. De igual forma la vena hepatica medial y Ja fisura interlobar que contiene el receso de Ia vesicula biliar, separan los I6- bulos hepaticos derechos e izquierdos. La vena hepatica derecha divide el I6bulo dere- cho en segmento anterior y posterior. La cara inferior del hfgado presenta una depresién posterior, formada por el contacto cot el rifién derecho, una depresién anterior formada por el angulo hepstico del colon y uno en el sector medio ocasionada por el duodeno y la gléndula suprarrenal derecha, ‘A la altura del L6bulo izquierdo del higado se encuentra la depresién formada por el estomago, Denominandoles de esta forma depresién colénica, renal o gdstrica. Por fuera, el higado esté cubierto por la cdpsula hepatica, que al llegar al hilio ingresa junto con los conduotes que entran en él recubriendo todas las paredes. T.a capa mas interna se denomina de Clisson. Por fuera de la capsule hepatica se encuentra el peritonco, el cual a la altura det hilio hepatico se divide en dos capas: una se dirige hacia delante y recubre toda la cara ante- ro-superior y la otra se dirige hacia atrés y recubre la cara postero-inferior. Estas dos capas estin unidas on su borde interno y forman el ligamento falciforme que se ditige hacia arriba ara fjarse al diaftagma, El ligamento faleiforme esti formado por dos ca- pas de peritoneo. Cuando el peritoneo Ilega a la posterior del higado da la veelta, se repliega y recorre la cara inferior del diafregma. Lo mismo ocurre en la cara inferior del higado, el peritoneo se repliega y vuelve pasando por la cara anterior del rifién. Estos dos repliegues del pe- ritoneo se denominan ligamentos coronarios; por lo tanto la fijacién del higado esta dado por: figamento falciforme y las dos coronarias.Conductos biliares del higado. La ramificacién de 1a via biliar hepatica es igual al de Ja vena porta y hepatica. A nivel del hilio hepatico los conductos hepaticos (derecho e izquierdo), se unen para formar el conducto hepético comin, que lvego de recorrer 4 cm presenta un calibre de 4 mm. Este se une al eonducto cistico que proviene de la vesicula, y tiene un calibre entre 2a3 mm y forman el colésloco, que mide entre 78 ram, ef ‘cual desemboca en Ta segunda porcién del duodeno. El colédoco se divide en varias porciones: 1¢ poreién 0 duodenal, pasa por detras de la primera porcién del duodéno y se Llama reiroduodenal. 2" porcién, pasa por dettés del pancreas y se Iq denomina retropancreditioa. 3* poreign, se mete en la pared duodenal y recibe el nombre de intramural. Existe un anillo muscular llamado esffnter de Oddi, que se ubica en le desembo- cadura del colédoco, su funcién es permitir el paso de la bilis durante la digestién, cuando no sc ingieren alimentos el esfinter permanece cerrado y por lo tanto Is bilis se acumula en la vesfoula, : VESICULA So ubica en la cara inferior del higido formando una depresién llamada fostsa vesicular o cistica, consta de tres porciones: fondo, cuerpo y cuello o.bacinete, La vesfeula consta de una cepa mucosa (interna), muscular (por fuera), por tikimo una capa cerosa, finalmente se encuentra el peritoneo, que engloba la vesicula junto con el higado, La cara anterior de la vesicula estd en contacto directo con al higado por lo que en este sector no hay peritoneo. La vesicula mide entre 7,8,9 0 10 cm de longitud y su didmetro transversal no supers kos 4 om el grosor de la pared no debe superar los 3 mm. PANCREAS Se ubica en el marco duodenal, en el meso o epigastrio, Es un érgnno retcoperi- toneal, alargado en sentido transversal. Presenta una cabeza, cuerpo y cola. Su tamaiio es variable mide de 15 a 20 om la cabeza mide unos 6 om. El didmetro AP es bastante constante: la cabeza mide no més de 3 cm, el cuerpo 2 cm y la cola 1 em. ‘La cabeza del pancreas presenta en la porci6n inferior una prolongacién llamada proce~ ‘so unciforme del pancreas. El pancreas es una gléndula de secrecisn interna(lo que segrega va a la sangre como: inulin y glueagén) y extema (sus contenidos van al tubo digestivo, y son enzimas, etc,), Esta produceién de sustancia es secreiada por el conducto de Wirsung, que recomre al pancreas en toda su extensién para desembocar en la segunda porcién del duodeno, “También existe ef conducto de Sancorini que es inconstante, el cual desemboca en la cartincula menor en la segunda porcién del duodeno. La cavidad que existe entre el estémago y el péncreas se denomina transcavidad de los epiplones, es un espacio virtual y por medio de este la cara posterior del estémago se porte en contacto con la cara anterior del pancreas. El lado derecho de 1a cabeza del pancreas estd en contacto con la segunda porcién del duodeno, La cola se relaciona con cl bazo y por detrés el péncreas sc relaciona con la columna vertebral Entre la columna vertebral y el pénereas se ubica la arteria aorta e la izquierda y ala dececha, se ubica la VCI. Por encima de estos vasos se ubica la arteria mesentérica si- cperior, que nace de la cara anterior de la aorta, Entre la arteria aorta y la mesentériea"ADA DE ABDOMEN. superior se forma el compas adrtico mesent quierda que se dirige a la VCI. Por detras del pancreas pasa al arteria esplénica que se dirige al bazo y la vena esplénica que sale de éste y se une a la mesentérica mayor para formar la vena porta, que se dirige al higado junto con la arteria hepatica y el colédoco. 0, por éste va 2 pasar la vena zenal BAZO Se ubica en el hipocondtrio izquierdo, es un ézgano solido y posterior y su fun: ciénes inmunitaria. Esta formado por tejido linfoide y forma linfocitos. Presenta la forma de una pirdmide: tes caras, tres bordes y una cuarta cara que es la base, El ¢je longitudinal cs bien oblicuo, lo que hace que la base sea bien anterior y hacia fue- ra: y su vértice posterior. La cara més extema se contacts con el diafragma y se denomina cara diafragmatica y €s Superoexterna. La cara anterior ¢ interior, contacta con el estémago y s¢ la llama gésirica. La cara posterior e interior contacta con el rifén, se la llama renal. La base se apoya en el 2ngulo esplénico del colon y se llama coldnica TC DE HIGADO El volumen hepatico valorado por tomografie ¢s de aproximadamente entre 1.350 mul y 1.500 mml, v normalmente tiene un didmetro crdneo caudal menor de 15 cm en la TC. La densidad det hfgado normal en el adulto es de 60-70 UH. De forma futinaria debe realizarse una TC sin contraste de todo el higado, antes de la inyeccién de contraste, pues elgunss lesiones tumorales pueden quedar encubier- tas por la captacién del mismo. El diagnéstico de las enfermedades difusas hepatices dépende fundamentalmente de criterios clinicobiolégicos, mientras que el diagndstico de las lesiones focales se base en el estudio radiolégico. ‘La ecografia y la tomograiia computada (TC) son actualmente las técnices, de eleccién para el estudio hepatica. Dichas técnicas, junto a la gammagrafia, arveriografia ¥, mas recientemdnte, la resodancia magnética nuclear (RMN), permiten en la mayorfa de casos establecer el diagnéstico preoperatorio.de las masas hepaticas. Pueden fecilitar ademis-el control evolutivo y el estadiaje de las lesiones tumorales, le puncién cital6gi- a dirigida y. en el caso de abscesos y colecciones, su drenaje percutineo. Tiger. ‘TC e gtd con contrast qe muse ibis yenose depitien properconando portes ce eeeneag par ln v= slr celica en busy segmetos VSD, vent supcaepata dere, ‘VSM. vera suprakeniscareed. YS vepasuprabepicainqueda,COMPUTADA DE ABDOMEN LESIONES FOCALES HEPATICAS La patologfa focal hepstica puede dividirse en dos grandes grupos: tumoral y no tumoral (tabla 1). Tabla 1. Patologia focal hepatica. Tesiones focales No tumorales ‘Quisticas. Infecciosas. Traumétieas. ‘Yarogenicns, Tumorales Benignas ‘Malignss * Primaias Sccundarias| Losionss dieses LESIONES FOCALES NO TUMORALES Deatro de la patologia hepitica no tumoral deben incluirse las lesiones quisticas (asociadas 0 no a enfermedad poliquistica); las lesiones infeeciosas, tanto de origen bacteriano, fiingico o parasitario; las lesiones vesouleres y las de origen traumatico 0 yatrogénico. Lestones Quist “as, Los quistes hepaticos son lesiones frecuentes que, eunque acostumbran a ser nicos, pueden tambign presentarse en forma miltiple, asociados o no a enfermedad poliquistica cenal. Se presentian como lesiones de densidad liquide, de bordes regulares y bien defi- nidos, y paredes no visibles. Figs 3.2. ‘esen fedonceats, ce denser isi teres retes en et ‘nba aquiedo hepa que earespane ste nepico snp Las lesiones infecciosas pueden clasifiearse en dos grandes grupos:‘TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN a) hidatosis hepdtica, y b) abscesos hepaticos, que se dividen a su vez en pidgenosy amebianos y fingicos. Hidatosis. Constituyc la enfermedad infecciosa hepitica mas fiecuente en nuestro me- dio. Estd producide por el Echinococcus granulosus, siendo excepcional la parasitacién por Echinococcus alveolaris. £1 80% de los quistes hidatidicos se localizan en el higa- do; [e siguen cn frecuencia el pulmén (10%) y el resto de los Grganos (10%), Los quistes aparecen como lesiones tinicas 0 miiltiples, uai o multivesicales, todeados de una pared fina. El 60% de los casos presentan calcificacién en su pared, lo que indica una larga evolucién, La observacién de gas intraquistico indica comunicacién con la via biliar y/o abscesificacién secundaria, La presencia de infeccién en el quiste implica la muerte del pardsito, Figua 3.3. Lesién do anges guise can clean deo pc eicaa ex libel pts derecho, eve eomesponde aque Hdaidien eas ce, Abscesos Hepaticos En nuestro medio la mayoria de abscesos hepaticos son pidgenos (88%). Abscosos Pidgenas Lamayoria de abscesos pidgenos son debido « gérmenes Gram - y suclon tener su origen en focos sépticos abdominales, aunque en el 40% de los easos no se localiza el corigen (ebscesos idiopéticos). Enel estudio TC se presenta como lesiones hipodensas, tinicas 0 multiples, que en fases iniciales pueden estar mal delimitadas y que, al evoluciocar, presertan bordes mejor definidos, En el 20% de los casos muestran captacidn periférica tras el bolus de contraste e.v, (captacién “en anillo”), Solo en el 20-30% de los casos contienen gas. La localizacién de estas lesiones mediante TC permite la puncién aspirativa par estudio microbiolégico y el drenaje percuténco de los mismos. Hews. Presence esi hipadease ma defaida ocupade la as toilided cl Salo hapca derecho, compe consbaseoe“"TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOME! Traumatismos La TC constituye la técnica de eleccién en el estudio de Jos traumatismos abdo- » minales, permitiendo una correcta valorizacién del higado y del resto de visceras ebdo- minales. Facilita, ademés, ¢! manejo conservador de estos pacientes mediante controles evolutivos de fa lesi6n El trauma hepatico puede curser con laceracién patenquimatosa, en forma de rotura completa o hematoma intrahepético y con hematoma subcapsular. Los hematomas esponténeos parenquimatosos 0 subcapsulares son poco frecuentes, y hhabitualmente se asocian a diserasias sanguinees, anticoagulantes orales 0 presentindo- se como complicacién hernorrdgiea de un tumor hepittico. Las colecciones subcapsula. ses tienen forma lenticular o en “semihuna”, por situarse entre el parénguima y la céip- sula hepatica, mientras que las colecciones centrales pueden ser redondeadas u ovales. En Ja fase aguda, aparecen més densas que el parénquima normal (aun antes de la in vyeccion de contraste e.v.), mientras que al evolucionar su densidad disminuye hasta hhacerse igual o inferior a la del higado. ‘ En kas roturas completes se observa una disrupeién del parénguima, més patente tras la administracién de contrasie e.v. se acompatia siempre de Ifquido intraperitoneal libre (hemoperitoriéo)’o de bands perihepética de alta densidad, qe indica sangrado activo de ta lesion. : Figae35 ‘Seanecindinopct dl partie boi ft sogncu paste debut eptin dec, fcmptte contrumatero hee LESIONES FOCALES TUMORALES Las lesiones tumorales hepaticas pueden ser: a) benignas y b) malignas (prima- tias 0 secundarias) Tabla 2.Tumores hepaticos Epiteiaies Hpetocelulares ‘Transformactén nodlar. Hipscplasia nodular foral. Adenoma. Carcinoma hepetocelaler. Carcinoma fibrolametar. Colangioceluiars. Cistoedenom bilia. ‘Cistoadenocarcinoma biliar, Colangiocarcinoma.TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOME ree Wasenguimales ‘Adiposes Lipoma Miclolipoma Angiomiolipoma | Musculares Leimioma ‘vasculares Hemangioendotelioma Hemangioma Angiosarcoma Mesoteliales Mesotelioma berigno Sarcoma embrionario Mistos (mesenguimales epitelcles) Hamartoma mesenquimal Teraioma benigne Tumores benignos Suelen ser, exceptuando el hemangioma, poco frecuentes. Su morbilidad suele deberse a hemorragia (adenoma) o a insuficiencia cardiaca (hemangioendotelioma i anti). femangiowna Es la tumoracién hepatica benigna més ftecuente; aparece en el 1% de la poblae ign, especialmente en mujeres (5 mujeres: 1 varSn). Se localiza preferentemente en segmentos posteriores del I6bulo hepatico derecho. Pueden ser miiltiples, y raras veces presentan caleificacién. En el estudio sin contraste se presentan como lesionés ovales 0 cireulares, hipodensas y bien definida, lo que no permite su diferenciacién con otros tumores malignos (hepatoma © metastasis). Sin'embargo, en la mayoria de casos, tras la inyeceién c.v. de contrasie su comportamiento es caracteristico, presentando captacién’en la zona perifécica que en cortes posteriores, avanza hacia el centro de la lesibn, haciéndose esta isodensa respecto al resto del parénquima ciccundante en fases tardfas. Adenomas El adecorita y la hiperplasia nodular focal (HINF) presentan una ineidencia simi- lar-El adenoma se asocia a la ingesta de anticonceptivos orales y puede complicarse.con tiemorragia, mientras que esios datos no son propios de la NF. Se presenta como lesiones sélidas, homogéneas, bien delimitadas, que captan contraste intensamente: pueden.presentar una zona central hiperdensa (si existe hemorragia activa © bipodensa (si la hemorragia es antigua). . 1! Hiverptasta nodular focat Incide mas en mujeres (4 mujeres: 1 varéa) pero no se asocia al uso de anticon- ceptivos orales; la hemorragia esponianea es excepcional, Son turiores compuestos de hepatocitos normtalcs y de células de Kupffer, por lo que los estudios isotépicos muestra captacién normal o ingluso sumentada en la Zona. Esto permite el diagndstica diferencialTOMOGRAFIA COMPU’ con el adenoma, que no suele captar. Son también lesiones s6lidas, bien definidas, hiper vascularizadas y que presentan, en su forma tipiea, una zona de eicatriz central que per ‘manece hipodensa tras [a inycoci6n de contrast. Hamartoma Son esiones poco frecuentes que se presentan como masas sélidas y bien deli- mitedas que pueden presentar dreas de densidad grasa en su interio. Tumores malignos El 90% de los tumores hepstioos malignos son de origen metastésico. En el adulto, el tumor primario maligno més frecuente es el hepetocarcinoma (HCC). Le si- guen en frecuencia el colangicearcinoma y el angiosarcoma. En nifios, el hepatoblastoma es el més frecuente, apareciendo casi sierapre en menores de 5 afios, Le siguen en fre- cuencia el sarcoma embrionario y ICC. Hepatocarcinoma E] HCC puede preseniarse en forma nodular, roultinodular o difusa. En las formas multiples, el diagndstico diferencial con las metéstasis es practicamente imposible, Ra- ramente adopta un aspecto quistico, encapsulado o pediculado (forma extrahepética). En la TC aparecen como lesiones hipedensas, tinicas o miiltiples, nodulares y mal defini as, que suclen protruir en el contorno hépatico y captan contraste de forma intensa isregular. Tras tratamiento quimioteripico pueden presentar calcificacién, pero es inha- bisual este hallazgo sin antecedentes terapéuticos. Son tumores muy vascularizados. La invasi6n tumoral directa de la vena porta es una complicacién frecuente en el HCC y que contraindica cualquier intento quirirgico. En el examen TC con bolus de contraste puede visualizarse el wombo intraporzal como una zona hipodensa ca el interior de una vena porta aumentada de didmetro y con intenso tefiido de su pared. El I6bulo 9 sen- ‘mento hepstico afectado por la trombosis (si ésta es parcial) disminuye de densiced res- ecto a las zonzs no afectadas, Fagus 36 Mata eterogsnen qu cata conte ea fn inet y Fetcogten compandie e epastignn Colangivearcinoma Es el segundo tumor maligno primario en frecuencia. La forma intrahepitiea representa sdlo el 10% ce los casos, siendo més frecuente le localizacién en la vie extraTOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN, ze he ‘epatica. Puede presentarse en forma de masa hipodensa ¢ hipovascularizada o como dilataci6n segmentaria de la via intrahepética, sin masa visible, Angiosarcoma Es cl sarcoma hepético més frecuente, Habitualmente se asocia a la exposicién a agentes téxicos. ‘Sueten ser lesiones de gran tamafio, hipodensas por su escasa vascularizacién central, ‘aunque captan contraste intensamente en las zonas periféricas, y presentan prolongacio- nes papilares hacia el interior de la lesién. Hepotoblastoma Es él tumor maligno hepitico més frecuente en niflos menores de $ afios. Se pre- senta clinicamente como una masa abdominal En la TC se presente como una mesa hipodensa, delimitada por un anillo periférico que se hace mds patente en el examen con contraste. Las formas multinodulares o difusas son raras, Se observan calcificaciones visibles en la placa simple de abdomen en mas del 50% de los casos, correspondiendo a zonas distréficas con matriz ostecide. Meristasis hepdticas El higado es cl segundo érgano eit frecuencia, tras los ganglios linfiticos, de asiento de lesiones metastésicas. En ¢] 30-50 % de autopsias de pacientes portadares de ‘una neoplasia se encuentran metistasis hepéticas. Las localizaciones més frecuentes del tumor primario son colon, pulmén, mama y pancreas. La afecoién hepatica empcora notablemente el pronéstico, por lo que es fundamental su deteccién a fin do establecer un estadiaje correcto y planificar un tratamiento adecuado. La TC con contraste es La técnica de eleccidn para el estudio de metastasis hepaticas. Su sensibilidad, que se sitia en torao al 75-90 %, es superior ja la de la ecograffa y la arte- Flografia, Las lesiones metastasicas pueden aparecer en TC de diversas formas. Con mayor fre cuencia se presentan como lesiones nodulares hipodensas, ‘inicas o miltiples, de tamafio variable © hipoceptantes respecto al parénquima hepético normel. En detezminades casos pueden mostrar ealcificaciones, grasa o densidad liquida, debica e necrosis central Finn. Pinu 38 Se aprecan mts imagers foeaes en el paenqal- Imagen neerogénea en Isto hepsi eco, ceca a ‘ma het. rofucts po ade ov, ests ce seeacacinoma coer 10Ouistes Sirples. Poligustosis hepatorrenal, Postaumsticos. ; Quits bilaes ‘Oberucelon bi Enfermedad de Carli ute hides Absestos Pigence Amebianes | Fingices Metetasisneraicas Leiomiosercama Gareinoma ovirice Carcinoma esies “Tumores primaries ‘Homartoma mesengvimal ‘Sarcoma ersrionario Cisfoadenomi-cistcadenpenrcinoma “fied ‘ Vesoula intrabepatica Tabla 4 Lesiones hepaticas de densidad grasa. [ Benignas Inseién grasa foes} pom ‘Angiomiolipeme Mielolipoma Metignas Merstass rumor desmoide Motisasislipessrcoma Las lesiones metastisicas que mis frecuentemente presentan freas de ealeificaeién son Jos tumores mucinosos (colon, evario, medular de tizoides); también pueden ealeiticar las lesiones tratadas mediante quimioterapia, Las meldstasis debidas a liposarcomas pueden presentar densidad grasa, Las lesiones de gran tamaio pueden mostrar un as- ppecto quistico, ya que presentan éreas extensas de baja densidad debidas a la necrosis, intratumoral; en estos casos la puncin citolégiea puede ser repetidamente negativa se no se practica ex la periferia de la lesion. En Ia angiografia pueden aparecer como lesiones hipo o hipervasculares, dependiendo del cumor primario, LESIONES DIFUSAS HEPATICAS ‘La TC es menos ttl en la valoracién de las lesiones difusas que en la de las le~ siones focales hepatias. El aspecto TC es en estos casos muy variable y depende del agiado de afecciéa y dela etologia del proceso.“TOMOGRAFIA COMPUTADA DE on a Infleracién grasa hepétiea Se presenta como une disminucién difusa de Ia densidad parenquimatosa hepi- tica, quedando estructuras vaseulares muy patentes en su interior, La infilracién grasa, a menudo reversible, puode observarse en fases precoves de he- patopatiacrénica, diahetes mellitus, obesidad, malnutricién, corticoterapia y quimiote- rapia. ocromat ‘Tanto la forma primaria como Ia secundaria producen wn aumento generalizado de Ia densidad hepética. En general, el diagnésti es elinico, y no se requiere la TC para establecerlo. Cirrosis hepétiea En las fass iniciates, ef higado puede aumentar de taraiio y/o preseniac una infiltration erase. En las formas avarzadas, existe sofia del lobulo derecho e iregularidadés nodulares nel contoro hepStico. La hipertrofia compensadora del lobulo hepético izauierdo y del lobulo caudaco son hallazgos frecuentes. Grannlomarosis La afecoién hepética granslomatosa tiene uns etiologia amplia y vaciada, Hl as- ppecto tomogrético es similar en todas ellas, observéndose la presencia de calcificacio ‘es amorias, diticas o miltiples, distibuidas aleatoriamente ene} parénquima hepético. Estos granulomas pueden ser producidos por virus, bacterias, hongos, parisitos, sarcoi~ dosis, Wegener, tdxieos 0 firmacos (sulfonamidas, fenitbutazona, hidralacina, quini ‘na, kalotano, ete) owas. pet mits ts dain a Pecoporhesscompae sae psesik ‘Tabla 5. Caleifieaciones Hepstieas, CGranulomas (bersulosis, sarcoidosis, brieisi,hstoplesmosi). Quits tiditiicos. Tumor tenienos prime “Turores miignosarimsios Hemangioma. Hepatocarvinoma fibrolamelar. Metistasis col, ova. Adenoca, ‘Hepazocarcinoma Aneurisma ee ateria hepatica, ‘iperplasin nodolar foes. ~ Heparobiastome, Trombosis portal Lites intaheptin,TC _DE VIAS BILIAR) La vesicula biliar aperece en TC como una saculaeién oval de densidad hidrica ubicada en la cara inferior cel hfgado. El grosor de la pared de Imma 2mm. A veces se identifiea el conducto efstico como una estructura situada entre la vesicula biliar y el hepatico comin, La vesfculs puede tener localizaciones atipicas: ~ intrahepética, suprahepética o ineluso retrorenel. ‘Los conductos biliares derecho e izquierdo, se unen en el hepético comin, una estructura de pared delzgada, de 3 mm a 6 mm de didmetro, situada por delante de la porta y lateral con respeeto a la arteria hepttica. Bl colédoeo en condiciones normales mide menos de 8 mm de didmetzo y se observa en la TC con més frecuencia que los, conduictos hepéitiens, ofteciendo una imagen hipodensa rodeada de tejido pancrestico. Figua 310, Tengen ove nucstavsiela bar (VB}y conduso ctedoeo CC} El dato clinico mds evidente en las lesiones de los vias biliares es Is ictericia, Mediante los hallazgos clinicos y los datos analiticos puede eonocerse con facilidac el origen extrehepético o intrahepatico de la obstruccién biliar. La ecogratis y la tomogra- fia computada (TC) permiten confirmar esta impresién clinica, eonocer el nivel de Ia obstruceién.y, en muchos casos, la causa de la misma, La ecografia, por su earacter no ionizante y bajo costo, es en principio el méiodo de eleceién. La TC estard indicada en aquellos pacientes en quienes la ecografia no permita aclarar cl nivel o el origen de la ‘obstruccidn, o cuando exista una disociacién clara entre los datos biol6gicos y los ha~ lazgos ecogréficos. En procesos neoplisicos primarios de vesicula o via biliar la TC permite conocer el ‘grado de diseminacién tumoral, tanto local como intrahepstico o en el resto del abdo- Tabla 1. Procesos patoldgicos de las vias biliares ‘Obstruccin bile. Lesiones guisticas Lesionesinflamatorias Vesiculares (coletitiasis-coleistiis) Vis bliares (colangits) Tumores Vesiculares Vies bili‘TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN 0B ICCION BILIAR, El diagnéstico mediante TC de la obstruccién biliar se basa en la demostracion de condvetos biliares intra o extrahepéticas dilatados, Los conductos biliares intrahepéticos aparecen como estructuras tubulares o circulares, de baja densidad, que van aumentando de calibre al acetcarse a la zona del hilio hepatica. E] colédoco se considera dilatado por encima de 9 mun de didmetro. Si existe también dilatacién del conducto de Wirsuag, el nivel de la obstruccién se localiza en el segmento pancredtico o ampular. La diletacién coledocal se visualiza en TC como un anillo hipodenso que se sigue dis- talmente en cortes sucesivos, hasta llegar el nivel de la obstruccién; cuanto més baja sea ésta, mayor es el ntimero de anillos visualizados. Algunos factores permiten diferenciar la benignidad o malignidad de la obstruccion: Grado de dilatacidn, No ¢s muy fable, La dilatacién intrehepatica marcada sugiere ma- lignidad, mientras que la dilatacién extrahepatica aislada favorece la etiologia benigna de la obstruceién (coledocolitiasis), Terminacién de la obstruccién. Si es abeupta, sugicre malignidad; si es gradual, sugiece Dbenignidad. i Forma del ditimo anillo dilatado, La irregularidad del tltimo anillo visible dilatado (cs- trellado, nodular, triangular) sugiere malignidad, mientras que silos itimos anillas de~ crecen progresivamente de diémetro la lesidn es probablemente benigna, Masa periférica. Su presencia favorece la malignidad de la obstruceién. La pancreatitis focal puede representar na excepcién. Visualizacién de un célculo. Si esté calcificado el diagndstico de coledocolitiasis es féeil LaTC permite establecer el nivel de la obsirucciéa y demostrer, en algunos casos, su etiologia, Las causas més frecuentes de obstruccién biliar son el carcinoma de cabeza de pancreas (26-47%) y la coledocolitiasis (19-42%). Fig 31 [mugen quo mcive dai dln viii, roca por allele ene neon di, LESIONES INFLAMATORIAS Las lesiones inflamatorias vesiculares (colecistitis) estan relacionadas en la mayo- ria de casos con la presencia de célculos en la via biliar. La TC tiene poca utilidad en el diagndstico de estos procesos inlamatorios y tambin en la deteccitn de la Iitiasis biliar, siendo la ecoprafia Ia técnica indicada para su estudio.Colelitiasis En ocasiones, al practicarse estidios por otros motivos pueden verse eéleulos en el interior de la vestcula biliar, siempre que éstos presenten calcio suficiente para ser detectables ea le TC 0 una densidad menor la dela bilis que los rodea, presenténdose ‘entonees como defectos de replecién intravesiculares. Si existe caleificacién de la pared vesiculer (vesfoula en “porcelana”), su diagnéstico es ffeil por esta técnica, igre 1, Inara aos msi alcactn de a par esi, con Calecisttts aguda La TC puede no mostrar ninguna alteracién. Ocasionalmente puede observarse dilataciéa y engrosamiento uniforme de Ja pared vesicular que, si el proceso avanza, se acompalia de colécciones yuxtevesiculares. No puede valorarse la presencia de litiasis, RI Los tumores benignos de la vesicul biliar son poco frecventes, aunque pueden encontrarse pequeiios pélipos 0 adenomas en piezas de colecistectomia extraidas por litiasis, Los tumores malignos de la vesioula biliar pueden ser primarios y secundarios. Carcinoma vesicular No es una lesi6n frecuente, pero sf es el tumor maligno més corriente en la vie biliar. Incide mas en mujeres de edad avanzada y con antecedentes de litiasis (65-95%) y colecistitis ecénica Puede presentarse en tres formas: + Tipo J. Bs el mas frecuente (40-60%). Ocupa toda la vesieula por una masa sélide y hhetecogénea (forma masiva) + Tipo 2, Alcanza el 20%, Se caracteriza por engrosamiento irregular, focal o difuso, de las paredes vesiculares (forma parietal). + Tipo 3. Supone otro 20%. Consiste en una masa polipoide ¢ irregular en e! interior de la vesfcula (forma intraluminal) Es frecuente la extensién directa al parénquima hepético vecino, visualizindose en TC como tm borramiento de las paredes vesiculares a ese nivel. Puede observarse también litiasis o calcificacidn de las paredes vesiculares, dilatacién biliar, adenopatias regione- les, metistasis hepiticas y ascitis, ‘Las dos primeras furmas de presentaci6n radiolégica pueden plantear problemas de diag- néstico diferencial con colecisttis aguda eomplicada, 13‘TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN, zz TC DEL BAZO La densidad media del bazo en la’ TC sin contraste varia entre 30-60 UH. La cap- tacién de contraste en fase precoz es desigual; ello depende de las variaciones de flujo dentro del componente rojo (lagos vasculares), y blanco (foliculos linfiticos y tejidos reticulo endotelial). En el adulto Ja longitud del bazo no suele superar los 15 cm de didmetro créneo caudal. El volumen ¢ indice esplénico es el producto de la longitud, el ancho y el espes0. El volumen esplénico normal oscila entre 100 y 250 cc. Los vasos esplénicos penetcan en e! hilio espiénico a través del ligamento esple- norenal. La insercién de este ligamento en el bazo origina un érea de 2.cm a3 cm en la cara medial del bazo, que no posee peritoneo. En ocasiones se puede visuslizar una protuberancia medial esplénica en su zona céncava. Corresponds a una lobulacién fetal persistente que no debe ser erroneamente interpretada como una tumoracién maligne. Entre el 10 y 30 % de individuos se encuentran nédulos de tejido esplénico nor- ‘mal (bazos accesorios) generalmente en la regidn biliar. Su comportamiento respecto ala ceptacién de contraste es idéntico a la de! bazo. Después de la esplencetomia, los baz0s aecesorios pueden crecer en forma significativa, El estudio mediante TC de! bazo resulta de particular interés en los pacientes traumati- zados, ya que esta exploracién permite establecer con certeza y rapidez el grado de afec- cién esplénica y la indicacién, en su cas0, de cirugia urgente, La patologia esplénica incluye: lesiones congénitas; esplenomegalia; lesiones quist lesiones infecciosas; lesiones tumorales; traumatismos, y lesiones vasculares. Fie 313 Pine gue eens ercinoms de ploces con mest hein Se src prominence plein med ner PLENOMEGALIA Normalmente el diagnéstico de esplenomegalia es olinico y no se requieren mé- todos radiolégicos para su confirmacién, Sin embargo, la TC es itil para establecer cl diagnéstico difereneial con otras mases situadas en hipocondrio izquierdo o para velorar lesiones asociadas que permitan establecer la etiologia del proceso. Cuando existe un aumento de taroaio patolSgico (>14 erm de longitud) suele asociarse a tuna pérdida de la concavidad del borde interno y el bazo adopta una configuracién glo- bular, ‘ Las causas de esplenomegalia son miltiples y en ausencia de otros datos elinicerradiol6- gicos, el diagndstico diferencial es imposible,Tabla 1. Causas de esplenomegalia. Brpleromegeia conecxtiva “Toberealsis Flo cardiaco Condiaiass Hipertesion poral Malas Cirosis Hlsoplsmos bemuccion vena espns ‘Anenias benolticas ‘Neoplsias Colagencsis Gaucher ‘ups sstéco | Nemana-Pick | artis eumtoide Amiloosis Hemaropayers exromedelar Hemocromstesis Osteepetois Infecciones Miclofibrosis Hepautis Manas no nmeralee Mononiciorieinfecioss Hematomas sinensis Abresse Fisore ices iiss congénitos Hiduosis Quises postaunaicos LESIONES QUISTICAS Los quistes esplénicos pueden ser de tres tipos, siendo imprescindible el estudio hhistolégico para establecer su verdadero origen: Quistes postraumiticas. Representan el estadio final de un hematoma esplénico en resolueién. No tienen epitelio y son, en realidad, pscudoquistes. Pucden presentar caleificacion. Quistes hidatidicos El bazo es una localizacién tara para la afeecién hidatidiea; suele existir siempre parasitacién en otros érganos. Son lesiones esféricas, bien delimitadas, que aumentar, el tamario del bazo y presentan, con frecuencia, caleificacién en su pered. Quistes epidermoides Son lesiones congénitas. Pueden ser indistinguibles de los hidatidicos ya que, aunque con mentor frecuencia, también calcifican. Fiua3.ts Inage blpodens uaa de cers compotble con ute plein ene.‘TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN _ ze LESIONES TUMORALES Las lesiones tumorales pueden ser secundarias a: linfoma, metastasis o tumores, > primatios. Le afeccién tumoral esplénica més freevente es la linfomatosa (linfoma hodglsiniano y Jinfomna no hodgkiniano). ‘oma La afeccién puede produeizse en forma difusa (esplenomegalia) 0 focal (nédulos hipodensos). Puede existrinfiltracién esplénica por linfoma con un bazo de tamatio y densidad normal, aunque es mis comin la existencia de esplenomegalia con o sin lesio- nes nodulares focales asociadas. La presencia de esplenomegalia tampoco permite establecer con seguridad el diagnéstico de afeccién linfornatosa, ya que un tercio de pacientes con linfoma hodgkiniano presen- tan esplenomegalia sia evidencia de infiltracién en el estudio histoldgico. Sin embargo, en el linfora no hodgkiniano, el hallazgo de esplenomegalis indica una mayor probabi- lidad de afeccién esplénica tumoral. Metéstasis Pueden obsecvarse en TC lesiones nodulares hipodensas, incluso con 4reas ne- exéticas centrales, por afeccién metastisica de algunos tumores: melanoma, carcinoma de ovario, sarcomas, carcinoma de pulmén y mama. El tamafio esplénico puede ser normal o estar aumentado. Tumores primarios ‘Son poco frecuentes. Los més habituales son sarcomas primarios de origen vas- cular, Los tumores primarios benignos, tales como el hemangiome, hamartoma quistico 0 Ja linfangiomatosis, sin todavia més infrecuentes. TRAUMATISMOS La TC es muy itil en fa valoracién del traumatismo abdominal que suele cursar frecuentemente con lesién esplénica. La afeceién traumética del bazo puede traducirse en forma de: hematoma subcapsular; rotura esplénica, hematoma intraesplénico, Hematoma subcapsular Se presenta como una coleccién en forma de “semiluna” que comprime lateral- mente el parénquima esplénico adyacente. Cuando el sangrado es activo 0 reciente puc~ den existir éreas hiperdensas en el interior de la coleccién que, con el tiempo (8-12 dias) se hace hipodensa respecto al perénquima esplénico, Fun ls ave as prsntn agen cn sriing pocenny ten daca eae ce Size compete con tematona tio subeapsl, 18TOMOGRATIA COMPUTAD ADE RADON Rotura esplénica Se observa una zona de disrupcién en el parénquima esplénico, que se hee mis patente tras el bolus de contraste. Existe liquido peritoncal libre, en ocasiones de alta densidad (hemoreritoneo). Puede asociarse a hematoma subcapsular, Hematoma intraesplénica Es una lesién menos corriente, Se presenta como un area hipodensa, tinica o mil tiple, en situacién intraesplénica, localizada més frecuentemente en la periferia. Al evo- ucionar, adopta una aspecto qufstico que, aunque suele disminuir de temafio, puede permanecer invariable curante mucho tiempo. TC DE PANCREAS La TC tiene como ventaja sobre los ultrasonidas el permitir la visualizacién pancredtica en todos los enfermos (el gas intestinal interpuesto y la obesidad pueden dificultar la correcta veloraciéa de la gléndula en el estudio ecogréfico), y conocer la afeccién vascilar mediante la inyeccién en bolus-de véntraste e.v. La TC es el mejor método diagndstico no invasivo, y permite no s6lo ¢] diagnéstico de la enfermedad pancredtica, inflamatoria o tumoral, sino también la valoracién de la exten si6n del carcinoma y la deteccién de las complieaciones de las pancreatitis. El contorno pancreatico ¢s liso en un 80% de los pacientes y lobulado en ¢/ 20% restante, La sustitucién grasa del tejido pancreatico es irregular y de localizacién més frecuente en. Ja eara anterior de Ia cabeza del pancreas. La cara posterior y Ia zona que rodeada al colédoco suelen estar respetados. Esta es la alteracién més frecuente del panercas y no indica patologia alguna, aunque se asocia al envejecimiento y la obesidad. El proceso uncinado en el péncreas se localiza entre la vena mesentérica superior y la ‘vena cava inferior. Antes de realizar Ia TC del pancreas, se debe administrar conteaste por via oral. La tniea cexcepcién la constituye la sospecha de liiasis en ta ampolla de Vater, que puede pasar desapereibida con e contraste oral, La densidad normal del pancreas oscila entre 30 ~ 50 UE, La edministracion e.v. del contraste ayuda a distinguir el parénquima pancreatico normal de los vasos sanguineos y de las alteraciones pancresticus. Enos cortes de 10 mm el conducto pancrestico no suele visualizarse. Para identificar incluso pequefies lesioncs intrapancredticas y examinar el condueto pancredtico, se nece- site un espesor de corte de 5 ram, La patologia pancredtica puede dividirse en dos grandes grupos, como indica la tabla 1 Figua316 Exguer inde pcre y sas ects. £0: a", IVE Sesacave nin LAV: vee ta Equels SMa stern meses Serr SM vans esentte ssperer‘TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN, eB Fen Fans. areas nal, de birds defi 90 Pane lobdo ligament ico 22 did sida aeegnw veces» ers ce 2 as ‘Tabla 1. Patologia pancreatic. 1 taftamacorta Panereatts ‘Aguda Cronica ‘Complicaciones de ls pancreatitis 2 Tumorat ‘Adenocarcinoma Neoplasias quisteas Tuaiores de los isloces (apudonazs), Otros tumerest Linfonsa. Metastasis vcr ‘La inflamacién de la glindule paneredtica puede eursar en forma oguda y en forma erénica. En un tercera parce de casos de pancreatitis aguda no se observan cambios pancredticos eu TC, y tampoco existen alteraciones morfolégicas en una cueta parte de las formas crénicas. En una tercera parte de los casos de pancreatitis aguda no se obser- ‘van cambios pancreéticos en TC, y tampoco existen altéraciones morfoldgicas en una ‘cuarta parte de las formas erénicas. Pancreatitis agud La pancreatitis agude (PA) es una enfermedad freeuente que, a pesar de su natu- caleza benigna, sigue teniendo en la actualidad una morbilidad y mortalidad clevacas, particularmente de las formas graves. La etiologia més frecuente es la litiasis biliary la ingeste alechélica Tabla 2. Etiologis de las pancreatit 5 agudas, Titasis bila, Alcohots Virica, Post-CREP, Poscui cirgica, Postrsplante renal, TInsaficienci renal, Indueida por farmacos, DesconocidaTOMOGRAI La TC desempefia on Ia actualidad un papel primorclial en la evaluacién inicial y en el control evolutivo de la PA, De la misma forma que fueron establecidos eriterios clinicos & objetivos para valorar la gravedad de la PA (criterios de Ranson) se han establecico también unos criterios radiolégicos en TC que clasifican las PA en grados progresives de afeccién, que poseen valor pronéstico, ‘Tabla 3. Clasificacién radiolégica. ‘Ajeccién panera GradoA Pénereas normal Grado B ‘Aamento de tamafo (Focal 0 ifuso) ‘Alteracfones del contorna Colecciones liquids intraparenquimatosas Grado C Cambios inflamatorios en Ia grasa peripancretuien Afeecién etrapanerestica Grado D Colecci6a tnica y mal definida Grado E Dos o més colecciones mal definidat Grado F Gas y/o liquido retroperitoneal masivo + . Pancrealls aguas leves: grados A, B y C; pancreatlds agude graves: prados D, Ey F. Debe practicarse controles TC evolutivo cada 8 ~12 dias, hasta la resolucién de! proceso, coa el fin de diagnosticar precozmente las complicaciones que pueden presentar estos pacientes. Los hallazgos radiolégicos que se observan en TC pueden estar limitados a la glandula pancredtica o bicn extenderse al espacio peritoneal y/o retzoperitoneal. Las formas ra- diolégicas mds frecuentes cursan con un pancreas normal o con eambios limitacios al ‘rea pancredtica, Cuendo existe participacién extrapancredtica las zonas donde asicntan més frecuentemente las colecciones son 1a transcavidad y el espacio pararrenal antezior inquierdo. La afeccion de los espacios pararrenales anteriores es més frecuente que la de los posteriores, y predomina la del lado izquierdo, al igual que sucede con las férulas parietocdlicas. ‘Tabla 4. Hallazgos con TC en las pancreatitis agudas. increas normal: 30% Alteractones morfoldgices glandulares ‘Aumento de tamalia (focal 9 difuso). Alteration del eantome Alteraciin de la densidad. Borramiento de planos peripanceed- teas. Colecciones liqudas intraparenquimatasas Colecciones liguidas extrepancreatioas(inioas 0 multiples) ‘Transeavidad. Espacios pararrenales (i2quierco, derecho, ante- rior postevior). Férulas paraesticas (derecha e izquierda) Pelvis. Ascitis Derrame pleural (unio bilateral) Ores hallesgos Coletffeacionss pancresticas Livesis vestewlar Dilatac6n deta va bitlar‘TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEI = Fin. ‘emote de amt de nda pcre e Sl nas eto (ecu borer de orborlere reenects eiecensila de petpacealca compat tie con pares gue a COMPLICACIONES DE LAS PANCREATITIS AGUDAS Lamorbilidad y la mortalidad de las pancreatitis agudas graves (PAG) dependen fandamentalmente del desarrollo de complicaciones pancresiticas locales tales como abscesos, pseudoquistes y lesiones vasculares. Absceses, La formacion de una absceso pancreatico ¢s una grave complicacién evolutiva dc la pancreatitis agudas (mas de 2 semanas de evolucién), con una ineidencia del 30-40 hen las formas graves. El diagnéstico del absceso pancreatico se basa en la demostracién radiol6gica de aire ent el interior de les cotecciones pancredticas o exirapaneresticas, o bien en el estudio bacte- riolégico del material ob:enido por punci6n percutinea de tales colecciones, La TC muestra una mayor sensibilidad que la radiologia convencionel em Ia deteecion de aire retroperitoneal y permite, ademnés, la identificacién y localizacién de colecciones liquidas rettoperitoneales, con lo que se facilite su puncién percutanea. El drenaje percutaneo de estos abscesos constituye una alternative itl y efectiva al dre~ naje quinirgico. Pseudoquistes, Se denomina pseudoquiste pancrestico a toda coleceién liquida extrazan- creética que, rodeada por una pseudocdcsula formade por tejido de granulaciéa, aparece bien delimitada y adopra une forma esferoidel, Tales pseudoquistes son una corsplica- cign tardia (4-6 semanas) de las pancreatitis agudas, sobre todo de las formas graves. Los pseudoquistes pancreéticos resultan de la encapsulaciéa de las colecciones liquidas, intra 0 extraglandulares, formades durante la fase inicial de la enfermedad. La localizacin del pseudoquiste pancrestico es vatiable, lo mds frecuente es que se site enel saco menor o en el espacio parartenal anterior. Su evolueiéa es asi mismo causa de complicaciones, tales como hemorragia, sobre infeccién, rotura o fistulizacién del traoto digestivo. La sobre infeccién y la hemorragia son las complicaciones mas frecuentes y graves del pseudoquiste pancredtico. El examen TC permite el diagndstico de sangrado ‘en un pscudoquiste por Ia presencia de dreas hipercensas en su interior. El diagnéstico de infeccién puede establecerse con seguridad cuando aparecen imagenes dézeas. Lesiones vasculares. La principal complicacién vascular directamente atribuible a la Pancreatitis aguda consiste en Ja formacién de pseudoaneurismas arteriales. El diagnéstico en TC se base en la demostracién de una lesién hipodensa, situada cn la zona de los vasos mesentéricas 0 espiénicos, que capta intensamente durante el bolus de contraste € v.-y se hace isodensa con la aorta abdominal, Jo que demuestra su origen arterial.TOMOGRAMIA COMPUTADA DE ABDOM La rotura de pequefias lesiones pseudoaneurismadticas en las paredes de los pscucoqnise tes, generalmente en pequetias ramas de la arteria esplénica o gastroduodensl, puede ser también causa de hemorragia en el interior de pseudoquistes previamente formados. P, "-ANCRWATITIS CRONICA La causa més frecuente de pancreatitis erénica es la ingesta aleohdlica; otras Inserta @ nivel de Ie segunda véricbra humbar. Las fibras del pilar derecho se dirigen hacia el pilar izquierdo, y las del pilur iz- quierdo hacia el derecho, dejando delimitados dos espacios! uno anterior y tuno poste- rior. El espacio u oiificio anterior sirve paca el paso del es6fago al abdomen (hiato ‘s0fiigico) y el posterior es para el paso de la ertetia aorsa, La vena acigos pasa enize Las fibras del pilar derecho @ la cavidad abdorsinal Entre las fibres del pilar izquierdo pase la hemidcigos, La vena cava inferior (VCI), tiene su orificio en el diafragma a nivel de la por- ci6n tendinosa. OFAGO, Es uncilindro que se.extiende desde la 6*-7* vértebra cervical hasta Ia dorsal XI, mide aproximadamente unos 12 2 15 om, al liegpr al Hiatb'Se hace intfaabdominal ——endonde mide-de.2.a3.cmypenetia cn-el estomage—. ———s Es es6fago esté revestido por epitelio (que es la mis deliiada), luego por una capa submucosa y por tiltimo la mas extema que es la eapa muscular ‘Su funcién es permitir el pasaje del alimento de Ia faringe al est6mago por lo cual cuenta con movimientos de contraccién musculares llamadas ondas peristélticas. il eséfago esté ubicado en el mediastino medio, en relacién por delante con la ‘raquea y la arteria aorta por detrés. STOMAG Se extiende desde dorsal XI hasta lumbar I'~2, es decir desde Ins cardias hasta el piloro, Esté tapizndo por una capa cerosa, una mucosa, submucosa y tuna muscular. La ‘capa muscular esti formada por fibeas longitudinales, circulates y oblicuas para poder mezelar el contenido gistrico. Anaiémicamente se divide en tres porciones: techo 0 fondo, cuerpo y antvo. Presenta tna curvatura mayor hacia la izquierda y una menor hacia la derecha, Entre ambas curvaturas hay una membrana Hamada epiplones (menor y mayor). El epi- plén menor conecta el estémago con el higado y el epiplén mayor conects el estémago com el bazo y ef Angulo esplénico del colon, El piloro es un esfinter formado por fibras musculares ubicado en la porcién final del estémago. La mucosa del estémago presenta gran cantidad de pliegues y surcos, los cuales son més finos a nivel del techo gastrico. INTESTINO DELGADO Se divide en tres porciones: duodeno, yeyuno e ileon. Duodeno. Comienza a nivel del piloro y presenta cuatro porciones, Esté formado por tia capa cerosa, mucosa, submucosa y muscular; esta filtima presenta fibras cicculares y longitudinales.La primera poreiéa del duodeno tarnbign llamado bulbo duodenal, presenta una direecién hacia la derecha, hacia atrés y hacia arriba; que ala altura de L 1-L 2 forma un codo y comienza la segunda porcién que se ditige bacia abajo basta la altura de L4. La tercera porcién se dirige hacia la izquierda y hacia arriba, formando de esta forma una leve curvatura en doade comienza la cuarta porcida, que se dirige hacia arriba y ala inquiecda, terminando en un éagulo llamado duodeno yeyuno 0 dngulo de Treitz a nivel de L1- 13, recibe este nombre por el misculo de Treitz. que mantiene fijo al duodeno al pilar izquierdo del diafregma. Estructura, La capa migosa es plegada y presenta pliegues transvorsales, ‘Ea la segunda porcién del duodeno hay tin orificio en la cara interna y le izquierdarun” poco por detrés de Ia ampolla de Vater y el conducto de Wixsung, Iamado Cardincula Mayor. El coaducto de Santorini o conducto Accesorio de! Pancreas, ¢s de menor calibre y vaa desembocar por encima de la ampolla de Vater. ‘Relaciones. El marco duodenal recubre la cabeza pancredtica, la primera y 3¢- ‘gunda poceién se celaciona por delante con el higado y la vesicula (la 2* porei6n), tam- bien la 2 porcién se releciona con el rifiéa derecho, fa veoa porta y VCI. La3* poreiGm a la altura de la II-LV lumbar pasa por delante de la arteria aorta y por detris de la mesentérica superior. ‘Yeyuno ¢ fleon. A continuacién del éngulo de Treitz comicnza el yeyuno y ¢ continua cign el leon. Preserta una longirud muy variable entre 4-5 0 6 metros; esté todo plega- do, estos pliegues reeiben el nombre de-asas insestinales. Su pared presenta cuatro capas: cerasa, mucosa, submucosa y muscular. La capa cerosa presenta pliegues transyersales y pequefias vellosidades entre los mismos que tienen 0 curmplen Ia funciéa de absorcin, Los pliegues'del yeyuno presentan la forma coco una hoje de helecho, bastante irregulares, en cambio en el ‘leon presentan unas formaciones come mamelones (son pequefias eminencias enite los pliegues, como pilas de moaedas). J La submucosa es une capa laxa y la muscular presenta fibras cireulares y longi- tudinales. ‘Mesenterio, Es la unin de la capa cerosa que envuélve todas las asas intestinales, se dirige hacia ats part fjarse en !a pared posterior del abdomen, A esta fjacién se la ame raiz del mesenterio. INTESTINO GRUESO Colon: Béla pbreidn due continua al fleon y:se divide en: ego, ascondente, digulo hepdrico, transverso, dngulo espléntco, desvendente, sigma y Feeto a Presenta cuatro capas: cerosa, submucosa, mucosa y muscular. La capa muscular, la cual presepia fibres circulares y longitudinales més engrosadas en esos puntos, La caracteristica de la capa muscular es que-presenta dentro de fas fibras longitudinales s¢ aglomeran y formaa las ciatillas coldnicas que recorren todo el colon; salvo a nivel el colon siemoideo en donde esta desaparcee: ! La capa mas externa del colon esta cubierta por: ‘mesenterio. Tanto el colon ascendente, como el descendente solo estén cubiertos por meseaterio en su care anterior. A nivel del colon tmansverso que lo recubre totalmente, en la region posterior les dos capas de me- senterio se aghieren a la parte posterior del abdomen, formando el mesocolon transver= ‘s0 que me divide el centro del abdomen en el espacio supramesaeélico ¢ inframesocali- a a aaa |El colon mide aproximadamente 1,5 m. La vélvula ileocecat esta por encima cel aproximadamente de 4 a 5 cm, de abt hacia abajo es ciego. Ciego. En su cara inferior ¢ interna se encuentea el apéndice, que presents la forma de una lombriz y mide entre 7 u 8 cm, su ubicacién es variable, generalmente esié hac’ adentro. El apéndice esté formado por tejido linfoide y presenta fibras longitodinal cireulares, Colon Sigmoldeo. Presenta varias voeltas y un rulo que deseniboca en el recto. Todas Jas austras del colon finalizan en ta uni6n recto-sigma, El recto presenta una capa mu sa lisa y se divide en superior (ampolla rectal) ¢ inferior (canal anal). ‘Reiaciones. El ciego y el colon ascendente se relacionan hacia delante con las casas intestinales y con la pared anterior del abdomen. Hacia adentzo con el yeytino e sleon y hacia atrés con la pared abdominal posterior. El éngulo hepético se relaciona por detris con el rif y glindula suprareenal de- recha, hacia arriba con el higado. El colon transverso se relaciona con la pared abdominal por delante, por detiés con las asas intestinales, la segunda porciém del cduodeno y con et péncreas. Hacia la iaguierda con ol riftdn y gléndula suprearenal izquierda, Elect se rrlaciona a nivel de la pelvis hacia atrés con el saoro, existiendo el —— espacio pre-saero que no debe superar el centimetro dé espesor. La ampolla rectal cuando llega a la punta del eoxis se dirige hacia atrés. El recto esta cubierto por peritongo en su regién superior, por esta razin se dice que el recto ¢3 exiraneritoneal y esta Zormedo por una capa mucose, submucos, muse cular y una vaing celulofibrose El recto se relaciona por delante con el ttero y por debajo (la regién del canal rectal) con la. vagina. El canal rectal esta dividido de la vagina por un delgado tabique que da lugar ¢ ‘un espacio llamado forida de saco de Douglas 0 fondo recta uterino, La importancia que tiene esta zona es que es la de mayor declive y ante la presencia de Ifquido (cerosa, san- are, etc.) se deposita alll. En el hombre el recto se relaciona por delante con la vejigo, prostata y vesicular seminales. La zona de mayor declive en el hombre recibe el nombre de fondo de saco recto vesieal: T.A.C. GASTRO —INTESTINAL ¥ PERITONEAL La TC de alta resolucién permite eliminar los artefnctos debidos a motilida con una correcta opacificacién con contraste desde las asas, una optima valoractén de la patologfa gastrointestinal, fundamentalmente del componente mural y extramural de la lesién. Los hallaegos tomogrificos permiten modificar el diagnéstico diferencial y valo- rar mas correctamente la extensién de la enfermedad. La TC permite también la préctica percutanea dirigida a determinadas lesiones y la localizacién de colecciones Iiquidss, facilitando el drenaje pereutenco de les mismas. El grosor de te pared gistrice cuando el estSmago se encuentra distendido es de 2mm a5 mm, cualquier medida superior al centimetro se considera anormal. El intestino delgado y su mesenterio se aprecia mejor en los cortes realizados entre el hilio renal y la bifurcacién aértica la pared de una asa normal de intestino del- gado mide menos de 3 mm de grosor, el engrosamiento de los pliegues intestinales es ima alteracién inespeeifica que puede estar cauisada por diferentes entidades.La pared del colon normal mide 3 njm de gfosor. Si mide 4 mmm a 6 mm se cor: sideca sospechoso, si supera los 6 mum sé Gonsidera patoldgico. El borde externo del colon aparece bien delimitado por la gresa citcundante. La inflamacién borra cl contor- no externo al aumentar la densidad de la grasa pericolénica. La anastomosis quinirgicas producen un ligero engrosamiento o irregularidad a [a pared. Las lesiones fundamentales que pueden estudiarse mediante TC en el tracto gas- ‘ro-intestinal y en la zona peritoneal son: Anomatlas de posiciéa Pueden ser congénitas (malrotacién, hemias ieduodeabon o adquitidas (hemia, eventracién), La TC permite demostrar las anomalies en la disposicién normal de los distintos érga- nos ys particularmentetitil en el diagnéstico diferencial entre masas de partes blandas y determinadas hernias poco frecuentes. 4 Obstruccién En determinados casos (vélvulo, invaginaciént la TC facilita el diagnéstica eticlégico y localiza el nivel de la obstrucci6n. te “En todas los casos se observa [a presencia nota de ass CMlatadas y lena de liquide en situ cién proximal a la ebstruceién, En la obsteuceién por vélvulo intestinal es earacteristica la presencia de un asa intestinal ‘mis dilatada que el resto y llena de liquido que configura una imagen en U. En la obstrucci6n por invaginaci6n intestinal se aprecia en la TC una masa endoluminal, rodeada de arasa peritoneal invaginada. Este tipo de obstruccién también puede compli- carse con necrosis isquémica, Lestones inflamatorias Los procesos in lamatorios intestinales pueden apreciarse en TC como un engrosa- miento focal de le pared o bien cuando la lesién cs transmural, como nna colecciéa Ii quida mas o menos definida en contacto con el tramé digestivo afectado. La meyorla asientan en el intestino delgado ‘La enfermedad inflemetoria intestinal més representativa en el intestino delgado es La enfermedad de Crohn. La TC oftece en un 20-30% de los casos, hallazgos que modifi- can la actitud terapéutica, ya sea complicacién locales (abscesos, fistulas) 0 extraintestt- nales (lesiones éseas, urolitiasis, et), Los hallazgos en TC son poco espectficos; suele observarse un engrosamiento segmen- tario de la pared intestinal. La proliferecién fibroadiposa produce una masa mesentérica de mayor densidad que la normal. Una masa mesentérica de densidad igual al egua, con sin aire en sa interior, comesponde 4 un absceso. Abscesos y colecctones La mayorfa de las colecciones intraperitoneales son abscesos, ya sean post-quirirgicos secundarios ¢ enfermedad inflamatoria intestinal, La TC permite en estos casos no sélo establecer Ia localizacién de Ia coleecién y cono- cer el diagndstieo por punci6n aspiraciéa, sino tambign establecer un tratamiento tera- péutico mediante drenaje percutineo.(10-40 UH) encapsulsda, que inic ‘mente se comporta como liquido ascitico tabicaso. El peritoneo que lo rodea se vuelve mis grueso y capia contraste. La burbujas aéreas son patognoménicas, solo aparecen en un 35%, Los niveles hidroaéreos pueden indicar la fistalizacién hacia la pared intestinal, Fie 122, Coleen its region porte sempatbleconsincern Lesiones vasculares Entre las lesiones vasculaces gastrointestinales y m{sentéricas deben inchuirse: 8) Hemorragia intramural. Puede set secundaria a traumatismo 0 a didtesis +emorragica. La hemorragia se localiza en la submucosa, presentindose co- ‘ma im engrosamiento concéatrico de la pared o més raramente, como un er sgrosamiento focal. Puede asociarse a ascitis. 1b) Lsquemia intestinal, Ea ta TC debe valorarse los cambios de la pated (engro- samieato, captacién de contraste y aire intramural) y Jos signos vasculeres (obstruccién de Ja arteria mesentérica superior, trombosis venosa mesentéri- cay aire portal), Traumatismos La zona més frecuentamente afectade por um traumatismo abdominal suele ser el marco dduodenz! debido a su falta de movilidad por su situacién retroperitoneal. La afeccién a este nivel puede originar un hematoma duodenal que se presenta en la TC como tna masa situada en la hurr duodenal que produce obstruceién proxinhal y presenta freas de alta densidad en su interior, traduciendo ct sangrado activo o reciente. fumores bet Los tumores benignos gasuointestinales suelen ser asintomiticos. E] leiomioma es el mds fiecuente, seguide por el adenoma, lipoma y hemangioma, La mayoria de estas, tumores son,de origen submucaso, siendo en ocasiones causantes de invaginacién intes- tinal. El lejomioma se preseata como una tumoracién sélida que puede aleanzar un tamaio considerable. La localizacién mas corriente es la géstrica y es el umor benigno mas frecucnte en el intestino delgado. El lipoma se locatiza preferentemente en ciego, y el diagnéstico mediante TC se estar blece facilmente, ya que sc trata de una tumoraciéa homogenca de densidad grasa. Tumores mationosEn los tumores de origen mesenquimal la TC permite conocer el componente extrali- minal de fa lesidn y afeccién de las estructuras vecinas, y planificar asi le terepeutica guinirgica adecuada. El leiomiosarcoma representa el 20% de los tumores malignos del acto digestivo. La localizacién mas frecuente es et intestino delgado, seauida de est6- riago y colon. Surgen como mesas s6lidas, heterogéaces, y en el 20% de los casos apa- recen metastasis a distancia, La TC permite también establecer el diagnéstico de extensién y locelizacion exacta de los tumores de origen peritoneal y mesentérico, dificiles de abordar a través de otros métodos no invasivos. Figu3.23, ‘ Figwa324 Imagen hetoplne sir gee, ‘Amtete dl erator dea pred doe sept conpaibie en proses apie. du porctn de duedena Lecndescpin emote a peseaca de apiaduedena, ina 3.25 ‘AUMEND dt prose apse ee con Insgen dh cetad de parte Slant or Inert La biprin demesue tdeozerro- i ah smacsiea, Linfoma La afeccién gastrointestinal por linfoma puede ser primaria o formar parte de una en- fermedad diseminads. E] linfoma.es una lesién de origen submucoso y puede aparecer como lesi6n tiniea, miltiple 0 diftsa, existiendo gran variedad de patrones (nodularidad submucosa difusa, masa polipoide tinica, estenosis, miasas extrinsccas ulceradas), que a menudo coexisten en cl mismo paciente. La presencia de adenopatias es muy frecuente, siendo {a perforacién y la fistulizacién las complicaciones locales mas habituales.= -TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN 9 —La afeccidn gastrointesiilal eS iis frecuente Gnrtos linfornas no Wedekinianos. EeifAg dencia de linfoma intestinal esta aumentada en pacientes con SIDA en los que debe es- tablecerse el diagnéstico diferencial con ef sarcoma de Kaposi. Deben valorarse los siguientes parametros: a) localizacién (tinica o miltiple); b) exten- sién (difusa 0 localizada); ¢) tipo (hodgkiniano o no hodgkiniano), y d) presentacién tadiolégiea (masa polipoide, nédulas submucosos, estenosis, forma extraluminal [ulee~ cada] masa periluminal finveginante)). ep tee —“Mendsasts La afeeciéa intestinal por neoplasias de otro origen puede oourrir por invasién directa (neoplasia de pancreas), por via hematéyena (melanoma), por tumores primarios perito- neales o mesentéricos y por metéstasis peritoncales (carcinomatosis). Dentro de este grupo se incluye cl seudomixomia peritoneal, producido por determinadas neoplasias Colon, ovario, péncreas) de tipo mucosceretor. Las metistasis hemat6genas son més frecuentes en el intestino delgado que en el resto del aparato digestivo. La afeccién peritoneal diftsa por carcinomatosis presenta mn aspecto caracteristico en TC. Puede observarse un engrosamiento del peritoneo parietal con miltiples implantes nodulares que, en ocesiones, infiltran asas intestinales y pared abdorninal. Todss estas lesiones pueden presentar calcificacién, siendo esta hallazgo mas frecuente cuando los ‘tumors primitives asientan en ovario y colon, DE LA PARED ABDOMINAL La pared abdominal en ia TC presenta las siguientes capas: piel, tejido subcuta- neo, muscular, una delgada membrana (fascia wransversalis), grasa extraperitoncal y erltoneo, Los misculos de la pared anterior son los rectos del abdomen, El grupo mus- cular oblicuo y lazeral esté formado por oblicuo externo, oblicuo interno y transversos del abdomen. El grapo muscular posterior incluye al dorsal ancho, el cuadra de los lo- mos y los miiseulos paraespinales. Las altericiones cougénites y adquiridas de la es- tructura de la pared sbciominal pueden provocar la apericién de hernias. Los tamores y Jos procesos inflamatorios afectan secundariamente la pared abdominal y pueden causar ‘cambios en su estructura observables en la TC. Hernia paraumbitical‘TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN Es une hernia adguirida debida a la separacién de los misculos rectos. Generalmente secundaria a obesidad y embarazo multiples. En la TC se observa herniacién en la linea media, cerca del ombligo, que contiene grasa o bien asas intestinales. Hernia inguinal femoral Se aprecia cn tomografia una masa de contenido graso 0 intestinal (partes blandas) en el tejido subcutdneo 0 a nivel de la singisis del pubis. Abséeso Generalmente son consecuencias de la extensién directa de ua proceso intraabdominal, como la enfermedad de Crohn, diverticulitis, apendicitis En la TC se aprecia eoleccién bien definide, de densidad Iiquida, con paredes que cap- tan contraste. Un 35% de los abscesos presentan niveles hidroaéreos o gas. Tumores benignos _.-Eipoma — En la TC se aprecia masa adiposa bien encapsulada, dentro del tejido subeutinco 0 muscular, o adyacente @ la vaina tendinosa Hemangioma Se aprecia masa vascular del tejido subeutineo o muscular que capta contraste. Puede contener flebolitos caleificados. Tumores malignos Sarcoma Es wma neoplasia raca de la pared abdominal. Son frecuentes las recidivas locales y las, metastasis a distancia tras la cirugfa. Se aprecia masa heterogénea de gran tamaiio, de contenido necrético o hemorrégico. Las dreas no necréticas captan contraste. Tumor dosmoide ‘Nace de la aponeurosis de los mésculos abdominales. Mas comin en mujeres entre 20 y 40 aiios, no metastatiza pero frecuentemente recidiva. Se observa como ima masa bien definida, con densidad de partes blandes redondeada u oval, que capta contraste inten samente, Tranmatismos Hematoma Se pueden producir espontaneamente por el esfuero muscular 0 puede ser secuindatio a traumatismo, cirugia, o anticoagulacién, Se visuelize masa muscular intensamente bi- perdensa, redondeada, localizada a nivel de la vaina de los rectos. En dos a cuatro se ‘manas presentan baja densidad, similar a la del agua.