FORMATO CODIGO PSE6057

VERSION 1
DECLARACION DE RESPONSABILIDAD FECHA 10/11/2021
RECHAZO DE VACUNACIÓN COVID19 PAGINA 1 DE 1

Con fecha ___/___/______ y mediante la presente, Yo ____________________________

__________________identificado con cedula de ciudadanía N°______________de
____________ por propia voluntad asumo la responsabilidad por la no aplicación de la
vacuna: COVID 19.

Entiendo lo siguiente:

El propósito, beneficios y riesgos de la vacuna recomendada y las consecuencias de no

recibir vacuna puede provocar:

 Presentar síntomas graves de la enfermedad que la vacuna previene, con una

mayor probabilidad de muerte.
 Al rechazar la vacuna puedo poner en riesgo mi salud, la de mi familia, la de mis
compañeros de trabajo y de otras personas con las que pueda entrar en contacto.

Asumo personalmente toda la responsabilidad por la salud propia, por la no

administración de esta vacuna.

Sé que puedo discutir este asunto con el médico o enfermera de la compañía en cualquier
momento y puedo cambiar de opinión y aceptar ser vacunado por mi entidad promotora
de salud.

Reconozco que he leído y entendido completamente este documento en su totalidad y he

recibido una copia de este rechazo de vacuna para mi documentación personal.

MOTIVO DEL RECHAZO:

Agradezco la atención prestada y por aceptar mi decisión personal.

Cordialmente,

_______________________________
Nombre: ______________________
Cedula: ______________________
Celular: ______________________