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    SENSORY PROCESSING MEASURE l Hocar CUESTIONARIO PARA PADRES Nombre del nfio/a Fecha: Su relacidn con el menor Comentarios acerca del comportamiento del menor: Tnstrucciones Por favor responds las preguntas de este cuestionario basdndose en el comportamiento tipico del nifio/a durante el timo mes, utilizando la siguiente escala [NUNCA (N}: la conducta nunce 0 casi nunca sucede o se observa OCASIONALMENTE (0): Ia conducts se observa algunas veces FRECUENTEMENTE (F): la conducta se observa la mayoria de las veces SIEMPRE (3): Io conducta siempre o asl siempre se observa PARTICIPACION SOCIAL Tega cooperativamente con sus pares/ amigos (sin muchos argumentos) Interacta apropiadamente con sus padres y otros adultos significativos (se comunica bien, sigue instrucciones, demuestra respeto, ete) Compare sus cosas cuando see pide ‘Mantiene una conversacin sin pararse 0 sentorse demasiado cores a [os otros. ‘Mantiene contacto visual sropiado durante una conversacién. Se integra alos juegos de ots sin rrumpir con la actividad en curso, Partcipa einteractda apropiacamente durante ls comida. Partcipa apropiadamente durante paseos familiares, como salir comer, Vilar un museo, saliral parque, al cine, ete Ne 9. Participa apropiadamente en reuniones familiares, como matrimonios, curnpleafios, ete, N- 110, Participa apropiadamente en actividades con sus amigos, como fiestas de cumpleafios, andar en bicileta/scooter, ete. vision =S_[ Ai, Pareciera molestarle la luz, en especial las luces brillantes (pestafies, entrecierra os ojos, se queja, etc) =S__| 2. Tiene dificultad para encontrar un objeto cuando éste es parte de un grupo de otras cosas, = $ | 13. Geerra un ojo o inclina la cabeza al mirar algo oa alguien. =S_ | 14. Expresa molestias en embientes visuales inusuales, como una habitacign brillante o colorida, 0 Goa luz muy tenve. 15, Tene dificultad para controlar movimientos oculares cuando sigue objetos con la vista, 16. Tiene difcultad para reconocer cémo objetos son iguales o diferentes basado en su color, forma o tamafio 117._Disfruta mirando objetos girar © moverse mas que a la mayoria de los nifios de su edad 418. Chota con objetos u otras personas como sino hubieran estado abi. 19,_Disfruta de encender y apagar interruptores de luz repetidamente. 20. Le molestan ciertos tipos de iluminacién, como el sol de mediodi, luces intermitentes o fluorescentes, ete 21. Disfruta mirando objetos que se mueven desde la periferia de su oj. 'e]9|z|2|2]e/2| 0|z2|2/2 olololelelolo| olelole [SENSORY PROCESSING MeasunE | HOGAR ‘@=0- FS | 22. Semolesta con os sonidos hogarefios comunes, como la aspiradora, secador de pelo, cadena del bata, @-0-F-S | 23, Responde negativamente frente a ruides fuertes, arrancando, llorando 0 cubriéndose los ofdos con las @=0-F-3 | 24, Pareciera no escuchar dlertos sonidos [N= F-s_[25. Se perturba ose interese concentradamente en sonidos qué ots suelen no noter = 0 F-5 | 26, Pareciere asustarse con sonidos que no suelen perturber a otros nifos de su edad. N= 0-@-§ | 27. Se distrae facimente con los ruidos de fondo (ambiental), como a cortadara de pasto en el patlo, el ale acondicionado, refrigerador, etc. @ OFS _| 28. Legusta causar que ciertos sonidos ocurvan repetidamente (ejemplo: trar la eadona una ven tas otra) N= @- FS | 29. Expresa moiestia frente a sonidos agudos oestridentes, come silbatos, cometasflautas, y trompeta: acto N= O-F-@ | 30, Sealeja tas ser tocado igeramente. @-0-F-S | 31, Paraciera no percatarse de haber sido tocado. @-0-F-S | 32. Se moiesta o irrita tras sentir rope nueva N= O-F-@ | 33. Prefiere tocarasertocado. @-0-F-$ | 34. Seirrita o molesta cuando le cortan las uhas de las manos o de los pies. N-O-F-@ | 35. Semolesta cuando alguien le toc la cara. @- 0 - F- $ | 36. Evita tocar o jugar con pintura para dedos, pegamento, arene, areda, barro,u otros materiales ave ensuian, @ 0 - FS | 37, Tiene una folerancia al dolor excencionalment alta N= @-F-$ | 38. Lemolesta lavarse ios dientes (mas que @ os otros nifios de su edad @-0-F-5 | 39, Pareciera disfrutar de sensaciones que deberian ser dolorosas, como coer bruscomente al suelo © choca Su cuerpo contra objetos. @- 0 -F-§ | 40. Tiene dificultades para encontrar objetos en su bolellio, Bolso, o mochila usendo solo el tacto cin mirar) GUSTOY OLFATO “AL, Le gusta degustar o probar elementos no comestibles, como pintura o pegamento. 42,_Hace arcadas con solo pensar en un alimento poco apetecible, como la espinaca cocida, '43._Le gusta olor elementos no comestibles 0 personas. ‘44, Se perturba con olores que otros nifios no notan.. '45,_Pareclera ignorar 0 no notar lores fuertes a los cuales los demas ssl reaecionan CONCIENCIA CORPORAL S_ | 46. ‘Altomar objetos (como un lapiz 6 cuchara) los aprieta tanto que se le hace difel utilizar el objeto. 47. Muestra una marcade tendencia a buscar actividades como empujar, tirar, rrastrar, levantar,y salar. “48, Pareciera no estar seguro de cuanto debe levantar o bajar su cuerpo al realizar un movimiento como sentarse {9 pasar por sobre un obstaculo. 5__| 49. Toma objetos (como un lépiz o cuchara) tan sueltos que se le hace diff utilizar el objeto. 'S_ | 50. Utiliza demasiada fuerza al para la tarea, como tender a caminar pesadamente, pegar portazos, o presionar muy fuerte los lépices 0 crayones. © | 51, Salta mucho. 'S_| 52. Tiende a usar mucha fuerza cuando acaricla animales, S| 53. Choca 0 empuja a otros nfios . s 54, Mastica los juguetes, ropa, u otros objetos mas que otros nifios, '55. Rompe las cosas por presionar o apretarlas muy fuerte. [SENSORY PROCESSING MEASURE | HOGAR EQUILIBRIO Y MoVIMIENTO ®-O-F-§ | 56, Pareciera tenerle miedo excesivo al movimiento, coma subir y bajar escaleras, subir Tos columpios, resbalines, u otros juegos en el parque. S__| 57. Tene buen equilbro. 'S_| 58. Evita actividades de equilibrio, como caminar arriba dela euneta, ete 'S__| 58. Se cae de la sila cuando desplaza su cuerpo. 'S__| 60. No logs reaccionar a tiempo cuando esté por caerse y ae. 'S__| 61. Pareciera no marearse cuando los otros nifios si. = S| 62, Giray rota su cuerpo mas que los otros nifos. 5 s 5 s 63._Expresa molestias cuando tiene la cabeza inclinada (o no estd en posicion vertical) (64, Muestra tener poca coordinacién y parece ser torpe 65, Tiene miedo a subir a los ascensores o escaleras mecinicas. (65. Se apoya en otras personas © muebles cuando esté sentado o intenta ponerse de ple. 2]/e|2)=|2|2]e/e/e\2 @)0/0/oJe/@)o|0/0/0 PLANIFICACION E IDEAS. 67, Su desempefio en tareas diarias es inconsistente. ‘68. Tiene oificultad para resolver cémo acarrear multiples abjetos al mismo tiempo. '69._No sabe bien cémo guardar materiales y objetos cn sus lugares correspondientes, 70. No logra realizar ia tareas en su secuencia correcta, como al vestirse o al poner la MES 7A. No logra completar tareas de multiples pasos. "72. Tiene cificultad para imitar demostraciones de acciones, como juegos o canciones con gestos y movimientos. 73. Tiene dificultad para construlr copiando un modelo a un adulto o nifio (ya sea de lego, o cubos de madera, etc) 7a Tiene dificultades para generar nuevas ideas durante el juego. 7. Tende a jugar los mismos juegos una y otra ve2, en ver de intentar nuevas actividades cuando se le dala ‘oportunidad. Hocar INTAJES / SENSORY PROCESSING MEASURE 2 leleelstele|stele|sie 2 Ielslstelelelstels i feleialetelalelel tale i faeieysietetaleye 7 2 {ais ieeara elas easel afa ai Z . A 5 2 Eis a 8 é | fe ls Bs 52 2 = 22 |e |8 fe |e [Bz | oI Be z 23 Zz ez |§ |g \§ | (2 |s= | = Zseslalals|sialzisisls| 2 |Eclsjesiele|aleieie &| «6 fee (E [2 |e |e [8 jee | © Bigs ed eda ed ed Dd ed dd ft leistsas PA ed ed ed ed ed lied et ed faa al ere jo ear eee eye) eae [esp af al cafe eff eat jz esl afer] of fat af ehy cafes of hl cafe $4 . 3 i 2 :) 5 ‘ § z Bs z ee z 2 lalalalalslaisiaalais| © a alsielslale| 8 Elslalglelalalafals|a 2 2 /SSVSy Sara Syehalg Fa tp bt ba 2 PSversyeieieele Ss falar stata ae sta S felelafetelelete islet 5 [aelaelele ela Pag aah ee saree ee aaa 2 aera z z 2 z fd : ; yleoe (| i E z 5 5 z 28] 4|afelelmfelnfo als] 2 $ |alalaisialeiniealalal © 2 lalalalalelsiala] & Profile Sheet wps. Diane Parham Ph.D. OTA. FACT Seemttone Measure ‘dd Daryl Ea, OTR. spn sensory ame (or 1D a Ce aoe came Om OF ate ie term om Rosson for aessonent sur | sc ws ern ter 1s ae ee a 2 a [os ee ew see ae ” * @ 6 = Hee 7 8 % 2 2 oe em | on 2 2 & & see an | ie 8 a os 2 2 O° mh me | won 7 2 on meme | ote Bans # Be 2 see fone 2 2» 2 ” 7 = ome | 2 en % s 2 * = we | nw ie a a zs sone | oo F 2 ‘e 8 ® BH onem | ome ee we me 2 com | » 2 te 2 2 swe | oo re a 6 z z ea ome |e =s 3 ® 2 a 2 ws | 6 = ff a 1B * 9 8 8 92-63 ee es 2 ° i a i i en | eo BB 2 ® ter s & "8 " * ® re s £6 a ® i ee & : » sen 7 OU “ 6 “ s ats % ea 9 10 ne J ee * 7 8 “ ‘e s = “ & « v7 a ore ss 2a. o ti @ 6 se 8 = ® é 5 ae fq 2 s aa ff " s & n * 8 2 & 1 2 ® ® » & = x a ® ® » & a 8 » z 2 : x te 1 * s ost i 2 t swe | oo te aT i mie ce aie eA wean rote Pavers iee gar Bed, me SPL ie

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