ANAMNESIS

1. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre: _________________________________________________________
Colegio: _______________________________ Curso: __________________
Fecha de Nacimiento: _____________________________________________
Peso: ____________________________ Talla: _________________________

2. ANTECEDENTES FAMILIARES

El niño(a) vive con: ____Ambos Padres ____Sólo madre ____Sólo padre

____Madre + Padrastro ____ Padre + Madrastra
____Otros, Especificar
___________________________________________________

Estado Civil padres: ____Casados ____Conviven ____Separados

____Soltero(a) ____Viudo(a)

Madre: ______________________________________Edad: ______________

Padre: ______________________________________ Edad: _______________
Apoderado: __________________________________ Edad: _______________

Número de hermanos: ____________ Lugar que ocupa el niño: _____________

Otras personas que viven en la casa: __________________________________
________________________________________________________________
Curso máximo al que llegó la madre: __________________________________
Curso máximo al que llegó el padre: ___________________________________
Número de personas que trabajan en el hogar: __________________________
Quienes:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Usted considera que su familia pertenece al nivel socioeconómico:

_____ Bajo
_____ Medio bajo
_____ Medio
_____ Medio alto
_____ Alto
 3. ANTECEDENTES BIOLÓGICOS

Tipo de parto: ____Natural ____Cesárea de urgencia ____Cesárea Programada

Tuvo el niño(a) alguna complicación durante el embarazo o al nacer: __Sí ___No
Si la respuesta es Sí, Cuáles:
_____________________________________________
Ha sufrido el niño(a) alguna operación u hospitalización en su vida: ___Sí ___No
Cuáles:
________________________________________________________________
Actualmente, el niño(a) está enfermo de algo: ____Sí ____No
De qué:
________________________________________________________________

4. ANTECEDENTES ESCOLARES

El niño(a) fue al jardín: ___Hizo Kínder ___Hizo Pre-kínder ___No fue

Qué asignaturas son más fáciles o entretenidas para el niño(a): ______________
__________________________________________________________________
Qué asignaturas son más difíciles o desagradables para el niño(a): ____________
__________________________________________________________________

IDENTIFICACION

¿Conoce su nombre? __________ Apellido? __________ Dirección? _____

¿Edad? ______Sexo? ______ sabe el nombre de su maestra? ____________
¿De sus hermanos? _________ Amigos? ________de sus padres? __________

LENGUAJE Y COMUNICACIÓN
Se comunica por palabras _______frases_____________oraciones____________
Utiliza lenguaje gestual__________________________________________
Describe laminas ______________________ evoca relatos __________________
Conoce vocales _______________deletrea palabras ______________________
lee palabras simples ________________comprende lo que lee _______________

COORDINACION VISOMOTRIZ

Copia rayas ______________ signos ________________ figuras ____________

Une puntos con rayas _______________ Reconoce laberintos ______________
Escribe vocales _____sílabas __________palabras ______frases____________
su nombre completo _______________ números _________________________

MATEMATICAS
Clasificación ______________________________________________________
Seriación _________________________________________________________
Diferenciación______________________________________________________
Correspondencia____________________________________________________
Cuenta: ________hasta cuanto ____________con apoyo objetivo? ____________
Suma ____________resta __________multiplica ___________divide __________

Usted considera que su hijo(a), en la escuela:

- Tiene problemas de conducta: ____Sí ____No

- Tiene problemas de adaptación: ____Sí ____No
- Tiene hábitos de estudio: ____Sí ____No
- Es responsable con sus deberes: ____Sí ____No
- Respeta a las autoridades: ____Sí ____No

5. OBSERVACIÓN:
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Firma del apoderado

La Paz, _______ de _____________ del 20____