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ISBN DE LA OBRA ISBN-13: 978-84-611-2176-2 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA (3 edicin) ISBN-13: 978-84-612-6341-7 DEPSITO LEGAL M-39372-2006 ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR,

S.L. (AMIR) www.academiamir.com info@academiamir.com MAQUETACIN E ILUSTRACIONES Iceberg Visual IMPRESIN Grafinter, S.L.
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G i n e c o l o g a

O b s t e t r i c i a

A U T O R E S
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA Direccin editorial
BORJA RUIZ MATEOS JAIME CAMPOS PAVN JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO AIDA SUAREZ BARRIENTOS SCAR CANO VALDERRAMA
Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Universitario Universitario Universitario Universitario Universitario Clnico San Carlos. Madrid 12 de Octubre. Madrid de La Princesa. Madrid Clnico San Carlos. Madrid Clnico San Carlos. Madrid

Autores principales
ESTELA LORENZO HERNANDO OLGA NIETO VELASCO MARA ASENJO MARTNEZ MARA MOLINA VILLAR Relacin de autores
AIDA SUREZ BARRIENTOS ALBERTO TOUZA FERNNDEZ ALFONSO JURADO ROMN ALICIA JULVE SAN MARTN ALONSO BAU GONZLEZ LVARO GONZLEZ ROCAFORT ANA DELGADO LAGUNA ANA GMEZ ZAMORA ANA MARA VALVERDE VILLAR BORJA RUIZ MATEOS BORJA VARGAS ROJO CARMEN VERA BELLA CLARA MARCUELLO FONCILLAS CRISTIAN IBORRA CUEVAS CRISTINA IGUALADA BLZQUEZ CRISTINA VIRGINIA TORRES DAZ DAVID BERNAL BELLO DAVID BUENO SNCHEZ EDUARDO FORCADA MELERO ELISEO VA GALVN ENRIQUE JOS BALBACID DOMINGO FERNANDO CARCELLER LECHN FERNANDO MORA MNGUEZ FRANCISCO ARNALICH MONTIEL GONZALO BARTOLOM GARCA GUILLERMO SCHOENDORFF RODRGUEZ INMACULADA GARCA CANO JAIME CAMPOS PAVN JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO JORGE ADEVA ALFONSO JORGE ASO VIZN JOS MANUEL GONZLEZ LEITE JOS MANUEL MARTNEZ DIEZ JUAN JOS GONZLEZ FERRER JUAN MIGUEL ANTN SANTOS JUAN PEDRO ABAD MONTES
(11) (14) (10) (10) (14) (11) (10) (19) (19) (11) (5) (19) (11) (19) (18) (2) (15) (19) (10) (11) (11) (7) (6) (22) (18) (1) (10) (10) (16) (18) (10) (18) (19) (11) (14) (18)

Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Fundacin Jimnez Daz. Madrid Hospital Severo Ochoa de Legans. Madrid

KAZUHIRO TAJIMA POZO LAIA CANAL DE LA IGLESIA LUIS BUZN MARTN LUIS MANUEL MANSO SNCHEZ MANUEL GMEZ SERRANO MANUEL GONZLEZ LEYTE MANUEL LEOPOLDO RODADO MARCO SALES SANZ MARA DE LAS MERCEDES SIGENZA SANZ MARA DEL PILAR ANTN MARTIN MARA LUISA GANDA GONZLEZ MARA TERESA RIVES FERREIRO MARA TERESA TRUCHUELO DEZ MARTA MORADO ARIAS MERCEDES SERRANO GUMIMARE MIRIAM ESTBANEZ MUOZ MONCEF BELAOUCHI SCAR CANO VALDERRAMA PABLO DVILA GONZLEZ PABLO SOLS MUOZ PALOMA IGLESIAS BOLAOS PATRICIO GONZLEZ PIZARRO PAULA MARTNEZ SANTOS RICARDO SALGADO ARANDA ROBERTO MOLINA ESCUDERO ROCO CASADO PICN RODRIGO FERNNDEZ JIMNEZ RUTH LPEZ GONZLEZ SARA BORDES GALVN SARA ELENA GARCA VIDAL SILVIA PREZ TRIGO SUSANA GARCA MUOZGUREN SUSANA PERUCHO MARTNEZ TERESA BASTANTE VALIENTE VERNICA SANZ SANTIAGO

(11) (12) (5) (10) (11) (18) (23) (22) (21) (14) (19) (19) (22) (19) (8) (19) (4) (11) (11) (10) (14) (19) (17) (10) (18) (10) (11) (11) (11) (11) (11) (3) (13) (10) (7)

Clnica Universitaria de Navarra. Navarra Fundacin Jimnez Daz. Madrid Hospital de Ciudad Real Hospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona Hospital General de Mstoles. Madrid Hospital Infanta Leonor. Madrid Hospital Nio Jess. Madrid Hospital Sant Joan de Du. Barcelona Hospital Severo Ochoa de Legans. Madrid Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona

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Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid Hospital Universitario de Getafe. Madrid Hospital Universitario de Guadalajara Hospital Universitario de La Princesa. Madrid Hospital Universitario Fundacin de Alcorcn Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid Hospital Universitario La Paz. Madrid Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

] AUTORES [

] ORIENTACIN MIR [

G i n e c o l o g a

O b s t e t r i c i a

N D I C E
OBSTETRICIA...............................................................................................11 TEMA 1
1.1.

EMBARAZO NORMAL Y PATOLOGA OBSTTRICA..................................11


FISIOLOGA DEL EMBARAZO ......................................................................................11

TEMA 2
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6.

EVALUACIN GESTACIONAL .....................................................................13


SELECCIN DE POBLACIN DE RIESGO .....................................................................13 DIAGNSTICO DE GESTACIN ..................................................................................14 MARCADORES BIOQUMICOS....................................................................................14 MARCADORES ECOGRFICOS...................................................................................15 TCNICAS DE DIAGNSTICO PRENATAL....................................................................15 CONTROL DEL BIENESTAR FETAL EN EL TERCER TRIMESTRE.......................................17

TEMA 3
3.1. 3.2. 3.3. 3.4.

HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE..................................................18


ABORTO ....................................................................................................................18 INCOMPETENCIA CERVICAL.......................................................................................19 GESTACIN ECTPICA ..............................................................................................20 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL .........................................................21

TEMA 4
4.1. 4.2. 4.3. 4.4.

HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE..................................................23


PLACENTA PREVIA (PP) ..............................................................................................23 ABRUPTIO PLACENTAE O DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA (DDPNI)..............................................................................23 ROTURA DE VASA PREVIA .........................................................................................24 ROTURA UTERINA ......................................................................................................25

TEMA 5
5.1. 5.2. 5.3.

ALTERACIN DE LOS ANEJOS OVULARES................................................25


CORDN UMBILICAL .................................................................................................25 ALTERACIONES EN LA PLACENTACIN......................................................................25 PATOLOGA DEL LQUIDO AMNITICO ......................................................................26

TEMA 6
6.1. 6.2. 6.3. 6.4.

PATOLOGA MDICA DURANTE LA GESTACIN......................................26


APARATO DIGESTIVO.................................................................................................26 CARDIOPATAS Y GESTACIN ...................................................................................27 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO........................................................................27 INFECCIONES DURANTE LA GESTACIN ....................................................................27

TEMA 7 TEMA 8 TEMA 9


9.1. 9.2. 9.3. 9.4.

DIABETES GESTACIONAL ...........................................................................30 ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO.............................................31 MECANISMOS DEL PARTO NORMAL ........................................................33
DISTOCIAS .................................................................................................................34 PARTO INSTRUMENTAL..............................................................................................34 PARTO EN PRESENTACIN PELVIANA ........................................................................35 CESREA ...................................................................................................................35

TEMA TEMA TEMA TEMA TEMA TEMA

10 11 12 13 14 15
15.1. 15.2. 15.3. 15.4. 15.5.

PARTO PRETRMINO ..................................................................................36 PARTO POSTRMINO .................................................................................38 GESTACIN GEMELAR ...............................................................................38 RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (CIR O RCIU) ......................39 ENFERMEDAD HEMOLTICA NEONATAL ..................................................40 POSTPARTO Y PUERPERIO .........................................................................41
HEMORRAGIA PUERPERAL .........................................................................................41 INVERSIN UTERINA ..................................................................................................42 INFECCIN POSTPARTO Y PUERPERAL .......................................................................42 INHIBICIN DE LA LACTANCIA ..................................................................................42 OTROS PROBLEMAS DEL PUERPERIO..........................................................................43

TEMA 16

16.1. 16.2. 16.3.

FRMACOS Y EMBARAZO.........................................................................43
VACUNACIONES ........................................................................................................44 RADIACIONES ............................................................................................................44 PREVENCIN DE DEFECTOS CONGNITOS Y SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO ............44

GINECOLOGA.............................................................................................45 TEMA 17
17.1. 17.2. 17.3. 17.4.

CICLO GENITAL FEMENINO........................................................................45


HORMONAS DEL EJE HIPOTLAMO-HIPFISIS-GONADAL..........................................45 CICLO OVRICO ........................................................................................................46 CICLO ENDOMETRIAL ................................................................................................46 FISIOLOGA DEL CICLO MENSTRUAL ..........................................................................46

TEMA 18
18.1. 18.2.

AMENORREAS ............................................................................................47
AMENORREA PRIMARIA.............................................................................................47 AMENORREAS SECUNDARIAS....................................................................................48

TEMA 19

SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO (SOP) ..........................................48

] NDICE [

Manual A Mir

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TEMA 20
20.1. 20.2.

CONTROL DE LA FERTILIDAD.....................................................................50
MTODOS NATURALES ..............................................................................................50 MTODOS ARTIFICIALES ............................................................................................50

TEMA TEMA TEMA TEMA

21 22 23 24
24.1. 24.2. 24.3. 24.4.

ESTERILIDAD ...............................................................................................52 ENDOMETRIOSIS ........................................................................................54 METRORRAGIAS .........................................................................................55 INFECCIONES GENITALES ...........................................................................55


VULVOVAGINITIS .......................................................................................................55 ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA .....................................................................56 TUBERCULOSIS GENITAL ............................................................................................57 BARTHOLINITIS...........................................................................................................58

TEMA 25 TEMA 26
26.1. 26.2. 26.3. 26.4.

PROLAPSO GENITAL ...................................................................................58 ENFERMEDADES VULVARES Y VAGINALES..............................................58


DISTROFIAS VULVARES ..............................................................................................58 NEOPLASIA VULVAR INTAEPITELIAL ...........................................................................59 CNCER DE VULVA ...................................................................................................59 ENFERMEDADES DE LA VAGINA ................................................................................60

TEMA 27
27.1. 27.2. 27.3.

PATOLOGA DEL CUELLO...........................................................................60


PATOLOGA BENIGNA................................................................................................60 PROCESOS PRE-MALIGNOS Y MALIGNOS DE CRVIX ................................................61 CARCINOMA INVASOR DE CUELLO ...........................................................................62

TEMA 28
28.1. 28.2. 28.3. 28.4.

PATOLOGA UTERINA.................................................................................63
MIOMAS UTERINOS ...................................................................................................63 PLIPO ENDOMETRIAL...............................................................................................64 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL ......................................................................................64 CARCINOMA DE ENDOMETRIO .................................................................................65

TEMA 29
29.1.

CNCER DE OVARIO ..................................................................................66


PATOLOGA BENIGNA................................................................................................68

TEMA 30
30.1. 30.2. 30.3. 30.4. 30.5.

PATOLOGA MAMARIA..............................................................................68
TRASTORNOS FUNCIONALES .....................................................................................68 TRASTORNOS INFLAMATORIOS..................................................................................68 MASTOPATA FIBROQUSTICA (MFQ) O DISPLASIA MAMARIA ...................................69 TUMORES BENIGNOS DE MAMA ...............................................................................69 CNCER DE MAMA ...................................................................................................69

TEMA 31 TEMA 32

CLIMATERIO Y MENOPAUSIA....................................................................73 SNDROME PREMENSTRUAL......................................................................74 RESUMEN DE CARCINOMAS GINECOLGICOS ........................................75

] NDICE [

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O b s t e t r i c i a

OBSTETRICIA TEMA 1 EMBARAZO NORMAL Y PATOLOGA OBSTTRICA

tamao como la albmina, la Ig G y determinados virus. - Solucin de continuidad: en algunos puntos se rompe la barrera placentaria y puede haber intercambio de clulas intactas como hemates o leucocitos. Funcin endocrina 1. Gonadotropina corinica (HCG) Es una glucoprotena de doble cadena, con una subunidad similar a la LH, FSH y TSH, y una subunidad que es especfica. La subunidad beta es producida por el sincitiotrofoblasto y es la que se mide en los test de embarazo. Se detecta en sangre desde el momento de la implantacin, al final de la tercera semana desde la ltima regla, o al 8-9 da postovulacin. Sus niveles se duplican cada 1.4-2 das hasta alcanzar su pico mximo alrededor de la 10 semana (50.000 mUI/ml). Posteriormente disminuye hasta alcanzar una meseta entre la semana 17-18 mantenindose as durante el resto del embarazo (MIR 00, 37).

1.1.- Fisiologa del embarazo


ENFOQUE MIR Aunque su importancia ha decado en los ltimos aos, este tema es bsico y, por tanto, debis estudiarlo. Lo ms importante son los cambios fisiolgicos que se producen a nivel cardiovascular, metablico y del sistema urinario, as como conocer las hormonas de la gestacin. La fecundacin tiene lugar en la porcin ampular de la trompa. Desde all el vulo fecundado es transportado al endometrio donde se implanta el da 5-7 tras la ovulacin, en la fase de blastocisto.

140 120 100 80


A B C D

Lactgeno

60 40

20

HCG

10

20

30

40

Figura 2. Niveles de HCG y lactgeno placentario. Figura 1. La implantacin de un embrin humano en el tero siempre se realiza en fase de blastocisto (D).

Placenta
Se identifica a partir de la 8 semana, completando su formacin en el 5 mes de gestacin. Se forma a partir de elementos maternos (decidua) y fetales (corion). Se encarga del suministro de nutrientes, del crecimiento y del metabolismo fetal. Tiene una funcin de barrera impidiendo el contacto directo de la sangre fetal y materna y el paso de determinadas sustancias (como la insulina o la heparina), adems de una funcin endocrina importante. Transporte e intercambio La llegada de nutrientes maternos al feto puede producirse gracias a diversos mecanismos: - Difusin simple: pasan por gradiente de concentracin, al encontrarse en mayor concentracin en la sangre materna. Es el mecanismo usado por los gases, el agua y algunos iones. No consume oxgeno. - Difusin facilitada: es caracterstico de la glucosa, aunque tambin lo utilizan otras sustancias como el lactato. Aunque hay diferencia de gradiente (la cantidad de glucosa es mayor en la sangre materna que en la fetal), se asegura su paso al feto por medio de la difusin facilitada. - Transporte activo: algunos cationes como el calcio, el fsforo, el magnesio y el hierro, las vitaminas hidrosolubles y los aminocidos (MIR), estn a mayor concentracin en sangre fetal, por lo que necesitan luchar contra gradiente para pasar al feto. - Pinocitosis: este mecanismo lo utilizan molculas de gran

Acciones biolgicas - Luteotrfica: mantiene el cuerpo lteo y la secrecin de progesterona las 6-8 primeras semanas de la gestacin (MIR 98F, 38; MIR 97F, 180). Estimula la esteroidognesis, es decir, la sntesis de gestgenos y la de andrgenos. - Actividad tirotrfica. Niveles elevados Los niveles de esta hormona pueden estar elevados en algunas patologas como la enfermedad trofoblstica gestacional, gestaciones mltiples y algunas cromosomopatas. Niveles descendidos Por otro lado, podemos encontrar niveles descendidos en los abortos diferidos o en la gestacin ectpica. Test de embarazo Es una prueba que consiste en la deteccin de molculas de HCG en la orina en la 5 semana de amenorrea. Se utiliza para el diagnstico de gestacin. 2. Lactgeno placentario (HPL) Es una hormona glucoproteica relacionada con la prolactina, con un 96% de semejanza con la GH. Se sintetiza en el sincitiotrofoblasto, pudindose detectar 5-10 das postimplantacin. Asciende durante toda la gestacin hasta llegar a una meseta en la semana 34-36. Accin biolgica Es una hormona diabetgena, es decir, se libera en respuesta a la hipoglucemia y asegura el suministro de glucosa al feto. Adems activa la liplisis en la madre lo que permite producir cuerpos cetnicos (que son el sustrato fetal) e interfiere con la accin de la insulina en la segunda mitad del embarazo.
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Tambin se relaciona con la preparacin de las mamas para la lactancia, aunque su accin es muy inferior a la de la prolactina. Tiene una pequea accin como hormona de crecimiento fetal. Aplicacin clnica El inters clnico es escaso, a excepcin de ser indicador de la funcin placentaria al final de la gestacin. 3. Hormonas esteroideas - Progesterona En principio es secretada por el cuerpo lteo y a partir de la 7-8 semana por la placenta. Deriva del colesterol y los acetatos maternos. La progesterona favorece la implantacin y mantenimiento de la gestacin; interviene en la supresin de la respuesta inmunolgica materna y evita la contraccin del msculo liso. Aunque los niveles adecuados de progesterona son necesarios para el bienestar fetal no es un buen marcador de ste, ya que ante estados como la anencefalia o la muerte fetal, los niveles de progesterona pueden permanecer altos durante semanas. - Estrgenos Su concentracin aumenta progresivamente hasta la semana 40. Se utiliza como indicador de la funcin placentaria. La dehidroepiandodrosterona-sulfato (DHEAS) es sintetizada en las suprarrenales fetales a partir del colesterol fetal procedente de la madre. Posteriormente sufre una hidroxilacin en el hgado fetal por la 16-alfa-hidroxilasa y pasa a la placenta para ser sulfatada y aromatizada convirtindose en estriol (MIR 05, 169). El estriol es el estrgeno ms importante durante la gestacin. Deriva en ms del 90% de precursores fetales (es necesaria la integridad de las suprarrenales y del hgado fetal para su formacin), por lo que se ha utilizado como indicador de bienestar fetal (MIR). Est descendido en las cromosomopatas y ausente en la mola completa.

Estructura placentaria La vellosidad terminal es la verdadera unidad funcional placentaria. Consta de un eje vascular y un doble epitelio trofoblstico (citio y sincitiotrofoblasto) y el endotelio vascular. El cordn umbilical consta de dos arterias y una vena, rodeadas por una sustancia que se conoce como gelatina de Wharton y tejido conjuntivo. La arteria umbilical nica no es sinnimo de cromosomopata pero s puede ser un indicador.

Cambios fisiolgicos generales y locales durante la gestacin


Se producen con el objetivo de conseguir un buen ambiente para el desarrollo de la gestacin implicando factores hormonales, mecnicos y nutritivos. - Aumento de peso y dieta: la mayor parte del peso se debe a un aumento del tamao uterino y de su contenido, considerndose ideal un aumento de 1 kg al mes (MIR 99F, 182). - Cambios cardiocirculatorios: Sistema vascular: - Alteraciones en la volemia: se produce un aumento progresivo del volumen total y plasmtico alcanzando su mximo valor hacia la semana 28-32 (40% superior al valor previo al embarazo). - Alteraciones en la reactividad vascular y en su dinmica: se produce una vasodilatacin perifrica generalizada, un incremento del flujo sanguneo en tero, riones, piel y glndulas mamarias y, por ltimo, una cada de las presiones coloidosmticas que producen edemas. - Alteraciones en las presiones intravasculares: la tensin arterial disminuye en el 1er y 2 trimestre (alcanzando los valores mnimos alrededor de la semana 28) debido a una disminucin de las resistencias vasculares perifricas, elevndose progresivamente en el tercer trimestre. Adems se produce una disminucin de la resistencia vascular por vasodilatacin debido a la accin relajante de la progesterona sobre el msculo liso. Por otro lado se produce un aumento de la presin venosa en miembros inferiores y pelvis, mantenindose constante en el resto del organismo por el fenmeno de compresin de la cava inferior por el tero. - Fenmenos de compresin vascular: es caracterstico el sndrome del decbito supino hipotensor debido a que el tero gestante comprime la vena cava. Se resuelve colocando a la paciente en decbito lateral izquierdo. Cardacos: - Posicin y tamao cardaco: la elevacin diafragmtica desplaza al corazn hacia arriba y hacia la izquierda. - Auscultacin: el aumento del trabajo cardaco produce la aparicin de un soplo sistlico funcional y un refuerzo del segundo ruido pulmonar o galope S3. Se considera normal un desdoblamiento amplio del primer ruido, siendo cualquier soplo diastlico patolgico (MIR 99F, 175). - ECG y ritmo: en el ECG se encuentran signos de hipertrofia y desviacin del eje 15 a la izquierda. La frecuencia cardaca se eleva, aunque raramente sobrepasa los 100 lpm. - Aumento del gasto cardaco por aumento del volumen sistlico y de la frecuencia cardaca. - Cambios hematolgicos: Serie roja: se produce un aumento de la masa eritrocitaria con un aumento proporcionalmente mayor del volumen plasmtico, crendose como consecuencia una anemia fisiolgica dilucional. La gestante maneja cifras de hemoglobina de unos 11 g/dl y de hematocrito en torno al 34% (MIR 97F, 182). Serie blanca: leucocitosis leve (12.000 leucocitos/L) que

NIVELES GESTACIN

ACCIN FISIOLGICA

INTERS CLNICO

GONADOTROPINA CORINICA HUMANA (HCG)

Diagnstico de - Luteotrfica - Funcin biolgi- embarazo: - 3 s: sangre ca similar LH - 5 s: orina Detectable tras - FSH-like Patologa obsttrica: - Tirotrfica implantacin - : mola, gemelaAumenta en el res, cromosomoprimer trimestre patas, tumores (mximo 10-14s) - : abortos y y luego disminuye ectpicos - Seguimiento ectpicos - Asegura suministro de Aumenta durante glucosa fetal - Prepara las la gestacin glndulas (meseta 34-36s) mamarias para lactancia - Accin GH 7-10 s: cuerpo lteo >10 s: placenta Disminuye tras parto, no tras muerte fetal hasta 40 s Precursores fetales - Nulo - En relacin con masa placentaria

LACTGENO PLACENTARIO (HPL)

PROGESTERONA

- Esteroidognesis - No correlacin fetal niveles-bienes- Favorece tar fetal implantacin y mantenimiento gestacin - Relajante Marcador bienestar fetal : cromosomopatas Ausente: mola completa

ESTRIOL (ESTRGENOS)

Tabla 1. Hormonas fundamentales del embarazo.

12 ] EMBARAZO NORMAL Y PATOLOGA OBSTTRICA [

G i n e c o l o g a
raramente se acompaa de desviacin izquierda. Puede llegar a cifras de 20.000 en el puerperio. Coagulacin: se produce un estado de hipercoagulabilidad debido a un aumento del fibringeno, de la tromboplastina y de los factores I, III, VII, VIII, IX y X y a una disminucin de las plaquetas. - Sistema respiratorio: Hiperventilacin debida, entre otros motivos, a que la progesterona aumenta la sensibilidad al CO2 del centro respiratorio. Como consecuencia se produce una leve alcalosis respiratoria. Aumento del volumen de reserva respiratorio y de la capacidad inspiratoria. - Cambios gastrointestinales: Oral: encas hipertrficas e hipermicas que se resuelven espontneamente tras el parto. Puede producirse una gingivitis hiperplsica sangrante y dolorosa que se denomina angiogranuloma gingival o pulis del embarazo y que suele necesitar extirpacin quirrgica (MIR 97, 240). La saliva es ms cida y abundante. Gastrointestinal: nuseas y vmitos (ms en gestaciones mltiples y en la enfermedad trofoblstica gestacional). Relajacin de la musculatura lisa intestinal por la progesterona producindose una disminucin de la motilidad intestinal, estreimiento, atona vesicular (facilidad de litiasis y de barro biliar) y disminucin del tono del esfnter esofgico inferior, que causa reflujo y pirosis, agravados por el aumento de la presin intraabdominal por un tero en crecimiento. Funcin heptica: aumento de la fosfatasa alcalina (1.5 veces superior al lmite de la normalidad) (MIR 01, 14; MIR 97, 248), del colesterol, triglicridos y globulinas. Disminucin de protenas (gammaglobulinas y albmina) y de la actividad de la colinesterasa. No se modifican las transaminasas. - Sistema urinario: Cambios anatmicos: ligero aumento del tamao de ambos riones. Dilatacin ureteral ms intensa en el lado derecho que favorece las crisis renoureterales sin litiasis y que desaparece 6-8 semanas postparto (MIR). Reflujo vesicoureteral que favorece la bacteriuria y cierta disminucin del esfnter ureteral que puede producir incontinencia. Cambios funcionales: aumento del flujo plasmtico renal, mediado por el HPL, aumento del filtrado glomerular en un 40-50% y aumento de la reabsorcin tubular (MIR 00, 31). Como consecuencia de estos cambios se produce una disminucin de los niveles en sangre de creatinina, urea, cido rico y aminocidos (MIR 97, 248). Tambin puede producirse glucosuria sin hiperglucemia por aumento del filtrado glomerular de la glucosa y disminucin de la reabsorcin. - Cambios dermatolgicos: Aparecen araas vasculares y estras gravdicas. Aumento de la pigmentacin en vulva, pubis, ombligo, lnea alba, cara y cuello (cloasma) debido a la estimulacin de la hormona melano estimulante (MSH) mediada por la progesterona. - Cambios metablicos: Aumento del metabolismo basal en un 20% y del consumo de oxgeno. En la primera mitad del embarazo se produce una situacin de anabolismo (acmulo de reservas) mediada por las hormonas esteroideas, las cuales facilitan la lipognesis y la sntesis proteca. La segunda mitad del embarazo se caracteriza por ser un perodo de catabolismo (gasto de lo acumulado en la primera mitad de la gestacin) debido principalmente a la accin antiinsulnica del lactgeno placentario, favorecindose la liplisis y la hiperglucemia para que llegue al feto

O b s t e t r i c i a

por difusin facilitada. Existe un aumento del sodio y del potasio y una disminucin del calcio (aumenta al final de la gestacin), del magnesio, del hierro y del fsforo. Se produce una disminucin del cido flico debindose administrar en el perodo preconcepcional y durante la organognesis para prevenir defectos del tubo neural. - Cambios en el sistema endocrino: Hipfisis: disminucin LH y FSH (retroalimentacin negativa), aumento de ACTH, MSH, progesterona, estrgenos y prolactina. La prolactina va aumentando hasta el parto y participa en el equilibrio hidroelectroltico fetal y en el mantenimiento de la secrecin lctea. La oxitocina va aumentando hasta niveles mximos en el parto. Pncreas: se produce hiperplasia de sus islotes, hipersecrecin de insulina y glucagn. Suprarrenal: aumento de la actividad de la aldosterona tras un aumento de la renina plasmtica. Aumento del cortisol y la testosterona. Tiroides: aumento de T3, T4, TGB, por estimulacin tiroidea que puede favorecer la bociognesis. RECUERDA Durante la gestacin existen muchos signos que en una persona normal pueden considerarse patolgicos como la alcalosis respiratoria, la desviacin del eje en el ECG, etc. No obstante, hay algunos que nunca pueden considerarse fisiolgicos en una gestante: - Soplo diastlico - Aumento de transaminasas - Aumento de bilirrubina

TEMA 2

EVALUACIN GESTACIONAL
ENFOQUE MIR

Este es el tema ms preguntado de todo el temario y debes dominarlo. Est de moda la evaluacin pregestacional (sobre todo en cuanto a la deteccin de cromosomopatas). Es importante saber qu pruebas se emplean en el seguimiento del embarazo y del parto. Debis saber qu actitud tomar ante la determinacin de pH en microtomas de sangre fetal y las pruebas a realizar ante gestaciones de riesgo (amniocentesis....); momento de realizacin, complicaciones y ventajas de cada una de ellas.

2.1.- Seleccin de la poblacin de riesgo Poblacin en riesgo de cromosopata


Edad materna superior a 35 aos. Hijo previo con cromosomopatas. Padres portadores de cromosomopatas. Triple screening con un ndice de riesgo superior a 1/250. Infertilidad previa. CIR tipo I.

Poblacin en riesgo de enfermedades hereditarias


- Historia familiar (deteccin de portadores). - Parejas consanguneas.

] EVALUACIN GESTACIONAL [ 13

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Poblacin en riesgo para malformaciones morfolgicas


AFP aumentada (MIR). Exposicin a teratgenos (MIR). Infeccin materna embrionaria (TORCH positiva) (MIR). Diabetes (sobre todo diabetes mellitas pregestacional). Sospecha ecogrfica de malformacin. Historia familiar (cardiopata).

- Beta-HCG en orina: es el clsico test de embarazo que detecta molculas de HCG en orina. Su deteccin en sangre es el mtodo ms precoz. - Ecografa transvaginal: es el mtodo que nos permite hacer el diagnstico de gestacin de certeza ms precozmente (MIR 99F, 177).

2.3.- Marcadores bioqumicos


DIAGNSTICO PRENATAL DEL 1ER TRIMESTRE Objetivo: cribado de cromosomopatas

Primer trimestre
Durante el primer trimestre del embarazo los marcadores bioqumicos ms tiles son los siguientes: - -HCG libre: elevada en cromosomopatas, especialmente en el sndrome de Down. - Protena Placentaria A asociada al embarazo (PAPP-A): niveles bajos se asocian a la presencia de sndrome de Down, siendo las semanas 6 a 11 las ideales para su estudio. La sensibildad de la PAPP-A y la B-HCG es del 65%, mientras que la de la sonoluscencia nucal (marcador ecogrfico) es del 72%. Por tanto puede decirse que la sonoluscencia nucal es el mejor marcador de cromosomopata en el primer trimestre.

Marcadores ecogrficos de cromosomopata

Marcadores bioqumicos de cromosomopata

Traslucencia nucal >3 mm Flujo en el ductus venoso +

Screening combinado: PAPP-A, HCG, traslucencia nucal, edad materna +

Pruebas diagnsticas invasivas

DIAGNSTICO PRENATAL DEL 2 TRIMESTRE Objetivo: detectar malformaciones fetales

Ecografa de la semana 20

Triple screening (aquellas gestantes a las que no se les pudo realizar screening combinado en el primer trimestre)

DIAGNSTICO PRENATAL DEL 3ER TRIMESTRE Objetivo: detectar sufrimiento fetal

Sufrimiento fetal crnico (CIR)

Sufrimiento fetal agudo

Figura 3. Translucencia nucal en el primer trimestre.

Ecografa doppler en arteria uterina

Segundo trimestre
Anteparto Intraparto

RCTG externo / prueba de Pose

RCTG interno / pHmetra fetal

Figura 1. Diagnstico prenatal.

Alfafetoprotena Es una glucoprotena que se produce en la vescula vitelina y posteriormente en el hgado fetal. Desde ah pasa al lquido amnitico, alcanzando su mximo nivel en la semana 14 para posteriormente declinar y pasar a suero materno, donde aumenta a lo largo de la gestacin (mximo en la semana 32) (MIR 97, 250). Sus niveles en lquido amnitico y en suero materno estn elevados cuando existen tejidos fetales lesionados (MIR 02, 162),

2.2.- Diagnstico de gestacin


Aparicin vescula gestacional Implantacin FUR 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 5 sem 6 sem 7 sem Test positivo en orina Aparicin embrin

MCF +

Figura 2. Eventos ecogrficos post implantacin.

Figura 4. Los defectos en el tubo neural, como el encefalocele, son causa de aumentos de la alfafetoprotena en sangre materna.

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como por ejemplo: - Defectos del tubo neural (mielomeningocele...), con sensibilidad 80-90%. - Defectos de la pared abdominal (onfalocele, gastrosquisis, atresia esofgica o intestinal). - Otros: rin poliqustico, sndrome de Turner con higroma qustico, oligoamnios, abruptio placentae, mal pronstico perinatal. - De manera transitoria durante la realizacin de pruebas invasivas. Los niveles se encuentran disminuidos en correlacin con el sndrome de Down. Su resultado anormal indica la necesidad de la utilizacin de mtodos diagnsticos invasivos, generalmente amniocentesis. Glucoprotena B-1 especfica de la gestacin (SP1) Valores incrementados en sangre materna en el sndrome de Down. la disminucin).

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2.5.- Tcnicas de diagnstico prenatal No invasivas


1. Ecografa Es el mtodo diagnstico de eleccin durante el embarazo. La ecografa transvaginal nos permite hacer un diagnstico precoz desde la semana 4-5 de amenorrea y de certeza, siendo el mtodo precoz ms preciso. A partir de la 5 semana podemos ver el embrin y la vescula vitelina y en la 6 semana el latido cardaco fetal. En toda embarazada es recomendable la realizacin de tres ecografas, una en cada trimestre del embarazo: Primer trimestre (8-14 semanas): pretende cumplir los siguientes objetivos: - Diagnstico de certeza de embarazo intrauterino (MIR 08, 175). - Determinacin de la edad gestacional con gran precisin mediante la medicin de la longitud crneo-caudal (CRL) (MIR 01F, 179). Ante una discordancia del tiempo de gestacin entre la fecha de la ltima regla y la ecografa de primer trimestre, consideramos correcto el tiempo de amenorrea segn la ecografa. - Frecuencia cardaca fetal: en la 6 semana con sonda transvaginal y en la 7 con la abdominal. - Deteccin de gestacin mltiple y patologa ovular (mola, ectpico, aborto). - Patologa ginecolgica asociada en tero y anejos (quistes ovricos, miomas). - Malformaciones muy evidentes (anencefalia o ausencia de extremidades). - Flujo sanguneo en el ductus venoso de Arancio (marcador de cromosomopata). - Translucencia nucal (marcador de cromosomopata). - Morfologa de la vescula vitelina. - Valorar la presencia de hueso nasal, que aparece ms tardamente en el sndrome de Down.

B-HCG libre SP-1

PAPP-A AFP Estriol

Tabla 1. Valores hormonales en el Sndrome de Down.

Screening combinado Actualmente el triple screening (AFP + -HCG + ESTRIOL no conjugado) que se realizaba en el segundo trimestre se ha reemplazado por un screening combinado que se realiza en el primer trimestre (semana 11) que combina la translucencia nucal+edad materna con el anlisis hormonal de la -HCG y la PAPP-A de practica a todas las gestantes. Un valor superior a 1/270 se considera positivo e indicacin de realizar pruebas de diagnstico prenatal invasivas.

2.4.- Marcadores ecogrficos Sugestivos de Sndrome de Down (MIR 06, 177)


Marcadores ecogrficos muy sugestivos de Sndrome de Down - Sonoluscencia retronucal o edema nucal: se mide entre la semana 10 y 13 de gestacin. Valores superiores a 3 mm en el primer trimestre son sugerentes de cromosomopata (MIR 04, 101). - Flujo diastlico disminuido o ausente en el ductus venoso. Marcadores ecogrficos algo sugestivos de Sndrome de Down - Ausencia del hueso nasal en la ecografa del primer trimestre. - Fmur y hmero cortos en el segundo trimestre. - Aumento del cociente dimetro biparietal/longitud del fmur (DBP/LF) (MIR 98F, 41). - Braquicefalia (dimetro biparietal mayor de lo que correspondera por edad gestacional). - Intestino hiperecognico. - Ectasia pilica bilateral precoz. Si detectamos una ectasia pieloureteral unilateral, debemos mantener la gestacin a trmino y al nacimiento realizar un estudio de diagnstico diferencial realizando eco abdominal, uretrocistografa miccional, urografa intravenosa, etc. - ngulo plvico abierto o pelvis "en oreja de elefante". - Hipoplasia de la falange del 5 dedo.

Figura 2. Medicin del CRL.

Sugestivos de cromosomopatas
- Arteria umbilical nica. - Alteraciones del lquido amnitico (tanto el aumento como

Segundo trimestre (18-20 semanas): til para el diagnstico morfolgico y deteccin de posibles malformaciones por el tamao fetal y la abundancia de lquido amnitico. - Confirmacin de vida fetal y de gestacin nica o mltiple. - Biometra fetal: dimetro biparietal, longitud femoral y dimetro abdominal, lo que diagnosticara retraso de crecimiento intrauterino simtrico CIR tipo I. - Patologa en los anejos ovulares: placenta, cordn y lquido amnitico. - Malformaciones fetales, siendo las cardacas las ms frecuentes y difciles de diagnosticar, y las renales las ms senci] EVALUACIN GESTACIONAL [ 15

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llas (MIR 99F, 184). - Determinacin del sexo fetal. Tercer trimestre (34-36 semanas): valora las alteraciones del crecimiento fetal. - CIR tipo II o asimtrico, caracterizado por un estancamiento de los permetros abdominales y por ir acompaado de oligoamnios debido al compromiso en la circulacin tero-placentaria (el feto vasoconstrie las reas menos importantes: abdomen, piel, rin etc. y vasodilata las reas vasculares importantes: cerebro, corazn y suprarrenal). Es diferente del CIR tipo I, en el que todos los parmetros disminuyen a la vez (retraso de crecimiento armnico) y que est en relacin con cromosomopatas, enfermedades constitucionales e infecciones al principio del embarazo (MIR 97, 245). - Sufrimiento fetal crnico. - Patologa placentaria. 2. Fluxometra Doppler Medicin y morfologa de la onda de velocidad de flujo (OVF) en los vasos uteroplacentarios y fetales. Permite conocer el estado de vasodilatacin fetal midiendo el cociente sstole/distole que aumenta cuando existe vasoconstriccin, por disminucin de la distole. Cuando existe un sufrimiento fetal disminuyen las resistencias vasculares intracraneales (al igual que en las arterias coronarias y suprarrenales) y aumenta el flujo cerebral para preservar el aporte sanguneo a las reas nobles. Est indicada su realizacin en embarazos de alto riesgo: CIR, preeclampsia, gemelares, isoinmunizacin Rh, malformaciones fetales o cuando exista sospecha de hipoxia fetal crnica.

zacin Rh y para el tratamiento de la transfusin feto-fetal en gemelares. Las complicaciones ms importantes son: aborto (riesgo del 0,5%-1%), amnionitis y rotura prematura de membranas.

Figura 6. Amniocentesis. Tcnica que permite una informacin ms segura.


CLASIFICACIN DE LOS HALLAZGOS (MEJOR-PEOR PRONSTICO) ESTADIO 0 Onda doppler normal Disminucin del flujo diastlico con aumento de los ndices de ESTADIO I resistencia y pulsatilidad. Supone el primer grado de compromiso fetal ESTADIO II Desaparicin del flujo diastlico ESTADIO III Flujo diastlico invertido en arteria umbilical que se asocia en un 40-50% a mortalidad fetal (MIR 01F, 178)

Tabla 2. Clasificacin de los hallazgos de la fluxometra doppler.

Invasivas
Estas tcnicas nos permiten obtener un diagnstico de certeza. Son las siguientes: 1. Amniocentesis Consiste en la obtencin de lquido amnitico mediante puncin transabdominal. Es necesario realizar profilaxis anti-D si la madre es Rh negativo. Segn el momento de realizacin se distinguen varios tipos: - Precoz (16-18 semanas): Permite el anlisis de alfa-fetoprotena y el cultivo celular de los fibroblastos del lquido amnitico para estudio citogentico y DNA. El resultado se obtiene en tres semanas. Indicaciones: Edad materna mayor de 35 aos (MIR 00, 255). Anomala cromosmica en gestaciones anteriores. Progenitores portadores o que padezcan algn defecto congnito (MIR). Screening combinado o triple screening positivo. - Tarda (>32 semanas): Se utiliza para medir la madurez pulmonar fetal mediante el clculo del cociente lecitina/esfingomielina (debe ser mayor de 2, en diabticas mayor de 3) o la deteccin de fosfatidilglicerol. Tambin es til en la medicin de bilirrubina en la isoinmuni-

2. Biopsia corial Consiste en la obtencin de vellosidades coriales va transabdominal o transcervical a partir de la 8 semana. Proporciona informacin citogentica ms precozmente que la amniocentesis (48-72 horas) por lo que es la tcnica de eleccin para el diagnstico citogentico prenatal antes de la semana 12 (MIR 07, 168; MIR 03, 260). Al igual que la amniocentesis est indicada cuando se necesita un diagnstico muy precoz. De hecho es la tcnica que permite el diagnstico ms precoz de cromosomopatas (por ejemplo, de la trisoma del 21) (MIR 00, 34). En cuanto a las complicaciones, las ms importantes son: abortos (riesgo del 1%-1.5%), falsos positivos por mosaicismos en el tejido corial y sangrado vaginal en un 40-50% si se hace por va transcervical.

Figura 7. Biopsia corial transcervical. Tcnica que permite una informacin ms precoz.

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3. Funiculocentesis o cordocentesis (>18 semanas) Consiste en puncionar, bajo visin ecogrfica abdominal, vasos umbilicales a partir de la 18 semana. Sus indicaciones son diagnsticas (determinacin del cariotipo fetal, anlisis hematolgicos fetales) y teraputicas (infusin de frmacos, transfusiones intrauterinas). Como complicaciones ms importantes encontramos: a nivel materno, isoinmunizacin Rh, amnionitis y rotura prematura de membranas; y a nivel fetal, aborto (riesgo del 2-3%).
AMNIOCENTESIS PRECOZ De eleccin 16-18 semanas <Riesgo aborto (0.5%) Resultado 2-3 semanas

O b s t e t r i c i a

BIOPSIA CORIAL + Precoz 8-12 semanas >Riesgo aborto (1%) Diagnstico mas rpido

FUNICULOCENTESIS + Tarda >18 semanas Diagnstico rpido Fines teraputicos

Tabla 3. Tcnicas invasivas de diagnstico prenatal .

2.6.- Control del bienestar fetal en el tercer trimestre Amnioscopa


Consiste en la observacin del lquido amnitico a travs de las membranas ovulares introduciendo el amnioscopio por va cervical. Precisa cierta dilatacin cervical. Est indicada en caso de gestaciones prolongadas o de riesgo con edad gestacional superior a 36-37 semanas, as como en caso de registros prepatolgicos (variabilidad escasa, desaceleraciones). Las contraindicaciones son: edad gestacional inferior a 36-37 semanas, placenta previa, infeccin vulvovaginal y polihidramnios. El resultado ser negativo si se observa un lquido claro transparente. En cambio, ser positiva si lo que se observa es un lquido de color verde (es el meconio, contenido del intestino fetal que es estril (MIR 97F, 177)), rojizo (hemorragia) o amarillo (bilirrubina). Por s sola no es un signo cierto de sufrimiento fetal.

cia de reactividad. Es un patrn premortem, caracterstico de isoinmunizacin Rh. - Ascensos o aceleraciones: aceleraciones transitorias de la FCF de ms de 15 latidos y al menos 15 segundos de duracin. Son signo de bienestar fetal. - Deceleraciones: descensos transitorios y peridicos de la FCF debido a contracciones uterinas o movimientos fetales. Segn el decalaje con la contraccin se clasifican en: DIP tipo I o precoces: sincrnicas con la contraccin. Son fisiolgicas, debidas a estimulacin vagal por compresin de la cabeza fetal (desaparecen con atropina). Se debe esperar la evolucin espontnea del parto (MIR). DIP tipo II o tardas: existe un decalaje o retraso respecto de la contraccin de 40 segundos aproximadamente. Indican acidosis fetal y peor pronstico; es necesario una microtoma de pH fetal. DIP tipo III, variables o umbilicales: sin relacin con la contraccin. Secundarias a compresin del cordn umbilical. Pronstico intermedio. - Criterios de reactividad en un registro cardiotocogrfico: una vez realizado el registro podemos encontrar dos tipos de respuesta, segn los cuales actuaremos de una manera o de otra: Patrn reactivo (RAF positivo): lnea de base entre 120 y 160 latidos/minuto, variabilidad entre 5 y 25 latidos/minuto, dos o ms ascensos transitorios, no deceleraciones y ms de 5 movimientos fetales en 30 min de registro no estresante. Patrn no reactivo (RAF negativo): no cumple las caractersticas anteriores. Es necesario un registro estresante.

Transductor externo para la dinmica Transductor externo para FCF

Monitorizacin fetal
La monitorizacin fetal puede realizarse en distintos momentos del parto. 1. Anteparto Cardiotocografa o test no estresante (Tns) Se realiza a partir de la semana 28 y debe tener una duracin de 30 minutos como mnimo. Los parmetros a valorar en cualquier registro cardiotocogrfico son: - Frecuencia Cardaca Fetal (FCF): nmero de latidos por minuto en 10 minutos. Normal: 120-160 latidos/minuto. Taquicardia: FCF superior a 160 latidos/minuto. Se debe descartar fiebre materna (causa ms frecuente), uso betamimticos (por ejemplo el ritodrine que es utilizado como tocoltico), adems de otras causas. Bradicardia: FCF inferior a 120 latidos/minuto (peor pronstico que la taquicardia). Se debe descartar hipoglucemia o sueo fetal. - Variabilidad: Variacin u oscilacin, latido a latido, de la frecuencia cardaca fetal. Segn su amplitud se clasifican en: Tipo 0 o ritmo silente: amplitud menor de 5 latidos/minuto (patolgico). Tipo I o ritmo ondulatorio bajo: 5-10 latidos/minuto (prepatolgico). Tipo II o ritmo ondulatorio normal: 10-25 latidos/minuto (normal). Tipo saltatorio: mayor de 25 latidos/minuto (patolgico). Patrn sinusoidal: 2-5 oscilaciones por minuto con ausen-

Figura 8. Monitorizacin cardiotocogrfica externa.

Registro estresante (prueba de oxitocina o test de Pose) Consiste en provocar contracciones uterinas mediante la infusin de oxitocina intravenosa o mediante las estimulacin del pezn. Lo que pretendemos evaluar es la capacidad de intercambio uteroplacentario mediante el estudio cardiotocogrfico. Su valoracin precisa la obtencin de 3 contracciones cada 10 minutos. Clasificacin - Negativa: FCF normal, buena variabilidad y menos del 20% de DIP II en 10 contracciones (MIR 98, 194). - Positiva: ms del 30% de DIP II en 10 contracciones. Es indicacin de finalizar la gestacin. - Dudosa: del 20 al 30% de DIP II. Es necesario un estudio con microtoma fetal si es posible.
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Indicaciones Registro cardiotocogrfico no estresante no reactivo o dudoso. Contraindicaciones Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, amenaza de parto pretrmino, cicatrices uterinas (cesreas anteriores o miomectomas con apertura de cavidad). 2. Intraparto Microtoma de sangre fetal Sirve para medir el pH de sangre fetal. Se realiza ante situaciones de sospecha de acidosis: registro patolgico (ondulatoria baja o saltatoria), oligoamnios, lquido amnitico teido de meconio, etc. (MIR 00F, 182). - pH normal: 7.25-7.45. - pH prepatolgico: 7.25-7.20. Es indicacin de repetir microtoma de sangre fetal para nueva valoracin en 15-30 minutos. - pH patolgico: inferior a 7.20. Extraccin fetal inmediata. Es el parmetro ms seguro para diagnosticar el sufrimiento fetal intraparto (MIR 04, 94).

Para valorar bienestar fetal durante la dilatacin y el expulsivo. Si la rotura de membranas ya se ha producido y hay dilatacin cervical suficiente, se puede realizar monitorizacin interna, es decir, con un electrodo aplicado en el scalp fetal y un catter de dinmica introducido en la cavidad amnitica (el registro que se hace anteparto se realiza con transductores externos, aplicados al abdomen de la madre, que miden la FCF y las contracciones y es menos preciso que la monitorizacin interna). Pulsioximetra Consiste en medir el estado de oxigenacin fetal mediante la colocacin de un pulsioxmetro (sensor en contacto con la piel fetal). Se requiere cierta dilatacin uterina (3-4 cm). - Normal: valores de saturacin de oxgeno entre 30 y 60%. - Patolgicos: saturacin de oxgeno inferior al 30%: indican acidosis fetal. Se debe hacer una microtoma de sangre fetal. - Si los valores son inferiores a 10% est indicada la extraccin fetal inmediata.
BUEN PRONSTICO FRECUENCIA CARDACA FETAL VARIABILIDAD ASCENSOS O ACELERACIONES 120-160 PRONSTICO INTERMEDIO > 160 Descartar fiebre materna Baja (5-10) Ausentes MAL PRONSTICO <120 Descartar hipoglucemia o sueo fetal Silente (<5) o sinusoidal Ausentes

Normal (10-25) Presentes

DIP I (sincrona con la contraccin, DECELERACIONES compresin ceflica) PH SANGRE FETAL PULSIOXIMETRA 7.25-7.45 (normal) 30-60%

DIP umbilicales DIP II. (decalaje variable, (decalaje 10-40 s compresin Hipoxia fetal) cordn) 7.25 - 7.20 (prepatolgico; repetir pH en 15-30 min) <30-10% <7.20 (patolgico) Extraccin fetal inmediata <10%

Tabla 4. Evaluacin del bienestar fetal.

Figura 9. Microtoma fetal.

Registro cardiotocogrfico

TEMA 3
Electrodo interno para FCF Catter interno de dinmica

HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE


ENFOQUE MIR

Es muy importante saber hacer el diagnstico diferencial entre las tres entidades (fundamental la tabla que se incluye en el tema), al igual que el manejo y las posibles complicaciones.

3.1.- Aborto Concepto


El aborto se produce cuando se interrumpe la gestacin antes de la 22 semana. En ms del 80% de los casos ocurre antes de la semana 12, denominndose entonces aborto precoz, mientras que si ocurre entre la 12-22 semana se denomina aborto tardo. Es difcil determinar su incidencia debido a que muchas mujeres abortan sin darse cuenta. La frecuencia de aborto clnico es de aproximadamente el 10%. El riesgo aumenta con el aumento de edad de los progenitores y con el nmero de embarazos.

El electrodo se inserta en el cuero cabelludo fetal mediante una espiral

Figura 10. Monitorizacin cardiotocogrfica interna.

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plastinas placentarias), por lo que se determinan los productos de degradacin del fibringeno (MIR 97F, 185). Aborto habitual o recurrente Tiene una frecuencia de aparicin del 0.3%. Se define como la aparicin de 3 o ms abortos consecutivos, o ms de 5 cuando se han tenido embarazos a trmino entre ellos.

Diagnstico
- Ecografa: determina la viabilidad fetal. - Tacto bimanual: para verificar que la altura uterina corresponda con la esperada por fecha de ltima regla y estado del crvix. - Descenso de los niveles de HCG.

Figura 1. Feto de 14 semanas (aborto tardo).

Etiologa
Causas embrionarias: Son las ms frecuentes, siendo el 50-60% de los casos debidos a alteraciones cromosmicas: trisomas (ms frecuente la del cromosoma 16), monosoma X (45 X0, curiosamente se asocia a edad materna ms joven) y poliploidas (MIR 99F, 183). Causas maternas: - Infecciosas: TORCH (toxoplasma, rubola, citomegalovirus, herpes simple, sfilis). - Hormonales: insuficiencia ltea, diabetes mellitus y patologa tiroidea. - Enfermedades crnicas graves. - Alteraciones genitales: insuficiencia crvico stmica (que es la causa ms frecuente de aborto tardo de repeticin) (MIR 99, 175), miomas, sinequias. - Colagenosis: sndrome antifosfolipdico y lupus eritematoso sistmico. Se relacionan con abortos precoces de repeticin. Causas ambientales: - Teratgenos (alcohol, tabaco, metotrexate...). - Dficit de vitaminas (cido flico, vitamina A). - Sustancias ergticas o prostaglandnicas (misoprostol) que producen contracciones uterinas.

Tratamiento
- Amenaza de aborto: se recomienda reposo absoluto y abstinencia de relaciones sexuales. En ocasiones se asocian gestagnos aunque no se ha comprobado su utilidad. - Aborto en curso o incompleto: legrado evacuador bajo anestesia y gammaglobulina anti-D si es Rh negativa la gestante. - Aborto diferido: aspirado o legrado evacuador. Si la gestacin es mayor de 12 semanas se induce el parto con prostaglandinas y posteriormente se realiza el legrado (MIR 98F, 44). Tambin debe administrarse la gammaglobulina anti-D si la mujer es Rh negativa.

Formas clnicas
Amenaza de aborto Es la aparicin de una metrorragia en la primera mitad de la gestacin acompaada de contracciones ms o menos intensas. El cuello uterino est cerrado y el embrin o feto presenta latido cardaco positivo comprobado por ecografa. La frecuencia es del 20-25%, de los cuales menos de la mitad abortan. Aborto en curso (inevitable) Es la presencia de contracciones uterinas con cuello uterino modificado y producto de la concepcin todava en el tero (MIR). Aborto consumado Consiste en la expulsin del huevo. Cesan las contracciones uterinas y el dolor. Puede ser completo (expulsin total de restos) o incompleto (expulsin parcial de restos ovulares, quedan restos intrauterinos). Aborto diferido o retenido Es aquel en el que se comprueba la muerte del embrin sin producirse la expulsin del mismo, es decir, tiene un diagnstico ecogrfico. El cuello uterino est cerrado. Para el diagnstico encontramos los siguientes signos: ausencia de sntomas de embarazo, tero menor que amenorrea, disminucin del nivel de gonadotrofinas y definitivamente por la ecografa (si no se detecta embrin se denomina huevo huero). Existe riesgo de coagulopatas (CID por liberacin de trombo-

Figura 2. Legras cortantes para legrado uterino.

Complicaciones
- Hemorragia por persistencia de restos ovulares, coagulopata o atona uterina. - Coagulacin intravascular diseminada por liberacin de tromboplastina corial o placentaria. - Aborto sptico: es el que cursa con fiebre de ms de 38C, dolor suprapbico y expulsin de restos malolientes o purulentos. Los grmenes implicados ms frecuentemente son E. coli, bacteroides y estreptococos. Su tratamiento es el legrado inmediato asociado a antibiticos intravenosos. Si se detecta Clostridium welchii o la paciente est en shock sptico se debe realizar histerectoma. - Sndrome de Asherman: sinequias uterinas postlegrado. - Perforacin uterina secundaria al legrado. Es ms frecuente en multparas y en abortos tardos.

3.2.- Incompetencia cervical


Durante el segundo trimestre de gestacin se produce una dilatacin indolora del cuello uterino con prolapso de las membranas, amniorrexis y expulsin del feto inmaduro. Se eviden] HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE [ 19

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cia generalmente a partir de la semana 16. Suele repetirse en embarazos subsiguientes.

Historia de abortos previos. Tambin debes recordar que se da con ms frecuencia en mujeres multparas (MIR 07, 165).

Etiologa
La causa no siempre est clara, se asocia ms frecuentemente a traumatismos cervicales (conizacin, dilatacin cervical repetida por legrados mltiples anteriores, desgarros cervicales en partos previos ) o a un desarrollo cervical anmalo por alteraciones anatmicas del aparato genital (teros dobles, etc.).

Localizacin
Trompa (97%): el ms frecuente es el ampular (80%), seguido de la stmica, fimbrias, ovario y abdominal (MIR 01, 161).

Diagnstico
- Clnica y exploracin: dilatacin del OCI de unos 2-3 cm en gestante a partir de las 16 semanas en ausencia de contracciones uterinas, es decir, descartando parto pretmino. - Antecedentes de 2 o ms abortos tardos.

Abdominal <1% stmico 12%

Ampular 78%

Infundibular 5%

Cervical 1%

Ovrico 12%

Figura 4. Localizaciones ms frecuentes de la gestacin ectpica.

Clnica
La clnica es inespecfica, vara con la localizacin y evolucin. Suele presentarse como un sangrado vaginal oscuro, escaso e intermitente tras amenorrea de 6-7 semanas y dolor abdominal. Hasta en un 50% de los casos es asintomtico (MIR 00, 32). Si sangra hacia cavidad peritoneal se manifiesta como un dolor agudo en fosa ilaca, Douglas sensible, dolor a movilizacin cervical y signos de peritonismo (abdomen agudo). Si se produce una rotura stmica se presenta como un dolor intenso acompaado de hipotensin, palidez y shock.

Figura 3. Cerclaje cervical.

Tratamiento
Cerclaje cervical entre la semana 14-16 que se mantiene hasta la semana 37. Se debe retirar antes si aparecen signos de infeccin intrauterina, rotura de membranas, metrorragia o si se desencadena el parto.

Diagnstico
- Exploracin: tero de tamao menor que el esperado por amenorrea, doloroso a la movilizacin cervical, con masa anexial dolorosa. - Determinar la existencia de gestacin mediante -HCG en orina o en sangre y ecografa transvaginal como primer paso para visualizar la ausencia de gestacin intrauterina (MIR). -HCG: positiva en sangre con un aumento lento o en meseta de sus valores. Valores superiores a 1000 UI en ausencia de saco gestacional intrauterino son altamente sugestivas de gestacin ectpica. Ecografa transvaginal: es la tcnica de eleccin para el diagnstico de sospecha y en ocasiones de confirmacin cuando se visualiza saco gestacional extrauterino. tero con reaccin decidual, sin vescula gestacional. - Culdocentesis (aspiracin fondo de saco de Douglas): en desuso (MIR 97F, 183). - Laparoscopa y anatoma patolgica: dan el diagnstico de certeza (MIR 08, 259). Debe practicarse ante dudas diagnsticas. En la anatoma patolgica del contenido uterino se observa decidua con ausencia de vellosidades coriales, lo que se llama signo de Arias Stella, que es altamente sugestivo, aunque no patognomnico, de gestacin ectpica.

3.3.- Gestacin ectpica


Es aquella que se produce fuera de la cavidad endometrial. Su frecuencia oscila entre el 1-2% aunque ha ido aumentando en los ltimos aos; su mortalidad ha descendido. La coexistencia de una gestacin intrauterina y otra extrauterina se denomina gestacin heterotpica.

Etiologa
Son factores favorecedores todos aquellos que retrasen el transporte del vulo hacia la cavidad endometrial ya que la implantacin se produce el 5-7 da posfecundacin y se produce all donde se encuentre el blastocisto. - Factores de riesgo elevado: Ciruga tubrica previa. Gestacin ectpica previa. Enfermedad tubrica documentada. Exposicin intrauterina a dietilbestrol. - Factores de riesgo moderado: Infeccin genital previa (EIP). Esterilidad y tcnicas de reproduccin asistida. Uso de dispositivos intrauterinos como mtodo anticonceptivo. - Factores de riesgo bajo: Tabaquismo. Edad del primer coito por debajo de los 18 aos. Ducha vaginal.

Tratamiento
Expectante Se deja a la paciente en observacin con ecografas y niveles seriados de -HCG.

20 ] HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE [

G i n e c o l o g a
Indicaciones - Cifras de -HCG descendientes (-HCG inferior a 1.000 UI). - Localizacin tubrica. - No evidencia de rotura tubrica o hemorragia intraabdominal. - Dimetro del embarazo ectpico menor de 4 cm. - Ausencia de movimiento cardaco embrionario. Se deben realizar controles seriados de -HCG y ecogrficos. Mdico Metotrexate parenteral: intramuscular o inyeccin directa en saco gestacional asociando cido folnico para prevenir la toxicidad hematolgica. Indicaciones - Todos los criterios aplicados para la conducta expectante y adems: - Gestaciones ectpicas no tubricas (cornual, cervical, etc.) donde la ciruga podra producir hemorragias cataclsmicas. - No contraindicaciones absolutas para el tratamiento farmacolgico (patologa heptica, trombocitopenia, anemia severa o leucopenia). Requiere controles hematolgicos con perfil heptico, de HCG y ecografas seriadas. Quirrgico Se realiza preferentemente por va laparoscpica, a menos que la paciente est inestable. Existen 2 acciones quirrgicas: - Tratamiento conservador: salpingotoma o incisin en la trompa y extraccin del contenido (en desuso). - Tratamiento radical: salpinguectoma o reseccin de la trompa. La fertilidad queda salvaguardada por la otra trompa.

O b s t e t r i c i a

antecedentes de abortos espontneos previos, antecedentes de enfermedad trofoblstica previa. El 80% regresan espontneamente; mientras que un 15% evolucionan a tumor trofoblstico gestacional no metasttico y un 5% a la forma metastsica.

Mola hidatiforme
Consiste en una hiperplasia del trofoblasto, junto con edema de las vellosidades coriales que se conoce como degeneracin hidrpica del estroma. Tipos - Completa: ausencia de embrin y de vascularizacin vellositaria (MIR 03, 237). - Parcial: es ms frecuente. Degeneracin focal sobre todo a expensas del sincitiotrofoblasto y embrin, que muere precozmente. Patogenia - Mola completa: fecundacin de un vulo vaco o inerte por un espermatozoide 23X, que duplica sus cromosomas en la fecundacin, o por dos espermatozoides. Son casi siempre 46XX (ambos cromosomas X son de origen paterno). - Mola parcial: fecundacin de un vulo normal por dos espermatozoides o por uno anormal con dotacin diploide. Son trisomias 69XXX, 69XXY o 69XYY. Clnica (MIR 08, 176) - Hemorragia indolora (97%) con aspecto de "agua de lavar carne". - tero de mayor tamao al que correspondera para la edad gestacional (50%). - Aparicin de sntomas de preeclampsia en el primer trimestre del embarazo (20%). - Expulsin de vesculas (11%). - Clnica sugestiva de hipertiroidismo (4%): debida a la accin TSH-like ya que la HCG, LH, FSH y TSH tienen una subunidad alfa comn. - Dificultad respiratoria aguda (2%): debida a la aparicin de embolismo pulmonar. - Hiperemesis gravdica. - Quistes ovricos teca-lutenicos (30%): por efecto FSH-like de la -HCG se produce crecimiento de quistes ovricos que se luteinizan por su efecto LH-like. No requieren tratamiento ya que regresan espontneamente al evacuar la mola y cesar el estmulo hormonal (MIR). Diagnstico - Elevacin de los niveles de -HCG por encima de 100.000 U. - Ecografa: patrn caracterstico de vesculas mltiples de pequeo tamao "imagen en nevada o en copos de nieve", tero mayor que amenorrea, quistes teca-lutenicos. No se observa saco gestacional ni feto. - Bioqumica completa que incluya funcin heptica, tiroidea y renal. - Rx trax: para detectar alteraciones pulmonares (edema pulmonar, metstasis...). - Anatoma patolgica: nos da el diagnstico definitivo. Tratamiento El tratamiento de eleccin es la evacuacin uterina mediante legrado por aspiracin (MIR 07, 167). En mujeres de alto riesgo, mayores de 40 aos y con deseos gensicos cumplidos, se puede practicar histerectoma total con mola in situ. No est indicada la quimioterapia (MIR). Seguimiento Es muy importante para detectar a las pacientes que requeri] HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE [ 21

3.4.- Enfermedad trofoblstica gestacional


Concepto Es un conjunto de enfermedades interrelacionadas y cuyas caractersticas comunes incluyen hiperplasia del trofoblasto y un marcado aumento de -HCG. El diagnstico y tratamiento se basan en las caractersticas clnicas, la alteracin en la regresin de la curva de -HCG y datos ecogrficos y radiogrficos, an sin disponer de un diagnstico histolgico preciso. Clasificacin

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

Mola hidatiforme

Tumor trofoblstico gestacional o enfermedad trofoblstica persistente (mola invasiva, coriocarcinoma, tumor trofoblstico del sitio placentario) Alto riesgo B-HCG >40.000 Duracin >4 meses Metstasis cerebral o heptica Fracaso de quimioterapia Antecedente de embarazo a trmino

Enfermedad trofoblstica persistente

Mola completa

Mola parcial

Bajo riesgo Sin factores de alto riesgo

Tabla 1. Clasificacin de la enfermedad trofoblstica gestacional.

Epidemiologa - Incidencia: 1/1200-1500 embarazos. - Factores de riesgo: edad materna extrema (<15 y >40 aos),

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rn un tratamiento adicional. Se realiza mediante: - Titulaciones semanales de -HCG hasta remisin completa, que se define por: no sintomatologa, tero involucionado, anejos normales, niveles de HCG normales durante tres semanas (MIR 04, 95; MIR 97, 247). - Evaluacin clnica cada dos semanas hasta la remisin completa. - Rx trax cuando se ha evacuado la mola. - Tras la remisin completa, controles de -HCG cada mes durante 6 meses y cada 2 meses durante otros 6 meses ms. - Anticoncepcin oral mantenida durante un ao para evitar embarazo y poder valorar la regresin de la enfermedad.

o en suero es mayor de 40.000 UI. - Sntomas de ms de 4 meses de duracin. - Metstasis en cerebro o hgado. Las de peor pronstico son las hepticas ya que suelen asociar metstasis generalizadas. - Fallo de quimioterapia previa. - Antecedentes de embarazo a trmino. Tratamiento
Enfermedad trofoblstica

Tumor trofoblstico gestacional o enfermedad trofoblstica persistente


Caracterizada por un aumento de -HCG o persistencia de contenido uterino pasadas 8 semanas de la evacuacin de la mola. Debe descartarse que exista enfermedad extrauterina y se trate de una enfermedad trofoblstica metastsica. Si queda limitada al tero puede tratarse de una enfermedad trofoblstica persistente (limitada a la cavidad uterina), mola invasora (tejido molar que invade miometrio), coriocarcinoma (neoplasia epitelial derivada de tejido de sincitio y citotrofoblasto sin vellosidades) (MIR) o tumor del sitio placentario (tejido placentario maduro que secreta HPL en lugar de -HCG). Si no existen metstasis, estas tres entidades se tratan igual. Tratamiento - De eleccin: metotrexate en monoterapia. Se recomienda asociar cido folnico para disminuir la toxicidad. Se debe evitar el embarazo durante el ao posterior al tratamiento. Otro antineoplsico utilizado es la actinomicina D. - Legrado: se realiza en el tercer da de quimioterapia. - Histerectoma: cuando los deseos gensicos estn cumplidos.

Mltiparas Edad >40 aos Deseos gensicos cumplidos Histerectoma total con mola in situ

Legrado con aspiracin

Evaluacin clnica cada dos semanas Determinacin semanal de HCG Pruebas de funcin heptica, tiroidea, renal Rx trax Persistencia de clnica+ HCG elevadas 8 semanas Descartar enfermedad extrauterina: Rx trax, TAC si presisa Alteraciones: Enfermedad metastsica Bajo riesgo Alto riesgo

Tras remisin completa: HCG mensual 6 meses y HCG bimensual otros 6 meses AO durante 1 ao

Normalidad: Enfermedad localizada E.T. persistente Coriocarcicoma Mola invasora

Enfermedad trofoblstica metastsica


Se produce cuando existe enfermedad fuera de la cavidad uterina, sea del tipo histolgico que sea (mola invasora, coriocarcinoma o tumor del sitio placentario). El lugar ms frecuente de metstasis es el pulmn (75%) seguido de la vagina (50%), hgado y cerebro. Se considera enfermedad metastsica de alto riesgo si: - El ttulo de HCG en orina de 24 h es mayor de 100.000 UI
ABORTO AMENAZA HEMORRAGIA DOLOR Escasa Sangre oscura Leve EN CURSO Roja cogulos Continua Con las contracciones - Contracciones uterinas OTROS SNTOMAS

Metotrexate+legrado Metotrexate Histerectoma si multiparidad + o deseos gensicos cumplidos Histerectoma

Metotrexate

Poliquimioterapia (EMA-CO)

Tabla 2. Tratamiento de la enfermedad trofoblstica.

EMBARAZO ECTPICO ESTABLE COMPLICADO Spotting Intermitente, oscura Leve - Signos de gestacin Continua En pualada - Fiebre - Afectacin del estado general - Anemia, hipotensin, shock Signos de irritacin peritoneal

ENFERMEDAD TROMFOBLSTICA Variable Sangrado con vesculas Leve - Anemia - Hiperemesis - Preeclamsia - Hipertiroidismo - Hiperestimulacin ovrica (quistes tecalutenicos) tero mayor que amenorrea Muy elevada Latido ausente No saco gestacional Imagen en "copos de nieve" Legrado por aspiracin/histerecoma Metotrexate/EMA-CO

EXPLORACIN -HCG

tero acorde con amenorrea OCI cerrado

Dilatacin cervical OCI abierto

Dolor a movilizacin cervical tero menor que amenorrea

Disminucin progresiva

Cifras bajas para amenorrea (grfica en meseta de la -HCG) Saco gestacional en trompa (90% ampular) tero vaco

ECOGRAFA

Latido fetal presente

Latido ausente

TRATAMIENTO

Reposo+abstinencia sexual

Legrado

Quirrgico/metotrexate (ver indicaciones)

Tabla 3. Diagnstico diferencial de la hemorragias del primer trimestre (MIR 06, 175).

22 ] HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE [

G i n e c o l o g a
- Enfermedad trofoblstica metastsica de bajo riesgo: ciclos repetidos de monoterapia con metotrexate. Se curan prcticamente el 100%. - Enfermedad metastsica de alto riesgo: poliquimioterapia combinada. Se combinan etopsido, metotrexate, actinomicina, ciclofosfamida y vincristina (EMA-CO). Produce la remisin en el 75-80% de las pacientes con mal pronstico. Si aparecen metstasis cerebrales o hepticas se asocia radioterapia. La histerectoma no tiene utilidad. Se define como curacin la ausencia completa de evidencia clnica y analtica de la enfermedad durante 5 aos.

O b s t e t r i c i a

Clnica
El sntoma tpico es la aparicin de una hemorragia episdica, progresiva, roja, abundante, recurrente e indolora. El estado materno se correlaciona con la prdida hemtica. El feto suele afectarse poco, siendo la prematuridad la causa ms frecuente de muerte fetal.

Diagnstico
El diagnstico clnico se sospecha por las caractersticas de la metrorragia. La tcnica de eleccin para el diagnstico es la ecografa. Adems permite conocer la esttica fetal y localizar la placenta (MIR 01F, 177). Nunca debe realizarse un tacto vaginal en estos casos porque podemos romper la placenta con nuestro dedo y originar una hemorragia que puede ser fatal.

TEMA 4

HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE


ENFOQUE MIR

Pronstico
- Materno: son frecuentes las hemorragias en el alumbramiento, a veces deben transfundirse. La CID no es frecuente. - Fetal: muerte en el 15% de los casos. Es frecuente el sufrimiento fetal agudo y la prematuridad.

Al igual que en el tema anterior lo ms importante es saber hacer el diagnstico diferencial de las tres entidades; normalmente las preguntan a modo de caso clnico. De nuevo es fundamental la tabla del final del tema, muy rentable para responder la mayora de las preguntas de este apartado.

Tratamiento
- Si la hemorragia es grave: cesrea urgente sea cual sea la edad gestacional. - Si la hemorragia es leve depender de la madurez fetal: Feto maduro y PP no oclusiva (marginal o de insercin baja): parto vaginal (MIR). Feto maduro y PP oclusiva: cesrea. En casos en los que la placenta ocluya menos del 10% del OCI y la paciente est de parto se puede intentar parto vaginal. Feto inmaduro: ingreso hospitalario con actitud expectante. Se pautan corticoides para maduracin pulmonar. El sangrado por placenta previa es una de las contraindicaciones de la toclisis. Feto muerto: parto vaginal, salvo PP oclusiva total.

4.1.- Placenta Previa (PP)


Se produce cuando la placenta se inserta en el segmento uterino inferior, de modo que puede ocluir el orificio cervical interno (OCI). La incidencia es de 1 por cada 200 embarazos. Es la causa ms frecuente de hemorragia en el tercer trimestre. Clasificacin: segn su situacin se clasifican en: - Placentas oclusivas: Placenta oclusiva total (tipo I): ocluye totalmente el OCI. Placenta oclusiva parcial (tipo II): cubre parcialmente el OCI. - Placentas no oclusivas: Placenta marginal (tipo III): llega hasta OCI sin sobrepasarlo. Placenta lateral o de insercin baja (tipo IV): no llega al OCI.

Feto inmaduro

Feto maduro

Actitud expectante

PP no oclusiva Parto vaginal

PP oclusiva >10% Cesrea

Tabla 1. Actitud obsttrica en caso de placenta previa.

Conducta obsttrica durante el embarazo


Debe confirmarse el diagnstico de la placenta previa por ecografa en el tercer trimestre. La ecografa del segundo trimestre no es fiable debido a que el 50% de las placentas de insercin baja se convierten en placentas de insercin normal al formarse el segmento inferior a lo largo del tercer trimestre.

4.2.- Abruptio placentae o Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta (DDPNI)


Insercin normal Insercin marginal Oclusiva parcial Oclusiva total

Figura 1. Tipos de placenta previa.

Consiste en la separacin total o parcial de una placenta normalmente inserta en la pared uterina a partir de la semana 20 de gestacin. Tiene una incidencia de 1 de cada 300 partos. Es la segunda causa ms frecuente de hemorragia del tercer trimestre.

Etiologa
En general es desconocida. Son factores favorecedores la multiparidad, edad avanzada, antecedentes de abortos, cicatrices (cesreas anteriores) o patologa uterina, la gestacin mltiple y el tabaco.

Etiologa
Es poco conocida. Son factores favorecedores los siguientes (MIR 98F, 37): - Multiparidad (MIR 08, 174).

] HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE [ 23

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Diagnstico
El diagnstico se establece por la clnica y la ecografa.

Pronstico
El pronstico es peor para el feto. La mortalidad materna es menor del 1% mientras que la mortalidad fetal alcanza el 50-70%.

Tratamiento
Figura 2. A. Abruptio placentae B. Hematoma del 50% del total de la superficie placentaria en un abruptio.

- Madre aosa (mayor de 35 aos). - HTA (factor que ms claramente se asocia aI abruptio), preeclampsia. - Enfermedades renales, diabetes. - Toxemia. - Rotura prematura de membranas brusca, cordn umbilical corto, descompresin brusca en la rotura de membranas de un polihidramnios. - Traumatismos, amniocentesis. - Dficit de cido flico (algunos autores recomiendan suplementar tambin con cido flico en el tercer trimestre porque previene el abruptio y disminuye el riesgo de preeclampsia) (MIR). - Tabaco y cocana. - Hipofibrinogenemia congnita.

El tratamiento fundamental es finalizar la gestacin lo antes posible: - Si el feto est vivo: extraccin fetal urgente. - Si el feto est muerto y las condiciones maternas lo permiten: parto vaginal. Es importante tratar el shock hipovolmico y las alteraciones de la coagulacin.

Complicaciones
- Alteraciones de la coagulacin (10%): plaquetopenia severa, aumento de los PDF, disminucin del fibringeno y los factores II, V, VIII de la coagulacin. El DDPNI constituye la causa ms frecuente de coagulacin intravascular diseminada (CID) en la gestacin (MIR 06, 176; MIR 99F, 176). - Insuficiencia renal aguda debido al colapso hipovolmico. - Embolismo de lquido amnitico (raro). -Hemorragias en el alumbramiento. - tero de Couvelaire. - Sndrome de Sheehan o necrosis hipofisaria.

Clnica (MIR 06, 168; MIR 01, 165)


- Desprendimiento leve o incipiente (<30%): no se produce afectacin materna ni fetal. La sangre queda retenida formndose un hematoma retroplacentario o sale al exterior como hemorragia escasa normalmente oscura; puede ir acompaada de una leve molestia en hipogastrio. El tero puede no relajarse entre las contracciones. - Desprendimiento moderado (30-50%): se produce un dolor uterino continuo que aparece de forma brusca o gradual y que se sigue de hemorragia vaginal oscura. El tero est hipertnico y es doloroso a la palpacin. - Desprendimiento masivo (>50%): dolor brusco y persistente por la gran hipertona uterina. Al final se produce una infiltracin sangunea del miometrio que le impide contraerse, causando una atona muy difcil de revertir. Es el tero de Couvelaire, de aspecto atigrado por dicha infiltracin. La hemorragia externa moderada es de sangre oscura. El feto presenta sufrimiento importante o est muerto. La madre est claramente afectada y al final se produce el shock hipovolmico.

4.3.- Rotura de vasa previa


Es poco frecuente. Se produce cuando el cordn umbilical se inserta en las membranas en lugar de en el centro de la placenta. Al producirse la amniorrexis los vasos se seccionan y se produce el sangrado.

Clnica
Consiste en una hemorragia de origen fetal que se origina al producirse la rotura de la bolsa (espontnea o artificial) ocasionando un sufrimiento fetal agudo secundario a la anemia con una mortalidad fetal muy elevada (75%), contrastando con un buen estado materno (MIR 07, 166).

Diagnstico
Se establece de manera clnica por la presencia de vasos que laten en la bolsa amnitica.

Tratamiento
Consiste en una cesrea urgente.

Fisiopatologa

Hipertensin crnica Tabaco Cocana Disfibrinogenemia Descompresin sbita del tero Hemorragia en la decidua basal Menor aporte sanguneo al feto Prdida del bienestar fetal Contraccin del miometrio Hipertona Prdida hemtica de la madre Hemorragia genital Si prdida abundante CID

Tabla 2. Fisiopatologa del abruptio. Figura 3. Vasa previa en las membranas.

24 ] HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE [

G i n e c o l o g a
EPIDEMIOLOGA CLNICA Hemorragia indolora, intermitente, sangre roja Tono uterino normal Buen estado general Hemorragia escasa, sangre oscura Hipertona uterina Mal estado general DIAGNSTICO Clnica Ecografa

O b s t e t r i c i a
TRATAMIENTO PRONSTICO FETAL Bueno Prematuridad Malo Anoxia fetal Muerte (50-70%) Feto muerto (50-70%) Feto muerto (30%)

PLACENTA PREVIA

La ms frecuente (1/200)

Oclusiva: cesrea

ABRUPTIO PLACENTAE 1/300 (2 ms frecuente) (DPPNI) Insercin velamentosa Cicatriz uterina

Clnica Ecografa

Cesrea urgente

ROTURA VASA PREVIA ROTURA UTERINA

Hemorragia coincidiendo Amniorrexis sanguinolenta con rotura amnios Hemorragia interna, dolor brusco Bradicardia fetal

Cesrea urgente Laparotoma urgente

Tabla 3. Diagnstico diferencial de las metrorragias del tercer trimestre.

4.4.- Rotura uterina


Es raro que se produzca. Est en relacin con la presencia de una cicatriz uterina previa. El sntoma que ms frecuentemente se observa es la alteracin de la frecuencia cardaca fetal en forma de bradicardia mantenida. En la exploracin del abdomen se palpan las partes fetales inmediatamente por debajo del tejido celular subcutneo. Se produce una hemorragia interna con dolor abdominal agudo. Requiere laparotoma urgente. Tiene una mortalidad fetal del 30%.

la presentacin con membranas rotas. Requiere una cesrea urgente ya que la mortalidad fetal es elevada. Puede hacerse un parto vaginal si el feto est muerto o est en expulsivo inminente. Es ms frecuente en aquellas situaciones en las que la presenacin no encaja bien en la pelvis sea: podlica, desproporcin plvico-ceflica, polihidramnios, multiparidad Procbito de cordn: cordn por delante de la presentacin con membranas ntegras. El diagnstico se realiza mediante el tacto vaginal.

TEMA 5

ALTERACIN DE LOS ANEJOS OVULARES


ENFOQUE MIR

Tema poco preguntado. Hay que saberse la actitud ante una placenta accreta y nociones acerca del oligo y polihidramnios.

5.1.- Cordn umbilical


La patologa del cordn umbilical no es muy extensa. Las principales alteraciones son las siguientes: - Quistes o tumores en la gelatina de Wharton. - Anomalas de insercin, siendo la ms peligrosa la insercin velamentosa o vasa previa (el cordn nace de las membranas). - Anomalas en su longitud. - Nudos en el cordn: pueden ser falsos, que son engrosamientos del cordn y no tienen importancia clnica; o verdaderos, que son ms frecuentes cuando el cordn es largo y pueden producir muerte fetal cuando se ponen a tensin y cortan el paso de sangre a travs del cordn. - Circulares del cordn: se encuentran en el 25% de los partos y pueden causar sufrimiento fetal, lo que se traduce como DIPS variables en el registro. - Alteraciones de la longitud: cordn corto (menos de 30 cm) que puede asociar abruptio o dificultad en el descenso de la presentacin o cordn largo (ms de 60 cm). - Alteraciones en la posicin: Procidencia o laterocidencia; el cordn desciende sin sobrepasar la presentacin. Las membranas estn rotas o ntegras. Prolapso de cordn que se produce cuando se sobrepasa

Figura 1. Anomalas de posicin del cordn.

5.2.- Alteraciones en la placentacin Placenta creta (total o parcial)


Se produce cuando las vellosidades coriales se insertan en el miometrio en lugar de en el endometrio. No existe plano de separacin entre la placenta y la pared uterina producindose una falta de desprendimiento placentario durante el alumbramiento. La incidencia es muy baja y los factores predisponentes son la placenta previa, la multiparidad, ciruga (insercin anmala en las cicatrices uterinas) y miomas. El tratamiento consiste en realizar un masaje uterino y practicar extraccin manual o legrado. Si falla todo lo anterior se realiza una histerectoma (MIR 99, 168).

] ALTERACIN DE LOS ANEJOS OVULARES [ 25

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Placenta increta

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La placenta penetra en el miometrio. Sin llegar a serosa.

Diagnstico Se hace mediante ecografa, encontrando un ndice de lquido amnitico superior a 22. Este ndice valora el tamao de las bolsas de lquido que se observan en ecografa. Tratamiento Lo primero es descartar anomalas fetales. Pueden realizarse amniocentesis repetidas evacuadoras para evitar los riesgos del polihidramnios (rotura prematura de membranas, parto pretrmino). Debe evitarse una evacuacin rpida por el riesgo de abruptio placentae. La indometacina disminuye la produccin de lquido amnitico por cambios en el flujo plasmtico renal del feto, pero no debe administrarse ms all de la semana 34 ni durante ms de 48-72 horas por el riesgo de cierre del ductus.

Oligohidramnios (<500 ml)


Se da en el 1% de las gestaciones. Indica patologa a cualquier edad gestacional. Al final de la gestacin se produce una disminucin leve, fisiolgica, de lquido amnitico. Est en relacin con malformaciones renales (agenesia, displasia, atresia renal, de urter o vejiga) donde se produce menor cantidad de orina, con roturas prematuras de membranas, con retraso de crecimiento intrauterino (la insuficiencia placentaria produce una menor cantidad de lquido amnitico desde el amnios) y con la postmadurez. La hipoplasia pulmonar suele ser secundaria al oligohidramnios y se puede llegar a producir una secuencia Potter: oligohidramnios, facies arrugada, extremidades en flexin y otras anomalas msculoesquelticas junto con la hipoplasia pulmonar. El sndrome de Potter es la secuencia Potter asociada a una agenesia renal. Diagnstico Es ecogrfico, encontramos el ndice de lquido amnitico menor del 5. Pronstico Aumenta la morbimortalidad fetal. El pronstico es peor cuanto ms precozmente aparezca esta alteracin. Tratamiento Es importante descartar malformaciones. Si se trata de un pretrmino y existe bienestar fetal el tratamiento es expectante. Se puede practicar una amnioinfusin introduciendo suero fisiolgico para aumentar el volumen. Si el feto ya ha alcanzado la madurez necesaria o existen factores de riesgo se realiza una induccin del parto.

Figura 2. Placenta increta.

Placenta percreta
Las vellosidades llegan a la serosa peritoneal.

Placenta accesoria o succenturiata


Se observan lbulos placentarios adicionales que deben extraerse.

Placentas extracoriales
Existe una parte de la placenta que no est rodeada por membranas.

Placenta membrancea
Se observa alrededor de todo el huevo pudiendo causar metrorragia o abortos.

TEMA 6
Figura 3. Placenta normal vista por la cara fetal.

5.3.- Patologa del lquido amnitico Polihidramnios o hidramnios (>2000 ml)


El lquido amnitico procede de la exudacin de plasma materno, del propio amnios y de la orina fetal. Se elimina mediante la deglucin fetal y la absorcin a travs de las membranas fetales. El polihidramnios se produce en el 3% de las gestaciones, siendo de etiologa idioptica en el 60% de los casos. Puede aparecer cuando existen anomalas en la deglucin (atresia esofgica, duodenal), exceso de orina fetal por dficit de hormona antidiurtica (anencefalia, encefalocele), en madres diabticas (posiblemente por hiperglucemia fetal con poliuria fetal) o en la gestacin gemelar, en el gemelo receptor de un sndrome de transfusin feto-fetal.

PATOLOGA MDICA DURANTE LA GESTACIN


ENFOQUE MIR

Lo ms importante de este tema es el apartado que engloba las infecciones durante el embarazo y que has de completar con el manual de pediatra. El diagnstico y la profilaxis de la colonizacin vaginal por estreptococo agalactiae es imprescindible. Las enfermedades hepticas tambin han sido preguntadas.

6.1.- Aparato digestivo Hipermesis gravdica


Definicin Se trata de una situacin de vmitos intensos y continuos que

26 ] PATOLOGA MDICA DURANTE LA GESTACIN [

G i n e c o l o g a
impiden la alimentacin de la gestante, ocasionando trastornos en el equilibrio hidroelectroltico, deshidratacin, prdida del 5% o ms de su peso e incluso, en estados avanzados, trastornos neurolgicos (encefalopata de Wernicke). Ocurre en un 3-5% de las gestantes, sobre todo en el primer trimestre. Tratamiento Se debe ingresar a la gestante y mantenerla en reposo y en aislamiento si es posible. Debe administrarse sueroterapia para la reposicin hidroelectroltica (KCl) y de vitaminas (tiamina). Adems se pueden utilizar antiemticos como la metoclopramida, clorpromazina o sulpiride. La alimentacin oral debe comenzarse al menos 24 horas despus de dejar de vomitar. Tambin es importante el apoyo psicolgico.

O b s t e t r i c i a

Diagnstico Los datos de laboratorio caractersticos son: elevacin marcada de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina, aumento moderado de las transaminasas y en casos graves alteracin de las pruebas de coagulacin (disminuye tiempo de protrombina y cifra de fibringeno). Tratamiento Finalizar la gestacin. Pronstico La mortalidad materna es de un 80% aproximadamente. El pronstico fetal tambin es malo.

6.2.-Cardiopatas y gestacin
Las cardiopatas son la primera causa de mortalidad materna no obsttrica, y su incidencia oscila entre el 1-2%. Las cardiopatas ms frecuentes son las reumticas, sobre todo la estenosis mitral. Dentro de las congnitas las ms frecuentes son la comunicacin interauricular y la persistencia del ductus arterial. La mortalidad materna es inferior al 1%, excepto en las cardipatas en las que est contraindicado el embarazo, como la valvulopata artica, coartacin de aorta, hipertensin pulmonar primaria, sndrome de Marfan, Eissenmenger, Fallot y miocardiopata periparto (MIR 00, 44). El parto vaginal tiene menor morbimortalidad que la cesrea (MIR 00F, 185); pero se deben evitar perodos de dilatacin y expulsivo prolongados. RECUERDA Recuerda de tu manual de cardiologa que las gestantes con cardiopatas de alto riesgo reciben profilaxis antibitica en el trabajo de parto, parto y cesrea con ampicilina ms gentamicina. De las cardipatas una de las pocas cosas que debes tener claras es que se prefiere siempre la va vaginal.

Apendicitis
Es la complicacin quirrgica ms frecuente del embarazo. El diagnstico suele ser difcil debido a la leucocitosis fisiolgica que existe durante la gestacin y al desplazamiento del ciego por el crecimiento uterino. Ante cualquier duda diagnstica se debe realizar una laparotoma.

Enfermedades hepticas
1. Ictericia recurrente del embarazo o colestasis intraheptica gestacional (prurito del embarazo) Enfermedad debida probablemente a una susceptibilidad aumentada a los estrgenos y progestgenos que ocasiona una disminucin de la solubilizacin de la bilis y retraso de su excrecin. Se produce principalmente en gestantes y en tomadoras de anticonceptivos. Clnica El sntoma ms precoz y caracterstico es el prurito generalizado e intenso, sobre todo palmoplantar y sin lesiones dermatolgicas, que tiene un predominio nocturno y aparece en la segunda mitad de la gestacin (MIR). Aparece coluria en un 60% de los casos e ictericia moderada en los casos graves. Desaparece tras el parto y recurre en cada gestacin, normalmente con un cuadro clnico cada vez ms grave. No evoluciona a hgado graso agudo del embarazo. Diagnstico Las alteraciones analticas que nos conducen al diagnstico son la elevacin de fosfatasa alcalina, colesterol y bilirrubina (MIR 97, 248) con transaminasas normales o discretamente aumentadas. La elevacin de los cidos biliares junto con el prurito tpico se consideran diagnsticos. Tratamiento Consiste en la administracin de colestiramina para el prurito junto con vitamina K profilctica. Es importante el control del bienestar fetal peridico para induccin del parto cuando exista madurez fetal. Pronstico El pronstico materno es excelente. Sin embargo el fetal puede estar comprometido con riesgo de prematuridad y muerte fetal repentina cercana al 5%. La cifra de cidos biliares en sangre materna es el dato que ms se asocia con la mortalidad fetal. 2. Hgado graso agudo del embarazo o esteatosis heptica aguda gravdica Complicacin rara que ocurre en el tercer trimestre (despus de la 35 semana) con elevado riesgo materno y fetal. Clnica Se producen nuseas y vmitos que ocurren inicialmente asociados a dolor abdominal, ictericia, cefalea, confusin y coma. Rara vez existe prurito. Desaparece rpidamente al finalizar la gestacin. No recurre en gestaciones siguientes.

6.3.- Infecciones del tracto urinario (ver manual de


Urologa)
La bacteriuria asintomtica en las gestantes siempre hay que tratarla. El tratamiento consiste principalmente en ingesta hdrica abundante y antibioticoterapia (amoxicilina, cefalosporinas, fosfomicina, nitrofurantona) durante 3-7 das. El rgimen de mejor cumplimiento teraputico es el de la fosfomicina 3 g en monodosis, pudiendo repetir una segunda dosis en 24-48 horas. Si la infeccin del tracto urinario bajo se complica con una pielonefritis (normalmente del rin derecho) se suele utilizar terapia intravenosa con una cefalosporina de segunda o tercera generacin. En el control gestacional se realizan urinocultivos mensuales hasta el final de la gestacin.

6.4.- Infecciones durante la gestacin


Su diagnstico es importante porque aumenta la incidencia de prematuridad y retraso de crecimiento (MIR 97F, 175).

Rubola
El 80-90% de las gestantes son inmunes, pero es importante no perderla de vista porque su infeccin puede producir alteraciones fetales importantes dependiendo de la poca de la gestacin en la que se produzca. Si la madre se contagia en el primer trimestre el 94% de los fetos sufre alteraciones auditivas (sordera neurosensorial), el 20% sufre alteraciones cardacas (ductus persistente), y en menor proporcin alteraciones
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oculares (catarata), mientras que pasadas las 20 semanas el riesgo de afectacin fetal es casi nulo. Diagnstico Se realiza screening sistemtico en todas las gestantes en el primer trimestre para determinar el estado serolgico, (ELISA). La presencia de un ttulo de anticuerpos menor de 1/16 indica que existe susceptibilidad para la infeccin. Si detectamos IgG positiva con IgM negativa indica infeccin pasada (MIR). Si la IgM es positiva indica infeccin reciente y obliga a determinar la IgM fetal (MIR 99, 172). Diremos que no existe rubola congnita si la madre tiene anticuerpos IgG positivos, o si en el nio desaparecen a los 6-12 meses. Profilaxis Consiste en la vacunacin con virus vivos atenuados. Se debe evitar el embarazo y la lactancia durante 3 meses. La profilaxis de exposicin consiste en administrar gammaglobulina que slo es eficaz en la primera semana tras el contacto. La vacunacin y la infeccin confieren inmunidad permanente.

hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia, ascitis y, en los casos graves, hidropesa fetal no inmune y muerte intrauterina. Diagnstico El screening se realiza a todas las gestantes mediante la determinacin de VLDR o RPR (pruebas no treponmicas) en el primer trimestre. La confirmacin se obtiene mediante la determinacin de FTA-Abs o MHA-TP (pruebas treponmicas) o microscopa de campo oscuro si las no treponmicas son positivas. La ecografa puede dar una imagen sugestiva de infeccin, pero el diagnstico de confirmacin se obtiene mediante la deteccin por PCR de la presencia de Treponema en el lquido amnitico. Profilaxis y tratamiento El tratamiento de eleccin es la administracin de penicilina parenteral. Si la gestante es alrgica se recomienda realizar pruebas cutneas para confirmarla y desensibilizacin para posterior tratamiento con penicilina. Existe la posibilidad de que se produzca una reaccin de Jarisch-Herxheimer en las gestantes tratadas despus de las 20 semanas. Se manifiesta con fiebre, escalofros, mialgias, cefalea, hiperventilacin, vasodilatacin e hipotensin y el 30% desarrollan contracciones regulares que ceden a las 24 horas. El tratamiento con aspirina y prednisona resulta til para prevenirla.

Toxoplasmosis
Es un protozoo unicelular que tiene como husped definitivo a los gatos. La infeccin en los adultos no produce generalmente enfermedad, pero si una gestante se infecta, el riesgo de transmisin fetal llega casi al 50%, siendo mayor a medida que avanza la gestacin y ms grave cuanto antes se produzca (ms grave si se contagia en el primer trimestre). La infeccin precoz produce abortos, partos pretrminos y muertes fetales intrauterinas. La manifestacin ms frecuente de la toxoplasmosis congnita es la coriorretinitis. Diagnstico Debe realizarse un screening serolgico a todas las gestantes. Si no son inmunes se repite cada trimestre. Es indicativo de infeccin activa materna la deteccin de IgM positivas o ttulos crecientes de IgG, mientras que si los niveles de IgG se mantienen constantes sugiere infeccin crnica y no es necesario su tratamiento (MIR). La infeccin fetal es posible si se detecta en la ecografa hidrocefalia o calcificaciones intraparenquimatosas o si se asla el toxoplasma en el lquido amnitico. Profilaxis y tratamiento Para la profilaxis lo ms importante es evitar el contacto con gatos y la ingesta de carne poco cocinada. En cuanto al tratamiento, en el primer trimestre se utiliza espiramicina (no atraviesa la barrera placentaria) y en el segundo y tercer trimestre se utilizan sulfadiacina, pirimetamina y cido folnico para evitar la depresin medular, ya que ambos son antagonistas del cido flico.

Citomegalovirus
Es el agente ms comn causante de infeccin intrauterina. Se contagia por va transplacentaria y es ms frecuente cuando la madre se infecta en el primer trimestre. La infeccin fetal es asintomtica en el 95% de los casos. El 5% restante presenta hepatoesplenomegalia (sntoma ms frecuente), petequias (causa ms frecuente de trombopenia en el recin nacido) y calcificaciones periventriculares. Diagnstico No es til el screening. El aumento en 4 veces del ttulo de anticuerpos Ig G, la presencia de IgM o el hallazgo en tejidos afectos de inclusiones citomeglicas en ojos de buho son sugestivas de infeccin. Profilaxis y tratamiento Actualmente no existe ningn tratamiento. En caso de inmunodepresin con enfermedad importante se puede utilizar ganciclovir.

Tuberculosis
La infeccin tuberculosa en gestantes cursa de forma similar a la que ocurre en pacientes inmunodeprimidos. RECUERDA Atencin! El tratamiento de la tuberculosis se debe llevar a cabo siempre en el embarazo y la pauta recomendada por Harrison es: 9 meses de isoniazida y rifampicina asociada a etambutol los dos primeros meses. Se debe evitar pirazinamida puesto que no hay estudios del frmaco sobre su efecto durante la gestacin. La estreptomicina no se indica porque daa el VIII par). Esta pauta no contraindica la lactancia materna. La profilaxis, sin embargo, puede posponerse hasta despus del parto. Tratamiento Se debe administrar isoniacida, piridoxina, rifampicina y etam-

Sfilis (MIR 06, 165)


El responsable de esta infeccin es el Treponema pallidum, que atraviesa la barrera placentaria infectando al feto, siendo el riesgo mayor cuanto ms precoz sea la infeccin materna. El 60% de las infecciones fetales cursan de forma asintomtica; los fetos infectados antes de las 18 semanas, no desarrollan signos debido a la inmunocompetencia. La afectacin fetal es del 100% en sfilis 1aria o 2aria no tratada, con una mortalidad asociada del 50%. La infeccin del feto se produce principalmente por va sangunea (transplacentaria), aunque tambin puede infectarse en el momento del parto por contacto directo, si existen lesiones genitales. La sfilis puede condicionar un aborto (habitualmente tardo),

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G i n e c o l o g a
butol o espiramicina. Evitar siempre la estreptomicina porque puede producir sordera congnita. La profilaxis antituberculosa con isoniacida no est indicada.

O b s t e t r i c i a

Varicela (MIR 05, 167)


Si la madre se infecta puede presentar un cuadro de neumona de mayor gravedad que en no gestantes, con una mortalidad de hasta el 10% y un riesgo de transmisin fetal durante el primer trimestre del 2% que ocasionan una teratogenia importante. Existen dos formas de afectacin fetal: - Si el feto se afecta antes de las 20 semanas se producen cicatrices cutneas y retraccin de los miembros, CIR y cataratas. - Si el feto se contagia en perodos cercanos al parto puede presentar una enfermedad sistmica generalizada o del sistema nervioso central que ocasiona mortalidades cercanas al 30%. Profilaxis y tratamiento Si existe neumona materna se debe administrar aciclovir intravenoso. Se podra administrar inmunoglobulina especfica en las 72 horas postexposicin si la gestante no est inmunizada, aunque no previene la aparicin de enfermedad fetal, sino que disminuye el riesgo de complicaciones maternas. Su eficacia es dudosa y no se comercializa en Espaa.

- Estreptococo positivo. - Si se desconoce si son portadoras o no de estreptococo se administra la profilaxis si presentan: 1. Amenaza de parto prematuro. 2. Rotura prematura de membranas. 3. Hijo previo con sepsis neonatal por estreptococo. 4. Fiebre intraparto. En caso de estreptococo negativo no se realiza profilaxis antibitica nunca. En gestantes alrgicas a penicilina se utiliza eritromicina o clindamicina.

SIDA
Las vas de transmisin materno-fetales son: transplacentaria, canal del parto (ms frecuente) y lactancia materna. La probabilidad de que el feto se infecte es del 25-30%. De los neonatos seropositivos la mitad desarrollarn clnica y la otra mitad se negativizarn en un ao. El embarazo no parece tener efectos desfavorables sobre la infeccin latente. La infeccin por VIH aumenta el ndice de prematuridad, los retrasos de crecimiento y la muerte intratero. Sin embargo no se han observado malformaciones fetales congnitas asociadas a la infeccin por HIV (MIR 05, 166). Conducta obsttrica El embarazo es de alto riesgo, por lo que hay que hacer control de infecciones, monitorizacin y control de crecimiento fetal. Se contraindican los betamimticos, dada la posible existencia de una cardiopata infecciosa latente. Para disminuir la tasa de transmisin se recomienda el uso de terapia antirretroviral durante la gestacin, comenzando el tratamiento en la semana 14-34 y siguiendo durante toda la gestacin. Los antirretrovirales ms utilizados son zidovudina, lamivudina y mevirapina. Se debe evitar la rotura de la bolsa durante el parto, la colocacin de un electrodo interno para la monitorizacin fetal y la realizacin de microtoma en calota fetal. Debe prohibirse la lactancia materna. La cesrea parece que disminuye las tasas de transmisin vertical si la carga viral no es indetectable. Se evitar el parto instrumental. Si se permite el parto vaginal por tener la gestante carga viral indetectable intraparto, se debe administrar zidovudina (AZT) hasta la expulsin fetal. RECUERDA La triple terapia se debe administrar en toda gestante VIH positivo, aunque previamente al embarazo no reuniera criterios de tratamiento porque evita la transmisin vertical del virus y no slo supone tratamiento de la enfermedad.

Hepatitis B
El feto puede afectarse si la madre es portadora crnica, tiene una infeccin activa durante la gestacin o padece una hepatitis crnica activa. Se estima que la presencia de HBeAg (asociada o no a HbsAg) condiciona el 90% de transmisin vertical, mientras que si la madre slo es positiva para HbsAg el riesgo de transmisin vertical es mucho menor. El riesgo es mximo si la madre es HbeAg positiva en el momento del parto. No aumenta el riesgo de malformaciones o abortos. Existe un elevado riesgo de cronificacin en el feto si la hepatitis es adquirida en el periodo perinatal. El crecimiento fetal puede afectarse requiriendo una vigilancia estrecha. Se debe realizar inmunoprofilaxis activa y pasiva en la gestante expuesta a pesar de que la gestacin no aumenta el riesgo de un curso clnico grave (MIR 99, 167). RECUERDA Las infecciones que contraindican las pruebas invasivas intraparto (microtoma fetal, monitorizacin interna) son: VHC, VHS y VIH.

Estreptococo grupo B (MIR 06, 169)


Entre un 15-30% de las mujeres son portadoras rectales o genitourinarias de estreptococo, transmitindose por el paso a travs del canal del parto o va ascendente intratero en un 3080% de los casos. Clnica Es la causa ms frecuente de sepsis y neumona neonatal, ms graves y ms frecuentes cuanto ms prematuro es el neonato. Tambin es causa de parto pretrmino, corioamnionitis, rotura prematura de membranas y endometritis puerperal. Diagnstico Mediante la realizacin de un cultivo vaginal y rectal a todas las gestantes entre la semana 35-37 (MIR 00, 231). Tratamiento Se realiza con ampicilina 2 g intravenosos intraparto a todas las gestantes con (MIR 02, 165; MIR 00, 246):
Carga viral indetectable en el momento del parto

GESTANTE VIH+

Carga viral detectable en el momento del parto

Se desconoce carga viral

AZT i.v.

AZT i.v.

AZT i.v.

Parto vaginal

Cesrea

Cesrea

Tabla 1. Profilaxis de la transmisin vertical en el momento del parto en la gestante VIH+.


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TRIMESTRE RUBO- Sobre todo LA primer trimestre

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VA DE CONTAGIO Placentaria

ESTIGMAS CARACTERSTICOS Triada de Greeg: cataratas sordera, cardiopata (DAP) Calcificaciones periventriculares Asintomtica (90%) Complicaciones: hipoacusia, microcefalia, retraso mental, coriorretinitis Calcificaciones cerebrales perifricas Tetrada de Sabin: - Coriorretinitis - Hidrocefalia - Convulsiones - Calcificaciones

CMV

Primera mitad del embarazo

Placentaria Lactancia

TXP

Muy grave 1er trimestre, Ms frecuente en el 3

- Sntomas de hiperglucemia. - Test de screening o de OSullivan positivo: se practica a todas las gestantes entre la semana 24-28 (MIR 04, 98). Si tiene factores de riesgo se realiza un primer screening en el primer trimestre. Si la gestante presenta factores de riesgo y el test es normal en la semana 24, se repetir en la semana 33-36. En el test de O'Sullivan se administran 50 mg de glucosa y se determina la glucemia 1 hora despus de la sobrecarga. Si los valores son igual o mayores a 140 mg/dl se debe realizar un test de sobrecarga oral de glucosa. De confirmacin - Deteccin de una glucemia basal por encima de 126 mg/dl en dos determinaciones diferentes (MIR 99, 174). - Deteccin de dos valores al azar mayores de 200 mg/dl. - Test de sobrecarga oral de glucosa (SOG): se realiza si el screening es positivo. Consiste en mantener a la gestante 3 das con dieta baja en caloras (1800 caloras), medir la glucemia basal y administrar 100 mg de glucosa; se mide la glucemia una vez cada hora durante las tres horas siguientes. Se considera positiva si dos o ms valores son iguales o superiores a 95 en estado basal, 180 en la primera hora, 155 en la segunda hora y 140 en la tercera hora. Si nicamente un valor es superior o igual se define como intolerancia a los glcidos y se debe repetir la sobrecarga a las 3 semanas.

Placentaria

La tarda es ms grave cuanto VARI- ms cerca del parto CELA Riesgo de infeccin 1er y 3er trimestre

Placentaria

Precoz: cicatrices, atrofia miembros Tarda: vesculas, afestacin visceral

Tabla 2. Diferentes enfermedades infecciosas.

TEMA 7

DIABETES GESTACIONAL
ENFOQUE MIR

Test de O Sullivan (50gr glucosa) 24-28s Primer trimestre si factores de riesgo <140 mg/dl Normal: nada Si FR: repetir 33-36s. > = 140 mg/dl

Es importante controlar el algoritmo diagnstico, distinguir cul es la prueba de screening y cul la diagnstica y conocer las complicaciones que conlleva en el embarazo.

Test de SOG (100gr)

Concepto
La diabetes gestacional es un trastorno metablico favorecido en el embarazo por el estado diabetgeno que supone la gestacin a partir de la semana 22-24: - Resistencia insulnica relacionada con el lactgeno placentario (HPL) que disminuye la utilizacin perifrica de glucosa producindose una hiperglucemia e hiperinsulinemia compensatoria. - Se produce un aumento de hormonas contrainsulares, cortisol, progesterona y estriol y un aumento en la degradacin renal y placentaria de la insulina. - Aumenta la liplisis. - Cambios en la glucognesis debido a que el feto emplea determinados aminocidos que son necesarios para la gluconeognesis materna. Afecta al 2-15% de las gestaciones. La mayora corresponden a diabetes gestacional, que es aquella que aparece por primera vez durante el embarazo. La aparicin de diabetes gestacional predispone a la mujer para desarrollar una diabetes tipo 2 a lo largo de su vida. La diabetes previa a la gestacin se denomina diabetes pregestacional.

Basal 95 mg/dl 1 hora 180 mg/dl 2 horas 155 mg/dl 3 horas 140 mg/dl 2 o ms valores iguales o superiores Diabetes gestacional

Repetir a las 3s

1 valor mayor o igual Intolerancia a glcidos

Tabla 1. Screening diabetes gestacional.

Pronstico
Se debe determinar la hemoglobina glicosilada en la primera visita obsttrica en diabticas pregestacionales. El pronstico fetal depende del control de la glucemia durante la gestacin. La mortalidad es mayor cuando est relacionada con malformaciones congnitas (ms frecuente), infecciones, prematuridad, polihidramnios, distress respiratorio, macrosoma fetal (con el consiguiente riesgo de distocia de hombros en el parto). Dentro de las malformaciones congnitas, la ms especfica es el sndrome de regresin caudal. Otras malformaciones son: duplicidad renal, encefalocele, transposicin de grandes vasos, CIA e hipoplasia de colon izquierdo. En cuanto al pronstico materno, la mortalidad est aumentada. Existe un incremento de cesreas y de partos instrumentados y una progresin de la retinopata y nefropata en gestantes diabticas.

Diagnstico
De sospecha - Factores de riesgo: obesidad (el de mayor riesgo), antecedentes familiares o personales de intolerancia a los hidratos de carbono, infecciones repetidas, antecedentes obsttricos de riesgo (preeclampsia, abortos de repeticin, fetos muertos, malformaciones congnitas, macrosoma fetal, hidramnios...).

30 ] DIABETES GESTACIONAL [

G i n e c o l o g a
Control durante la gestacin
- Autocontroles de glucemia digital pre y postprandiales. - Dieta restrictiva en azcares refinados, no en hidratos de carbono, y ejercicio fsico. - Insulina: se utiliza cuando existe un mal control glucmico, macrosoma o polihidramnios. Estn contraindicados los antidiabticos orales. Las diabticas pregestacionales que los utilizaban pasan a tratamiento insulnico durante el embarazo. - Determinacin de Hb A1c que nos informa del metabolismo en las 8-12 ltimas semanas y tiene un valor pronstico para las malformaciones (por encima del 10% de Hb A1C existe un riesgo de malformaciones del 30%). Se deben mantener valores en torno a 5.5-6 (MIR 99F, 174). - Controles ecogrficos peridicos ms frecuentes que en la gestante normal para descartar macrosoma, polihidramnios o CIR. - En caso de parto prematuro estn contraindicados los betamimticos; se debe usar atosibn o calcio antagonistas. - Se debe finalizar gestacin cuando existe un mal control glucmico (glucosa mayor de 140 mg/dl), sufrimiento fetal o gestacin a trmino. - Se opta por la va vaginal salvo en los casos en los que la indicacin sea de cesrea, que son las mismas que en las gestantes no diabticas. - En casos en los que exista miopa magna o retinopata proliferativa se debe optar por cesrea o por partos instrumentados para acortar el perodo expulsivo. - En el momento del parto se mantiene una perfusin intravenosa de suero glucosalino al 10% y se realiza control horario de glucemias y de cetonuria en cada miccin. La insulinoterapia se aade cuando las glucemias son mayores de 90 mg/dl, interrumpindose durante el expulsivo. - Durante el puerperio se mantiene la perfusin de suero glucosado al 10% hasta que se inicia la tolerancia oral y se realiza una sobrecarga de glucosa (75 gr) a las 6 semanas del parto en las diabetes gestacionales.

O b s t e t r i c i a

paciente con preeclampsia, sin que pueda ser consecuencia de otras causas. La preeclampsia deriva en eclampsia en un nmero muy reducido de casos (MIR 07, 169). HTA crnica Es aquella que existe previamente a la gestacin o antes de la semana 20 de gestacin.

RECUERDA La mayora de las veces la preeclampsia se desarrolla por encima de las 20 semanas, pero hay 3 casos en los que puede haber preeclampsias precoces: - Mola hidatiforme - Gestacin gemelar - Hydrops fetalis Fjate que en los tres, la placenta (que es la madre de todas las desgracias en la preeclampsia) est aumentada de tamao. HTA crnica con preeclampsia sobreaadida Aumento de tensiones previas en ms de 30 mmHg de sistlica y/o en ms de 15 mmHg la diastlica acompaada de proteinuria o edema generalizado. Hipertensin transitoria Consiste en elevacin de la tensin arterial en las ltimas semanas de gestacin, parto o puerperio sin otros signos de preeclampsia.

Epidemiologa y etiologa de la hipertensin inducida por el embarazo


Se da en el 1-5% de la poblacin, siendo ms frecuente en primparas, multparas aosas y en la raza negra.

Etiologa
Es desconocida. Los factores etiolgicos ms aceptados son: - Factores placentarios: dado que la preeclampsia ocurre durante el embarazo, es razonable pensar que haga falta la presencia de la placenta para que se produzca. Est relacionada con un defecto en la placentacin y un fallo en la penetracin trofoblstica de las arterias espirales que irrigan la superficie del endometrio para facilitar el intercambio uteroplacentario. - Factores inmunolgicos: se produce una alteracin funcional de la placenta y del rin debido al depsito del complemento e inmunoglobulinas en sus vasos. - Factores maternos: edad mayor de 40 aos, raza negra, HTA crnica, enfermedad renal crnica, diabetes, obesidad, sndrome antifosfolipdico, mola, gemelares, hidramnios. Parece que tienen ms riesgo las mujeres que han tenido poco contacto previo con los espermatozoides de su pareja, o sea, las nulparas, las que utilizan mtodos barrera, las donaciones de ovocitos y las que han cambiado de pareja.

TEMA 8

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO


ENFOQUE MIR

Es un tema importante ya que es muy preguntado en el MIR. Hay que dominar el diagnstico, los frmacos empleados en el tratamiento y los criterios de gravedad (y eso incluye el conocimiento de las cifras que aparecen en el cuadro, puesto que las han preguntado en algunas ocasiones).

Clasificacin
Hipertensin Inducida por el Embarazo (HIE) - Preeclampsia: es aquella que se desarrolla durante el embarazo encontrndose despus de las 20 semanas. Se conoce como preeclampsia a la asociacin de hipertensin arterial (definida por un aumento de 30 mmHg en la toma sistlica y/o de 15 mmHg en la diastlica o cifras superiores a 140/90 si no se conocan las cifras tensionales previas) asociado a proteinuria (MIR 04, 103) (superior a 300 mg/24 horas o 30 mg/dl en muestras aisladas) y/o edemas. Normalmente remite en el puerperio una vez se ha extrado la placenta, pero existen las preeclampsias puerperales, de muy mal control farmacolgico. - Eclampsia: aparicin de convulsiones generalizadas en una

Anatoma patolgica
Se encuentran lesiones en diversos rganos. En la placenta se produce isquemia placentaria con disminucin de su tamao, infartos (por vasoespasmo) y hematomas retroplacentarios. En el rin se objetiva una lesin caracterstica denominada endoteliosis glomerular. En el hgado aparece isquemia, hemorragia periportal y necrosis. En el cerebro se producen edemas y hemorragias. Las lesiones suelen desaparecer al remitir el cuadro, cosa que no ocurre en la HTA crnica.

] ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO [ 31

Manual A Mir
Clnica (MIR 02, 161)

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- HTA: se define como la tensin arterial mayor de 140/90 en dos tomas con un intervalo de al menos cuatro horas, o el aumento de ms de 30 mmHg en la sistlica o de 15 mmHg en la diastlica sobre los valores normales. - Proteinura: igual o mayor de 300 mg en orina de 24 horas o 30 mg/dl en muestras aisladas. Desaparece poco despus del parto. - Edemas generalizados (no imprescindible). Se localiza preferentemente en cara y manos, pudiendo generalizarse, y, en su grado ms extremo, producir edema agudo pulmonar o anasarca. El filtrado glomerular suele ser normal y los niveles de angiotensina y renina bajos. Se produce un edema extracelular debido a la lesin vascular y a la hipoproteinemia. Debido a la disminucin del aclaramiento del cido rico se produce hiperuricemia, al igual que una retencin de sodio.

izquierdo, con una dieta normosdica rica en protenas y controlando la tensin arterial y la diuresis. Hay que tratar de evitar estmulos lumnicos y acsticos fuertes para no desencadenar una convulsin. Hipotensores Se utilizan si la tensin arterial diastlica es mayor de 100 mmHg, ya que no modifican el curso de la enfermedad (slo son tratamiento sintomtico). Se utilizan vasodilatadores arteriales como: - Alfametildopa oral: es el tratamiento de eleccin como tratamiento ambulatorio en casos leves. Accin lenta. - Hidralacina parenteral: es el tratamiento de eleccin intrahospitalario en casos graves. Accin rpida. - Labetalol (alfa y beta bloqueante) y nifedipino (calcio antagonista) son tratamientos alternativos. Estn contraindicados los IECAS (son teratognicos, pueden producir oligoamnios, CIR o fallo renal (MIR 00, 40)), los diurticos (disminuyen el flujo uteroplacentario), el diazxido (teratgeno (MIR 99, 173)) y el atenolol (produce CIR). Sedantes Se suelen utilizar las benzodiacepinas (diazepam) como tratamiento de las convulsiones agudas. Anticonvulsivantes El tratamiento de eleccin en la profilaxis de las convulsiones es el sulfato de magnesio intravenoso (MIR 00, 36). Tambin se utiliza como tratamiento de las mismas. Acta bloqueando la accin del calcio en la placa neuromuscular y en las clulas miometriales. Tiene efecto hipotensor, diurtico, tocoltico y vasodilatador cerebral. A dosis altas es txico, produciendo disminucin de los reflejos osteotendinosos, oliguria y depresin respiratoria. Por este motivo su administracin debe ser monitorizada mediante el control de los reflejos osteotendinosos cada hora, medicin de la diuresis horaria (debe ser mayor de 25 cc) y la vigilancia de la frecuencia respiratoria (debe estar por encima de 12 respiraciones/minuto). En caso de intoxicacin el antdoto es el gluconato clcico (administracin de 1 gr intravenoso) (MIR 01F, 175). Conducta obsttrica Se induce el parto en gestaciones a trmino, cuando se objetiva madurez pulmonar fetal o existe descompensacin materna. Se opta por la va vaginal, salvo si se produce un fallo de la induccin, empeora el estado materno o se sospecha sufrimiento fetal en los que est indicada una cesrea (MIR 00F, 183). En casos graves (abruptio placentae, eclampsia donde no se controlan las cifras tensionales y/o las convulsiones y el feto no se encuentra ya en tercer o cuarto plano) se realiza una cesrea urgente independientemente de la edad gestacional, una vez controlada la situacin materna (MIR 05, 171). Si la paciente presenta una eclampsia debemos primero estabilizar a la madre estableciendo una va area permeable, administrando oxgeno, un anticonvulsivante intravenoso y colocando a la paciente en decbito lateral izquierdo. El TAC o la RMN estaran indicados si las convulsiones son atpicas o se prolonga el coma. Complicaciones (MIR 03, 235) - Edema agudo de pulmn. - Desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentae). - Sndrome de HELLP. - Rotura heptica. Pronstico - Materno: en caso de eclampsia la mortalidad es del 20%. Se considera la tercera causa de muerte materna. La preeclamp-

Fisiopatologa (MIR)
Compromiso de la circulacin tero placentaria (vasoconstriccin) Liberacin de tromboplastina placentaria (microcogulos y vasoconstriccin) Dao renal (endoteliosis)
Prdida de protenas en orina Disminucin de la presin coloidosmtica Edemas

Microinfartos en SNC
Cefaleas, fotopsias, convulsin Elevacin de transaminasas

Infarto heptico
Distensin de la cpsula

Trombos intravasculares
Anemia microangioptica (hemlisis) Destruccin plaquetas

Epigastralgia Dolor en HCD Rotura heptica

HELLP

Tabla 1. Fisiopatologa de la preeclampsia.

Criterios de gravedad (MIR 01, 166)


- TA sistlica>160 mmHg. - TA diastlica >110 mmHg. - Proteinuria 2gr/24h. - Creatinina>1.2mg/dl por disminucin de su aclaramiento. - Hiperuricemia por disminucin del aclaramiento del cido rico. - Plaquetas <100.000 o anemia hemoltica microangioptica. - Elevacin de enzimas hepticas (GOT > 70 UI/L, LDH > 600 UI/L), dolor epigstrico o vmitos. - Cefalea intensa o alteraciones visuales (fotopsias). - Edema pulmonar. - Oliguria (<600 mg/24h). - Hemorragia retiniana, papiledema o exudado en fondo de ojo. - Sndrome de HELLP: hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y plaquetopenia (HEmolysis, Liver enzimes, Low Platelets). Recuerda que bilirrubina, GOT, etc. son marcadores de hemlisis (MIR 07, 170).

Tratamiento
La curacin slo se consigue terminando la gestacin. Medidas generales Se debe mantener a la gestante en reposo en decbito lateral

32 ] ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO [

G i n e c o l o g a
sia predispone a la HTA crnica. - Fetal: sufrimiento fetal agudo, prematuridad, crecimiento intrauterino retardado y muerte intratero. Prevencin La administracin de aspirina a baja dosis (60-100mg) durante la gestacin para prevenir las complicaciones de la preeclampsia se encuentra en estudio.

O b s t e t r i c i a

Dimetro traverso (13 cm)

Dimetro oblcuo (12 cm)

TEMA 9

MECANISMOS DEL PARTO NORMAL


ENFOQUE MIR

Conjugado obsttrico (11 cm) Figura 1. Dimetros del estrecho superior.

Este tema lo preguntan generalmente en forma de caso clnico en el que te preguntan por la conducta obsttrica a seguir. Hay que saber en que circunstancias se realiza cesrea y cuando se permite un parto vaginal, pero sobre todo hay que tener lgica porque las indicaciones de cesrea son motivo de controversia entre los obstetras.

Factores que intervienen en el desencadenamiento del parto


- Factores relacionados con la madre: se produce liberacin de oxitocina. Si la liberacin es secundaria al estmulo del pezn, tercio superior de vagina o crvix se denomina reflejo de Ferguson. Tambin se liberan vasopresina, adrenalina y noradrenalina. - Factores relacionados con el feto: la hipoxia y la compresin de la cabeza fetal dan lugar a un aumento de secrecin de cortisol fetal. - Factores relacionados con el miometrio: se produce una distensin de las fibras musculares que aumentan la sntesis de prostaglandinas, una disminucin de la progesterona placentaria y un aumento de los estrgenos que aumentan los canales de calcio en la membrana y los receptores de oxitocina en las clulas miometriales - Factores relacionados con el crvix: maduracin cervical en la que intervienen los estrgenos, prostaglandinas, colagenasas y la relaxina. La maniobra de Hamilton que consiste en el despegamiento de las membranas ovulares puede desencadenar el parto porque supone una liberacin importante de prostaglandinas al torrente sanguneo.

Para localizar la cabeza fetal con respecto a la pelvis utilizamos unos planos imaginarios que se conocen como planos de Hodge: 1er plano: pasa por el borde superior de la snfisis del pubis hasta el promontorio. 2 plano: pasa por el borde inferior de la snfisis del pubis paralelo al anterior. 3er plano: pasa a nivel de las espinas citicas. 4 plano: a nivel del coxis. La cabeza del feto tiene forma de ovoide de 9 por 13 cm de dimetro. En ella distinguimos la fontanela mayor o bregmtica (entre los parietales y los frontales), la fontanela menor o lambdoidea (entre los parietales y el occipital). Los dimetros biparietal (9,5 cm) y bitemporal (8,5 cm) tambin son importantes en la esttica fetal.

Esttica fetal
La esttica fetal es la colocacin del feto intratero. Se describe con los siguientes parmetros: - Actitud: relacin entre las distintas partes del cuerpo fetal. En las presentaciones ceflicas corresponde al grado de flexin: vrtice, sincipucio, frente y cara. - Situacin: relacin entre los ejes longitudinales de la madre y del feto: longitudinal, oblcua o transversa. - Presentacin: parte del cilindro fetal que contacta con la pelvis materna: ceflica o pelviana (MIR 01, 259). - Posicin: relacin entre el dorso del feto y el abdomen materno: anterior o pbica, posterior o sacra, derecha o izquierda.

Canal del parto


La pelvis sea est dividida en pelvis mayor y pelvis menor. Esta ltima es la verdadera pelvis obsttrica, que se considera como un cilindro seo acodado hacia delante, siendo la cara anterior ms corta y haciendo que el estrecho superior e inferior no sean paralelos .En la cara posterior est el promontorio, que hace que el estrecho superior sea como una elipse transversa. En el estrecho superior de la pelvis encontramos una serie de dimetros importantes para el parto: - Dimetro conjugado obsttrico o verdadero: va desde el promontorio hasta el punto ms posterior del pubis, mide 10.5 cm y es el que utiliza la cabeza para su encajamiento. - Dimetro conjugado diagonal: mide 1.5 cm ms que el obsttrico y es el que se utiliza en la prctica clnica. - Dimetro transverso obsttrico: mide 12 cm. El estrecho inferior es elstico y est limitado lateralmente por las tuberosidades isquiticas y anteroposteriormente por el coxis y el borde inferior del pubis. El dimetro transverso interespinoso mide 11 cm mientras que el longitudinal subsacropubiano mide de 9-12 cm.
Posicin occpito ilaca izquierda transversa

Actitud flexionada (vertex)

Presentacin ceflica

Situacin longitudinal Figura 2. Esttica fetal.

Perodos del parto


- Prdromos: se producen contracciones de escasa intensidad e irregulares que modifican las caractersticas del crvix.
] MECANISMOS DEL PARTO NORMAL [ 33

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Las contracciones de baja intensidad, que preparan el segmento inferior en el ltimo trimestre de la gestacin, se denominan contracciones de Braxton-Hicks. - Dilatacin: se considera que el parto comienza cuando existen 2 cm de dilatacin, el cuello est centrado y borrado el 50% y existe dinmica activa de al menos 2 contracciones cada 10 minutos. Finaliza con la dilatacin completa. Antes de la dilatacin completa NO se puede instrumentar el parto (frceps, ventosa). - Expulsivo: desde el trmino de la dilatacin completa hasta la salida del cuerpo fetal. - Alumbramiento: se inicia cuando el feto se ha expulsado totalmente y termina con la expulsin de la placenta. La duracin normal es de 30 minutos. Rotura de membranas Se denomina rotura prematura de membranas cuando se produce antes del inicio del parto. Si se produce durante el perodo de dilatacin se denomina precoz y si la bolsa est ntegra en el momento de la expulsin fetal se trata de una rotura de membranas tarda. La rotura normal, tempestiva u oportuna es la que se produce cuando la dilatacin es completa y antes del nacimiento del feto (MIR 99F, 180). Si nos encontramos ante un parto a trmino (37-42 semana) y se produce una rotura prematura de membranas, deberemos inducir el parto con oxitocina a las 12 hs de bolsa rota. La induccin con prostaglandinas est desaconsejada por el riesgo de hipertona uterina (MIR 04, 93).

clasificarse en:

Distocias dinmicas
Son debidas a alteraciones en la actividad contrctil uterina que interfiere con la normal progresin del parto. Hipodinamias Consiste en la alteracin del estmulo contrctil, deficiente maduracin miometrial o alteracin en la excitabilidad. Clnicamente se produce un alargamiento en la fase de dilatacin y del expulsivo. El tratamiento principalmente se basa en la administracin de oxitocina tras descartar desproporcin y con precaucin si existen antecedentes de cicatriz uterina. Hiperdinamias Son debidas a hiperexcitabilidad miometrial, hiperfuncin bioqumica miometrial, por estimulacin de barorreceptores cervicales o por obstculos mecnicos (dinmica de lucha) a la normal progresin del parto, siendo esta ltima la causa ms frecuente (debemos sospechar entonces una desproporcin plvico ceflica) (MIR 01, 160). Clnicamente se puede producir un parto precipitado con riesgo de rotura uterina o sufrimiento fetal por disminucin del aporte sanguneo al circuito placentario. El tratamiento se basa en la administracin de uteroinhibidores y extraccin fetal urgente ante signos de sufrimiento fetal.

Distocias mecnicas
Se producen cuando existen problemas entre la pelvis, el feto o las partes blandas. Alteraciones en la pelvis sea Disminucin de los dimetros de la pelvis. Alteraciones fetales - Malposiciones: alteraciones de la rotacin (occipito transversa en un plano de Hodge bajo, occipito-sacra) o alteraciones de la actitud (sincipucio, de cara, de frente) (MIR 02, 166). - Malpresentaciones: podlica y hombros. Distocia de partes blandas Alteraciones a nivel de la vulva (rigideces, tumores), vagina (tabiques vaginales extensos), crvix (neoplasias, sinequias extensas) o tero (mioma previo).

9.2.- Parto instrumental Frceps


Mtodo de extraccin fetal que se emplea en el perodo expulsivo. Se requiere para su aplicacin que exista una dilatacin completa, bolsa rota, presentacin ceflica con cabeza encajada (III plano de Hodge) normalidad ceflica (ausencia de hidrocefalias) y anestesia. Est indicado en casos en los que se requiera un acortamiento del expulsivo, bien por causas maternas (enfermedades mdicas) o fetales (sufrimiento fetal agudo, anomalas en la rota-

Figura 3. Alumbramiento.

Prueba de parto
Consiste en la colocacin de la paciente en la mesa de partos (en decbito supino y flexin de miembros inferiores) en la fase final de la dilatacin, cuando existen dudas de que pueda evolucionar el parto por va vaginal (sospecha de desproporcin plvico-ceflica) (MIR).

9.1.- Distocias
Se denomina distocia a la evolucin anmala del parto. Pueden
Figura 4. Frceps.

34 ] MECANISMOS DEL PARTO NORMAL [

G i n e c o l o g a
cin), siendo un mtodo de rpida aplicacin e ideal en casos de sufrimiento fetal agudo.

O b s t e t r i c i a

Ventosa o vacuoextractor
Consiste en aplicar una cazoleta conectada a un sistema de vaco que ejerce presin negativa en la cabeza fetal. Es menos traumtico que el frceps y no requiere anestesia, pero tiene el inconveniente de que su aplicacin es ms lenta.

Esptulas de Thierry
Son parecidas a dos cucharas no articuladas y se utilizan para abreviar expulsivos largos o con patologa fetal. Requieren para su aplicacin las mismas condiciones que el frceps emplendose slo en IV plano. No son un instrumento desrotador.
VENTOSA FRCEPS ESPTULA

Actualmente los partos con presentacin pelviana son indicacin de cesrea electiva (MIR 00F, 181). En el caso de que se permita el parto en pelviana (por ejemplo porque la presentacin se encuentra en IV plano en el momento de la asistencia al parto) se consideran distocias mecnicas en el parto vaginal con presentacin pelviana (MIR 04, 102): - Presentacin de nalgas incompletas. - Distocia de hombros. - Rotacin de la presentacin a occipito-sacra. - Distocia de cabeza ltima, quedando la cabeza retenida al no lograr el encajamiento, ya sea por desproporcin plvicoceflica o por deflexin de la cabeza fetal. - Expulsivo rpido de la cabeza fetal.

Los requisitos para aplicar cualquiera de los tres instrumentos son: Dilatacin completa Presentacin ceflica (salvo para el frceps de cabeza ltima) Rotura de membranas Aplicable desde II plano No es desrotadora Aplicable desde III plano Desrotador Slo en IV plano No son desrotadoras

Tabla 1. Diferencias entre los instrumentos.

9.3.- Parto en presentacin pelviana


Constituyen el 3% de todas las presentaciones. Existen diferentes tipos: - Nalgas puras o simples (70%): los muslos estn flexionados sobre el tronco y las piernas extendidas. - Nalgas completas (pies y nalgas): muslos flexionados sobre el tronco y piernas flexionadas sobre los muslos. -Nalgas incompletas (slo un pie): el resto de presentaciones pelvianas.

Figura 6. Extraccin de nalgas ms pies en cesrea.

9.4.- Cesrea
Su incidencia oscila entre el 15-30%, aunque actualmente la tasa de cesreas ha aumentado debido a la realizacin de cesreas electivas o iterativas en gestantes con cesrea anterior (MIR 01F, 176). Las cesreas pueden ser electivas (antes de que comience el parto) en caso de: - 2 o ms cesreas anteriores o ciruga uterina previa con apertura de cavidad (si se extirpa un mioma subseroso no habr cicatriz uterina). - Enfermedad materna grave (parapleja, alteraciones de la conciencia). - Placenta previa oclusiva total. - Alteraciones uterinas (miomas previos) o en la pelvis materna que impidan el paso del objeto del parto por el canal. - Situacin transversa, de frente, de cara mentoposterior, de

Presentacin de nalgas completas o nalgas+pies

Presentacin de nalgas incompletas o nalgas+pie

Figura 5. Presentacin de nalgas completas e incompletas.

El diagnstico se realiza mediante el tacto vaginal. Debe realizarse una ecografa abdominal.Antiguamente se realizaba un estudio radiolgico para determinar el tipo de presentacin y el grado de flexin de la cabeza fetal antes de aceptar un parto vaginal (MIR 97, 242). Existen una serie de maniobras para facilitar el parto una vez que ha salido el tronco: maniobra de Bracht (sirve para la extraccin conjunta de hombros y cabeza), maniobra de Rojas (para extraccin de los hombros), maniobra de Muller (para extraccin de hombros) y maniobra de Mauriceau (para extraccin de la cabeza introduciendo 2 dedos en la boca fetal). El frceps de cabeza ltima se utiliza como alternativa a las maniobras anteriores.

Figura 7. Cierre del tero en cesrea.


] MECANISMOS DEL PARTO NORMAL [ 35

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hombros (MIR 03, 245). - Presentacin pelviana (en general). - Infeccin activa del canal del parto con virus herpes simple (MIR 08, 173). - Gestacin gemelar con el primero en no ceflica, ms de 2 fetos o gemelares monocoriales monoamniticos. - Sufrimiento fetal antes del parto. RECUERDA Ojo!!! Los fetos con presentacin de frente o variedad mentoposterior no pueden nacer por va vaginal (MIR).

4 SEM

12 SEM

22 SEM

28 SEM

37 SEM

42 SEM Parto postrmino

Aborto

Aborto tardo

Parto Parto inmaduro prematuro

Parto a trmino

Tabla 1. Tipos de parto segn la edad gestacional.

Cesreas urgentes
Se realizan en casos de desprendimiento prematuro de placenta, prolapso de cordn, placenta previa con sangrado intenso. Las cesreas intraparto se realizan si existe evidencia de sufrimiento fetal, fallo de la induccin, o sospecha de desproporcin.

Se desconocen los mecanismos que desencadenan el parto. La oxitocina, las hormonas suprarrenales materno-fetales y el tono simptico parecen estar implicados en el desencadenamiento del parto; mientras que la progesterona, la hidratacin y el reposo actan como uteroinhibidores. No se conoce cmo se rompe el equilibrio, pero el aumento de contractilidad tras estmulo cervical (Reflejo de Ferguson) podra jugar algn papel (MIR 97, 239).

Etiologa
Es desconocida en el 50% de los casos. Son factores de riesgo los siguientes: edades extremas, consumo de alcohol, cocana, tabaco, dficits nutricionales, bajo nivel socioeconmico, infeccin vaginal, cervical o de lquido amnitico, polihidramnios, gestacin mltiple, placenta previa, abruptio placentae y rotura prematura de membranas.

TEMA 10

PARTO PRETRMINO
ENFOQUE MIR

Patogenia
Es poco conocida. Parece que puede deberse a una liberacin mantenida de factores mediadores de la inflamacin (IL-6, IL-1, TNF) producidos en el contexto de una corioamnionitis crnica, cuyo origen ms frecuente es la vaginosis bacteriana, pero que puede deberse a colonizacin de las membranas por grmenes procedentes de cualquier otro foco infeccioso (incluso infecciones periodontales).

Debis saber el manejo obsttrico y los frmacos empleados ante parto pretrmino, sobre todo las diferencias entre los efectos secundarios de todos ellos, puesto que la eficacia tocoltica de todos es equivalente.

Diagnstico
Se realiza por la presencia de dinmica uterina acompaado de cierta dilatacin cervical. Es importante identificar a las pacientes con riesgo de desarrollar un parto pretrmino, para ello analizaremos los siguientes factores: - Clnica: antecedentes de parto pretrmino, dinmica precoz asociado a hemorragia vaginal o expulsin del tapn mucoso de forma prematura. Durante el tercer trimestre se producen contracciones fisiolgicas espordicas que no son dolorosas (contracciones de Braxton-Hicks) y que preparan el segmento inferior para el parto. Asimismo tambin debe valorarse el estado de dilatacin cervical mediante el ndice de Bishop (dilatacin de 2-3 cm y un borramiento del 70%).
0 DILATACIN BORRAMIENTO POSICIN CONSISTENCIA ALTURA DE LA PRESENTACIN 0 0-30% Posterior Dura Sobre estrecho superior 1 1-2 cm 40-50% Media Media I plano 2 3-4 cm 60-70% Anterior Blanda II plano III-IV plano 3 4-5 cm >80%

Concepto
- Parto pretrmino es aquel que se produce entre las semanas 28 a 36 de gestacin. - Parto inmaduro es el producido entre las semanas 22 y 28 de la gestacin o aquel del que se obtiene un feto con un peso inferior a 500 mg. - Amenaza de parto pretrmino es aquella situacin que sin tratamiento podra desencadenar un parto pretrmino. Parto pretrmino se define por una modificacin cervical igual o superior a una dilatacin de 2-3 cm y un borramiento del 70%, y dinmica regular (1 contraccin cada 5 minutos) o una rotura prematura de membranas que acontece en una gestacin antes de las 37 semanas (MIR 07, 171).

Tabla 2. ndice de Bishop.

Figura 1. Parto inmaduro de 23 semanas.

- Ecografa: medimos la longitud cervical. Si es menor de 25 mm hay riesgo de parto pretrmino (longitud cervical normal en torno a los 40 mm) (MIR 02, 167). La longitud cervical medida por ecografa transvaginal igual o superior a 30 mm tiene un alto valor predictivo negativo para el parto pretrmino, es decir, que si el cervix de una mujer en riesgo de parto pretrmino mide 30 mm, es raro que se vaya a producir el

36 ] PARTO PRETRMINO [

G i n e c o l o g a
parto antes del trmino. La imagen de las membranas protruyendo a travs del orificio cervical interno en forma de embudo se denomina funnel y es sugestiva de amenaza de parto pretrmino. - Marcadores bioqumicos: la deteccin de fibronectina fetal ms all de la semana 20 en crvix o vagina indica riesgo de parto pretrmino, as como la presencia de IL 6 en moco cervical que aparece slo en 1/3 de los partos pretrmino.

O b s t e t r i c i a

Tratamiento (MIR 06, 171)


El tratamiento tocoltico y la maduracin pulmonar con corticoides est indicado entre las 24 y 34 semanas. Entre las 34 y 37 semanas no se recomienda debido al escaso beneficio fetal obtenido. La tocolisis es el conjunto de medidas que se utilizan para frenar la dinmica uterina. El fin primario de la tocolisis es frenar el parto durante al menos 48 horas para que d tiempo a instaurar el protocolo de maduracin pulmonar con corticoides. Ante una amenaza de parto pretmino se deben evitar los factores de riesgo y mantener a la gestante en reposo absoluto, que soluciona el 50% de los casos, con sedacin e hidratacin. Los corticoides deben administrarse si la edad gestacional es inferior a 34 semanas. Su objetivo es acelerar la madurez pulmonar. Su administracin disminuye la aparicin del distrs respiratorio del recin nacido y disminuye el riesgo de hemorragia intra/periventricular y de enterocolitis necrotizante. Se administran 12 mg de betametasona va intramuscular y se repite la dosis a las 24 horas. RECUERDA Probablemente sabrs que el corticoide que no se DE (dexametasona) BE (betametasona) administrar en el embarazo es precisamente dexa y betametasona porque atraviesan la placenta y llegan al feto. Sin embargo en el caso de la maduracin pulmonar interesa que atraviesen la placenta, por eso el corticoide de eleccin es la betametasona. - Uteroinhibidores: 1. Betamimticos: antiguamente era el tratamiento de eleccin en el parto pretrmino (MIR 00, 33). Las ltimas directrices de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia recomiendan el atosibn como frmaco de primera lnea. Se utiliza el ritodrine intravenoso u oral que es un -2 agonista que produce disminucin de la dinmica uterina; tambin puede producir efectos secundarios al unirse a los receptores -1 como taquicardia, temblores, descompensacin glucmica y alteracin en la funcin tiroidea. Se debe tener especial precaucin cuando se usan conjuntamente con los corticoides por el riesgo de producir edema de pulmn, debido a que los corticoides aumentan la permeabilidad vascular y la taquicardia de los -agonistas ocasiona una disminucin de gasto cardaco. Estn contraindicados en casos de cardipatas, hipertensas graves, diabticas e hipertiroideas, al igual que si existe una placenta previa con hemorragia grave o un abruptio placentae. 2. Antagonistas del calcio: nifedipino oral es el ms utilizado y acta inhibiendo la entrada de calcio extracelular y dificultando la contraccin uterina. Como efectos secundarios pueden producir rubefaccin facial transitoria, hipotensin y bradicardia. No debera ser utilizado ya que no se contempla su uso en gestantes en el prospecto del frmaco. 3. Antiprostaglandnicos: actan disminuyendo el calcio intracelular. Se utiliza la indometacina oral o rectal. Se utilizan cuando los -agonistas estn contraindicados o como tratamiento adyuvante a stos. Estn contraindicados cuando existe bolsa rota debido a que pueden enmascarar la

infeccin. Se debe tener precaucin en asmticas y pacientes con ulcus. Existe riesgo de hipertensin pulmonar fetal si se utilizan despus de la semana 34 ya que producen un cierre precoz del ductus arterioso por lo que no suelen emplearse ms de 48-72 horas y se suspenden 24 horas antes del parto. Pueden producir oligoamnios y alteraciones en la coagulacin. 4. Sulfato de magnesio: su eficacia no est demostrada. Como efectos secundarios puede producir toxicidad neuromuscular, edema pulmonar y bradicardia fetal. En caso de intoxicacin debe administrarse gluconato clcico. 5. Antagonistas de la oxitocina (de primera eleccin): es el atosibn. Ejerce una accin uteroespecfica porque es un antagonista de los receptores de oxitocina. Han demostrado eficacia similar a los -agonistas con la ventaja de no producir tantos efectos secundarios maternos. La eficacia uteroinhibidora es similar entre atosibn, indometacina y ritodrine. La eleccin de uno u otro se realiza en relacin con los efectos secundarios de cada uno y con la situacin de cada paciente (edad gestacional, patologa materna de base, etc.).

Actitud obsttrica
- Si existe dinmica uterina con la bolsa ntegra y sin modificacin cervical: se ingresa a la paciente, reposo, hidratacin y tocolticos. Se deben dar corticoides para maduracin pulmonar. - Si existe dinmica, la bolsa est integra y el crvix de parto: parto vaginal con episiotoma amplia si est el feto en ceflica; si est en podlica: cesrea. - Si existe dinmica uterina, la bolsa est rota y no existe modificacin cervical: ingreso con reposo absoluto y antibioticoterapia. Si existen modificaciones cervicales se deja evolucionar el parto. - Si la bolsa est rota y no existe dinmica uterina: ingreso con reposo absoluto y antibioticoterapia. Se dan corticoides para la maduracin pulmonar. Se mantiene un buen control materno-fetal y se induce el parto a las 34 semanas o ante la sospecha de corioamnionitis. - Si la gestante tiene dinmica uterina, intentamos frenarla siempre que no exista coriamnionitis y el crvix est poco modificado. Si el crvix est de parto se realiza un parto vaginal con episiotoma amplia si el feto est en ceflica o una cesrea si est en podlica. Se aaden corticoides para maduracin pulmonar fetal y antibioticoterapia en caso de bolsa rota.

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES Para los betamimticos: - Diabetes - Hipertiroidismo - Cardiopata - HTA severa - Distrs respiratorio en ADVP Para los tocolitticos: - RPM - Amnionitis - Metrorragia sin filias - Muerte fetal

CAUSA MATERNA Amenaza de parto pretrmino con crvix modificado y bolsa ntegra

CAUSA OBSTTRICA

Tabla 3. Indicaciones y contraindicaciones de toclisis.

] PARTO PRETRMINO [ 37

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TEMA 11

PARTO POSTRMINO
ENFOQUE MIR

TEMA 12

GESTACIN GEMELAR
ENFOQUE MIR

Igual que en el tema anterior lo fundamental es dominar la conducta obsttrica dependiendo de la maduracin cervical.

Es un tema poco preguntado. La conducta obsttrica vuelve a ser lo ms importante, depende de la presentacin de los gemelos y del tipo de gestacin gemelar.

Concepto
El embarazo cronolgicamente prolongado es aquel que sobrepasa la semana 42. Su incidencia es del 10%.

Incidencia
Es de 1 de cada 90 partos aproximadamente.

Etiologa
Es desconocida. En muchos casos se debe a un error en la estimacin de la edad gestacional. Se relaciona con factores genticos o hereditarios maternos y ocurre en casos de anencefalia o aplasia suprarrenal.

Tipos
Se clasifican en: - Dicigotos: 2 vulos distintos son fecundados con 2 espermatozoides distintos. Pueden ser del mismo o de diferente sexo y tienen genotipos diferentes. Constituyen el 60-80% de los casos y son siempre bicoriales y biamniticos. - Monocigotos: un nico vulo que se divide al ser fecundado por un espermatozoide. Son genticamente idnticos, por lo tanto del mismo sexo. Segn el momento de la divisin se distinguen: 1. Bicorial biamnitico (30%): la divisin se produce en la fase de mrula (<72 horas). Se forman dos placentas con dos sacos amniticos. 2. Monocorial biamnitico (65%): se dividen en la fase de blastocisto precoz (4-8 das tras fecundacin). Se forma una placenta con dos sacos amniticos. 3. Monocorial monoamnitico (<5%): se dividen en la fase de blastocisto tardo (8-14 das tras fecundacin). Se forma una placenta con un nico saco amnitico. 4. Gemelos siameses: la divisin se produce a partir del 13 da, cuando ya est formado el disco embrionario (MIR 05, 165).

Diagnstico
Al ser un diagnstico cronolgico se debe obtener informacin sobre la fecha de la ltima regla, la biometra fetal y la ecografa vaginal del primer trimestre, que es el dato ms preciso para datar la edad gestacional.

Actitud obsttrica
La induccin se realiza entre la semana 41 y 42 de la gestacin. Si la puntuacin del Bishop es menor de 5, el parto se induce primero colocando prostaglandinas intravaginales que maduren el crvix y, posteriormente, oxitocina. Si es mayor o igual a 5, se considera que el crvix est lo suficientemente maduro y se administra directamente oxitocina. (MIR 03, 241). En el caso de las diabticas gestacionales o pregestacionales se ha demostrado que una induccin al llegar la semana 41 reduce los eventos obsttricos adversos.

Agentes inductores
- Agentes fsicos: la amniorrexis y la maniobra de Hamilton liberan prostaglandinas naturales. - Agentes qumicos locales: prostaglandinas E2 intracervical o intravaginal. Se utilizan cuando el cuello est inmaduro y la bolsa est integra y siempre que las condiciones maternas y fetales lo permitan. Pueden producir taquisistolia e hipertona repercutiendo en la oxigenacin fetal por lo que hay que realizar controles cardiotocogrficos. - Agentes qumicos sistmicos: la oxitocina se emplea para producir dinmica uterina siempre que el crvix est maduro, en caso en los que la bolsa est rota o existan contraindicaciones para las prostaglandinas. La induccin est contraindicada siempre que el parto vaginal sea ms peligroso para la madre o para el feto (presentacin transversa, sufrimiento fetal, placenta previa oclusiva). Se debe tener precaucin en casos de cesrea anterior o cicatriz uterina previa y en casos de sospecha de desproporcin plvico fetal.
INDICACIONES CAUSA MATERNA CONTRAINDICACIONES
4 das

Bicorial biamnitica

4-8 das

Monocorial biamnitica

8-13 das

Monocorial monoamnitica
>13 das

Siameses

Figura 1. Tipos de gestacin monozigtica.

Etiologa
La frecuencia aumenta en relacin a factores geogrficos, raza, herencia, edad, paridad, abandono reciente de la contracepcin oral o tratamiento de las parejas estriles con inductores de la ovulacin.

- Preeclampsia - Eclampsia - Diabetes gestacional - Insuficiencia cardaca - Esteatosis aguda gravdica - Gestacin prolongada con - Desproporcin plvico fetal crvix maduro, oligoamnios clara - RPM - Presentacin anmala - Amnionitis (transversa, podlica) - Insuficiencia placentaria - Sufrimiento fetal severo - Placenta previa oclusiva - Precaucin: cesrea anterior o cicatriz uterina

Complicaciones
Se consideran embarazos de alto riesgo debido a que existe un aumento de la morbilidad tanto materna como fetal. 1. El riesgo de aborto est aumentado, sobre todo en gemelos monocigotos.

CAUSA OBSTTRICA

Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones de la induccin.

38 ] PARTO POSTRMINO / GESTACIN GEMELAR [

G i n e c o l o g a
2. Aumento en la frecuencia de preeclampsia, que puede debutar de forma precoz por debajo de la 20 semana, y de hipermesis gravdica asociada al estado de hiperplacentosis que existe. La hipertensin inducida por el embarazo tambin es ms frecuente debida probablemente a la excesiva expansin del volumen intravascular. 3. La amenaza de parto pretrmino se produce con mayor frecuencia. Esto se debe a la sobredistensin uterina y a la presencia de polihidramnios (15% de los casos) que ocurre en los embarazos gemelares. La prematuridad es la causa principal de morbimortalidad neonatal en embarazos gemelares. 4. La frecuencia de rotura prematura de membranas es mayor y condiciona un aumento en la frecuencia de partos pretrmino. 5. La frecuencia de malformaciones congnitas est multiplicada por 3, principalmente defectos del tubo neural y cardipatas. 6. El prolapso de cordn ocurre con mayor frecuencia en gemelos monoamniticos o con polihidramnios. 7. La descompresin brusca uterina que se produce tras el nacimiento del primer gemelo condiciona un riesgo aumentado de abruptio placentae. 8. Sndrome de transfusin feto-fetal (MIR 03, 238; MIR 01, 163); caracterstico de gestaciones monocoriales normalmente biamniticas debido a la existencia de anastomosis arterio-venosas entre la placenta que comparten ambos fetos. El feto receptor o dominante puede sufrir hipervolemia, HTA, policitemia, polihidramnios e insuficiencia cardaca de alto gasto. La diferencia de peso entre ambos pude llegar a ser mayor del 20% a favor de ste. El donante o transfusor desarrollar hipovolemia, hipotensin, anemia y CIR. El feto donante puede llegar a transformarse en un feto acardio si el sistema circulatorio del feto transfundido adquiere predominio sobre el suyo (el corazn del transfundido bombea la sangre del feto donante). Los recin nacidos presentan una diferencia de hematocrito mayor 15% o de 5 gr de hemoglobina.

O b s t e t r i c i a

- 32 semanas o peso estimado 1500 gramos: va vaginal. Primer gemelo en presentacin no ceflica: cesrea electiva. Por tanto para poder aceptar un parto va vaginal en una gestacin gemelar a trmino slo debemos fijarnos de dos condiciones: que sea biamnitica y que el 1er gemelo est en presentacin ceflica.

TEMA 13

RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (CIR o RCIU)


ENFOQUE MIR

Debis quedaros con la tabla que hay al final del tema y saber las causas ms frecuentes de cada uno de los tipos de CIR.

Figura 2. A. Insercin de los cordones en gestacin monocorial monoamitica. B. Anastomosis arteriovenosas en gestacin monocorial.

Figura 1. El neonato de la izquierda presenta un CIR tipo II: dimetros abdominales muy disminuidos respecto a un neonato normopeso.

Diagnstico
- Anamnesis: antecedentes obsttricos familiares y personales y uso de inductores de la ovulacin. - Clnica: tero mayor que amenorrea, auscultacin fetal. - Ecografa del primer trimestre: da el diagnstico de certeza y permite diferenciarlo de la mola. Se observa el nmero de sacos amniticos y placentas.

Concepto
Todo feto que crezca por debajo de la norma biomtrica.

Etiologa
El retraso en el crecimiento puede producirse por una reduccin del potencial de crecimiento fetal debido a alteraciones genticas o infecciones o por una reduccin del aporte nutritivo al feto, debido a defecto en la nutricin materna, narcticos, tabaco; hipoxemia (enfermedad cardiorrespiratoria, anemia); o insuficiencia tero-placentaria (diabetes, hipertensin, malformaciones uterinas, anticuerpos antifosfolpidos).

Actitud obsttrica
- Gemelos monoamniticos: CESREA ELECTIVA. - Gemelos biamniticos: Se realizar en funcin de las caractersticas obsttricas de cada caso. En general se recomienda: Ambos gemelos en ceflica: va vaginal (salvo contraindicaciones). Primer gemelo en ceflica y segundo en otra presentacin: - <32 semanas o peso estimado <1500 gramos: cesrea electiva.

Clasificacin
CIR tipo I (intrnseco-armnico) El agente etiolgico acta desde el inicio de la gestacin (MIR 98, 193). Las caractersticas fetales son disminucin de talla, peso y permetro ceflico de manera armnica (disminuyen todos por igual). La madurez est acorde con la edad gestacional. Las principales causas son malformaciones, alteraciones
] RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (CIR O RCIU) [ 39

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cromosmicas (30%) o infecciones fetales. CIR tipo II (extrnseco-disarmnico) El agente etiolgico acta desde las 28-30 semanas. Constituye el 50-60% de los casos. Se caracterizan por el bajo peso con los dimetros biparietales normales (crecimiento disarmnico). Son debidos a insuficiencia tero-placentaria. Son ms frecuentes en casos de preeclampsia, gemelares y patologa mdico-quirrgica que afecte gravemente al estado materno. CIR tipo III (extrnseco-semiarmnico) El agente causal acta durante toda la gestacin. Sus caractersticas son intermedias entre el tipo I y II. Son debidos a defectos graves en la nutricin materna (dficit de cido flico, hipoglucemia).

Tratamiento
- CIR tipo I: conducta expectante. - CIR tipo II: 1. Mdico: reposo en decbito lateral izquierdo, dieta hiperproteica, sedacin ligera. 2. Conducta obsttrica: vara segn el grado de insuficiencia tero-placentaria, la madurez pulmonar y el tipo de CIR. Se recomienda extraer el feto tan pronto como est maduro.

Pronstico
Mayor riesgo de hipoxia neonatal, hipoglucemia, policitemia y retraso mental.

Diagnstico
- De sospecha: Se establece por la presencia de antecedentes de fetos de bajo peso, HTA, gestacin mltiple, aosidad, tabaco, infecciones. - Clnico: Cuando en dos mediciones consecutivas con dos semanas de intervalo, la altura uterina se site por debajo del percentil 10. Detecta el 40-50%. - Ecogrfico: Es til para el diagnstico diferencial de error de fechas si no existe ecografa de referencia en el primer trimestre. En fetos menores de 36 semanas se diagnostica el CIR si el incremento de DBP es menor de 2 mm en dos semanas de intervalo. En fetos mayores de 36 semanas se diagnostica: - CIR tipo I: disminucin de todos los dimetros antes de la semana 24. DBP ligeramente inferior al estndar, la relacin rea ceflica (AC) / rea abdominal (AA) = 1. - CIR tipo II: DBP ligeramente inferior al estndar, la relacin AC/AA es >1.Se acompaa de oligoamnios. - CIR tipo III: comportamiento intermedio. - Diagnstico de la insuficiencia placentaria (CIR tipo II): 1. Mediante la monitorizacin biofsica. 2. Realizacin de fluxometra placentaria: mide los ndices de resistencia tero-placentarios y fetales que estn elevados. - Pruebas invasivas (amniocentesis, cordocentesis): permiten estudiar cromosomopatas o infecciones en el caso de que se observe un CIR I.
TIPO I ETIOLOGA MOMENTO DE ACTUACIN AGENTE CLNICA ECOGRAFA TIPO II TIPO III

TEMA 14

ENFERMEDAD HEMOLTICA NEONATAL


ENFOQUE MIR

Lo ms importante del tema es saber las indicaciones de profilaxis.

Concepto
La incompatibilidad Rh se produce en la pareja formada por un hombre que tiene el Ag D (Rh positivo) y una mujer que carece del mismo (Rh negativa) gestante de un feto Rh positivo. En este caso existe una incompatibilidad materno-fetal que se produce aproximadamente en el 10% de los embarazos. En el 5% de los embarazos con incompatibilidad Rh tiene lugar un proceso inmunolgico de isoinmunizacin. La isoinmunizacin Rh es consecuencia de la entrada en la circulacin de una mujer Rh negativa de hemates que contienen el antgeno Rh (Ag D) que es desconocido por el receptor, dando lugar a la produccin de anticuerpos destinados a destruir hemates fetales. En la respuesta primaria los anticuerpos son de tipo Ig M y no atraviesan la placenta. En los posteriores embarazos se produce una respuesta secundaria con Ig G que atraviesan la placenta y producen hemlisis en el feto.

Etiologa
La causa ms frecuente de isoinmunizacin es la incompatibilidad ABO, aunque es la menos grave. sta afecta a primognitos ya que la madre posee anticuerpos IgG sin ser necesaria la inmunizacin previa.

Insuficiencia 1 Malformaciones 2 Cromosomopatas tero-placentaria Dficit nutricional materna (causa ms 3 Infecciones frecuente HTA) Inicio de embarazo Pequeos y maduros AC/AA=1 DBP disminuido Ausencia de incisura protodiastlica Expectante Parto vaginal Semana 28-30 Bajo peso AC/AA >1 Disminucin DBP tarda Aumento de la resistencia placentaria Extraccin cuando maduro Intermedia Toda la gestacin

Clnica
- En el caso de incompatibilidad de Rh la clnica es grave, producindose hydrops generalizado, anemia fetal y muerte intratero. La muerte fetal no se produce antes de la semana 18-20. Existe mayor frecuencia de hipertensin inducida del embarazo e hidramnios. La ictericia slo se manifiesta tras el nacimiento (por la incapacidad del hgado del recin nacido para eliminar bilirrubina) (MIR 97, 244). RECUERDA Conoces otras causas de hydrops fetalis aparte de la isoinmunizacin Rh? Se ve tambin en la infeccin intrauterina por parvovirus B19 y en algunas cromosomopatas (sndrome de Turner, por ejemplo).

DOPPLER

TRATAMIENTO

Tabla 1. Diagnstico diferencial entre los tipos de CIR (MIR).

40 ] ENFERMEDAD HEMOLTICA NEONATAL [

G i n e c o l o g a

O b s t e t r i c i a

Si la madre es Rh negativa y el padre Rh positivo: No profilaxis, la mujer est sensibilizada

Positivo Coombs indirecto a la madre Negativo

Gammaglobulina anti-D 28-32s Parto: beb Rh negativo Nada Parto: beb Rh positivo 2 dosis de gammaglobulina antiD en las primeras 72 h

Figura 1. Hydrops fetalis visto por ecografa.

- En el caso de incompatibilidad ABO la clnica es ms leve producindose simplemente ictericia y anemia leve.

Tratamiento
Se realiza segn el grado de afectacin y madurez fetal. Lo mejor es la transfusin intratero mediante cordocentesis, hasta la madurez fetal.

Diagnstico
Para el diagnstico debe realizarse la determinacin del grupo ABO y Rh en todas las embarazadas. Para determinar la sensibilidad materna hay que conocer la historia clnica de transfusiones o abortos y determinar los anticuerpos maternos (test de Coombs indirecto) cuantificando los mismos. Para conocer el estado fetal intratero se pueden realizar las siguientes pruebas: amniocentesis (espectofotometra de lquido amnitico para determinar pigmentos biliares), ecografa (derrame pleural, anasarca), cordocentesis (determinar grado de anemia fetal) y monitorizacin fetal (patrn sinusoidal en casos graves). En el momento del nacimiento debe realizarse una determinacin en sangre de cordn, el grupo Rh y el test de Coombs directo. En la incompatibilidad ABO el Coombs indirecto es positivo y el directo suele ser ligeramente positivo aunque a veces es negativo.

TEMA 15

POSTPARTO Y PUERPERIO
ENFOQUE MIR

Lo ms importante de este tema es el apartado correspondiente a infecciones puerperales (endometritis y mastitis), fjate en el tratamiento. Debes tener nociones acerca de la hemorragia puerperal. El puerperio se define como el perodo de tiempo desde el alumbramiento hasta la primera menstruacin con una duracin aproximada de 40 das. El puerperio inmediato corresponde a las primeras 24 horas postparto. En este perodo pueden aparecer una serie de complicaciones:

Profilaxis (MIR 03, 232; MIR 01, 164)


Consiste en la administracin de gammaglobulina anti-D. Debe realizarse: - Las primeras 72 horas tras un parto, aborto o embarazo ectpico en toda mujer no isoinmunizada (test de Coombs indirecto negativo) que haya tenido un feto Rh positivo. Se debe repetir con cada embarazo. - Siempre que se realice cualquier prueba invasiva (amniocentesis, cordocentesis, biopsia corial) sobre un tero gestante en pacientes Rh negativas no sensibilizadas. - En todas las pacientes primigestas Rh negativas, con Coombs indirecto negativo, en la semana 28 de gestacin. RECUERDA Existe un caso en el que no pondras la profilaxis anti-D a una mujer Rh negativo. Sabes cul? es el caso de la paciente con un Coombs indirecto positivo, puesto que ya est isoinmunizada.

15.1.- Hemorragia puerperal Concepto


Prdidas hemticas excesivas (ms 500-700 ml en el caso de parto vaginal y ms de 1 l en el caso de cesrea) desde el final del alumbramiento hasta el final del puerperio. La frecuencia oscila entre el 5-8% y es la primera causa de transfusin obsttrica. Puede producir un cuadro de necrosis hipofisaria postparto por deplecin brusca de volumen que cursa con hipogalactia, amenorrea, insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo y disminucin del vello pubiano y axilar y que recibe el nombre de Sndrome de Sheehan.

Hemorragia postparto precoz (antes de las 24 horas)


Atona uterina (50%) Es la causa ms frecuente. Se produce porque el miometrio no se contrae, causando una hemorragia abundante al comprimir el fondo uterino. Los factores predisponentes son la manipulacin uterina excesiva, el parto prolongado o precipitado, sobredistensin uterina, multiparidad, anestesia general, malformaciones uterinas, empleo de oxitocina, distensin vesical, abruptio placentae y placenta previa. Tratamiento Sondaje vesical, masaje uterino, venoclisis oxitcica y de metil] POSTPARTO Y PUERPERIO [ 41

Profilaxis isoinmunizacin Rh (resumen)


1. Si la madre es Rh positiva: nada. 2. Si la madre es Rh negativa y el padre tambin: nada. 3. Si la madre es Rh negativa y el padre Rh positivo:

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ergovasina. Si no cede se realiza un taponamiento uterino, transfusin de expansores de plasma, ligadura de las arterias hipogstricas o histerectoma en ltimo recurso. Lesiones del canal del parto (20%) - Crvix: es la ms frecuente, presentndose como una hemorragia de sangre roja tras la expulsin fetal que persiste an con buena contraccin uterina (MIR 97F, 173). - tero: la rotura uterina es rara siendo su causa ms frecuente la dehiscencia de sutura de una cesrea anterior (MIR). - Vagina: los desgarros de vagina pueden extenderse hasta el parametrio y si lesionan las arterias cervicales o uterinas a nivel del ligamento ancho requieren laparotoma. - Vulva: existe el riesgo de formacin de hematomas que pasan inadvertidos y que pueden producir una hipovolemia silente en el postparto. Tratamiento Sutura de los desgarros y/o taponamiento vaginal, que inhibe la hemorragia por compresin. Restos placentarios (5-10%) Su presencia es ms frecuente en placentas con algn grado de acretismo, pero tambin puede verse en el caso de placentas con cotiledones aberrantes o en el cierre precoz del cuello uterino antes de haberse producido el alumbramiento. Se consideran placentas adherentes aquellas que no poseen una capa de decidua interpuesta con el miometrio, es decir, sin plano de separacin entre la placenta y la pared uterina. Tratamiento Si el acretismo es parcial o en el caso de cotiledones aberrantes o retencin de placenta se realiza extraccin, legrado y posteriormente goteo oxitcico. Si el acretismo es total se realiza una histerectoma. Coagulopatas Son ms frecuentes tras abruptio, aborto diferido, toxemia severa, embolias de lquido amnitico, grandes transfusiones y preeclampsia. Puede aparecer en la trombocitopenia autoinmune y en la enfermedad de Von Willebrand.

excluyendo las primeras 24 horas. Afecta al 6% de las purperas y supone 1/3 de la mortalidad materna de origen obsttrico. Generalmente son infecciones polimicrobianas.

Endometritis
Es la primera causa de fiebre en el postparto siendo la cesrea el factor ms importante. Otros factores son la rotura prematura de membranas de ms 12 horas de evolucin, partos prolongados o instrumentados, corioamnionitis, anemia, carencias nutritivas, obesidad. La clnica aparece entre el 2 y 10 da postparto con fiebre en picos, loquios malolientes, tero subinvolucionado, doloroso a la palpacin y leucocitosis. En casos severos hipotensin y shock sptico. Es importante descartar una infeccin urinaria como diagnstico diferencial (MIR 99, 176). En cuanto al tratamiento consiste en antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro. Normalmente se utilizan ampicilina, gentamicina y clindamicina.

Mastitis
Es una infeccin mamaria que aparece hacia el 3er-4 da del puerperio por fisuras en el pezn e infeccin por estafilococo aureus procedente del neonato. La clnica consiste en fiebre alta, mamas tensas, eritematosas, dolorosas y congestivas, linfangitis y adenopatas axilares. Puede evolucionar a absceso. Suele ser unilateral, ms frecuente en primparas, y casi exclusivamente en las lactantes. El tratamiento consiste en aplicar calor local, realizar restriccin hdrica y vaciamiento mamario tras las tomas y antibioticoterapia (cloxacilina que cubre el estafilococo aureus o amoxicilina-clavulnico, aunque no cubre el estafilococo aureus). En caso de absceso debe drenarse.

Hemorragia puerperal tarda (24 horas-6 semanas postparto)


La causa ms frecuente es la retencin de restos placentarios. Se diagnostica por la exploracin (cuello entreabierto con tero subinvolucionado), ecografa y analtica. Se realiza legrado para la extraccin de restos y goteo oxitcico. Si en la ecografa se observan ms restos sueltos en cavidad o la existencia de un plipo placentario (tejido placentario adherido a la pared uterina) se puede realizar una histeroscopa diagnstica y teraputica.
Figura 1. Mastitis puerperal.

15.4.- Inhibicin de la lactancia


Los frmacos dopaminrgicos inhiben la produccin de prolactina en la adenohipfisis, puesto que el inhibidor natural de la prolactina es la dopamina. Para la inhibicin de la lactancia el frmaco de eleccin es la carbegolina. De segunda eleccin se utiliza la bromocriptina (5 mg / da durante 14 das). El efecto secundario ms frecuente es la hipotensin. Estos frmacos estn contraindicados en la psicosis puerperal y en la preeclampsia o los trastornos hipertensivos en general.

15.2.- Inversin uterina


Consiste en el prolapso del fondo uterino a travs del crvix debido a una excesiva traccin del cordn umbilical antes del alumbramiento. El diagnstico es clnico mediante la observacin de una masa endocervical/vaginal blanda con ausencia de globo uterino acompaado de dolor y hemorragia y en ocasiones shock por reaccin vagal. El tratamiento de eleccin es la reposicin uterina manual.

Contraindicaciones de la lactancia
Existen determinadas situaciones en las que la lactancia materna est contraindicada: - Infeccin materna por tuberculosis o VIH en nuestro medio (en el tercer mundo la OMS recomienda lactancia materna a las mujeres VIH positivos ante el riesgo de desnutricin neonatal). - Mujeres con hepatitis B crnica (excepto si se realiza una correcta profilaxis al recin nacido con gammaglobulina y vacuna). - Consumidoras habituales de drogas.

15.3.- Infeccin postparto y puerperal Concepto


Se diagnostica por la presencia de una temperatura igual o superior a 38C en dos registros de temperatura separados,

42 ] POSTPARTO Y PUERPERIO [

G i n e c o l o g a
- Toma de determinados frmacos (ciclosporina, ciclofosfamida, ergotamina, litio o metotrexate). Durante la lactancia las tomas se administran cada 3 horas, aunque suele ser la demanda de recin nacido lo ms importante.

O b s t e t r i c i a

- Dicumarnicos: atraviesan la barrera placentaria pudiendo producir alteraciones en la organognesis (condrodisplasia punctata o calcificante, anomalas esquelticas y faciales, retraso mental, abortos, CIR).

15.5.- Otros problemas del puerperio Entuertos


Son contracciones uterinas dolorosas ms frecuentes en multparas, cuando se emplea oxitocina en el puerperio o en la lactancia al desencadenarse el reflejo de Ferguson. Ceden con analgsicos (MIR 97, 243).

Antimicrobianos
Durante todo el embarazo se pueden utilizar penicilina, cefalosporinas, macrlidos, isoniacida y etambutol. Contraindicados en el primer trimestre Rifampicina y estreptomicina (es el nico aminoglucsido que ha demostrado ototoxicidad), cido nalidxico (aumenta la presin intracraneal), griseofulvina, metronidazol y pirimetamina. Contraindicados en el segundo trimestre Vancomicina (nefro y ototoxicidad), cloranfenicol (sndrome gris del recin nacido), primaquina, quinolonas, aminoglucsidos. Contraindicados en el tercer trimestre Cloranfenicol, tetraciclinas (alteraciones del desarrollo seo, sindactilia, manchas dentarias), sulfamidas (hemlisis, kernicterus), vancomicina, aminoglucsidos (ototoxicidad y nefrotoxicidad), rifampicina. Las quinolonas estn contraindicadas durante todo el embarazo.

Depresin postparto
Se produce en un 80% de las mujeres y remite rpidamente. Se cree que es debida a cambios hormonales.

Psicosis puerperal
Cuadro confuso-onrico que aparece con mayor frecuencia en primigrvidas y en pacientes con antecedentes manacodepresivos (MIR).

Muerte materna
La causa ms frecuente es la hemorragia (CID, abruptio).

Antidiabticos
La insulina se puede dar durante toda la gestacin pero los antidiabticos orales estn contraindicados (MIR 01F, 125).

TEMA 16

FRMACOS Y EMBARAZO
ENFOQUE MIR

Antihipertensivos
Se pueden utilizar la -metildopa, hidralacina y el labetalol. Los IECAS estn contraindicados (malformaciones, oligohidramnios y muerte fetal) al igual que el nitroprusiato sdico. Deben ser reemplazados por -metildopa o hidralacina.

No perdis el tiempo intentando recordar todas las alteraciones que producen los frmacos; s debis saber los frmacos que se pueden emplear (los principales). Las vacunas contraindicadas durante el embarazo tambin debis saberlas. Se pueden utilizar durante toda la gestacin los siguientes frmacos: penicilina, cefalosporinas, anticidos, paracetamol (mejor que aspirina), isoniacida, etambutol, heparina, insulina, metildopa, bromocriptina, digoxina. Existen 5 categoras sobre el riesgo asociado a la utilizacin de cada frmaco: - Categora A: ausencia de riesgo fetal, demostrado en ensayo controlado en humanos. - Categora B: bien tolerados en estudios animales, no hay estudios en seres humanos. - Categora C: no se puede descartar la existencia de riesgo. - Categora D: demostrado el riesgo fetal. - Categora X: contraindicados durante el embarazo. RECUERDA Los frmacos que nunca deben administrarse en la gestacin (ni siquiera valorando el riesgo fetal vs. el beneficio materno) son los de categora X: 1. Ribavirina 2. Metotrexate 3. Isotretinona y derivados de la vitamina A 4. Andrgenos (virilizan los fetos hembra)

Anticonvulsivantes
No debe suspenderse la medicacin durante la gestacin. El menos txico es la carbamacepina. El fenobarbital es un inductor enzimtico y reduce la ictericia neonatal por permitir la conjugacin de la bilirrubina circulante (MIR 97, 249). La difenilhidantona produce alteraciones de la coagulacin (MIR); la fenitona produce malformaciones craneofaciales y digitales.

Antiinflamatorios
Los AINES pueden producir hemorragias, hipertensin pulmonar por cierre precoz del ductus y oligohidramnios a partir de la semana 34. En el primer trimestre no se ha demostrado que el uso de AINES no tenga riesgo para la gestacin. Se debe usar paracetamol en el primer y ltimo trimestre.

Alcohol
Alteraciones craneofaciales (micrognatia, blefarofimosis, epicantus), retraso mental, alteraciones cardacas y musculoesquelticas.

Derivados de la vitamina A
El etretinato est asociado a defectos del tubo neural y anomalas esquelticas. Evitar el embarazo durante 2 aos tras interrumpir el tratamiento.

Psiquitricos
Litio: puede producir anomalas cardiovasculares importantes (anomala de Ebstein), bocio, fisura palatina.

Anticoagulantes
- Heparina: se puede utilizar durante todo el embarazo ya que no atraviesa la barrera placentaria.

] FRMACOS Y EMBARAZO [ 43

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Otros

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- Misoprostol (prostaglandina): produce abortos por favorecer las contracciones uterinas. - Dietilestilbestrol: produce adenocarcinoma de clulas claras en vagina y crvix del feto hembra (MIR).

C y VIH (MIR 08, 177). El urocultivo se realiza entre la semana 12-16 con la finalidad de descartar una bacteriuria asintomtica (que se trata en embarazadas). Segundo trimestre Se solicita VIH si existen factores de riesgo. Se realiza analtica general y ecografa. El urinocultivo se repite en la semana 28. Tercer trimestre Realizar analtica que incluya pruebas de coagulacin y ecografa. Se pide serologa para hepatitis B. Se debe hacer screening para diabetes gestacional y cribado del estreptococo B.

16.1.- Vacunaciones
Estn contraindicadas las vacunas con virus o bacterias vivas: sarampin, rubola (MIR 00, 39), parotiditis, viruela, antipoliomielitis tipo Sabin, fiebre amarilla. REGLA NEMOTCNICA Para quedarte con la lista de vacunas contraindicadas en gestacin y lactancia, es decir, las vacunas de grmenes vivos atenuados (que es muy golosa de preguntar), aqu va esta regla nemotcnica: SARA (sarampin) que es RUBIA (rubola) SABE (Sabin, polio) que PARA (parotiditis) ir a VENEZUELA (varicela) se pone falda AMARILLA (fiebre amarilla). Recuerda adems que la antipolio tipo saBin es la que se da por Boca. Se pueden utilizar (MIR 00, 217): - Organismos muertos: antigripal, antineumoccica, antimeningococo A y C, anti-haemophilus, antihepatitis A, anticolrica, antirrbica, antipoliomielitis tipo Salk y fiebre tifoidea (siempre que est absolutamente indicada). - Recombinantes: antihepatitis B. - Con toxoide: antidiftrica y antitetnica.

16.2.- Radiaciones
En general se puede decir que dosis de menos de 10 rads no causan dao fetal en el perodo de organognesis, es decir, que radiografas de trax se pueden realizar desde el primer trimestre. Una vez superado el perodo de organognesis se pueden llevar a cabo muchas ms pruebas radiolgicas (antiguamente incluso se hacan placas abdominales para comprobar la esttica fetal de las gestaciones gemelares).

16.3.- Prevencin de defectos congnitos y seguimiento del embarazo Preconcepcional


Se debe dar cido flico (0.4 mg/da) 1 mes antes de la concepcin y durante el primer trimestre de la gestacin, para prevenir defectos del tubo neural. En las zonas deficitarias de yodo en el agua, se debe adems suplementar con yodo 200 mg/da antes de la concepcin, durante el embarazo y en la lactancia para prevenir dficits cognitivos leves. Se debe realizar control serolgico que incluya toxoplasma, sfilis, lues y VIH (screening serolgico gestacional).

Postconcepcional
Se debe seguir una dieta equilibrada rica en calcio y abandonar los hbitos txicos. Dar suplementos de hierro si la hemoglobina es inferior a 11 mg/dl o el hematocrito es menor del 33%, pero no por norma a cualquier embarazada. Primer trimestre Realizar analtica general y ecografa, adems de una inspeccin ginecolgica general incluyendo toma de citologa si no se ha realizado una en el ltimo ao y exploracin mamaria. La serologa debe incluir: rubola, toxoplasma, sfilis, hepatitis B y

44 ] FRMACOS Y EMBARAZO [

G i n e c o l o g a

O b s t e t r i c i a

GINECOLOGA
ENFOQUE MIR El tema de moda de los ltimos aos son los tumores ginecolgicos y de entre ellos el cncer de mama (del que preguntan hasta el estadiaje) aunque el cncer de endometrio va cobrando fuerza. Debis intentar tener claros los factores de riesgo, diagnstico y tratamiento (cuando deje de ser operable, si es til la quimioterapia....). El cncer de mama y la patologa benigna mamaria debis dominarla. Es importante que hagis una buena tabla de los diferentes tumores que incluya estos aspectos; Tened en cuenta que la patologa por HPV est en boga tras la aparicin de la vacuna. Del resto de temas de ginecologa, las preguntas son muy errticas y no existen temas mucho ms preguntados que otros. Quiz destaque el de la anticoncepcin (debes conocer a la perfeccin los anticonceptivos orales y el orden de eficacia de cada uno de los mtodos). El ciclo genital femenino no es muy preguntado, pero es uno de esos temas bsicos que se da por supuesto que debes conocer y que es til para entender otros, como por ejemplo la anticoncepcin.

17.1.- Hormonas del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal Hipotlamo


Produce la hormona reguladora de la secrecin de gonadotrofinas (GnRH) que estimula la secrecin de gonadotropinas (LH, FSH) en la hipfisis anterior. Se libera de forma pulstil, de manera que cuando los pulsos son rpidos se sobreestimula la liberacin de LH y cuando son lentos de FSH. Cuando la liberacin es continua los receptores se desensibilizan y se inhiben tanto la LH como la FSH. La GnRH es inhibida por la dopamina.

Hipfisis
La hipfisis anterior libera las gonadotropinas (LH, FSH) cuando la GnRH llega del hipotlamo a la hipfisis. Son glucoprotenas que tienen 2 subunidades: la subunidad beta, que es especfica, y una subunidad alfa, que es igual a la de la TSH y a la de HCG. FSH (hormona folculoestimulante) La liberacin de esta hormona sigue el siguiente esquema: - Primera meseta hormonal en la primera etapa de la fase proliferativa que es cuando se produce el crecimiento folicular y la seleccin del folculo dominante. - Justo antes de la ovulacin se produce un pico de FSH que produce el crecimiento de las clulas de la granulosa ovrica del folculo seleccionado. Adems induce la actividad de la aromatasa de la granulosa responsable de la transformacin de los andrgenos en estrgenos y de aumentar sus propios receptores en la granulosa. La FSH es inhibida por los estrgenos, que se producen gracias a su accin mediante un feedback negativo, y por la inhibina folicular, que se produce en las clulas de la granulosa ovrica. LH (hormona luteizante) Su liberacin tiene un pico ovulatorio que se produce gracias al efecto de los estrgenos y que da lugar a la ovulacin, es decir, sin pico de LH no se produce ovulacin. Estimula a las clulas de la teca ovrica para la produccin de andrgenos y contribuye a la formacin del cuerpo lteo.

TEMA 17

CICLO GENITAL FEMENINO

La duracin media del ciclo genital femenino es de 28 das, considerndose normal los ciclos entre 21-35 das. Distinguimos tres fases, comenzando desde el primer da de la ltima regla, que se considera el primer da del ciclo: 1. Fase hemorrgica o menstruacin: entre los das 1-3 del ciclo. 2. Fase proliferativa: desde el 4 da hasta el da 14 del ciclo, que es cuando se produce la ovulacin. 3. Fase secretora o ltea: comienza tras la ovulacin (da 14) hasta el da 28 que es cuando comienza el primer da de la menstruacin del siguiente ciclo. RECUERDA Conceptos: Oligomenorrea: son ciclos menstruales que duran ms de 35 das, es decir, las mujer tiene pocas reglas a lo largo del ao. Se suele deber a oligo o anovulacin (SOP). Polimenorrea : ciclos menstruales de menos de 21 das. Hipermenorrea: sangrado menstrual muy abundante. Hipomenorrea: sangrado menstrual poco abundante. Dismenorrea: dolor habitual en la menstruacin. Si es primaria es idioptica, aunque tambin puede ser secundaria a endometriosis, quistes de ovario etc. Metrorragia: sangrado a intervalos irregulares. Menometrorragia: sangrado irregular excesivo. Spotting periovulatorio: pequeo sangrado en los das circundantes a la ovulacin por el pico de estrgenos previo.

Gnadas
Estrgenos El principal estrgeno sintetizado en la edad frtil y el ms potente es el estradiol (MIR 97, 241) que se sintetiza principalmente en el ovario. Durante la gestacin predomina el estriol, que deriva en su mayor parte de esteriodes fetales, mientras que en la menopausia el estrgeno mas importante es la estrona, que procede de la conversin de los andrgenos en la grasa perifrica. El estradiol es el estrgeno sintetizado por el ovario de forma ms importante y activa. Los estrgenos se liberan de manera creciente hasta 24-36 horas antes de la ovulacin y tienen otro pico en la fase ltea. En el ovario inducen la produccin de receptores de la FSH y son trficos para todo el aparato genital femenino, estimulando el crecimiento y proliferacin de los rganos sexuales. Son producidos por el cuerpo lteo y por la aromatizacin de los andrgenos en la granulosa ovrica. Los niveles altos de estrgenos producen un "efecto gatillo" y disparan la produccin de LH, mientras que cuando los niveles son bajos o moderados inhiben a la FSH. Bloquean a la prolactina en la excrecin de la leche. Progesterona Su secrecin aumenta en la segunda fase del ciclo (secretora), por la secrecin del cuerpo lteo, alcanzando sus niveles mximos 8 das despus del pico de LH.
] CICLO GENITAL FEMENINO [ 45

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Durante la gestacin la mayor parte procede de precursores maternos (colesterol), participando como precursor en la esteroidognesis fetal. Durante el primer trimestre es sintetizado principalmente por el cuerpo lteo y a partir de la semana 12 por la placenta. Se encarga fundamentalmente de preparar las mamas para la lactancia, de deprimir la excitabilidad de las fibras musculares miometriales y de la relajacin de las fibras musculares lisas del aparato digestivo y ureteral. Aumenta la viscosidad del moco cervical debido a la disminucin de su contenido en cido silico y de su cantidad, dificultando el paso de nuevos espermatozoides y aumenta el metabolismo y la temperatura corporal encontrando temperaturas mayores de 37C tras la ovulacin (MIR 99, 169). Andrgenos Se producen en la teca ovrica debido a la estimulacin de la LH y son utilizados para la formacin de estrgenos gracias a la accin de la aromatasa de la granulosa y del cuerpo lteo. Si existen niveles andrognicos altos se inhibe la aromatasa y se produce atresia de los folculos y disminucin de la produccin de estrgenos. La fuente principal de andrgenos en la mujer es el ovario y la glndula suprarrenal. La testosterona es el principal andrgeno natural circulante en la mujer, el 50% de la testosterona circulante procede de la conversin perifrica de la androstendiona (mayor en la grasa). La testosterona se transforma en el interior de los efectores en dehidrotestosterona (5 alfa reductasa) siendo el ms importante en cuanto a efecto biolgico. La dehidroepiandrosterona (DHEA) es un andrgeno natural sintetizado en la suprarrenal, mientras que la androstendiona se produce tanto en la suprarrenal como en las gnadas (MIR 02, 170).

meiosis. La segunda divisin meiotica se producir tras la fecundacin.

Fase ltea
Dura de 13-15 das, siendo fija esta duracin. Se colapsa el folculo transformndose en cuerpo lteo, que es el encargado de producir progesterona y pequeas cantidades de estrgenos. Si hay embarazo persiste 3-4 semanas produciendo progesterona y estrgenos, mantenido y estimulado por la HCG (cadena beta igual a la LH).

Menstruacin
La lutelisis es inducida por los estrgenos mediante el aumento de prostaglandina F, que se encarga de inhibir la sntesis de progesterona y la unin de LH a su receptor correspondiente.

17.3.- Ciclo endometrial Fase proliferativa


Se produce un aumento del espesor glandular, estromal y vascular gracias a la accin estrognica.

Fase secretora
Se produce un crecimiento glandular y una maduracin del estroma gracias a la accin de la progesterona y de los estrgenos.

Fase de descamacin o menstruacin


Durante esta fase la capa funcional endometrial se descama debido a la deprivacin hormonal. En resumen, en la fase proliferativa o preovulatoria se segregan fundamentalmente estrgenos, mientras que en la fase secretora o postovulatoria predomina la progesterona, aunque tambin hay estrgenos (MIR 97F, 186).

17.2.- Ciclo ovrico


En la pubertad el ovario contiene 500.000 folculos primordiales de los cuales 400 llegarn a ovular.

17.4.- Fisiologa del ciclo menstrual


El ciclo comienza con el primer da de sangrado menstrual. A partir de entonces la GnRH es liberada de manera pulstil desde el hipotlamo y llega a la hipfisis para estimular a la secrecin de FSH, que llega al ovario, donde estimula el crecimiento folicular produciendo en su capa granulosa la conversin de andrgenos en estradiol. ste llega al endometrio donde estimula su crecimiento e inhibe junto con la inhibina a la FSH. Con la disminucin de la FSH se produce la seleccin del folculo dominante y la atresia del resto de folculos. El folculo dominante produce estrgenos elevndose sus niveles sistmicos lo que dar lugar al pico de FSH, y posteriormente a un pico de LH que dar lugar a la ovulacin el da 14 del ciclo. Tras la ovulacin, la LH produce la transformacin del folculo en el cuerpo lteo, que producir progesterona para adecuar el endometrio para la gestacin. Parte de esta progesterona se transforma en andrgenos y en estrgenos (pico en la fase secretora). En los casos en los que no se produce fecundacin, se produce la lutelisis y la menstruacin, producindose poco antes de esto un nuevo aumento de la FSH que produce la seleccin de una nueva cohorte folicular. Las hemorragias vaginales anormales, frecuentes en el primer ao tras la menarquia, son debidas a ciclos anovulatorios (MIR 03, 236). El primer signo de desarrollo puberal en las nias es la telarquia (MIR 99, 257).

Fase folicular
La cohorte de folculos primordiales seleccionados en el ovario crece gracias a la estimulacin de la FSH. Cuando los niveles de FSH descienden se produce la seleccin del folculo dominante (es el que ms receptores tiene para le FSH) y el resto se atresian ya que no hay suficiente FSH para mantenerlos. En el folculo seleccionado distinguimos 2 capas: Granulosa Contiene receptores para la FSH, por lo que su desarrollo depende de sta y del ambiente estrognico. La granulosa contiene aromatasa que produce el estradiol a partir de andrgenos procedentes de la teca, mientras que cuando nos encontramos en un ambiente con excesiva cantidad de andrgeno se atresia. La inhibina, inhibidor selectivo de la FSH, se sintetiza en la granulosa, adems de en la placenta, suprarrenal, rin y cerebro. Teca La LH estimula su desarrollo y se encarga de producir principalmente andrgenos que llegan a la granulosa para transformarse en estradiol.

Ovulacin
Se produce en el da 14 del ciclo como consecuencia del pico de LH. Se genera un pico de estradiol que dispara el pico de LH producindose 10-12 horas despus la ovulacin. En este momento se expulsa un ovocito que contina la meiosis hasta metafase II (ovocito secundario) completndose la primera

46 ] CICLO GENITAL FEMENINO [

G i n e c o l o g a

O b s t e t r i c i a

Figura 1. Ciclo ovrico y endometrial.

LIBERACIN - Primera mitad fase folicular - Justo antes de ovulacin - : insuficiencia ovrica Pico ovulatorio (efecto gatillo estrgenos) : SOP

ACCIONES - Crecimiento folicular y seleccin folculo dominante - Estimula crecimiento capa granulosa - Estimula produccin estrgenos (+aromatasa) - Aumenta R. FSH en la granulosa - Es inhibida por los estrgenos - Crecimiento de la TECA: sntesis andrgenos - Favorece la luteinizacin

TEMA 18

AMENORREAS
ENFOQUE MIR

FSH

Quedaos con el algoritmo diagnstico.

18.1.- Amenorrea primaria


Se define como la ausencia de menstruacin cuando la mujer ha cumplido los 16 aos sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios, o a los 18 si ya tiene desarrollados los caracteres sexuales secundarios. La causa ms frecuente de amenorrea primaria es la disgenesia gonadal (y de entre ellas, el sndrome de Turner); le siguen las alteraciones mullerianas e himenales y en tercer lugar el sndrome de Morris.

LH

ESTRGENOS

Aumenta hasta pico - Trficos aparato genital preovulatorio - Induce R. FSH a nivel local Pico menor en fase ltea - Maduracin endometrio - Prepara mamas para lactancia Pico fase secretora - excitabilidad fibras miometrio (8d tras pico de LH) - metabolismo y T corporal - cantidad de moco y aumenta su viscosidad

PROGESTERONA

Anomalas del aparato genital


Disgenesia gonadal En esta alteracin no se observan elementos germinales en las gnadas, siendo los ovarios dos cintillas fibrosas. Los genitales externos son femeninos pero infantiles. Los niveles de gonadotropinas son elevados porque no se produce el feedback negativo de los estrgenos, que son bajos. Existen varios cuadros:

Tabla 1. Hormonas del ciclo genital femenino.

] AMENORREAS [ 47

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- Sndrome de Turner: Es un trastorno debido a la ausencia del cromosoma Y. El cariotipo caracterstico es 45X0. Son muy frecuentes los mosaicismos 45X0-46XX. Se caracterizan por talla baja, ausencia de desarrollo puberal, amenorrea primaria (causa ms frecuente), trompas y tero presentes pero hipoplsicos y gnadas fibrosas. Otras alteraciones: cuello alado (pterigion colli), cubitus valgus, coartacin de aorta (cariotipos 45X0), linfedema perifrico, aumento de la incidencia de diabetes y alteraciones renales. - Sndrome de Swyer (MIR 08, 168): Es una disgenesia gonadal pura. El cariotipo caracterstico es 46XY. Existe cromosoma Y pero no se expresa funcionando como un 45X0 pero sin malformaciones ni talla baja. El fenotipo es femenino con genitales externos femeninos e infantiles y tero y trompas hipoplsicas. Se asocian a cnceres de ovario siendo el ms frecuente (20%) el gonadoblastoma. - Disgenesia gonadal mixta: El cariotipo ms comn es 45X0-46XY (MIR 99F, 178). Poseen fenotipo femenino con gnada rudimentaria a un lado y testculo al otro. En ocasiones los genitales estn parcialmente masculinizados. Presentan tambin talla baja. Sndrome de Rokitansky Es debido a una alteracin en la permeabilizacin de los conductos de Mller. El fenotipo es femenino y normal. El cariotipo es femenino normal (46XX). Se caracteriza por una agenesia parcial o total de la vagina, con tero rudimentario y ovarios normales. Asocia malformaciones renales o urinarias. Himen imperforado Se produce acmulo menstrual que puede producir dolor. El tratamiento es quirrgico mediante apertura del himen. Pseudohermafroditismo masculino, feminizacin testicular o sndrome de Morris Gnadas y cariotipo masculino (46XY), genitales externos ms o menos femenizados. Se produce una alteracin en la protena receptora citoplsmica se la dehidrotestosterona lo que hace que no acten los andrgenos y tengan un fenotipo femenino, ausencia de tero y trompas, ausencia de vello corporal, las gnadas son testculos aunque suelen ser intraabdominales y deben extirparse por el riesgo de degeneracin a disgerminoma. Hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome adrenogenital o pseudohermafroditismo femenino Cariotipo femenino normal (46XX). Virilizacin de los genitales externos debido a una elevacin de los andrgenos en la mujer. Segn el dficit enzimtico puede variar la clnica. El dficit de 21-hidroxilasa es el ms frecuente; puede comprometer la vida del recin nacido por dficit de aldosterona y cortisol. El dficit de 11 hidroxilasa y 17 hidroxilasa cursan con HTA (MIR 00F, 178).

18.2.- Amenorreas secundarias


Falta de menstruacin durante al menos 6 meses en una mujer que previamente haba tenido la regla. La causa ms frecuente de amenorrea secundaria es la gestacin. Otras causas son: - De origen uterino: sndrome de Asherman (sinequias entre las hojas endometriales, normalmente causadas por legrados de repeticin). - Insuficiencia ovrica, fallo ovrico precoz o menopausia precoz. - Tumores ovricos. - Hiperprolactinemia: de causa orgnica (prolactinomas), o no tumoral. - Frmacos (despus de la supresin de anticonceptivos hormonales). - De origen suprarrenal (sndrome de Cushing) o tiroideo (hipo o hipertiroidismo). - Amenorrea psquica (anorexia nerviosa, ansiedad, depresin). - Anovulacin: sobre todo producida por el sndrome de ovario poliqustico. Es la causa ms frecuente de amenorrea secundaria tras la gestacin.

Algoritmo diagnstico (MIR 04, 99; MIR 03, 240; MIR)


Positiva

Prueba de embarazo
Negativa

Gestacin (o coriocarcicoma)

Determinacin de TSH y prolactina


Normales

Alterados

Pensar en hipertiroidismo, hiperprolactinemias...se debe tratar la etiologa

Regla

Test de progesterona
No regla No regla

Anovulacin (SOP)

Estrgenos/progesterona
Regla Elevadas

Alteracin genital: tero: Sd. Asherman, estenosis cervix, vagina

Medir niveles de FSH y LH


Bajas Elevacin FSH

Alteracin ovrica

Test de GnRH

Alteraciones hipotalmicas (estrs, tumores) Alteraciones hipofisarias (adenomas...)

No elevacin FSH

Tabla 1. Algoritmo diagnstico de las amenorreas secundarias.

Anomalas centrales
- Hipogonadismo hipogonadotropo. - Lesiones hipotlamo-hipofisarias: tumores, traumatismos. - Pubertad retrasada. - Sndrome de Kallman: trastorno autosmico dominante que se debe a la ausencia de migracin de las neuronas productoras de GnRH del hipotlamo y de los axones del bulbo olfatorio por lo que cursa con anosmia e infantilismo. Las gonadotropinas estn disminuidas (MIR 00F, 177). - Amenorrea psquica: anorexia nerviosa, estrs, ejercicio, desnutricin.

TEMA 19

SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO (SOP)

Concepto
Es un estado de anovulacin crnica asociado a una esteroidognesis anormal y a una secrecin inadecuada de gonadotropinas con un aumento de la sensibilidad hipofisaria a los pulsos de GnRH. Se denomina tambin Sndrome de SteinLeventhal.

48 ] SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO (SOP) [

G i n e c o l o g a
Tras la gestacin, es la forma ms frecuente de amenorrea secundaria. Su etiologa es desconocida aunque se postulan varias teoras patognicas: - La disfuncin hipotalmica permite la liberacin de pulsos rpidos de GnRH producindose secundariamente un aumento de LH que estimula a las clulas de la teca (hiperplasia tecal) y consecuentemente un aumento excesivo de andrgenos ovricos y tambin suprarrenales, siendo parte convertidos a estrona en la grasa perifrica. La FSH se encuentra disminuida y no se produce un adecuado crecimiento folicular. - Las teoras ms recientes indican que existe una insulinorresistencia primaria en las mujeres afectas de SOP, y que es sta la causante de la anovulacin, el hiperandrogenismo (la insulina estimula a la aromatasa de la granulosa que convierte los andrgenos en estrgenos) y el resto del espectro clnico del SOP.

O b s t e t r i c i a

Diagnstico
- Clnico: no existe ningn sntoma o signo constante ni patognomnico. - Hormonal (MIR 98, 196; MIR 98F, 36): aumento de la relacin LH/FSH >2,5 debido al aumento de la LH y a una disminucin de la FSH. Se produce un aumento de la relacin andrgenos/estrgenos ya que, aunque los estrgenos aumenten, principalmente la estrona por la conversin en grasa perifrica, es mayor el incremento de andrgenos. Tambin se produce una hipersecrecin de prolactina y de inhibina (estimulada por los andrgenos de la teca), que inhibe la secrecin de FSH. La progesterona est ausente en la segunda fase del ciclo por lo que no se produce aumento de la temperatura en la segunda fase del ciclo (curva de temperatura monofsica). El aumento de la resistencia a la insulina que hace que las pacientes tengan grandes probabilidades de padecer el sndrome X: hipertensin, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia (riesgo elevado de enfermedad cardiovascular) (MIR 05, 175). - Ecogrfico: aumento del tamao ovrico con 10 o ms folculos de tamao inferior a 10 mm, subcorticales y con un estroma hiperecognico en uno o ambos ovarios.

Anatoma patolgica
Microscpicamente se ven ovarios grandes, nacarados con una superficie lisa debido a la ausencia de ovulaciones. Microscpicamente lo ms caracterstico es la hiperplasia de la teca interna, tambin se observa un engrosamiento de la albugnea, folculos atrsicos subcapsulares, ausencia de cuerpo lteo y aumento de la zona medular ovrica.

Resistencia perifrica a insulina Aumento de la insulinemia

Ovario izquierdo Figura 1. SOP visto por ecografa.

Ovario derecho

Hgado

Ovario

Hipfisis (aumento de frecuencia de los pulsos de GnRH)

Disminucin de la produccin de protena transportadora de andrgenos

Inhibicin de crecimiento de los folculos

Aumento de LH

Aumento de biodisponibilidad de andrgenos

Disminucin de aromatizacin de estrgenos en la teca con aumento andrgenos

- Laparoscpico: nos permite una visin directa y la posibilidad de toma de biopsias para anatoma patolgica. - Anatoma patolgica: da el diagnstico de certeza. Ovarios grandes, polimicroqusticos, nacarados, con hiperplasia de la teca interna (MIR 98, 198). Para diagnosticarlo, deben al menos reunirse 2 de los siguientes criterios (MIR 08, 167): 1. Aspecto ecogrfico de SOP: en uno o ambos ovarios. 2. Hiperandrogenismo bioqumico o clnico. 3. Oligo o amenorrea.

Tratamiento
- Dieta: la prdida de peso es la primera medida en mujeres obesas, con ello podemos normalizar la ovulacin. - Metformina: es un antidiabtico oral perteneciente al grupo de las biguanidas que aumenta la captacin de glucosa en tejidos perifricos y por tanto disminuye la insulinorresistencia, que es la alteracin principal en la patogenia del SOP. - Hirsutismo: anticonceptivos orales que producen una disminucin de los esteroides ovricos y suprarrenales. En ocasiones se asocian a antiandrgenos como el acetato de ciproterona (antiandrgeno que bloquea la secrecin ovrica de andrgenos e inhibe su accin perifrica por bloqueo de la 5-reductasa y de la unin al receptor). Menos frecuentemente se utilizan flutamida o espironolactona. - Esterilidad: Induccin de la ovulacin: clomifeno es el tratamiento de primera eleccin. Es un agonista estrognico que produce aumento de la FSH, puesto que se une por perodos prolongados a los receptores estrognicos del hipotlamo, con lo que aumenta la secrecin de GnRH. Gonadotropinas (FSH): sirve como refuerzo del dficit de FSH endgena. Ciruga: se utiliza si falla el tratamiento mdico. Destruccin parcial del ovario con lser o coagulador por va
] SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO (SOP) [ 49

Tabla 1. Etiopatogenia del SOP.

Clnica (MIR 07, 172)


CARACTERSTICAS CLNICAS MENORES - Amenorrea - Menstruacin irregular (oligomenorrea) - Hirsutismo clnico - Alopecia - Acn - Obesidad CARACTERSTICAS CLNICAS MAYORES - Esterilidad (75%) por anovulacin (curva de temperatura monofsica) (Manifestacin ms frecuente de SOP) - Aumento de CA endometrio - Dudoso aumento de CA mama - Enfermedad cardiovascular por dislipemia (MIR 06) - Diabetes Mellitus tipo 2 (MIR 07, 60)

Tabla 2. Clnica del SOP (MIR 06, 167).

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laparoscpica o reseccin en cua del ovario. Nunca se debe realizar ovariectoma. - Si se asocia a: Hiperprolactinemia: bromocriptina o carbegolina. Resistencia a la insulina: ejercicio, dieta y metformina. Hipercorticalismo suprarrenal: dexametasona. En resumen: para el tratamiento de la esterilidad en el SOP se utiliza el clomifeno como primer tratamiento, las gonadotropinas en segunda instancia y si fallan ambos se utiliza la ciruga.

enfermedades de transmisin sexual. Tipos - Preservativo: es el mtodo de eleccin en el varn joven (MIR). - Diafragma: se debe asociar una crema espermicida. Est indicado en mujeres que no toleran la pldora, cuando no se aconseja la utilizacin de DIU. No debe usarse en el postparto inmediato ni si existen anomalas morfolgicas. - Espermicidas: destruye los espermatozoides y produce un bloqueo mecnico del cuello. - Esponjas.

Mtodos quirrgicos

TEMA 20

CONTROL DE LA FERTILIDAD

Son el mtodo anticonceptivo ms eficaz, tanto la vasectoma en el varn (oclusin de los conductos deferentes que evita la eyaculacin de espermatozoides) como la ligadura tubrica en la mujer (interrupcin de la continuidad de la luz de la trompa por seccin y ligadura de la misma). Normalmente la ligadura se lleva a cabo por laparoscopia salvo la ligadura intracesrea.

Clasificacin de los mtodos contraceptivos: 1. Mtodos naturales. 2. Mtodos artificiales: 2.1. De barrera. 2.2. Dispositivos intrauterinos. 2.3. Anticonceptivos orales. El ndice de Pearl (IP) se calcula mediante el cociente entre nmero de fallos y nmero de ciclos de exposicin. Valora la eficacia: a mayor IP menor eficacia. El orden de eficacia es: 1. Esterilizacin quirrgica. 2. Anticonceptivos orales combinados. 3. DIU. 4. Mtodos barrera. 5. Esponja. 6. Mtodos naturales. 7. Coito interrumpido. (MIR 03, 198; MIR 03, 234; MIR 97F, 178).

Figura 1. Ligadura tubrica en el momento de la cesrea.

Dispositivos intrauterinos
Pueden ser inertes o activos (contienen cobre o gestgenos). Mecanismo de accin Produce una reaccin inflamatoria asptica a cuerpo extrao que condiciona un efecto espermicida y antiimplantatorio (MIR 97F, 184). Provoca una alteracin de la respuesta inmunitaria sistmica con un aumento de Ig M, A, G. El DIU de progesterona espesa el moco cervical y atrofia la mucosa endometrial. Se puede utilizar como tratamiento de las hemorragias uterinas disfuncionales por hiperplasia endometrial precisamente porque disminuyen el espesor endometrial. Contraindicaciones - Absolutas: antecedentes de EPI, infeccin genital activa, embarazo confirmado o sospechado, neoplasia uterina o cervical, metrorragia, alteraciones de la coagulacin (MIR). - Relativas: nuliparidad, riesgo de enfermedades de transmisin sexual (promiscuidad sexual), enfermedad de Wilson (dispositivos de cobre), inmunosupresin, diabetes, antecedentes de embarazo ectpico, endometriosis. Insercin El mejor momento es durante la menstruacin ya que el orificio cervical est abierto. Despus de un aborto se coloca tras la primera regla y tras la segunda menstruacin despus de un parto. Cuando una mujer con DIU se queda embarazada se debe retirar siempre que los hilos estn visibles Si no se extrae se realiza una ecografa para localizar el DIU y la gestacin y se debe tener en cuenta cualquier signo de sepsis o de amenaza de aborto. Si no se localiza en el paritorio se realizar una Rx para descartar su migracin.

20.1.- Mtodos naturales


Se basan en identificar el perodo frtil del ciclo menstrual evitando relaciones sexuales durante dicho perodo. El periodo frtil va desde los 6 das previos a la ovulacin hasta 24 horas despus de la misma.

Tipos
- Mtodo Ogino: se calcula el perodo frtil y se interrumpen las relaciones sexuales en esos das. - Mtodo de la temperatura basal: se produce una elevacin en la segunda fase debido a la progesterona. - Mtodo de Billings: consiste en observar las caractersticas del moco que en el perodo periovulatorio es filante y transparente. - Lactancia materna: los niveles elevados de prolactina suprimen el eje hipotlamo-hipofisario, pero debido a que los niveles de prolactina son variables la amenorrea es imprevisible. - Coito interrumpido: es un mtodo poco seguro y tiene el inconveniente de la existencia de fuga espermtica previa a la eyaculacin, de la capacidad de fecundacin de los espermatozoides que quedan en vulva. Como efectos secundarios puede producir congestin plvica, dispareunia, insatisfaccin sexual.

20.2.- Mtodos artificiales Mtodos barrera


Son de eleccin en adolescentes con relaciones espordicas y en cardipatas inestables. Son baratos y protegen frente a las

50 ] CONTROL DE LA FERTILIDAD [

G i n e c o l o g a
Con el DIU la frecuencia relativa de embarazos ectpicos est aumentada debido a que previene mejor el embarazo normal que el ectpico. El DIU favorece la EPI; si diagnosticamos una EPI en una mujer con DIU se debe extraer, hacer cultivos y dar tratamiento antibitico emprico.

O b s t e t r i c i a

RECUERDA El germen que se relaciona con enfermedad inflamatoria plvica y DIU es al Actynomices israeli.

la lactancia materna y cuando existe contraindicacin para el empleo de estrgenos. Inyeccin mensual Consiste en la inyeccin depot de estrgenos y progestgenos. Se administra el 8 da del ciclo y su efecto dura 25 das pero acorta los ciclos y prolonga los sangrados. Inyeccin cada 3-6 meses Consiste en administrar acetato de medroxiprogesterona comenzando los 5 primeros das del ciclo o inmediatamente postparto o postaborto durante 3-6 meses. Tiene el inconveniente de modificar mucho el ciclo menstrual. Anillo vaginal Es un aro impregnado de etinilestradiol y etonogestrel que se coloca durante tres semanas en la vagina y se retira durante la cuarta semana. Tiene la misma eficacia anticonceptiva que la pldora, pero mejora el cumplimiento teraputico, los niveles hormonales en sangre ms estables que con la pldora y se utilizan dosis mucho menores tanto de estrgenos como progestgenos que en los preparados orales. Cambios metablicos inducidos por los AH Metabolismo hidrocarbonado Los preparados combinados con dosis elevadas modifican la tolerancia a la glucosa, elevan la insulina plasmtica e incrementan la resistencia a la insulina. El efecto depende del progestgeno sobre todo de su efecto andrognico. Los preparados combinados con dosis bajas no producen cambios por lo que son un buen mtodo de control de fertilidad en diabticas en ausencia de vasculopata y buen control glucmico. Lpidos El etinilestradiol acta incrementando la HDL, la apoprotena A1, las VLDL y secundariamente los triglicridos y disminuye los niveles plasmticos de LDL y la actividad de las proteinlipasas. Globalmente se consideran antiaterognicos y cardioprotectores. Los gestgenos tienen una accin opuesta; disminuyen las HDL, las VLDL y aumentan las LDL; son por lo tanto aterognicos. El gestodeno, desogestrel y el acetato de ciproterona por su menor potencia andrognica tienen menor efecto aterognico. Protenas Aumentan las inmunoglobulinas, protenas transportadoras, transferrina, fibringeno y la ceruloplasmina. Disminuye la albmina, renina y haptoglobina. Sistema de la coagulacin El etinilestradiol produce un aumento dosis dependiente de los factores V, VII, VIII, IX y X, de la agregabilidad plaquetaria y de la viscosidad plasmtica y una reduccin de la Antitrombina III, creando un estado de hipercoagulabilidad. Tambin ocasionan un incremento de sustancias fibrinolticas que conducen a un equilibrio dinmico del sistema hemosttico. Debido al aumento del riesgo tromboemblico se deben suspender un mes antes de una intervencin quirrgica. Efectos secundarios perjudiciales de los AH Efectos cardiovasculares Son poco importantes con las dosis actuales. Se potencia el riesgo si las mujeres son fumadoras, HTA, diabticas, tienen edad superior a 35 aos o hiperlipoproteinemia. Sobre la presin arterial los estrgenos producen un efecto beneficioso en la pared arterial favoreciendo la vasodilatacin y disminuyendo el depsito de placas de ateroma, los progestgenos tienen un efecto contrario. La TA puede elevarse los primeros meses por accin de los gestgenos pero desciende a cifras normales a los 3-6 meses de la suspensin. El tabaco y los anticonceptivos orales actan sinrgicamente incrementando el riesgo de cardiopata isqumica. Tumores - Mama: los gestgenos protegen frente a enfermedades benignas de mama; no existe evidencia de que los anticon] CONTROL DE LA FERTILIDAD [ 51

Figura 2. DIU en forma de T.

Anticonceptivos Hormonales (AH)


Son el mtodo ms eficaz tras la esterilizacin pero no protegen de las enfermedades de transmisin sexual. Mecanismo de accin - Inhiben la ovulacin por alteracin de la secrecin normal de gonadotropinas. El componente gestagnico suprime la secrecin de LH y el estrognico inhibe la hormona foliculoestimulante (FSH). No se produce el pico endgeno capaz de desencadenar la ovulacin. - Disminuyen la liberacin de GnRH hipotalmica mediante un mecanismo de feedback negativo. - Modifican la estructura endometrial dificultando la implantacin. - Alteran la funcin y motilidad de la trompa dificultndose la implantacin. - Alteran la calidad y cantidad de moco cervical impidiendo la capacitacin espermtica. Tipos de preparados Combinados Es el mtodo ms utilizado y combina un gestgeno (levonorgestrel, acetato de ciproterona, y los de ltima generacin, gestodeno o desogestrel, que no son andrognicos) con un estrgeno sinttico (etinilestradiol). Se toman durante 21 das apareciendo la hemorragia por deprivacin en la semana de descanso. Existen diferentes formas de combinacin en funcin de la cantidad de estrgenos: - Combinados de alta dosis. - Combinados de baja dosis. - Combinados de muy baja dosis. - Combinados de tercera generacin sin efecto andrognico. Gestgenos solos Se denominan tambin minipldora y se utilizan con la finalidad de evitar los efectos secundarios debidos al componente estrognico. Son tiles en el puerperio inmediato al no interferir en

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ceptivos orales a las dosis actuales favorezcan el cncer de mama (MIR 00, 38; MIR 97F, 181). - Endometrio: disminuye en un 50% el riesgo de adenocarcinoma de endometrio. - Ovario: disminuyen la incidencia de cncer epitelial de ovario. - Hepticos: aumentan el riesgo de adenomas hepticos. - Crvix: parecen ser un factor de riesgo para la displasia y cncer de crvix (MIR 05, 172). Efectos adversos leves Cefalea, nuseas y vmitos, aumento de peso, mastalgia, colelitiasis, hiperpigmentacin, depresin, disminucin de la libido y de capacidad de orgasmo (sobre todo con el desorgestrel) y spotting e hipermenorrea. Son la causa de abandono de tratamiento. La dismenorrea suele ceder con la administracin de anticonceptivos orales (MIR 98F, 43). Contraindicaciones (MIR 01F, 182) Absolutas - Tumores hormonodependientes (cncer de mama, endometrio, de clulas claras o endometrioide de ovario, melanoma, tumores hepticos). - Hipertrigliceridemia severa (mayor de 1000 mg/dl). - Diabetes mellitus con vasculopata asociada y/o neuropata. - Trastornos tromboemblicos (actuales o pasados) (MIR 08, 171). - Trombofilia familiar diagnosticada. - Trombofilia adquirida: inmovilizacin prolongada, ciruga abdominal o traumatolgica, anticuerpo antifosfolpido. - Ictus cerebral o cardiopata grave. - Tabaquismo en mujeres mayores de 35 aos. - Embarazo confirmado o sospechado. - Hemorragia genital no diagnosticada (MIR 02, 169). - Hepatopata activa. - Hipertensin arterial no controlada. - Trastornos de la funcin heptica severa (colestasis intraheptica, adenoma heptico, porfiria aguda intermitente, antecedentes de ictericia durante la gestacin). - Anemia de clulas falciformes o talasemia. Relativas Dislipemias, varices severas, litiasis biliar, asma, depresin, epilepsia, toma de medicacin que interfiera con los anticonceptivos (rifampicina, carbamacepina, barbitricos). Antes de iniciar la toma de AO se debe realizar una buena historia clnica y una exploracin fsica que incluya una exploracin mamaria, peso, tensin arterial y citologa. Anualmente deben someterse a una exploracin ginecolgica con citologa, exploracin mamaria, control de tensin arterial y analtica que incluya glucemia, perfil heptico y lipdico (MIR). Efectos beneficiosos - Disminuyen el riesgo de cncer de ovario de estirpe epitelial y endometrio. - Disminuyen los embarazos ectpicos y el riesgo de enfermedad inflamatoria plvica. - Reducen la incidencia de quistes de ovario y patologa mamaria benigna. - Controlan el ciclo menstrual disminuyendo el riesgo de anemias ferropnicas. - Disminuye la dismenorrea y la mastalgia. - Disminuyen el riesgo de contraer alguna ETS, sobre todo la gonococia. - Controlan la osteoporosis y mejoran la artritis reumatoide.

genos (50 microgramos de EE + 250 microgramos de levonorgestrel) dentro de las 48-72 horas siguientes al coito. Se administran 2 comprimidos/12 horas durante 48 horas. Este mtodo est en desuso porque asocia efectos secundarios como vmitos abundantes. Levonorgestrel Actualmente es de eleccin. Se administra 0.75 miligramos de levonorgestrel 1 comprimido cada 12 horas durante 1 da o 2 comprimidos juntos. Es eficaz si se administra en las primeras 72 horas produciendo como efecto secundario principal las nuseas. DIU postcoital Es muy eficaz utilizado 3-5 das tras el coito. Mifepristona (RU-486) Antiprogestgeno que tiene una eficacia cercana a 100%. Se utiliza en interrupciones voluntarias de embarazo. No est comercializado en Espaa.

TEMA 21

ESTERILIDAD

La esterilidad se produce en, aproximadamente, el 10-15% de las parejas, siendo el 40% de origen femenino, el 40% masculino y el 20% mixtas. La esterilidad primaria es la ausencia de fertilidad desde el inicio de las relaciones sexuales y la secundaria es aquella en la que ha existido embarazo previo con hijo vivo y no se consigue nuevo embarazo tras 2-3 aos de bsqueda. Se denomina infertilidad a la consecucin de gestaciones pero sin fetos viables.

Causas de esterilidad
Masculinas El factor masculino est aumentando en los ltimos aos; entre las causas ms frecuentes est el varicocele, criptorquidia, azoospermia, insuficiencia testicular y esterilidad de origen idioptico. Mixtas o de origen desconocido Son el 20% de los casos; idiopticas o por reaccin inmunolgica al semen. Femeninas Podemos distinguir varias causas: - Tubricas o peritoneales (35-40%: las ms frecuentes): endometriosis, infecciones (TBC, EPI), procesos que produzcan adherencias tubricas, alteraciones en su motilidad u obstruccin. - Ovricas: insuficiencia del cuerpo lteo, sndrome de ovario poliqustico, endometriosis, anomalas congnitas. - Uterinas: anomalas congnitas (tero doble, unicorne), alteraciones endometriales o de la estructura miometrial, Sd. de Asherman (sinequias postlegrado). - Cervicales: infecciones (Chlamydia), alteraciones anatmicas, alteraciones en el moco cervical. - Vaginales: poco frecuentes; himen ntegro, agenesia de vagina. - Psicolgicas: vaginismo, dispareunia. - Idiopticas. - Inmunolgicas: anticuerpos antifosfolpidicos, anticuerpos antiespermticos.

Anticoncepcin postcoital
Mtodo de Yuzpe Consiste en la administracin de altas dosis de estroprogest-

Estudio de la esterilidad
Se inicia cuando una pareja lleva 2 aos de relaciones sexuales habituales sin hijos.

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G i n e c o l o g a
En todo estudio de esterilidad se debe realizar: - Anamnesis y exploracin: historia clnica general, ginecolgica y sexual de la pareja; citologas seriadas y estudio analtico con hemograma, bioqumica, velocidad de sedimentacin, grupo, Rh, orina y serologa. - Seminograma: se estudia el volumen, viscosidad, nmero, movilidad y morfologa de los espermatozoides. - Valoracin de la ovulacin: determinacin de LH, FSH y estrgenos a mitad de ciclo y niveles de progesterona en la fase ltea para ver si se ha producido ovulacin. - Ecografa transvaginal: para visualizar ovarios, tero y posibles alteraciones morfolgicas, SOP. - Histerosalpingografa (HSG): valora la permeabilidad tubrica y la morfologa de la cavidad uterina. Se pueden realizar otra serie de pruebas segn la sospecha diagnstica. - Test postcoital o de Hunter: se realiza en parejas jvenes y con historia corta de esterilidad. Se realiza a las 4 horas del coito, en la fase folicular tarda, para descartar incompatibilidad entre el moco y los espermatozoides. - Laparoscopia: se realiza cuando existen alteraciones en la HSG, esterilidad idioptica, o como diagnstico y tratamiento de endometriosis o adherencias. - Biopsia endometrial: se debe realizar premenstrualmente. Actualmente en desuso (MIR 01, 174). - Histeroscopia: nos permite la visualizacin de la cavidad uterina. Est indicada cuando existen alteraciones en la histerosalpingografa, antecedentes de abortos de repeticin o partos pretrmino o cuando no se evidencia otra causa de esterilidad. til para el diagnstico y tratamiento de alteraciones uterinas. - Estudio inmunolgico: determinacin de anticuerpos antiespermticos.

O b s t e t r i c i a

Se realiza cuando existe una obstruccin tubrica bilateral (MIR 08, 170), insuficiente nmero de espermatozoides para realizar la inseminacin artificial, o cuando sta ha fallado en 6 ocasiones (MIR 02, 171). Consiste en la extraccin de ovocitos guiada por ecografa transvaginal y la posterior fecundacin en el laboratorio; una vez fecundados se transfieren a la cavidad endometrial en un nmero mximo de 3-4 para evitar gestaciones mltiples que es la complicacin ms frecuente. La complicacin ms grave es el sndrome de hiperestimulacin ovrica. Riesgos (MIR 03, 244) - Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica (SHO): se presenta en el 25% de los casos y es la complicacin ms grave. El ovario responde de una manera excesiva a la induccin de la ovulacin provocando salida de lquido del compartimiento intravascular a la cavidad peritoneal. Como tambin se pierden protenas, la presin coloidosmtica baja y puede dar como resultado anasarca generalizada al formarse un tercer espacio. La clnica ayuda en el diagnstico: aumento del permetro abdominal, dolor, vmitos y ascitis. En casos graves puede producirse oliguria por fracaso renal, distrs respiratorio, y tromboembolismo. Los ovarios ecogrficamente se ven llenos de folculos. Suele resolverse en 1-2 semanas. El tratamiento fundamentalmente se realiza con analgsicos, reposo y control de constantes y diuresis. En casos graves: paracentesis evacuadora o laparotoma. - Gestaciones mltiples: es la complicacin ms frecuente. - Abortos: su riesgo se reduce si se transfieren los embriones 24-48 horas tras la fecundacin. - Del procedimiento quirrgico: infecciones, lesin postpuncin. Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI) Consiste en inyectar un nico espermatozoide dentro del ovocito. Est indicada cuando existe una oligospermia severa, fallo de FIV reiterado o cuando los ovocitos son de mala calidad.

Tratamiento
El tratamiento debe ser individualizado. Induccin de la ovulacin Cuando las trompas y el semen son normales, se comienza induciendo la ovulacin con FSH subcutnea (primera eleccin) seguida de HCG (imita los efectos de la LH). El clomifeno se reserva para la induccin, para casos de SOP. Inseminacin artificial Cuando el semen es de baja calidad o existe impotencia masculina se realiza inseminacin artificial con semen de la pareja, y si es no apto se realiza con semen de donante. Las trompas deben estar permeables. Fecundacin In Vitro (FIV)
Ovario con 5 folculos maduros listos para la aspiracin

Figura 2. ICSI.

Trompa obstruda

Aguja aspirando ovocito

Ovocito aspirado

Fecundacin

Embrin Transferencia de embrin al tero

Donacin de ovocitos Consiste en fertilizar ovocitos donados fuera del organismo. Est indicada en casos de disgenesia gonadal o fallo ovrico de cualquier etiologa. Las tcnicas de reproduccin asistida no aumentan la tasa de malformaciones ni cromosomopatas salvo la ICSI, puesto que se escoge un espermatozoide de un seminograma patolgico.

Figura 1. Mtodo de fecundacin in vitro.


] ESTERILIDAD [ 53

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TEMA 22
Concepto

ENDOMETRIOSIS

Consiste el la presencia y proliferacin endometrial fuera de la localizacin habitual.

Epidemiologa
Afecta al 10-25% de las mujeres en edad frtil y es la segunda enfermedad benigna en frecuencia tras el mioma en la mujer frtil.

cuentes los ciclos cortos con sangrado abundante. - Esterilidad (40%): es independiente de la extensin de las lesiones. Sus causas son poco conocidas pero se relaciona con ciclos anovulatorios, obstruccin tubrica y alteraciones inmunitarias. - Abdominal: distensin abdominal, rectorragias y peritonitis qumica si se produce la rotura de algn quiste endometrisico. - Tambin puede producirse un neumotrax catamenial, cefalea y disuria. - Asintomticos (20%): hallazgo casual durante la ciruga.

Factores de riesgo
Son la edad frtil y la presencia de ciclos cortos con sangrados abundantes que favorecen el reflujo de sangre a cavidad peritoneal. El tabaco parece tener un efecto protector al disminuir los niveles de estradiol.

Diagnstico
Se realiza en primer lugar por la clnica y por la exploracin ginecolgica. La ecografa doppler permite valorar las caractersticas de la pelvis y aunque no visualizan los pequeos implantes es til para el seguimiento. Actualmente la laparoscopia es la que nos da el diagnstico de certeza, permite la visualizacin directa de las lesiones que tienen aspecto de quemadura de plvora, la realizacin del estadiaje de la enfermedad, la valoracin del resto del aparato genital y la toma de biopsias para el estudio anatomo-patolgico. El Ca 125 suele estar discretamente elevado.

Etiopatogenia
Desconocida. Existen mltiples teoras: - Teora implantativa: produccin de un reflujo endometrial retrgrado en las menstruaciones con implantacin y proliferacin en el peritoneo. - Teora metaplsica: se produce tejido endometrial a partir de epitelio celmico ante un estmulo inflamatorio estrognico. Explica la localizacin ovrica, tubrica y cervical. - Alteraciones inmunolgicas que no permiten la destruccin del tejido endometrial ectpico.

Localizacin
La ms frecuente es la uterina (adenomiosis) aunque se considera aparte por ser generalmente asintomtica. Le sigue en frecuencia la ovrica (MIR 02, 173) donde se forman quistes rellenos de sangre y con contenido marrn que reciben el nombre de "quistes de chocolate" o endometriomas. Seguidos en frecuencia de localizacin estn los del ligamento ancho posterior, ligamentos uterosacros, ligamento ancho anterior y fondo de saco de Douglas.

Figura 2. Aspecto de un quiste endometrisico visto por laparoscopa.

Tratamiento
Debe ser lo ms precoz y conservador posible, pudindose mantener un tratamiento expectante en endometriosis mnimas asintomticas. Mdico Generalmente poco eficaz. Se pretende crear un ambiente hormonal poco favorable para el desarrollo de la enfermedad (la endometriosis necesita un ambiente estrognico y progetagnico, por ello es raro antes de la pubertad, aumenta durante el embarazo y desaparece tras la menopausia). Pueden utilizarse: - Anlogos de la GnRH preferentemente subcutneos: crean ambiente hipoestrognico. - Danazol: es un derivado andrognico que interfiere con la secrecin pulstil de gonadotropinas y bloquea los receptores hormonales en el ovario. Crea un ambiente hiperandrognico e hiporestrognico. - Gestgenos (acetato de medroxiprogeserona): produce alteraciones menstruales como efecto secundario ms frecuente. - Anticonceptivos orales, sobre todo los monofsicos. El tratamiento mdico se utiliza previamente a la ciruga en casos de endometriosis extensas y agresivas y postquirrgicamente cuando la reseccin quirrgica no ha sido completa.

Figura 1. Quiste endometrisico con contenido achocolatado.

Clnica (MIR 07, 175; MIR 03, 239)


- Dolor (95%): es el sntoma ms frecuente y caracterstico, no existiendo correlacin entre la clnica y el grado de endometriosis. El dolor es de intensidad variable y se localiza en la pelvis, siendo su forma ms caracterstica de presentacin la dismenorrea que no cede con la toma de anticonceptivos orales. Tambin aparece dispareunia (dolor con las relaciones sexuales) (MIR 01, 175). - Alteraciones menstruales, disuria y disquecia (65%): son fre-

54 ] ENDOMETRIOSIS [

G i n e c o l o g a
Quirrgico La laparoscopia es el tratamiento de eleccin. Se debe intentar un tratamiento conservador con la finalidad de restaurar la anatoma. Mediante puncin-aspiracin se drenan los endometriomas, se toman biopsias y citologa de lquido peritoneal, y se destruyen los implantes peritoneales. Se utilizan medios de seccin y electrocoagulacin que son los menos lesivos y ms eficaces. Debe evitarse la rotura del quiste para evitar implantes peritoneales postquirrgicos. Cuando no se puede controlar la enfermedad con tratamiento mdico o con ciruga conservadora se realiza una histerectoma total con doble anexectoma. Hay que tener en cuenta que aunque la endometriosis es una enfermedad benigna existen lesiones atpicas con cierto potencial precanceroso.

O b s t e t r i c i a

La combinacin de estrgenos y progesterona se utiliza en hemorragias moderadas. Tratamientos no hormonales: AINES y antifibrinolticos (cido tranexmico, cido psilon-amino-caproico). El tratamiento quirrgico mediante el legrado se realiza ante hemorragias agudas intensas con una finalidad hemosttica, requiere hospitalizacin y anestesia. En los casos en los que falla el tratamiento mdico y la paciente ha cumplido los deseos gensicos, o se demuestre hiperplasia endometrial atpica se debe realizar histerectoma. Como mtodo intermedio se utiliza la ablacin endometrial por histeroscopia mediante el cual se extrae todo el endometrio. - Para evitar recidivas: en mujeres que no desean embarazo se utilizan los anticonceptivos orales 3-6 meses, en mujeres que desean descendencia y no hay ovulacin se induce la ovulacin con inductores (clomifeno), mientras que en mujeres postmenopusicas con metrorragias recidivantes se opta por la histerectoma. - La anemia ferropnica debe ser tratada con hierro oral.

TEMA 23

METRORRAGIAS TEMA 24 INFECCIONES GENITALES


ENFOQUE MIR En este tema el diagnstico diferencial entre las vulvovaginitis es importante (tabla). De la tuberculosis debis saber que afecta principalmente a las trompas y que los bacilos llegan por va hematgena. Recordar tambin los criterios y el tratamiento de la enfermedad plvica inflamatoria.

Tipos de hemorragias uterinas


- Hipermenorrea: prdida cclica excesiva en intensidad (>180 ml) pero con una duracin normal. - Menorragia: sangrado abundante y de duracin superior a 8 das. - Polimenorrea: ciclos menstruales menores de 21 das pero normales en duracin e intensidad. - Metrorragia: hemorragias irregulares que se producen con un carcter NO cclico. - Oligomenorrea: ciclos menstruales largos. La causa ms frecuente es el SOP. - Hipomenorrea: prdida escasa de sangre.

Causas de hemorragias
- Disfuncionales: son debidas a alteraciones endocrinas del ciclo, no existe lesin orgnica responsable. Las hemorragias uterinas disfuncionales que se producen tras la menarquia son debidas a ciclos anovulatorios. - Orgnicas: tumoraciones benignas y malignas, endometriosis, traumatismos, coagulopatas.

24.1.- Vulvovaginitis
Las vulvovaginitis son la causa ms frecuente de consulta ginecolgica. Es un sndrome clnico comn que se diagnostica en ms del 25% de las mujeres en las consultas de enfermedades de transmisin sexual. Se caracterizan por inflamacin vulvovaginal en ocasiones asociada a secrecin vaginal, disuria y dispareunia. La flora vaginal normal est constituida por microorganismos aerobios y anaerobios, en ella domina el Bacilo de Dderlein que produce cido lctico a partir de glucgeno y mantiene el pH cido de la vagina (pH <4.5). Todo lo que aumente el pH vaginal favorece las vulvovaginitis (hipoestrogenismo, menstruacin, lavados vaginales, das periovulatorios). Etiologa El 90% estn causadas por los siguientes microorganismos: - Gardnerella vaginalis (40-50%). - Candida (20-25%). - Trichomonas vaginalis (15-20%). Otras causas son: vaginitis alrgicas, oxiuros en nias, herpes genital, cuerpos extraos.

Diagnstico
Es fundamental excluir causas orgnicas mediante una buena exploracin ginecolgica, pruebas de coagulacin, funcin renal y heptica. Debe tenerse en cuenta que muchos tumores malignos debutan como hemorragias genitales. La prueba diagnstica de eleccin actualmente es la biopsia dirigida con histeroscopia, que ha desplazado al legrado-biopsia fraccionado por su mayor sensibilidad diagnstica (MIR). Se realiza en mujeres perimenopusicas para descartar lesiones premalignas o neoplsicas. Tambin se pueden realizar ecografas, citologas, histeroscopias y colposcopias.

Tratamiento
- Para cohibir las hemorragias utilizamos: Tratamientos hormonales: fundamentalmente estrgenos, gestgenos o anticonceptivos hormonales. Cuando los endometrios son hiperplsicos o proliferativos se utilizan gestgenos en la segunda fase del ciclo o un DIU liberador de levonorgestrel, mientras que si son atrficos se utilizan estrgenos (de eleccin los estrgenos equinos intravenosos si la hemorragia es grave o va oral si admite tratamiento ambulatorio) para estimular el crecimiento endometrial frenando el sangrado; tambin se usan en hemorragias agudas.

Gardnerella vaginalis o vaginosis bacteriana (40-50%)


Clnica La mayora son asintomticas, diagnosticndose en una exploracin rutinaria. El sntoma fundamental es una leucorrea blanco griscea, maloliente y fluida con un tpico "olor a pescado en descomposicin". Debido a que no se produce inflamacin, no hay prurito, disuria ni dispareunia. Se considera una enfermedad de transmisin sexual.

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Diagnstico Es caracterstica la presencia de un pH vaginal por encima de 4.5 (MIR 01, 172). La prueba de aminas (hidrxido potsico al 10% mezclado con el exudado) produce un fuerte "olor a pescado". Adems podemos observar la presencia de clulas clave o "clue cells" (clulas rellenas de cocobacilos gramnegativos): en una proporcin superior al 20% constituyen una categora diagnstica. Tratamiento Administracin de clindamicina va vaginal u oral (300 mg/12 horas/7 das) o metronidazol vaginal u oral (500 mg/12 horas/7 das). En gestantes se utiliza clindamicina o ampicilina oral 7 das. Se tratan nicamente las pacientes sintomticas, las gestantes, o las que van a ser sometidas a ciruga o exploraciones invasivas (histeroscopia, ciruga vaginal). No es necesario el tratamiento de la pareja salvo recidivas.

tpica. El ms usado es el cotrimazol, aunque tambin se emplean el miconazol, fluconazol y ketoconazol. La va oral (fluconazol) se reserva para candidiasis recurrentes o crnicas, puesto que tambin acta contra el reservorio anal, y est contraindicada en el embarazo (MIR 98, 197).

Tricomoniasis (15-20%)
Clnica Presencia de leucorrea abundante amarillo-verdosa o amarillo griscea, maloliente, homognea, espumosa y con burbujas de aire (MIR). El crvix presenta hemorragias puntiformes ("aspecto en fresa") que sangra con facilidad. La tricomoniasis se contagia por va sexual. Diagnstico Mediante examen en fresco, que es seguro y fcil de realizar. Visualiza los protozoos que tiene forma de pera. Se observan abundantes leucocitos. Si no se observan en el examen en fresco se puede realizar un cultivo que es positivo en el 95% de las ocasiones. Tratamiento El tratamiento de eleccin es el metronidazol o tinidazol 2gr va oral dosis nica. Se debe tratar a la pareja. Durante el primer trimestre de embarazo se usa el cotrimazol, y posteriormente el metronidazol va vaginal.

Candidiasis (20-25%)
Es la etiologa ms frecuente de las vulvovaginitis clnica, ya que produce sintomatologa con mayor frecuencia que la Gadnerella. Est producida por Candida albicans en el 80-90% de las ocasiones. Clnica El prurito intenso que es el sntoma predominante acompaado de leucorrea blancoamarillenta, adherente, grumosa ("como requesn"), con aspecto caseoso. En ocasiones se asocia a dispareunia y disuria. La sintomatologa se exacerba en la semana previa a la menstruacin alivindose cuando sta aparece. A la exploracin se observa un eritema vulvovaginal con la leucorrea caracterstica. La mucosa vaginal est cubierta de placas blanquecinas que se desprenden dejando ulceraciones superficiales.

GARDNERELLA Asintomtica Leucorrea maloliente Prurito leve No inflamacin vulva-vagina >4.5

CANDIDA Prurito intenso Leucorrea blanquecina en grumos Eritema vulvovaginal <4.5

TRICHOMONAS Leucorrea abundante con burbujas Eritema vulvovaginal Cuello con colpitis en fresa >4.5

SNTOMAS

PH VAGINAL

Cocobacilos Clue cells Olor a aminas DIAGNSTICO ("pescado en descomposicin") con KOH Metronidazol o clindamicina Ampicilina en gestacin

Fresco: hifas y esporas

Protozoos en fresco Polimorfonucleares

TRATAMIENTO

Azoles

Metronidazol oral o vaginal Tinidazol

Tabla 1. Diagnstico diferencial de las vulvovaginitis (MIR 06, 179).

24.2.- Enfermedad plvica inflamatoria (MIR 06, 166)


La enfermedad plvica inflamatoria es una infeccin de las trompas, tero y ovarios que se produce por va ascendente, desde el tracto genital inferior hasta los rganos plvicos. Generalmente son producidas por grmenes que se transmiten con las relaciones sexuales. La Chlamydia trachomatis es la causa ms frecuente seguida por Neisseria gonorrheae. El Actinomices israelli se puede aislar en mujeres portadoras de DIU.

Figura 1. Leucorrea cadidisica.

Factores predisponentes Son la diabetes, niveles altos de estrgenos (embarazo, toma de anticonceptivos orales), antibiticos de amplio espectro, corticoides, VIH+ (que tienen candidiasis ms severas y recurrentes) (MIR 97F, 174). Diagnstico El cultivo es el mtodo ms sensible y especfico, observndose la presencia de hifas o pseudohifas que son signo de infeccin activa. El pH vaginal se mantiene normal (pH <4.5) (MIR 00, 35). Tratamiento El tratamiento de eleccin son compuestos azlicos por va

Factores favorecedores
- Promiscuidad sexual: las ETS son el mayor factor de riesgo. - DIU: las mujeres portadoras de DIU tiene una mayor incidencia de EPI, sus hilos favorecen el ascenso de grmenes hasta los rganos plvicos. - EPI previa. - Manipulacin diagnstica (histerosalpingografa). - Edad joven (15-39 aos).

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criterios mayores y al menos 1 menor. La ecografa en una EPI leve no presenta alteraciones, pero puede diagnosticar la presencia de un piosalpinx o de un absceso tuboovrco, que supone un aumento en la gravedad de la enfermedad. La laparoscopia es el mtodo diagnstico de seguridad y permite la extraccin de muestras, pero slo est indicada si falla el tratamiento mdico o si existe duda diagnstica.

Tratamiento
El tratamiento mdico es el de eleccin, con la finalidad de aliviar el dolor y de conservar la funcin de las trompas. Se debe intentar un diagnstico y un tratamiento precoz para reducir las posibles secuelas. Tratamiento ambulatorio Ceftriaxona 1 dosis intramuscular y doxiciclina por va oral durante 14 das. Est indicada la hospitalizacin si no hay respuesta en 48 horas. Tratamiento hospitalario En EPI grave (alteracin del estado general, absceso tuboovrico, EPI moderada en nuligesta) se utiliza doxiciclina intravenosa y cefoxitina intravenosa, posteriormente se pasa a tratamiento oral con doxiciclina hasta cumplir 14 das. Si la EPI est asociada a abscesos tuboovricos, a procedimientos diagnsticos intrauterinos, a ciruga plvica o a DIU se recomienda de eleccin clindamicina intravenosa ms gentamicina debido a que cubre a anaerobios y gramnegativos. El DIU debe retirarse despus de instaurar el tratamiento antibitico, para evitar que la manipulacin del DIU favorezca la infeccin ascendente. Tratamiento quirrgico Debe ser lo ms conservadora posible y se reserva para situaciones graves: peritonitis, abscesos tuboovricos rotos, abscesos persistentes, infecciones recidivantes y drenaje de abscesos en fondo de saco de Douglas.

Figura 2. Absceso tuboovrico: A. Una histerosalpingografa consigue reactivar una EPI (trompas ya dilatadas por episodios previos) B. En el transcurso de la ciruga se observan trompas dilatadas C. Pieza quirrgica.

Factores protectores
Los anticonceptivos orales disminuyen la incidencia debido a que producen un aumento de la viscosidad del moco cervical que dificulta la entrada de grmenes. La esterilizacin tubrica (ligadura tubrica) tambin disminuye el riesgo de EPI.

Clnica
El dolor abdominal bajo, sordo e intenso es el sntoma ms frecuente y suele acompaarse de leucorrea. Tambin pueden aparecer sntomas sistmicos como fiebre, nuseas, vmitos que indican una afectacin ms grave. Pueden aparecer otros sntomas como disuria secundaria a uretritis y metrorragia debida a endometritis.

Diagnstico
MAYORES - Dolor abdominal inferior - Dolor a la movilizacin cervical en la exploracin - Dolor anexial a la exploracin - Historia de actividad sexual reciente (2 ltimos meses) - Ecografa no sugestiva de otra patologa MENORES - Temperatura >38C - Leucocitosis superior a 10.500 - VSG elevada - Gram de exudado intracervical con diplococos intracelulares sugestivos de gonococo, cultivo positivo para Neisseria gonorrheae o cultivo positivo u observacin en el examen directo de C. trachomatis

Complicaciones
- Agudas: perihepatitis, periapendicitis, ascitis exudativa... - Crnicas: la secuela ms frecuente es el dolor plvico crnico (50%), y la ms importante la esterilidad de origen tubrico (25%). La recidiva y reinfeccin aparecen en el 25% de las pacientes. - Otras complicaciones son el embarazo ectpico y la displasia y neoplasia cervical intraepitelial.

24.3.- Tuberculosis genital


La tuberculosis genital es rara en nuestro medio con una incidencia del 0.14%. El 90% se produce en mujeres entre los 2040 aos y est aumentando su incidencia debido al SIDA y drogodependencias. Es la causa ms frecuente de esterilidad y de enfermedad inflamatoria crnica en otros pases del mundo. Est producida ms frecuentemente por el bacilo Mycobacterium tuberculosis. El origen primario suele ser pulmonar, posteriormente se disemina por va hematgena hasta llegar al aparato genital donde afecta a en primer lugar a las trompas (MIR 98, 195) que es el lugar ms frecuentemente afectado. A partir de aqu se afecta al resto de aparato genital por propagacin directa. REGLA NEMOTCNICA Recordars la localizacin ms frecuente de la TBC genital porque la TUBerculosis genital tiene mucho componente TUBrico.
] INFECCIONES GENITALES [ 57

Tabla 2. Criterios de EPI.

RECUERDA Date cuenta que todos los criterios diagnsticos mayores de EPI son clnicos. En el momento en que hay que utilizar algn aparato de medicin (aunque sea un termmetro) pasa a ser un criterio menor. El diagnstico es clnico: dolor a la movilizacin cervical y anexial, leucorrea, y fiebre. Se requiere la presencia de todos los

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Clnica

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La forma ms frecuente de presentacin es la asintomtica, suele ser un hallazgo casual en un estudio de esterilidad. Puede cursar con radiografa de trax normal. Produce una clnica general de febrcula, astenia, distensin abdominal y adelgazamiento. Localmente puede producir dolor plvico (35%), alteraciones menstruales, masas anexiales y leucorrea blancoamarillenta. Si se produce una oclusin de la cavidad uterina secundariamente a una endometritis tuberculosa recibe el nombre de sndrome de Netter.

TEMA 25

PROLAPSO GENITAL

Diagnstico
El diagnstico de sospecha se establece por los antecedentes, esterilidad, salpingitis que no responden a antibiticos convencionales. El estudio bacteriolgico y de anatoma patolgica es el mtodo ms adecuado, se realiza mediante un microlegrado uterino. El estudio de imagen se realiza mediante radiografa de trax para ver la afectacin pulmonar, pielografa para descartar afectacin de vas urinarias (que se produce en el 10% de los casos), ecografa e histerosalpingografa para observar obstruccin de las trompas (presentan una imagen tpica en "bolsa de tabaco"). Mediante laparoscopia o laparotoma obtenemos una visin directa que nos confirma el diagnstico de sospecha ecogrfico o de la histerosalpingografa.

El sistema de suspensin del aparato genital o fascia endoplvica est compuesto por la pelvis sea, los ligamentos ancho y redondo, los ligamentos uterosacros y cardinales, el diafragma urogenital (esfnter estriado se la uretra y el ano, msculos isquiocavernosos, bulbocavernosos y transverso del perin), el diafragma plvico (elevador del ano), la fascia de unin a la pared vaginal, el cuerpo perineal y el esfnter anal externo. Entre los factores predisponentes destacan la edad (en la que al disminuir los niveles estrognicos se produce una relajacin de los ligamentos uterosacros y cardinales), traumatismos del parto, debilidad congnita del sistema de fijacin, obesidad y estreimiento.

Clasificacin
- Prolapso vaginal (colpocele): Anterior: descenso de la pared vaginal anterior generalmente asociada al descenso de la vejiga (cistocele). Posterior: descenso de la pared vaginal posterior generalmente asociada a descenso del recto (rectocele). Enterocele: es el prolapso del fondo de saco de Douglas. Su causa ms frecuente es la histerectoma previa. - Prolapso uterino: consiste en el descenso del tero por debajo del nivel que ocupa. Su causa ms frecuente es el parto vaginal. Primer grado: el cuello uterino no llega a la vulva. Segundo grado: el cuello uterino llaga al introito vulvar (MIR 97F, 176). Tercer grado: el tero sale por fuera del plano vulvar.

Tratamiento
Se administra isoniacida (300 mg/da) y rifampicina (10 mg/kg/da) durante 9 meses asociando los tres primeros meses etambutol (25 mg/kg/da) (MIR 97, 246). La ciruga se reserva para mujeres con masas plvicas persistentes, con cultivos persistentemente positivos o con organismos resistentes al tratamiento mdico.

Clnica Pronstico
Est aumentado el riesgo de abortos, esterilidad y embarazos ectpicos. El sntoma ms frecuente es la sensacin de cuerpo extrao en la vulva. Tambin se producen incontinencias urinarias, estreimiento, dolor hipogstrico y ulceracin de la mucosa prolapsada.

24.4.- Bartholinitis
Consiste en una infeccin producida por la flora local vaginal local que se produce por una obstruccin del canal excretor de la glndula de Bartholino. Se trata con fluorquinolonas o cefalosporinas junto a metronidazol cuando an no se ha formado el absceso. Cuando se abscesifica requiere tratamiento quirrgico mediante drenaje y marsupializacin (abocar las paredes del absceso a la piel). Suele recidivar con frecuencia, por lo que el tratamiento definitivo consiste en la exresis glandular total.

Diagnstico
Mediante anamnesis y exploracin.

Tratamiento
Se realiza en pacientes sintomticas. El tratamiento quirrgico es el de eleccin y puede realizarse desde una histerectoma con colporrafia y colposuspensin, hasta una cleisis (cierre vaginal parcial) en mujeres ancianas con mal estado general. Por lo tanto el tratamiento depende de la edad, el grado y la sintomatologa de las pacientes.

TEMA 26

ENFERMEDADES VULVARES Y VAGINALES

26.1.- Distrofias vulvares


Las distrofias vulvares o trastornos epiteliales no neoplsicos son lesiones que se producen en la mucosa vulvar y en la piel que originan como principal sntoma un prurito crnico. Distinguimos:
Figura 3. Drenaje de bartholinitis.

58 ] PROLAPSO GENITAL / ENFERMEDADES VULVARES Y VAGINALES [

G i n e c o l o g a
Liquen escleroatrfico
Se considera el tipo ms frecuente y se da principalmente en mujeres postmenopusicas. La etiologa es desconocida y se observan lesiones blancas que confluyen muy pruriginosas sobre una piel de aspecto atrfico. Se produce una atrofia de la dermis y de la epidermis con edema en la dermis y adelgazamiento de la epidermis. Clnicamente produce prurito intenso con retracciones en la zona del introito. El diagnstico se realiza mediante biopsia y el tratamiento con propionato de testosterona, testosterona o corticoides en pomada con pobres resultados. No se considera una lesin premaligna.

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miento de eleccin es la vulvectoma simple. En ocasiones se asocia a otros tumores genitales o extragenitales.

Melanoma in situ
Se trata de un estadio IA. Se debe tratar mediante una escisin local amplia.

26.3.- Cncer de vulva


Constituye el 3-4% de las neoplasias ginecolgicas (5 en frecuencia despus de la mama, endometrio, ovario y crvix). Aparece con mayor frecuencia en mujeres de 65-75 aos. La variedad ms frecuente es el epidermoide o carcinoma escamoso.

Hiperplasia de clulas escamosas o liquen simple crnico


Se trata de lesiones blanquecinas, rugosas, acompaadas de hiperqueratosis y de infiltrado inflamatorio crnico. Producen prurito y el diagnstico se realiza mediante biopsias si existen zonas sospechosas. Se trata con corticoides tpicos 3-6 semanas (hidrocortisona).

Factores pronsticos
El factor pronstico ms importante es la edad avanzada. El tipo II es el ms frecuente y aparece en mujeres mayores teniendo peor pronstico. El tipo I aparece en mujeres jvenes en relacin con HPV y es de buen pronstico. Otros factores pronsticos son: tabaco, nuliparidad, inmunosupresores, menarquia tarda o menopausia precoz, virus de papiloma humano (HPV), cncer de crvix , VIN y distrofia con atipias.

Clnica
El 50% se localizan en los labios mayores siendo el sntoma principal el prurito vulvar (50%). Ante todo prurito crnico en ancianas hay que descartar un cncer de vulva.

Diagnstico
Generalmente suele ser tardo. Las biopsias mltiples son el mtodo diagnstico de eleccin.

Propagacin
La diseminacin ms frecuente es por contigidad a vagina, uretra y recto, aunque la ms importante es la diseminacin linftica. Las metstasis son raras.

Clasificacin TNM del cncer de vulva


Tumor primario - Tis: carcinoma in situ. - T1: tumor localizado en vulva y/o perin 2 cm. - T2: tumor localizado en vulva y/o perin >2 cm. - T3: tumor de cualquier tamao que invade uretra distal, vagina o ano. - T4: tumor de cualquier tamao que invade mucosa rectal o vagina, uretra proximal o se fija a huesos plvicos. Adenopatas regionales - No: adenopatas no palpables. - N1: metstasis ganglionares unilaterales. - N2: metstasis ganglionares bilaterales. Metstasis a distancia - Mo: no existen metstasis clnicas. - M1: metstasis a distancia (incluyendo ganglios plvicos).

Figura 1. Liquen escleroatrfico de vulva.

26.2.- Neoplasia vulvar intaepitelial


Son lesiones preinvasivas que se caracterizan por presentar zonas con atipias en la superficie vulvar sin invadir otras estructuras. Distinguimos:

Neoplasia vulvar intaepitelial tipo escamoso (VIN)


- VIN I: displasia leve con alteracin del 1/3 inferior del epitelio. - VIN II: displasia moderada con trastornos en los 2/3 inferiores. - VIN III: displasia grave que afecta a todo el espesor epitelial. Es un carcinoma in situ. La enfermedad de Bowen, y la eritoplasia de Queyrat son tipos de carcinoma in situ tipo condilomatoso. El diagnstico de eleccin es la biopsia y su tratamiento de eleccin la vulvectoma parcial.

Estadiaje
- Estadio 0: carcinoma in situ. - Estadio I: tumor limitado a vulva igual o menor de 2 cm, ganglios negativos. - Estadio II: tumor limitado a vulva mayor de 2 cm, ganglios negativos. - Estadio III: tumor de cualquier tamao ms uretra baja y/o vagina, y/o ano y/o ganglios inguinales unilaterales. - Estadio IV A: tumor de cualquier tamao ms uretra alta, vejiga, recto, huesos plvicos y/o ganglios bilaterales. - Estadio IV B: cualquier metstasis a distancia.

Neoplasia vulvar intaepitelial tipo no escamoso


Conocida tambin como enfermedad de Paget, que consiste en lesiones rojizas y pruriginosas que se producen en mujeres de 60-70 aos. Es caracterstico en la anatoma patolgica la presencia de clulas grandes, redondeadas con ncleos grandes y sin puentes celulares (clulas de Paget). El trata-

] ENFERMEDADES VULVARES Y VAGINALES [ 59

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Pronstico

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La afectacin ganglionar y el estadio clnico son los factores pronsticos ms importantes. La supervivencia global a los 5 aos es del 50%, siendo la afectacin ganglionar el factor que ms influye en la supervivencia.

Tratamiento
Actualmente los estadios precoces (estadio I) se tratan con ciruga conservadora mediante exresis local amplia con linfadenectoma unilateral si la lesin es lateral (MIR 07, 176), o bilateral si la lesin es central o existen ganglios positivos. En los estadios II y III se realiza vulvectoma total radical con lifadenectoma inguinal bilateral. Si existe ms de una metstasis positiva se administra radioterapia despus de la ciruga. En los casos en los que se considera inoperable (T4 o metstasis) se administra radioterapia junto con quimioterapia.

factores de riesgo (tabaco, inmunosupresin etc.) Sin embargo existe otro tipo de cncer de vagina, no escamoso, denominado adenocarcinoma de clulas claras de vagina ocasionado por la exposicin a dietilbestrol (DEB) que causa una lesin precursora, la adenosis (que nada tiene que ver con el VAIN) y que consiste en la aparicin de clulas glandulares propias del endometrio en la superficie vaginal y que son las que posteriormente se malignizan.

Diagnstico
El screening de las lesiones malignas vaginales se realiza con la citologa como el de las lesiones cervicales. Ante cualquier citologa sospechosa debe realizarse vaginoscopia (con el mismo instrumental con el que se realiza la colposcopia) y toma de biopsia de las reas sospechosas.

Tratamiento
A B
El tratamiento es quirrgico siempre que sea posible (la vagina es un rgano que tiene mala reparacin plstica si se hacen extirpaciones radicales). Son tumores que responden a radioterapia. RECUERDA El dietilbestrol es un derivado estrognico que se utiliz sistemticamente entre 1940 y 1970 a dosis altas para prevenir abortos del primer trimestre. Despus se observ que los fetos hembras de las mujeres que haban tomado dietilbestrol en el embarazo eran propensas a desarrollar adenocarcinoma de clulas claras de la vagina (con menos frecuencia adenocarcinoma de clulas claras de cervix uterino), pero tambin presentaban anomalas del aparato genital originado a partir de los conductos mllerianos: tero septo, tero hipoplsico, anomalas del colgeno cervical etc. lo que las predispone a una mayor tasa de abortos, sobre todo tardos por incompetencia cervical, y de gestaciones ectpicas por alteracin de la motilidad tubrica. Existe controversia sobre si aumenta o no el riesgo de padecer cncer de mama.

Figura 2. Cncer de vulva: A. Lesin primaria en labio mayor izquierdo de menos de 2 cm y ganglios inguinales negativos en la exploracin B. Exresis local amplia C. Linfadenectoma inguinal ipsilateral.

TEMA 27

PATOLOGA DEL CUELLO

26.4. - Enfermedades de la vagina Epidemiologa


Las neoplasias de vagina son muy infrecuentes dentro de la poblacin general. Se estima que existe una neoplasia de vagina por cada 40 casos de cncer de cervix. Ms de la mitad de las mujeres tienen 60 o ms aos de edad cuando se les diagnostica. El ectocrvix o epitelio externo es plano poliestratificado mientras que el endocrvix o epitelio interno es cilndrico, entre ambos est la zona de trnsito o unin escamo-columnar que se sita sobre el orificio cervical externo (OCE).

27.1.- Patologa benigna Ectopia o eritroplasia

Etiologa
Se cree que la mayora de los cnceres vaginales de clulas escamosas que se originan de cambios precancerosos, llamados neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) y que son equivalentes al CIN, pueden estar presentes por aos antes de que se forme un verdadero cncer. La deteccin de estas condiciones precancerosas mediante las pruebas regulares de Papanicolaou permite la aplicacin de un tratamiento para prevenir que se origine un verdadero cncer. Este tipo de neoplasia vaginal de clulas escamosas y sus lesiones precursoras tienen la misma etiologa que el cncer de cuello uterino (el HPV) y sus mismos

Presencia de epitelio cilndrico por debajo el OCE. Generalmente son asintomticas, aunque en ocasiones producen pequeas hemorragias postcoitales o leucorrea. El diagnstico se realiza mediante visin directa con colposcopia y se eliminan si producen clnica.

Metaplasia
Aparicin de epitelio plano poliestratificado ectocervical en el endocrvix, siendo este epitelio de caractersticas normales. Es un proceso reparativo fisiolgico ante agresiones repetidas en el epitelio (MIR 01, 173).

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G i n e c o l o g a
Cervicitis
Se define como la inflamacin del cuello debido a agresiones que se producen en l (coito, instrumentacin, parto). Son generalmente asintomticas y pueden ser inespecficas (las ms frecuentes producidas por cocobacilos) o especficas (TBC, gonococo). Cuando estas agresiones se producen de forma repetida predisponen a metaplasia.

O b s t e t r i c i a

tenas supresoras de tumores como la p53. Este es el inicio del proceso carcinognico. Recuerda que las neoplasias que ms frecuentemente causa el HPV son las de cuello uterino, pero que tambin es el agente etiolgico causal de otras como las neoplasias de vulva, de vagina, de ano y algunas de la cavidad oral. Factores de riesgo En la poblacin de mujeres en edad frtil que mantienen relaciones sexuales se han llegado a objetivar tasas de prevalencia de HPV de hasta el 30%. Sin embargo, es obvio que la prevalencia del cncer de cervix entre estas mujeres dista mucho de estas cifras. Esto es porque el HPV es causa necesaria, pero no suficiente para producir un cncer de cuello uterino. La mayora de las mujeres infectadas por el HPV eliminan esta infeccin por medio de su sistemea inmune. Sin embargo, existen unos cofactores que ayudan al HPV en su proceso carcinognico. Cofactores de adquisicin (ayudan al HPV a llegar hasta el epitelio cervical) - Conducta sexual de riesgo: edad joven al primer coito, promiscuidad sexual, no utilizacin de mtodos barrera. - Tener como pareja a una varn de riesgo elevado: promiscuo sexual, no circuncidado, malos hbitos higinicos. Cofactores de progresin (ayudan al HPV que ya est infectando el epitelio cervical a desarrollar una neoplasia) - Virales: infeccin por cepas oncognicas (HPV 16 y 18), carga viral elevada. - Genticos: respuesta inmune de cada individuo, susceptibilidad gentica a la infeccin. - Medio-ambientales (de mucha importancia porque son los nicos factores de riesgo modificables): tabaquismo, uso de anticonceptivos orales, inmunosupresin (en especial coinfeccin de HPV y VIH), coexistencia de otras ETS (Chlamydia trachomatis, VHS etc.). La vacuna del papilomavirus es una vacuna tetravalente recombinante no infecciosa, preparada a partir de partculas similares a protenas de los virus del papiloma humano tipos 6, 11, 16 y 18. Ha demostrado proteger frente a la aparicin de lesiones preneoplsicas (CIN 2 y 3) asociadas a los tipos incluidos en la vacuna (MIR 08, 219).

Plipos cervicales
Son los tumores cervicales ms frecuentes. La incidencia es mayor en mujeres de 50-60 aos. Es ms frecuente en multparas y como sntoma principal producen hemorragias. El tratamiento es su extirpacin por torsin con posterior estudio histolgico ya que el 1% tienen reas de carcinoma.

27.2.- Procesos pre-malignos y malignos de crvix Etiologa de los procesos pre malignos y malignos del crvix
A diferencia de la mayora de las neoplasias que se tratan en oncologa, el cncer de cervix y su constelacin de lesiones precursoras, tienen un agente etiolgico identificado: el virus del papiloma humano (MIR 07, 177). Es causa necesaria para que una mujer desarrolle cncer de crvix.

Lesiones subclnicas: lesiones escamosas intraepiteliales (SIL)


La nomenclatura actual procede de una modificacin de la clasificacin de Bethesda y habla de SIL (squamous intraepithelial lesion), dividindolas en: - SIL de bajo grado (L-SIL, de low): equivale a la antigua CIN 1. Son cambios celulares leves provocados generalmente por infecciones autolimitadas del HPV. - SIL de alto grado (H-SIL, de high): equivale a las antiguas CIN 2 y CIN 3. Son cambios premalignos. - ASCUS: (adenosquamous cells of uncertain significance): el patlogo ve en el frotis clulas que no sabe a ciencia cierta si son malignas o no. - AGC (atypic glhandular cells): son lesiones originadas en las clulas glandulares en lugar de en las clulas escamosas. En la ltima dcada est aumentando su incidencia. Lo ms frecuente es que todas estas lesiones sean asintomticas o subclnicas (MIR 98F, 39).

Figura 1. El virus del papiloma humano (HPV) es el agente etiolgico del cncer de crvix.

Etiopatogenia EL HPV (human papilloma virus) es un ADN virus epiteliotrofo que tiende a invadir las clulas epiteliales del cuello uterino situadas en la zona de transformacin, que es la zona ms activa en cuanto a replicacin celular. No todas las cepas de HPV son oncognicas. Las cepas oncognicas ms prevalentes entre la poblacin general son la 16 y la 18.Las cepas no oncognicas o de bajo riesgo (como la 6 y la 11) son las causantes de otras patologas no malignas como los condilomas acuminados del perin (lesiones sobreelevadas en las zonas perineales de mxima friccin durante el coito sin capacidad de progresin hacia la malignizacin). El virus invade la clula y puede dejar su ADN en forma de episoma (sin unirlo al genoma del husped) o bien insertarlo en el genoma del husped y poner a trabajar toda la maquinaria celular para producir rplicas de s mismo. Cuando esto ocurre, se producen las protenas E (sobre todo E7) que se unen a pro-

Cribado de lesiones premalignas y malignas del crvix


La tcnica validada como cribado poblacional es la citologa. Se debe iniciar el cribado a los 3 aos del primer coito vaginal o a la edad de 25 aos. En mujeres menores de 30 aos se aconseja una citologa anual. Tras tres citologas anuales negativas puede considerarse su repeticin cada 3 aos (salvo que existan factores concomitantes de riesgo como ser VIH positivo, promiscuidad sexual, etc.). El grupo diana de este screening son las
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mujeres de edades comprendidas entre los 25 y los 64 aos. La tcnica citolgica ms conocida es el test de Papanicolau o la citologa de triple toma que obtiene muestra citolgica de endocrvix, exocrvix y fondos de saco vaginales. Tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 99%, aunque sta es menor para lesiones precursoras del adenocarcinoma. Su sistematizacin como mtodo de cribado ha reducido la mortalidad por cncer de crvix en un 50%.

Citologa medio lquido / triple toma

L-SIL / ASCUS Test de HPV positivo Test de HPV negativo

H-SIL Colposcopia y biopsia

Colposcopia y biopsia

Volver al cribado general: citologia en 1 ao

Figura 4. Cribado de lesiones epiteliales de crvix.

Diagnstico de lesiones de crvix: colposcopia


La colposcopia es una tcnica que permite el visionado del crvix bajo lente de gran aumento y toma de biopsia de las zonas sospechosas. Las zonas sospechosas se pueden ver a simple vista (mosaicos, punteados basfilos, ulceraciones (MIR), leucoplasias etc.), con el test de Schiller o tincin del cuello con lugol (son sospechosas las lesiones yodonegativas) o con tincin del cuello con cido actico (las lesiones sospechosas son las acetoblancas). Una colposcopia es satisfactoria si se ha conseguido el visionado de la unin escamo-columnar. No es satisfactoria si no se ve esta unin por estar dentro del canal endocervical. En el caso de que no sea satisfactoria y dado que esta unin es una zona de mxima replicacin celular y muy susceptible a la infeccin por HPV, se realizar un legrado endocervical para tener un estudio citolgico de la zona.

Figura 2. Triple toma del test de Papanicolau.

Sin embargo est siendo sustituida por la citologa en medio lquido: con un mismo cepillo se obtienen muestra endo y exocervical (se ha demostrado que la toma de fondo de saco vaginal no ayuda en la deteccin de estas neoplasias). Mejora la lectura por parte del anatomopatlogo puesto que, al estar las clulas embebidas en un medio lquido, no forman grumos que dificultan su lectura como en el frotis sobre porta de la tcnica antigua. Los resultados de una citologa vienen informados segn la clasificacin de Bethesda que hemos expuesto anteriormente.

Tratamiento
Si en la anatoma patolgica que hemos obtenido de la biopsia tomada en colposcopia observamos una lesin premaligna de bajo riesgo (CIN I), la actitud teraputica va a ser la escisin de las misma (asa de diatermia, criocoagulacin o lser). Si la lesin es de alto riesgo para desarrollar un cncer (CIN II, CIN III), se deber practicar una conizacin, cuidando que los mrgenes de la misma queden libres. Si no quedaran libres se practicar una reconizacin. Si la lesin es maligna y es un cncer in situ, es suficiente con una conizacin con bordes libres. El tratamiento del cncer invasor de cervix est recogido en el siguiente apartado.

Cepillo cervical

27.3.- Carcinoma invasor de cuello Epidemiologa


Supone el 25% de los tumores ginecolgicos. La mxima incidencia se da entre los 40-55 aos, aunque la edad media de aparicin y la mortalidad est disminuyendo debido al diagnstico precoz y al aumento en la incidencia de las formas preinvasivas (SIL). Actualmente es menos frecuente que el carcinoma de endometrio y que el de ovario.

Figura 3. La citologa en medio lquido es ms rpida (con un solo cepillo y en un solo gesto permite tomar muestra endo y exocervical) y tiene una mejor lectura para el anatomopatlogo. Est sustituyendo a la triple toma de Papanicolau.

Una tcnica de reciente incorporacin al cribado de lesiones cervicales es el test de HPV que mide la presencia o no del virus en las clulas obtenidas en la citologa. El test de HPV tiene un alto valor predictivo negativo, es decir, si la mujer no es portadora de HPV es improbable que vaya a desarrollar una neoplasia cervical. Recuerda que tanto la citologa como el test del HPV son tcnicas de screening y nunca diagnsticas. Cualquier alteracin citolgica nos obliga a practicar la prueba diagnstica de la patologa cervical que es la colposcopia.

Tipos histolgicos
- Cncer escamoso o epidermoide: es el ms frecuente (90%). Se originan del epitelio plano poliestratificado. - Adenocarcinoma (10%): se origina a partir de epitelio cilndrico. - Otros (muy raros): sarcoma, melanoma, linfoma.

Clnica
Generalmente son asintomticos. En estadios avanzados, la metrorragia en agua de lavar carne es el sntoma ms frecuente (MIR 99, 171). Tambin puede aparecer leucorrea serosa o purulenta y dolor tardamente.

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G i n e c o l o g a
Propagacin
- Por contigidad: es la va ms frecuente. Se extiende a vagina de forma precoz afectando los fondos de saco vaginales, su tercio superior y finalmente su tercio inferior, parametrios (ligamentos uterosacros y cardinales) y recto. Si todo el espacio parametrial est invadido se denomina "pelvis congelada". - Linftica: frecuente. - Hemtica (5%): metstasis pulmonares, hgado...

O b s t e t r i c i a

TEMA 28
28.1.- Miomas uterinos

PATOLOGA UTERINA

Estadiaje prequirrgico (MIR 01F, 181)


Clasificacin del cncer de crvix (FIGO) - Estadio 0: carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial. - Estadio I: limitado al cuello. IA: carcinoma microinvasivo. Carcinoma preclnico que slo se diagnostica con biopsia. - Ia1: lesin de menos de 3 mm de invasin en profundidad y 7 mm de longitud (3x7mm). - Ia2: lesin de 3-5 mm de invasin en profundidad y 7mm de longitud (3-5x 7 mm). IB: lesiones mayores de las medidas anteriores. - Estadio II: extensin ms all del crvix sin llegar a la pared plvica y/o vagina sin llegar a 1/3 inferior. IIA: afecta 2/3 superiores de vagina sin afectar parametrios. IIB: afectacin de parametrios. - Estadio III: llega a la pared plvica y/o tercio inferior de vagina y/o causa hidronefrosis o anulacin funcional de un rin. IIIA: extensin a tercio inferior de vagina. IIIB: extensin a pared plvica, rin hidronefrtico o no funcionante (secundario a compresin). - Estadio IV: sobrepasa la pelvis, o afectacin de mucosa rectal o vesical. IVA: afectacin de rganos vecinos, mucosa rectal o vesical. IVB: metstasis a distancia.

Los miomas son tumores benignos constituidos por fibras musculares lisas y tejido conectivo. Son los tumores genitales ms frecuentes con una incidencia del 20-25% (MIR 02, 248). Aparecen en mujeres entre los 30 y 50 aos y son ms frecuentes en nulparas y en la raza negra (50%).

Etiopatogenia
Es desconocida, aunque posiblemente sean secundarios al desequilibrio hormonal estrgenos-gestgenos con un disbalance a favor de los estrgenos. Se dan con menor frecuencia en fumadoras, multparas y tomadoras de AO. Existe cierta influencia gentica.

Anatoma patolgica
Segn la localizacin se clasifican en: - Miomas subserosos (40%): debajo del peritoneo visceral del tero. Pueden crecer mucho produciendo sintomatologa por compresin. - Miomas intramurales (55%): son los ms frecuentes. Proliferan en el miometrio.

Tratamiento
La histerectoma radical tipo Wertheim-Meigs (histerectoma con extirpacin de parametrios y rodete de cpula vaginal junto a linfadenectoma plvica y paraartica) y la radioterapia externa/braquiterapia (radioterapia intravaginal) son el tratamiento fundamental del cncer de crvix. La diferencia entre la histerectoma radical del Wertheim-Meigs y la histerectoma total, es que la total no incluye la reseccin de la cpula vaginal, por eso no se realiza en un cncer de cuello. La quimioterapia (cisplatino, bleomicina, 5-fluoracilo) se emplea en estadios avanzados (III y IV) para reducir las metstasis y previa a la ciruga o radioterapia en tumores grandes para disminuir el tamao tumoral; parece que aumenta la supervivencia. - Estadio IA: conizacin en caso de mujer joven con deseo gensico o histerectoma simple con/sin doble anexectoma dependiendo de la edad (MIR 04, 106). - Estadio IB y IIA: histerectoma radical (Wertheim-Meigs) + linfadectoma plvica + radioterapia. - Estadio IIB: no se realiza tratamiento quirrgico. Radioterapia externa y endocavitaria. - Estadio III y IVA: radioterapia y braquiterapia. Quimioterapia. - Estadio IVB: Radioterapia +/- quimioterapia si la enfermedad est diseminada.

Figura 1. Mioma gigante intramural dependiente de crvix.

Pronstico
El estadiaje clnico es el factor pronstico ms importante. Los factores de mal pronstico son: la profundidad de la invasin tumoral, el tamao del tumor (a mayor tamao, peor pronstico) y la presencia de adenopatas (MIR 08, 172).
Figura 2. Mioma calcificado visto por laparoscopia.
] PATOLOGA UTERINA [ 63

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- Miomas submucosos (5-10%): son los que mayor sintomatologa producen al penetrar en la cavidad uterina. Son causa de metrorragia y de infertilidad. Si se asoman por el orificio cervical se denominan "mioma parido". Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos debido a alteraciones vasculares o infecciones: - Degeneracin hialina: es la ms frecuente y ocurre con mayor frecuencia en miomas subserosos. - Degeneracin qustica. - Degeneracin calcificada. - Degeneracin roja, por necrosis; es la ms frecuente en el embarazo. - Degeneracin maligna o sarcomatosa (rara).

(MIR 98, 199). Si son de gran tamao, sintomticos o falla el tratamiento conservador se realiza una histerectoma abdominal simple. El tratamiento mdico consiste en la administracin de anlogos de la GnRH si est contraindicada la ciruga o como tratamiento previo a la misma, ya que disminuye el tamao y vascularizacin de los miomas (MIR 04, 105; MIR 03, 243). Durante el embarazo realizar observacin de los mismos.
RECUERDA Estos seran los tratamientos ideales para los miomas sintomticos segn cada tipo de paciente: - Paciente con deseos gensicos: miomectoma. - Paciente perimenopusica con deseos gensicos cumplidos que no desea ciruga: anlogos de GNRH o embolizacin de las arterias uterinas. - Paciente con deseos gensicos cumplidos que desea solucin definitiva de sus sntomas: histerectoma. Recuerda que los miomas asintomticos se siguen mediante controles ecogrficos seriados.

Clnica
Alrededor del 50% de los miomas son asintomticos. Cuando dan sntomas la manifestacin clnica ms frecuente es la hemorragia uterina, siendo ms intensas si los miomas son submucosos. Tambin pueden producir dolor (debido a torsin, degeneracin miomatosa, mioma parido), sntomas de compresin vesical, rectal o nerviosa, distensin abdominal y anemia ferropnica.

Mioma y embarazo
Durante el embarazo suelen aumentar de tamao (accin estrgenos), pueden sufrir necrosis (degeneracin roja), torsin...(MIR 98F, 40). El riesgo de abortos est aumentado debido a que pueden dificultar la implantacin. La incidencia de partos pretrmino, de abruptio placentae, retenciones placentarias y anomalas en la presentacin est aumentada. Se debe realizar control ecogrfico de los miomas durante el embarazo para descartar que impidan el parto vaginal por interponerse en el crvix (mioma previo). Si se comprueba que el mioma es previo, se debe realizar una cesrea. No se debe extirpar el mioma en el transcurso de esta intervencin por un riesgo muy elevado de hemorragia incoercible. Diagnstico El diagnstico se realiza mediante palpacin bimanual y ecografa transvaginal o abdominal. La histeroscopia es til para el diagnstico y tratamiento de miomas submucosos, as como la histerosalpingografa. Tratamiento Consiste solamente en observacin si es asintomtico y de pequeo tamao. En mujeres que deseen conservar la fertilidad con miomas que den clnica se realiza una miomectoma

28.2.- Plipo endometrial


Son protusiones benignas del endometrio que pueden causar metrorragia (signo ms frecuente) aunque suelen ser asintomticos. La transformacin maligna es rara pero en un 10% de los casos se asocia a adenocarcinoma de endometrio. Se deben extirpar mediante histeroscopia todos los plipos intracavitarios diagnosticados ecogrficamente. Si el plipo asoma por el orificio cervical hacia vagina se pueden extirpar por extrusin. El diagnstico definitivo lo da la anatoma patolgica.

Figura 3. Plipo endometrial visto por histeroscopa.

28.3.- Hiperplasia endometrial


Catter angiogrfico Arteria femoral Miomas Arteria uterina

Consiste en una proliferacin anormal del endometrio debida a estmulo estrognico no compensado por una secrecin suficiente de progesterona. Es el principal precursor del adenocarcinoma de endometrio.

Clasificacin
- Hiperplasia simple: glanduloqustica. Es la variedad ms frecuente. Se observan glndulas tubulares dilatadas. - Hiperplasia compleja: abundantes glndulas desiguales con poco estroma entre las mismas. - Hiperplasia simple con atipias. - Hiperplasia compleja con atipias. El 1-2% de las hiperplasias sin atipias desarrollan adenocarci-

Figura 3. La embolizacin de las arterias uterinas es una tcnica nueva para el tratamiento de los miomas en pacientes premenopusicas con riesgo quirrgico.

64 ] PATOLOGA UTERINA [

G i n e c o l o g a
noma de endometrio; las que poseen atipias en un 25%.

O b s t e t r i c i a

Clnica
La manifestacin clnica ms frecuente es la metrorragia postmenopusica (metrorragia en agua de lavar carne).

Factores de riesgo
Son los mismos que para el adenocarcinoma de endometrio.

Diagnstico Clnica
Suele producir hipermenorreas, metrorragias y leucorrea. Ante una metrorragia la 1 prueba de eleccin es la histeroscopia con biopsia dirigida. El legrado fraccionado est indicado en mujeres con metrorragia abundante como tratamiento de urgencia (MIR 06, 178; MIR 02, 174). La ecografa transvaginal es til para detectar irregularidades en la lnea endometrial. Se debe sospechar si la lnea endometrial es mayor de 4-5 mm en una postmenopusica o mayor de 15 mm en premenopausia y adems hay discontinuidad de la interfase endometrio-miometrio. Para el estudio de extensin una vez diagnosticado se realizan radiografa de trax, TAC o RMN.

Diagnstico
Mediante la ecografa transvaginal se observa un endometrio engrosado. Cuando la valoracin es difcil puede realizarse una citologa endometrial. En mujeres asintomticas de riesgo es preciso realizar una biopsia por aspiracin. El legrado fraccionado dej de ser el mtodo diagnstico de eleccin y se utiliza actualmente como tratamiento hemosttico si la hemorragia es masiva. La tcnica diagnstica de eleccin en la actualidad es la histeroscopia con biopsia dirigida. Se realiza en mujeres sintomticas, premenopusicas con lnea endometrial mayor de 15 mm o postmenopusicas con endometrios de ms de 5 mm.

Estadiaje: clasificacin (FIGO)


- Estadio 0: carcinoma in situ (carcinoma preinvasivo) - Estadio I: confinado a cuerpo uterino. IA: limitado al endometrio (MIR 07, 174). IB: invasin de menos de la mitad del miometrio. IC: invasin de ms de la mitad del miometrio. - Estadio II: extensin al crvix. IIA: afectacin slo glandular. IIB: invasin estroma cervical (MIR 02, 168). - Estadio III: confinado a pelvis menor. No invade vejiga ni recto. IIIA: invasin de la serosa y/o anejos y/o citologa peritoneal positiva. IIIB: metstasis vaginales. IIIC: metstasis en ganglios plvicos o paraarticos. - Estadio IV: extensin ms all de la pelvis. IVA: mucosa vesical y rectal. IVB: metstasis a distancia, incluyendo ganglios linfticos intrabdominales y/o inguinales.

Tratamiento
Hiperplasias sin atipias - Mujeres jvenes: administracin de anticonceptivos orales con altas dosis de gestgenos durante 6 meses o DIU de progesterona. Si existe deseo gestacional realizar induccin de la ovulacin con citrato de clomifeno. - Premenopusicas: administracin de acetato de medroxiprogesterona durante 14 das en la segunda fase del ciclo o DIU de progesterona. Si no responden realizar ablacin endometrial. - Postmenopusicas: histerectoma con doble anexectoma o ablacin endometrial. Hiperplasia con atipias Histerectoma total con doble anexectoma (MIR 99, 170).

Pronstico 28.4.- Carcinoma de endometrio


Es el tumor ginecolgico ms frecuente tras el cncer de mama en pases desarrollados (MIR 05, 257). Su incidencia ha aumentado y es ms frecuente en mujeres mayores de 50 aos con un pico mximo a los 70 aos de edad. El adenocarcinoma bien diferenciado es el tipo histolgico ms frecuente (80%), otras variedades son el adenoacantoma (mejor pronstico) y el carcinoma de clulas claras (peor pronstico). - Edad: mejor en jvenes. - Estadio clnico: es el ms importante. Valora el grado de infiltracin miometrial y afectacin ganglionar. - Grado de diferenciacin tumoral. El G3 (indiferenciado) es el de peor pronstico. - Tipo histolgico: peor el carcinoma de clulas claras. - Tamao tumoral: mejor pronstico si el tumor mide menos de 2 cm. - Citologa peritoneal positiva: peor pronstico. - Receptores hormonales: a menor cantidad peor pronstico.

Factores de riesgo
- Obesidad: aumento de estrona convertida en grasa perifrica. Tambin hay mayor tasa de anovulacin, por lo que hay poca produccin de progesterona. - Edad: 80% de mujeres postmenopusicas mayores de 60 aos. - Hiperestrogenismo: menopausia tarda, menarquia precoz, enfermedad de ovarios poliqusticos (anovulacin), nuliparidad, esterilidad e infertilidad, tumores ovricos secretores de estrgenos. - Factores hormonales: administracin de estrgenos aislados, el tamoxifeno (se comporta como estrgeno dbil en el endometrio y como antiestrgeno en la mama) (MIR 06, 170). Parece que ni el raloxifeno (frmaco de la misma familia) ni los inhibidores de la aromatasa (utilizados tambin en la adyuvancia del cncer de mama) producen predisposicin al cncer de endometrio. - Nivel socioeconmico alto. - Otros: HTA, diabetes, sndrome de Lynch II. Los anticonceptivos orales combinados y el tabaquismo disminuyen el riesgo de adenocarcinoma de endometrio (MIR).

Diseminacin
La va ms frecuente es por contigidad y por va linftica.

Tratamiento
Es bsicamente quirrgico y la actuacin depende del estadio en el que se encuentre: - Estadio 0 y IA G1: histerectoma total con doble anexectoma (MIR 05, 174). - Resto de estadios I: histerectoma + doble anexectoma + braquiterapia cpula vaginal. Linfadenectoma plvica. - Estadio II: histerectoma tipo Wertheim-Meigs y radioterapia (MIR 00F, 184). - Estadio III y IV: radioterapia plvica y/o quimioterapia. La radioterapia adyuvante se administra en tumores de alto grado (G3, a partir de estadio IC). La hormonoterapia con gestgenos y la quimioterapia se emplean en estadios avanzados aunque son de poca utilidad.

] PATOLOGA UTERINA [ 65

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TEMA 29

CNCER DE OVARIO

Constituye la causa de muerte ms frecuente por cncer del aparato genital. Afecta a 30-50/100.000 a pesar de que es el cuarto tumor ginecolgico en frecuencia. Su mxima incidencia tiene lugar entre los 65-80 aos.

Factores de riesgo
- Teora de la ovulacin incesante: segn la cual cada ovulacin supone una pequea cicatriz y, por tanto, una pequea agresin en el epitelio que acaba por generar displasias. Por eso la nuliparidad es un factor predisponente para esta neoplasia. - Historia familiar: el sndrome del cncer de ovario epitelial hereditario es autosmico dominante, sndrome familiar de cncer de mama y ovario y sndrome de Lynch II (asociacin del cncer de colon hereditario con el cncer de mama, endometrio y ovario) (MIR 05, 176). - Cncer asociado al BRCA 1 y 2. - Exposicin al asbesto y polvo de talco.

Figura 2. Cistoadenoma mucinoso de ovario.

Factores protectores
Multiparidad. Anticonceptivos orales (anovulacin). Sndrome de ovario poliqustico (anovulacin). Lactancia. Histerectoma, esterilizacin tubrica, ooforectoma.

Clasificacin Tumores epiteliales


Son tumores que derivan del epitelio celmico. Constituyen el 75% de todos los tumores ovricos y el 90% de todos los malignos. Tumores serosos (60-80%) Cistoadenoma, cistoadenocarcinoma (forma ms frecuente de carcinoma de ovario). Son generalmente bilaterales y se caracterizan por la presencia de pequeos acmulos clcicos concntricos microscpicos (cuerpos de psamoma) que son signo de buen pronstico. Los tumores serosos malignizan 3 veces ms que los mucinosos.

y originar implantes en la cavidad peritoneal (pseudomixoma peritoneal). Tumores endometroides (20%) Endometrioma, carcinoma endometroide. La mayora son malignos. Se acompaan en un 30% de los casos de adenocarcinoma primario de endometrio y en el 10% se asocian a endometriosis ovrica. Tumores de clulas claras (5%) Se originan a partir de restos mesonfricos. Son los tumores malignos ms frecuentes en caso de endometriosis y se consideran como una variante del endometroide. La terapia hormonal sustitutiva est totalmente contraindicada (tambin en el endometroide) por su dependencia de niveles elevados de estrgenos (MIR 99F, 181). Tumor de Brenner (<1%) Son generalmente benignos. Poseen un epitelio semejante al transicional de la vejiga. Tumores borderline Son tumores con comportamiento biolgico intermedio entre los benignos y malignos. Pueden ser serosos o mucinosos.

Tumores germinales
Constituyen entre el 20-24% de los tumores. En menores de 20 aos representan el 75%. Son con frecuencia unilaterales y de gran tamao. Teratoma qustico benigno Constituye el 90% y es benigno. Se origina a partir de las 2-3 hojas blastodrmicas. Pueden presentar en su interior microcalcificaciones amorfas o con forma de piezas dentarias. Son malignos excepcionalmente y pueden producir alfafetoprotenas. Teratoma inmaduro Maligno. Presentan tejidos con diferente grado de diferenciacin, con ms frecuencia derivado del mesodermo (tejido neural, cartlago). Disgerminoma Es tpico de mujeres jvenes. Es equivalente al seminoma masculino. Es el tumor maligno ms frecuente de este grupo y deriva directamente de la clula germinal (MIR 01, 171). El tratamiento es quirrgico, y si recidiva se trata mediante ciruga y radioterapia ya que es un tumor radiosensible (MIR 00F, 176). Actualmente se est sustituyendo la radioterapia por quimioterapia debido a que tiene la ventaja de preservar la fecundidad. Tumor del seno endodrmico Es un tumor con alto potencial maligno. Producen alfafetroprotena (MIR 99F, 179). Microscpicamente se observan estructuras glomerulares patognomnicas (cuerpos de Schiller-Duval) en un 25% de los casos.

Figura 1. Cistoadenoma seroso de ovario.

Tumores mucinosos (25%) Cistoadenoma, cistoadenocarcinoma. La mayor parte son benignos y con mayor frecuencia unilaterales. Son tumores grandes, con quistes multiloculados. A veces pueden romperse

66 ] CNCER DE OVARIO [

G i n e c o l o g a
Carcinoma embrionario Muy raros; producen alfafetoprotena. Coriocarcinoma Es un tumor maligno poco frecuente. Produce HCG que estimula el estroma ovrico produciendo metrorragias y pubertad precoz. Tumor del estroma ovrico Tipo de teratoma productor de T3 y T4 (MIR).

O b s t e t r i c i a

Tumores de los cordones sexuales-estroma


Constituyen el 5% de todos los tumores ovricos. Son tumores funcionantes productores de hormonas esteroideas. Tumores de la granulosa Se distinguen por clulas formando rosetas y regiones acelulares PAS+ llamadas cuerpos de Call-Exner. Son tumores productores de estrgenos provocando clnica de pubertad precoz, hiperplasia endometrial y alternancia de amenorreametrorragia. Tumores de la teca Son tumores generalmente benignos y productores de estrgenos y andrgenos. Fibroma Tumor benigno derivado del mesnquima. Se asocia a ascitis en el 40% de los casos y en el 1% formando parte del sndrome de Meigs (ascitis, hidrotrax y tumor de ovario). Androblastoma Derivan del estroma ovrico con diferenciacin a tejido gonadal masculino. Ms del 50% producen andrgenos (virilizacin, hipertrofia del cltoris....). Pueden derivar de las clulas de Sertoli, de Leydig o ser mixtos. Son generalmente benignos. Ginandroblastoma Son tumores mixtos.

ficie ovrica, ascitis o lavado peritoneal positiva (MIR 01F, 183). - Estadio III: afectacin de uno o dos ovarios con implantes peritoneales incluyendo epiplon, delgado, cpsula heptica, adenopatas inguinales/retroperitoneales. Es la forma ms frecuente de presentacin. IIIA: peritoneo abdominal microscpicamente afecto. IIIB: implantes peritoneales menores de 2 cm. IIIC: implantes peritoneales mayores a 2 cm y/o ganglios inguinales o retroperitoneales positivos. - Estadio IV: metstasis. Metstasis hepticas intraparenquimatosas, derrame pleural con citologa positiva.

Diagnstico
En la exploracin fsica podemos encontrar un tumor palpable, fijo y de consistencia dura. Si se palpan los ovarios en una mujer posmenopusica de debe sospechar una neoplasia ovrica. La primera prueba a realizar ante la sospecha diagnstica es la ecografa-doppler transvaginal. Son sospechosas de malignidad las masas slido-qusticas con tabiques en su interior, la localizacin bilateral, el tamao superior a 10 cm en mujeres frtiles y de 5 cm en postmenopusicas y la presencia de ascitis. En el doppler el hallazgo de un bajo ndice de resistencia y un alto ndice de pulsatilidad son tambin sugestivos de malignidad. El TAC y la RMN tienen mayor sensibilidad para detectar metstasis, adenopatas e invasin de rganos vecinos. Los marcadores tumorales tiles para el seguimiento y respuesta al tratamiento quimioterpico son: - CA-125: es el ms til y est elevado en el 70-80% de los tumores (sobre todo epiteliales serosos y disgerminomas). En mujeres premenopusicas es menos sensible porque tambin se eleva en otras patologas como la endometriosis o gestacin. - Antgeno carcinoembrionario (CEA): ms especfico de tumores mucinosos. - Alfafetoprotena: aumentado en los tumores del seno endodrmico y teratomas (MIR). - CA 19.9: es especfico de tumores mucinosos. - HCG: se encuentra elevada en el 95-100% de los carcinomas embrionarios, que a la vez presentan una elevacin de la alfafetoprotena en el 70% de los casos. El coriocarcinoma tambin produce HCG. - Hormonas tiroideas: tumor del estruma ovrico. - Hormonas sexuales: estrgenos (tumores clulas de la teca y la granulosa), testosterona (tumores de clulas de Sertoli y Leydig). La laparotoma exploradora y la biopsia dan el diagnstico de seguridad (MIR 08, 169). Los marcadores tumorales no son diagnsticos per se, slo orientan y son tiles en el seguimiento.

Gonadoblastoma
Tumor mixto formado por clulas del estroma y germinales. Se asocian a gnadas disgenticas con cromosoma Y (sndrome de Swyer).

Tumores del mesnquima sexualmente indiferenciados


Lipomas, sarcomas.

Tumores metstasicos
De origen digestivo (tumor de Krukenberg que es un tumor metastsico ovrico bilateral con clulas en anillo de sello); de origen mamario. Suponen el 10% de los tumores ovricos.

Clnica
Lo ms frecuente es que sean asintomticos por lo que son diagnosticados en fases avanzadas. El sntoma inicial ms frecuente es la distensin abdominal (70%), seguido de dolor y metrorragia. En fases avanzadas producen sintomatologa de sndrome constitucional (anorexia, astenia), sintomatologa digestiva, compresin urinaria y ascitis. Son signos sospechosos de malignidad: ascitis, bilateralidad y crecimiento rpido. Pueden aparecer sndromes paraneoplsicos como la anemia hemoltica microangioptica.

Propagacin

Estadiaje: es siempre postquirrgico


- Estadio I: limitado al ovario. IA: limitado a un ovario, cpsula ntegra, superficie libre, sin ascitis. IB: igual que el anterior pero con afectacin de ambos ovarios. IC: afectacin de uno o ambos ovarios, cpsula rota, tumor en superficie, ascitis o lavado peritoneal positiva. - Estadio II: afectacin plvica. IIA: afectacin de tero o trompas. IIB: extensin de otros tejidos plvicos. IIC: afectacin plvica con cpsula rota, tumor en la super-

Figura 3. Diseminacin peritoneal del cncer de ovario.


] CNCER DE OVARIO [ 67

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La va ms frecuente de diseminacin es la implantacin directa por siembra peritoneal (MIR 04, 100; MIR 01, 170). La extensin linftica se produce en primer lugar a ganglios paraarticos, inguinales y diafragma. La va hemtica es poco frecuente.

Quistes foliculares simples


Suelen ser de pequeo tamao y generalmente no producen sintomatologa. Se debe esperar su desaparicin controlndolos con una nueva ecografa en 2 3 meses.

Diagnstico precoz
Se realiza en mujeres de alto riesgo, que son aquellas con uno o ms familiares de primer grado afectas de cncer de ovario o de mama. Se realiza ecografa transvaginal y determinacin srica anual de CA-125. Sin embargo el 75% de estos cnceres se diagnostican en un estadio III o superior (MIR 02, 172) lo que explica su alta mortalidad. No existen pruebas de screening fiables.

Quistes tecalutenicos
Se producen tras tratamientos con inductores de la ovulacin (clomifeno) o HCG o en embarazos molares o gemelares. No requieren tratamiento.

Tratamiento
El tratamiento es siempre quirrgico: laparotoma supra e infraumbilical con histerectoma total con doble anexectoma, apendicectoma (en los mucinosos), omentectoma, linfadenectoma plvica, paraartica, vasos ilacos y lavado peritoneal. Se toman biopsias de lesiones sospechosas en la superficie peritoneal, y peritoneo vesical, cpula diafragmtica, fondo de saco de Douglas y espacios parietoclicos. En mujeres jvenes con deseos reproductivos en estadio IA G1 se realiza ciruga conservadora (anexectoma o tumorectoma), completando la ciruga una vez cumplidos los deseos gensicos. Los estadios IA y IB tanto G1 como G2 no precisan quimioterapia adyuvante (MIR 99F, 173). En los estadios IA y IB G3, y a partir del estadio IC se dan 3 ciclos de quimioterapia (MIR 03, 233). En estadios III y IV se practica ciruga citorreductora extirpando la mayor parte del tumor y evitando que el tumor residual sea mayor de 2 cm; esto permite mayor eficacia de la quimioterapia y aumenta la supervivencia. La quimioterapia es coadyuvante a la ciruga y se administra siempre a partir del estadio IC. Los estados IA y IB mal diferenciados (G3) y el estadio IC requieren 3 ciclos de monoterapia con cisplatino. A partir del IIA se administra poliquimioterapia en 6 ciclos (derivados del platino o del taxol). Tras los 6 ciclos de poliquimioterapia se realiza una segunda laparotoma (ver estado de la enfermedad): second-look si se extirp todo en tumor en la primera ciruga o de rescate si exista tumor residual. Tiene un beneficio controvertido. Para el seguimiento se realiza una exploracin clnica, valoracin hematolgica y de marcadores tumorales. Si se sospechan lesiones metastsicas se realizan tcnicas de imagen.

TEMA 30

PATOLOGA MAMARIA

La patologa benigna de mama es ms frecuente que el cncer de mama por lo que hay que tenerla en cuenta a la hora de hacer un buen diagnstico diferencial.

30.1.- Trastornos funcionales Galactorrea


Secrecin lechosa bilateral y pluriorificial que se produce fuera de la gestacin y el puerperio. El tratamiento consiste en tratar la causa primaria (adenoma hipofisario, hipotiroidismo) o retirar el frmaco que la produce.

Telorrea
Secrecin por el pezn que puede ser bilateral en casos de etiologa farmacolgica, funcional o fisiolgica. Es unilateral o uniorificial en situaciones como ectasia ductal, papiloma intraductal, quistes solitarios, carcinoma ductal o enfermedad fibroqustica y pluriorificial cuando la afectacin es ms extensa, como en la mastopata (MIR). La secrecin puede tener un aspecto sanguinolento, tpica del cncer, de la papilomatosis y del papiloma. Si es purulenta est en relacin con algn proceso infeccioso, mientras que el aspecto lechoso se observa en mastopatas y trastornos funcionales.

Ectasia ductal
Se caracteriza por una dilatacin de los conductos galactforos principales. La clnica se caracteriza por una telorrea unilateral de coloracin verdosa, marrn o negra. Para el diagnstico se practica una mamografa como diagnstico diferencial del cncer, una galactografa y una citologa de la secrecin. Generalmente no requiere tratamiento, aunque si la clnica es importante, la lesin persiste o existen dudas diagnsticas se debe practicar una escisin local.

Pronstico
Vara segn el estadio clnico, el grado histolgico y la presencia de lesiones residuales tras la ciruga.

29.1.- Patologa benigna

30.2.- Trastornos inflamatorios Mastitis agudas


La causa ms frecuente es la mastitis y/o abscesos asociados a la lactancia. Los grmenes ms frecuentes son el S. aureus, S. epidermidis y los estreptococos. Clnicamente se presentan como dolor en un cuadrante de la mama asociado a fiebre y linfangitis mamaria. Se debe hacer el diagnstico diferencial con el carcinoma inflamatorio (no fiebre) y realizar biopsia si existen dudas. El tratamiento es sintomtico, asociando cloxacilina o, en caso de alergia, eritromicina. En caso de absceso se realiza drenaje.
Figura 4. Quiste simple de ovario visto por laparoscopia.

68 ] PATOLOGA MAMARIA [

G i n e c o l o g a
Mastitis crnicas
Se debe hacer el diagnstico diferencial con la mastitis carcinomatosa. Es tpica en la tuberculosis miliar.

O b s t e t r i c i a

Enfermedad de Mondor
Es un tipo de mastitis crnica que consiste en una tromboflebitis de las venas subcutneas de la pared torcica. Es secundaria a un traumatismo local y no requiere tratamiento.

Mastodinia
Consiste en un dolor mamario cclico que aumenta en el perodo premenstrual. Es el sntoma principal de la mastopata fibroqustica.

30.3.- Mastopata Fibroqustica (MFQ) o displasia mamaria


Enfermedad benigna y crnica que se caracteriza por una alteracin proliferativa o involutiva del epitelio y del estroma mamario, con distorsin del patrn tpico glandular desarrollndose quistes o tumores palpables. Es la enfermedad ms frecuente de la mama en mujeres premenopusicas. Su etiologa es desconocida aunque se postula la existencia de una alteracin de los mecanismos neurohormonales (hiperestrogenismo). La estructura morfofuncional donde se origina con mayor frecuencia es en la unidad terminal ductolobulillar (igual que la mayora de los carcinomas).

- Ecografa: diferencia lesin slida de qustica. Las lesiones qusticas tienen una estructura anecognica mientras que la de las lesiones slidas es hiperecognica. En ambas los contornos son regulares si son benignas. De eleccin en <30 aos y durante el embarazo. - Citologa: se realiza de la secrecin mamaria o del material obtenido mediante puncin-aspiracin. - Resonancia Magntica (RM): til en mastopatas benignas. - Puncin Aspiracin (PAAF): consiste en puncionar la zona sospechosa con una aguja fina guiada ecogrficamente. Su negatividad no excluye la posibilidad de un tumor maligno. - Puncin biopsia con aguja gruesa: se punciona la lesin palpable con agujas cilndricas (true-cut) y posteriormente se realiza su estudio histolgico. - Biopsia excisional con o sin arpn: se realiza en lesiones no palpables, clnicamente detectadas por tcnicas de imagen. Se realiza con anestesia local. - Termografa: poco utilizada.

Fibroadenoma
Es el tumor benigno ms frecuente y la primera causa de tumor mamario en menores de 25 aos. Se presenta con mayor incidencia en mujeres entre 15-35 aos. Es un tumor mvil, bien delimitado, de superficie lisa, localizado con mayor frecuencia en el cuadrante superoexterno y generalmente no doloroso. En el 20% de los casos es bilateral. Al ser un tumor estrgeno dependiente crece con la gestacin, lactancia y con la toma de anovulatorios. La primera prueba diagnstica que se debe realizar es la ecografa observndose un ndulo con ecos homogneos en su interior y lmites bien definidos; sirve para guiar la puncin aspiracin, que es aconsejable realizarla en todos los fibroadenomas. Tratamiento Expectante en mujeres <30 aos sin crecimiento respecto a controles previos. Se extirpa en mayores de 30 aos, si el tamao es mayor de 2-3 cm o si el crecimiento es rpido (MIR).

Clnica
El sntoma ms frecuente es la mastodinia premenstrual bilateral. Pueden aparecer ndulos palpables o reas de induracin, ocasionalmente telorrea. Durante el embarazo y la lactancia se produce un estado de reposo de la mastopata fibroqustica.

Tipos anatomoclnicos
- No proliferativa (68%): no asociada a riesgo de cncer de mama. - Proliferativa sin atipias (26%): leve aumento de riesgo de cncer de mama. - Proliferativa con atipias (4%): asociada a un aumento de riesgo de carcinoma. Incluye la hiperplasia ductal y la lobulillar atpica. Se debe tener en cuenta la existencia de proliferacin del componente epitelial y la existencia de atipias para valorar el riesgo de degeneracin maligna.

Diagnstico
Mediante la clnica, ecografa, mamografa, citologa e histologa.

Tratamiento
Generalmente no lo requiere. Se pueden utilizar como tratamiento mdico los progestgenos en la 2 fase del ciclo. En caso de dudas diagnsticas se realiza biopsia y puncin-aspiracin en las formas de predominio ndulo-qustico.
Figura 1. Extirpacin de fibroadenoma de mama.

Quistes
Son muy frecuentes apareciendo en mujeres entre los 40-50 aos. Son tumoraciones lisas, redondeadas, mviles e indoloras. Su diagnstico es ecogrfico observndose ndulos anecognicos, con bordes bien definidos, morfologa regular y refuerzo posterior (MIR 01, 169).

30.4.- Tumores benignos de mama


Alrededor del 20% de la patologa mamaria son tumores benignos. Se debe realizar una buena historia clnica asociada a la inspeccin y palpacin de ambas mamas y axilas. Las tcnicas complementarias para la valoracin mamaria incluyen: - Mamografa: las lesiones benignas tienen un contorno regular, son homogneas y presentan calcificaciones groseras, dispersas de densidad y forma homognea. Es el mtodo idneo de screening.

30.5.- Cncer de mama Epidemiologa


Es el tumor maligno ms frecuente en la mujer. Su incidencia se est incrementando ms acusadamente en mujeres menores de 40 aos.
] PATOLOGA MAMARIA [ 69

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Factores de riesgo (MIR 06, 174: MIR 01F, 180)


- Factores genticos y familiares: antecedentes de cncer de mama, sobre todo si es premenopusico o bilateral. Se ha comprobado que mutaciones del BRCA-1, BRCA-2 y el gen supresor tumoral p53 son portadoras de un riesgo muy aumentado de cncer de mama. Se estima un riesgo de entre un 60 y un 85% de padecer cncer de mama a lo largo de la vida en portadoras de los genes BRCA-1 o BRCA-2. En portadoras de BRCA-1 se estiman cifras de un 40-60% de riesgo de cncer de ovario y en portadores de BRCA-2 estos porcentajes bajan al 10-20%. La prevalencia del BRCA-1 es mayor a la de BRCA-2, sobre todo en familias con antecedentes de cncer de mama y ovario (MIR 08, 133; MIR 08, 178; MIR 04, 96). - Edad tarda de primer embarazo (mayor de 30 aos). - Menarquia precoz (MIR 06, 172). - Menopausia tarda. - Nuliparidad. - Irradiacin. - Antecedentes personales de otros cnceres: ovario, endometrio, colon (sndrome de Lynch II). - Alto nivel socioeconmico, dieta rica en grasas y obesidad. - Sndrome de Klinefelter.

nectoma y seguimiento posterior (MIR). Tumores invasivos Ductal infiltrante o canalicular invasor Es el ms frecuente (70-80%) (MIR 03, 135; MIR 03, 242). En la mamografa se observa masa mal delimitada con microcalcificaciones agrupadas y desestructuracin del parnquima. Se distinguen tipos histolgicos especiales de buen pronstico: tubular, mucinoso, papilar y medular (tumor palpable bien delimitado con moderado o denso infiltrado linfoplasmacitario circundante). Lobulillar (10%) Se denomina carcinoma mnimo de mama a todos los carcinomas in situ y los invasores menores de 1 cm de dimetro (actualmente en desuso).

Clasificacin segn el grado histolgico


- Grado I: bien diferenciado. - Grado II: moderadamente diferenciado. - Grado III: mal diferenciado.

Clnica
Normalmente se inician de forma asintomtica siendo la presencia de una tumoracin o induracin la primera manifestacin en el 80% de los casos. Se puede asociar telorrea y en el 20% de las ocasiones presentan retraccin o eccema del complejo areola-pezn. En casos avanzados se observa retraccin importante con ulceraciones y edema cutneo ("piel de naranja").

Diagnstico precoz
- Autoexploracin: no se ha demostrado eficaz para disminuir la mortalidad por la enfermedad. - Exploracin clnica: inspeccin del contorno mamario, alteraciones en el pezn, edema y ulceracin en la piel; es tpica la piel de naranja. En la palpacin de la mama y las reas linfticas son signos sospechosos de malignidad la presencia de ndulos de contorno irregular, bordes imprecisos, consistencia leosa, movilidad disminuida y signos inflamatorios, al igual que adenopatas fijas, duras y homolaterales. - Mamografa: es imprescindible en el diagnstico precoz (MIR 02, 176). Son signos de malignidad: Ndulo denso, espiculado, de contorno irregular con retraccin o edema de la piel, este ltimo por bloqueo de los linfticos subdrmicos por las clulas cancerosas. Microcalcificaciones agrupadas, finas e irregulares, en nmero superior a 6 y no diseminadas. Es el signo que ms precozmente aparece en la mamografa (MIR 00, 41). Desestructuracin del tejido mamario con prdida de su arquitectura. Se debe realizar la primera mamografa entre los 35-40 aos, a partir de los 40 aos una exploracin clnica anual y una mamografa cada 1 2 aos y con ms de 50 aos el estudio clnico y mamogrfico debe ser anual. - Ecografa: es ms til en mujeres jvenes debido a la mayor densidad del tejido mamario. Se sospecha malignidad ante una imagen de forma irregular con prdida del eco posterior. - Puncin-aspiracin (PAAF): se practica ante cualquier lesin sospechosa de malignidad. Tiene un gran valor diagnstico con una especificidad del 96% y una sensibilidad del 91%. - Biopsia: da el diagnstico definitivo por lo que se realiza a toda mujer con sospecha de cncer de mama.

Vas de diseminacin
El cncer de mama debe considerarse una enfermedad sistmica debido a su rpida diseminacin. Las principales vas de diseminacin son: - Diseminacin intramamaria. - Diseminacin linftica: es la va ms frecuente de diseminacin. Se afectan los ganglios axilares homolaterales (tumor en cuadrante superoexterno) y los ganglios de la mamaria interna (tumor cuadrantes internos); posteriormente se afectan los supraclaviculares. El carcinoma lobulillar infiltrante en su diseminacin sistmica afecta con mayor frecuencia que el carcinoma ductal a la serosa peritoneal, retroperitoneo, tracto gastrointestinal, rganos genitales y leptomeninges (especialmente frecuente) (MIR 02, 249). - Diseminacin hemtica: las metstasis ms frecuentes son las pulmonares. El cncer de mama es la primera causa de metstasis sea (pelvis, columna, costillas...); tambin es el que con mayor frecuencia provoca metstasis en el ojo pudiendo producir visin borrosa.

Clasificacin por estados clnicos


Estadio 0Tis Estadio I Estadio II A Estadio II B Estadio IIIA Estadio IIIB No T1 T0-1 T2 T2 T3 T 0-2 T3 T4 T 0-4 Mo No N1 N0 N1 N0 N2 N1-2 N0-3 N3 Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo

Clasificacin anatomopatolgica
Tumores no invasivos Carcinoma intraductal in situ La forma ms frecuente de presentacin es una tumoracin palpable. En la mamografa se observa una lesin necrtica central con microcalcificaciones agrupadas en molde. El tratamiento de eleccin es la ciruga conservadora. Carcinoma lobulillar in situ Suelen ser un hallazgo casual de biopsia. Suelen ser bilaterales y multicntricos. Se tratan mediante biopsia amplia + linfade-

Clasificacin TNM para el cncer de mama


T: tumor - Tx: tumor primario no determinado. - To: no se evidencia tumor primario. - T1s: carcinoma in situ y enfermedad de Paget sin tumor palpable. - T1: tumor de 2 cm de dimetro mximo.

70 ] PATOLOGA MAMARIA [

G i n e c o l o g a
T1A: tumor de 0.5 cm. T1B: tumor de 0.5-1 cm. T1C: tumor de 1-2 cm. - T2: tumor de 2-5 cm. - T3: tumor de ms de 5 cm. - T4: tumor de cualquier tamao, con fijacin a pared torcica o a piel (costilla, msculo intercostal, msculo serrato anterior. No msculo pectoral). T4A: extensin a pared costal. T4B: edema o ulceracin de la piel o presencia de ndulos satlite dentro de la mama. T4C: los dos casos anteriores a la vez. T4D: carcinoma inflamatorio. N: ndulos/adenopatas - Nx: ndulos linfticos regionales que no pueden ser identificados. - No: ausencia de adenopatas. - N1: adenopatas metastsicas mviles homolaterales, en axila. - N2: adenopatas homolaterales fijas en una o varias estructuras anatmicas de la axila. - N3: adenopatas homolaterales en cadena mamaria interna. M: metstasis - Mx: no se han practicado estudios para determinar metstasis. - M0: sin evidencia de metstasis. - M1: con evidencia de metstasis, incluye ganglios supraclaviculares homolaterales.

O b s t e t r i c i a

05, 178); en caso contrario se realiza mastectoma radical modificada (tipo Madden) ms linfadenectoma. Actualmente se realiza la tcnica del ganglio centinela que consiste en la localizacin mediante linfogammagrafa del ganglio inicial ("primera estacin" de drenaje), que si es negativo

Factores de mal pronstico


- Nmero de ganglios afectos: es el factor pronstico ms importante (MIR 05, 179; MIR 01, 167). - Tamao tumoral >2 cm. - Grado histolgico: grado 2 y 3. - Situacin retroareolar. - Receptores estrognicos negativos: la presencia de receptores estrognicos predice buena respuesta al tratamiento hormonal con antiestrgenos (MIR 04, 92). - Edad menor de 35 aos. - Gestacin. - Infiltracin cutnea. - Invasin linftica o vascular. - Cncer fijo a costillas y/o al pectoral. - Multicentricidad. - Sobreexpresin del oncogen ERB-2 (Her2 o neu). - Mayor proporcin de clulas en fase S del ciclo celular. - Elevadas concentraciones de PCNA (Ki67). - La presencia de un nmero elevado de microvasos. - Marcadores tumorales: son tiles en el seguimiento, para el control de la respuesta al tratamiento y para el diagnstico precoz de las recidivas.

Figura 2. Mastectoma: A. Realizacin de mastectoma B. Lecho quirrgico tras la extraccin de la pieza C. Colocacin de expansor para reconstruccin mamaria en el mismo acto quirrgico.

Tratamiento
El tratamiento del cncer de mama es un tema complejo que depende de muchos factores. Dado que se considera una enfermedad sistmica desde el principio, precisa un tratamiento local y sistmico, pero se basa fundamentalmente en la ciruga que tiende a ser lo ms conservadora posible. Biopsia y ciruga Cuando en la mamografa se detecta una zona sospechosa sin tumoracin palpable, se marca la zona con un arpn y se toman biopsias de la zona. Cuando la lesin es palpable se realiza una biopsia intraoperatoria que se enva a analizar durante el acto quirrgico. En caso de tratarse de un tumor infiltrante si los bordes de reseccin estn libres de enfermedad se realiza una ciruga conservadora con linfadenectoma asociando posteriormente radioterapia (MIR 08, 179; MIR 07, 178; MIR

Figura 3. Ganglio centinela: A. Zona de incisin (posible ubicacin del ganglio centinela) B. Incisin sobre la zona marcada C. Aplicacin de la sonda de captacin de radiactividad para la localizacin del ganglio.
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evita la linfadenectoma axilar que antiguamente se haca de rutina. Si el ganglio centinela es positivo se procede a realizar el resto de linfadenectoma. Cuando se realiza la linfadenectoma, si obtenemos algn ganglio positivo o el nmero de ganglios es inferior a 10 consideraremos que la linfadenectoma es positiva y se asociar quimioterapia postoperatoria, mientras que ser negativa si el nmero de ganglios es superior a 10 y son todos negativos en cuyo caso slo daremos quimioterapia si existen factores de mal pronstico asociados. La reconstruccin de la mama puede hacerse a la vez que se realiza la mastectoma (reconstruccin inmediata), lo cual presenta un claro beneficio psicolgico para la paciente. Pero en algunos casos, como son el empleo de complejas tcnicas para la reconstruccin o la presencia de enfermedades concomitantes, la reconstruccin puede o debe posponerse (reconstruccin diferida). Prcticamente toda mujer que ha sido mastectomizada puede someterse a una reconstruccin mamaria. La reconstruccin no tiene efecto en la recurrencia de la enfermedad de la mama, ni interfiere con el tratamiento de quimioterapia o radioterapia, aunque la enfermedad recidive (MIR 08, 132). Tampoco interfiere con los estudios posteriores que puedan ser necesarios en las revisiones. Quimioterapia Se da poliquimioterapia que asocia Ciclofosfamida, Metotrexate y 5- Fluorouracilo (CMF). Su indicacin principal es la afectacin ganglionar, aunque tambin se da cuando no existe afectacin ganglionar pero existen factores de mal pronstico (MIR 04, 104; MIR 02, 175). Radioterapia Se da tras la ciruga conservadora inicindose 2-3 semanas despus de la misma y tras la mastectoma si existen factores de riesgo locorregionales (afectacin del margen de reseccin, infiltracin del pectoral o de la costilla...). Hormonoterapia Se utiliza en todas las mujeres postmenopusicas y en las premenopusicas que tienen receptores estrognicos positivos, ya que los que tiene receptores negativos responden slo en un 5-10% (MIR). - El Tamoxifeno pertenece al grupo de los moduladores selectivos de los receptores estrognicos (SERM) y acta como potente antiestrgeno en la mama pero con cierto efecto estrognico produciendo como efectos secundarios sofocos y aumento de la incidencia de adenocarcinoma de endometrio. Disminuye el riesgo de cncer en la mama contralateral y de enfermedad coronaria (MIR 01, 168). - El Raloxifeno forma parte del grupo de los SERMs y tambin tiene un efecto antiestrognico en la mama pero sin producir estimulacin estrognica endometrial (MIR 07, 260). Se estn realizando estudios que comparan ambos tratamientos, pudiendo ser en el futuro en tratamiento de primera eleccin. - Anlogos de la LH-RH: son de primera lnea en mujeres premenopusicas. Provocan un bloqueo hipotalmico y como consecuencia de ello inhiben la produccin de gonadotropinas y secundariamente de la funcin ovrica. Su combinacin con tamoxifeno es an ms efectiva en el cncer de mama avanzado. - Inhibidores de la aromatasa (anastrazole, letrozol, examestano): se han convertido en la primera lnea hormonal en mujeres posmenopusicas. Actan inhibiendo la aromatasa que se encarga de transformar los andrgenos en estrgenos, por lo que al inhibir esta enzima disminuyen los niveles de estrgenos. Sus efectos secundarios son menores que los del tamoxifeno, pero tiene como principal efecto secundario el mayor riesgo de osteoporosis.

- Fulvestrn: es un frmaco de reciente aparicin. Es un antiestrgeno puro. Es til en mujeres pre y posmenopusicas. - Trastuzumab: de reciente aparicin. Reduce la mortalidad en mujeres con cnceres positivos a HER2 (MIR 07, 179).

Lesin palpable Biopsia intraoperatoria Lesin buen pronstico Bordes libres Tumorectoma+RT (MIR 04-05) Lesin mal pronstico Bordes afectos

Mastectoma radical

Ganglio centinela axila Negativo Positivo Linfadenectoma Buen pronstico Vigilancia Mal pronstico Quimioterapia Postmenopusicas Tamoxifeno

Premenopusicas RE negativos: no hormonoterapia

RE positivos: tamoxifenos

Figura 4. Algoritmo terapetico del cncer de mama.

Formas clnicas especiales


Carcinoma inflamatorio Tumor de mal pronstico debido a su rpida diseminacin. Produce una rpida diseminacin por los vasos linfticos cutneos provocando intenso enrojecimiento de la mama y simulando un proceso inflamatorio, aunque no lo es en la realidad. El tratamiento se realiza con poliquimioterapia junto a radioterapia. Enfermedad de Paget Se manifiesta como lesin pruriginosa y eccematosa del pezn que puede producir erosiones. Se incidencia es baja pero es maligno, asocindose en el 99% de los casos a carcinoma generalmente intraductal. Tumor filoides Es un tumor generalmente benigno. En ocasiones degenera a sarcoma. Si es de gran tamao debe hacerse una reseccin amplia ya que recidivan. Cncer de mama en varones Es 100 veces menos frecuente pero son de peor pronstico. El tipo infiltrante es el ms frecuente. El tratamiento se basa en la mastectoma radical con radioterapia posterior si existe afectacin linftica (MIR 97F, 256).

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TEMA 31
Conceptos

CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

acompaada de sintomatologa climatrica. Si existen dudas se realizan determinaciones hormonales: FSH >40 mU/ml y estradiol <20 pg/ml.

Tratamiento
- Sintomtico: para los sntomas vasomotores se emplean anti-dopaminrgicos (veralipride) o sedantes (benzodiacepinas); los sntomas de atrofia urogenital se tratan con cremas de estriol y la osteoporosis con dietas ricas en calcio, ejercicio fsico moderado, calcitonona y/o bifosfonatos y evitando txicos (caf, tabaco, alcohol). - Terapia hormonal sustitutiva (TSH): su objetivo fundamental es tratar el sndrome climatrico y prevenir la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular. Indicaciones - Pacientes con menopausia sintomtica. - Mujeres con riesgo de osteoporosis o diagnosticadas de osteoporosis idioptica. - Mujeres con menopausia precoz (quirrgica o no quirrgica) (MIR). Contraindicaciones - Cnceres ginecolgicos hormonodependientes (mama, endometrio). Se ha visto que el tratamiento a largo plazo (510 aos) con THS aumenta el riesgo de cncer de mama. - Tromboembolismo venoso reciente o activo. - Hepatopata grave o tumores hepticos. El riesgo de colelitiasis aumenta con dosis altas de estrgenos (MIR). - Vasculopata diabtica. - Lupus eritematoso activo. - Melanoma. - Hemorragia uterina de causa desconocida. - Otoesclerosis con deterioro durante el embarazo. - Enfermedad cardiovascular. Pauta - Estrgenos naturales (estradiol) o equinos (oral, transdrmica). Son de primera eleccin por tener menos efectos indeseables que los estrgenos sintticos (aumentan el riesgo de trombosis e HTA). Se aconseja la va transdrmica en mujeres hipertensas, con hepatopata o enfermedad cardiovascular. Los sntomas que mejor responden son los producidos por el hipoestrogenismo, como los sofocos. - Gestgenos: acetato de medroxiprogesterona (MAP). Se dan asociados a los estrgenos si la paciente no est histerectomizada porque compensan el efecto proliferativo de los estrgenos a nivel del endometrio y as evitar el cncer de endometrio (MIR 04, 97). Si lo est no hacen falta (MIR 00F, 179). - Gonadomimticos: Tibolona oral. Tiene accin andrognica, gestagnica y estrognica. Tiene un efecto estrognico sobre el hueso y los sntomas vasomotores, pero induce la atrofia del endometrio. Sobre la vagina tiene un efecto estrognico, mejorando la falta de lubricacin vaginal y la dispareunia. Y produciendo un aumento de la libido y el goce sexual. - Moduladores selectivos de la accin estrognica (SERM): Raloxifeno. Se une a receptores estrognicos en hueso y aparato cardiovascular (efecto beneficioso). No mejoran la sintomatologa vasomotora ni la atrofia urogenital. Formas de administrar el tratamiento 1. Terapia cclica: estrgenos durante todo el ciclo y gestgenos los 12-14 ltimos das (simula el ciclo menstrual). 2. Pauta continua: estrgenos + gestgenos diarios. La tibolona o los SERM se ajustan a esta pauta. 3. Estrgenos solos: mujeres histerectomizadas.
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- Climaterio: perodo de tiempo en el que se produce una declinacin de la funcin ovrica (agotamiento de los folculos primordiales del ovario). Oscila entre los 45-55 aos. - Menopausia: cese de la menstruacin. Para el diagnstico definitivo es preciso que transcurra 1 ao de amenorrea desde la ltima regla. Se produce entre los 45-55 aos. - Perimenopausia: perodo de tiempo (1-2 aos) previo y que sigue a la menopausia caracterizado por clnica climatrica y anovulacin. - Menopausia precoz: ocurre antes de los 40 aos. - Menopausia tarda: despus de los 55 aos. Aumenta el riesgo de adenocarcinoma de endometrio.

Endocrinologa
- Fase premenopusica: se produce un aumento de FSH (signo ms precoz del climaterio) (MIR 00F, 180), disminuye la inhibina, los niveles de LH se mantienen constantes o ligeramente aumentados y los estrgenos y la GnRH son normales (MIR 06, 173; MIR 98, 192). - Fase postmenopusica: se produce disminucin progresiva de estradiol y de inhibina y aumento de las gonadotropinas (ms la FSH que la LH) al no existir retroalimentacin negativa de las hormonas esteroideas ovricas. La fuente principal de estrgenos es la conversin perifrica de andrgenos adrenales en estrgenos; sobre todo estrona que se convierte en el estrgeno ms importante en la menopausia.

Clnica
Las manifestaciones clnicas son debidas a la cada de estrgenos (MIR 98F, 45). - Sntomas neurovegetativos: la manifestacin clnica ms frecuente de la menopausia son los sofocos (85%), tambin aparecen palpitaciones, insomnio. - Local: se producen fenmenos de atrofia en el aparato urogenital. - Alteraciones emocionales: labilidad emocional, nerviosismo, disminucin de la libido, dificultad de concentracin, prdida de memoria. - Piel y mucosas: atrofia, sequedad y prurito. - Aumento del riesgo cardiovascular: en la menopausia aumenta el colesterol, las LDL, los TG y descienden las HDL. Se produce un aumento en la frecuencia de arteriosclerosis e infartos. - Aumenta el riesgo de osteoporosis: generalmente es asintomtica; si hay dolor pensar en fracturas. La localizacin ms frecuente de la fractura osteoportica es la columna vertebral. El mtodo diagnstico de eleccin es la densitometra. El mtodo de screening ms til son los ultrasonidos. Factores de riesgo de osteoporosis: Edad superior a 65 aos. Raza blanca (MIR). Delgadez. Las mujeres obesas tienen produccin perifrica de estrona que les protege de la osteoporosis (MIR 98F, 42). Menarquia temprana, menopausia precoz, ooforectoma temprana. Hbitos higinico-dietticos: txicos (tabaco, alcohol, caf) que son quelantes del calcio, dieta pobre en calcio, vida sedentaria. Hipertiroidismo.

Diagnstico
Se realiza generalmente por la clnica: amenorrea de 1 ao

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Antes de administrar estrgenos en la TSH es imprescindible realizar una mamografa basal, citologa vaginal, ecografa transvaginal y perfil lipdico y glucemia. Las mujeres en tratamiento bajo TSH deben realizarse al menos una citologa al ao, una revisin clnica y bioqumica al ao y una mamografa al menos cada dos aos. En mujeres con alto riesgo de osteoporosis u ooforectomizadas antes de los 35 aos est indicada una densitometra sea.

Tratamiento
- Sintomtico: para la retencin de lquidos e hinchazn se debe restringir la sal en las comidas. Si es muy intenso se puede dar espironolactona desde 3 das antes de la menstruacin. Para la mastalgia es til disminuir la ingesta de cafena, utilizar sostenes. En cuanto a las alteraciones del sueo pueden realizarse ejercicios de relajacin y si no es suficiente administrar doxepina. En casos de migraa es til el tratamiento con sumetriptan, propanolol o amitriptilina. - Tratamiento del sndrome premenstrual 1. Medidas higinico-dietticas: suplementos vitamnicos y ejercicio fsico. 2. Mujeres con sntomas psicoemocionales: ISRS durante la fase ltea, fluoxetina, buspirona, sertralina, clomipramina, alprazolam (MIR 05, 173). 3. Tratamiento hormonal e inhibicin ovrica mediante la anticoncepcin hormonal oral o la progesterona micronizada o acetato de medroxiprogesterona.

TEMA 32
Concepto

SNDROME PREMENSTRUAL

Aparicin cclica de uno o ms sntomas (ver Criterios) inmediatamente antes de la menstruacin, con una intensidad que afecta a la rutina diaria y al trabajo, seguida de un perodo totalmente libre de enfermedad.

Etiopatogenia
Es un trastorno psicoendocrino multifactorial, en el que los esteroides ovricos juegan un factor fundamental.

Clnica
- Sntomas fsicos: los ms comunes, distensin abdominal, edemas, pesadez e hinchazn de miembros inferiores, mastodinia, turgencia mamaria, cefaleas, aumento de peso y dolor plvico. - Sntomas psquicos o emocionales: ansiedad, depresin, irritabilidad, agresividad, cambios bruscos de humor, disminucin de la capacidad de concentracin, incremento de sueo y llanto fcil.

Criterios diagnsticos
Los sntomas estn relacionados temporalmente con el ciclo menstrual, comienzan en la ltima semana de la fase ltea y remiten despus del inicio de la menstruacin. El diagnstico requiere, por lo menos, cinco de los siguientes sntomas, y uno de ellos debe estar entre los primeros cuatro mencionados: - Inestabilidad emocional: episodios de tristeza, llanto, irritabilidad o enojos repentinos. - Ira o irritabilidad persistente y notoria. - Ansiedad o tensin. - Estado de nimo deprimido, desesperacin. - Prdida de inters en las actividades habituales. - Sensacin de fatiga o pronunciada falta de energa. - Sensacin subjetiva de dificultad para concentrarse. - Cambios de apetito, ingestin de cantidades excesivas de alimentos o ansia de comer. - Hipersomnia o insomnio. - Sensacin de estar abrumada o fuera de control. - Sntomas fsicos: tensin mamaria, cefalea, edema, dolor articular o muscular y aumento de peso. Los sntomas afectan al trabajo o las actividades habituales y no son una exacerbacin de otro trastorno psiquitrico. Es un diagnstico de exclusin.

Diagnstico diferencial
Cualquier tipo de patologa orgnica, bien emocional o psquica que incluya dicha sintomatologa. Hipotiroidismo, anemia, trastornos afectivos.

74 ] SNDROME PREMENSTRUAL [

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RESUMEN DE CARCINOMAS GINECOLGICOS


REGLA NEMOTCNICA Para ordenar los cnceres ginecolgicos por frecuencia recuerda el siguente acrnimo: MECOV Mama Endometrio Crvix Ovario Vulva

C. VULVA

C. CRVIX

C. ENDOMETRIO

C. OVARIO (CAUSA MS FRECUENTE DE MUERTE POR CARCINOMA GINECOLGICO)

C. MAMA (TUMOR MALIGNO MS FRECUENTE) 45- 50 aos Aumenta riesgo con edad Nuligesta Antecedentes familiares/personales (BCRA 1/2) Menarquia temprana Menopausia tarda Radiacin Obesidad Gestacin antes de los 30 Tabaco Tamoxifeno Ductal infiltrante Asintomtico Tumoracin o induracin Screening: s (mamografa) Biopsia Quirrgico Afectacin ganglionar Tamao tumoral Grado histolgico Edad >35 aos Multicentricidad Gestacin Receptores estrognicos neg.

EDAD MS FRECUENTE FACTORES DE RIESGO

65-70 aos Tabaco Inmunosupresin C. crvix HPV VIN Distrofia con atipias

45-50 aos Promiscuidad sexual HPV (16,18) Tabaco Multiparidad Inmunodepresin

55 aos Nuliparidad Anovulacin(SOP) Obesidad Diabetes HTA Tamoxifeno Estrgenos no compensados ACO Multiparidad Tabaco Adenocarcinoma Metrorragia Postmenopusica (agua de lavar carne) No screening Histeroscopia+ biopsia dirigida Ciruga hasta estadio IIB Resto RT+QT Estadio clnico Edad Tipo histolgico Grado histolgico Invasin miometrial Receptores hormonales

65-80 aos Edad Historia familiar Mutacin BCRA 1/2

FACTORES PROTECTORES

No promiscuidad

Multiparidad AO/SOP Esterilizacin Histerectoma Epiteliales (serosos) Asintomticos Hinchazn abdominal No screening Postquirrgico Ciruga+QT

HISTOLOGA MS FRECUENTE CLNICA

Epidermoide Prurito

Epidermoide Asintomtico Metrorragia en agua de lavar carne Screening: s (citologa) Biopsia definitivo Ciruga hasta estadio IIA Resto RT Estadio clnico Tamao tumoral Profundidad de invasin tumoral Afectacin ganglionar Invasin vascular

DIAGNSTICO

Biopsia dirigida

TRATAMIENTO

Vulvectoma radical

FACTORES PRONSTICOS

Estadio clnico Afectacin gl.

Estado clnico

Tabla 1. Tipos de carcinomas ginecolgicos.

] RESUMEN DE CARCINOMAS GINECOLGICOS [ 75

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NOTAS

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