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+CICATRIZACIN Y LESIONES CUTNEAS+ Dr. Sothers. Por: Gabriel Anwandter Z. Conceptos generales. La piel es un rgano extenso con diferencias regionales e interindividuales. Su histologa es compleja, con un epitelio especializado denominado epidermis, un tejido conjuntivo o dermis ms ancha y resistente y algunos anexos cutneos como los folculos pilosos, glndulas sebceas y glndulas sudorparas, adems de todo el complejo sensorial tctil, trmico y algsico. Las diferencias histolgicas y funcionales de la epidermis y la dermis tambin se pueden aplicar a la capacidad regenerativa de la piel frente a las lesiones que sufre. As, las lesiones que slo afectan la epidermis no dejan cicatriz, avanzado el epitelio desde los bordes de la solucin de continuidad. En la lesiones drmicas siempre existe cicatriz en las heridas, ya que se altera la estructura ntima de la piel, la cual es el determinante fundamental de la delicadeza y resistencia de este rgano. Cuando las lesiones abarcar el tejido subyacente a la dermis, o sea, la hipodermis, la cicatrizacin es un proceso muy complejo que deja un compromiso esttico muy importante. Cicatrizacin. Conceptos generales. El trmico cicatrizacin se refiere a la reproduccin tisular para la cobertura de defectos (traumticos y quirrgicos) que se han producido, donde influye una serie de cambios qumicos y fisiolgicos. Existen dos tipos de cicatrizacin: 1.- Cicatrizacin por primera intencin, cuando los bordes de la herida estn juntos hasta el final del proceso. 2.- Cicatrizacin por segunda intencin, cuando los bordes estn separados, con formacin de tejido granulatorio abundante, en un proceso ms lento que siempre deja algn defecto residual. Etapas de cicatrizacin. Se describen algunas etapas secuenciales del proceso global de cicatrizacin: a) Fase inflamatoria: Ocurre en las primeras 72 horas de producida la lesin, apareciendo vasodilatacin local, exudado inflamatorio por aumento de la permeabilidad capilar, infiltracin por clulas inflamatorios (leucocitos y macrfagos) y produccin de mediadores qumicos que favorecen la quimiotaxis y la actividad de las clulas inflamatorias. b) Fase fibroplsica: La fibrina producida en el primer perodo por la activacin de la cascada de coagulacin, progresivamente se va consolidando y es reemplazada por tejido conectivo, en una fase que durar hasta los 6 meses de producida la lesin. Aparece el tejido fibroso, que es ms notorio en la cicatrizacin por segunda intencin, constituyendo el tejido de granulacin. Los fibroblastos producen abundante colgeno que permite el aumento de resistencia a la traccin en la herida, lo cual depende directamente de la organizacin en haces paralelos del colgeno, en un factor que es modificable por el dficit proteico del paciente y la reservas de cido ascrbico (vitamina C). Adems, se produce la proliferacin vascular y los miofibroblastos con su capacidad contrctil permiten la disminucin de tamao de la herida. c) Fase de maduracin: La maduracin de la cicatriz se produce a continuacin de la fase fibroplsica y puede durar hasta un ao. Las cicatrices van modificndose por la remodelacin del tejido, cambiando la cicatriz roja de bordes solevantados inicial hasta una cicatriz ms plida y finalmente puede desaparecer si se dan las condiciones adecuadas. Histolgicamente hay una importante remodelacin del colgeno, regresin

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endotelial (disminuye la infiltracin sangunea y el color rojo de la cicatriz) y la epitelizacin se normaliza progresivamente. Lesiones cutneas. Algunas de las lesiones cutneas frecuentes en la prctica quirrgica requieren de un manejo particular y se deben considerar por separado, o sea, independientemente de la causa que origin su aparicin. Las principales lesiones de la piel incluyen: a) Lesiones de decbito: Son muy frecuentes en los hospitales, con diferentes factores causales y grupos de riesgo, como ocurre en los pacientes con alteraciones de la motilidad y sensibilidad (enfermedades neurolgicas y pacientes terminales), que producen zonas de permanente isquemia y necrosis en las reas de maceracin de la piel por los rebordes seos. Se presentan clnicamente como lesiones en la regin sacra, trocantrea y en los talones, cicatrizando habitualmente por segunda intencin. Se deber instaurar siempre un manejo preventivo en los pacientes en grupos de riesgo, donde el uso de colchones anti-escara y la movilizacin peridica (cada 2-4 horas) por el personal de salud son factores preponderantes. b) lceras venosas: Las lceras venosas se producen por hipertensin del lecho venoso, con aparicin de lceras crnicas, generalmente en mujeres mayores de 40 aos y de ubicacin en la parte distal de las extremidades inferior y en la cara externa. El tratamiento mdico es el habitual de todas las lesiones cutneas crnicas, pero en este caso se agrega a veces la necesidad de tratamiento quirrgico especializado por el cirujano vascular perifrico. c) Insuficiencia arterial: Son lceras por isquemia, con atrofia de los anexos cutneos vecinos a la lcera. Son dolorosas y se ubican generalmente en los pies. El manejo es propio de la ciruga vascular. d) lceras del paciente diabtico: Los factores causales del pie diabtico son mltiples, ya que en la diabetes mellitus se suma el componente microangioptico, neuroptico y alteraciones hemorreolgicas. La historia clnica es tpica y el tratamiento deber incluir el control metablico adems de las lesiones cutneas, que habitualmente se sobreinfectan y requieren de hospitalizacin, tratamiento antibitico y curaciones seriadas con antispticos. e) Fstulas: Consisten en trayectos patolgicos que unen una cavidad a la piel o a otra cavidad, cuyo tratamiento requiere de un manejo por parte de un equipo quirrgico especializado, segn las reas y estructuras que se comprometan en la fstula. Tratamiento general de las lesiones cutneas. Existen 4 componente en el manejo especfico de las lesiones cutneas, como las anteriormente descritas: a) Debridamiento o balneoterapia, que consiste en la eliminacin de substancias, cuerpos extraos y txicos mediante el arrastre con solucin fisiolgica o agua potable. Estas substancias pueden obstaculizar la cicatrizacin. Es importante que el agua o el suero fisiolgico se encuentren a una temperatura adecuada, ya que los pacientes suelen presentar hiperalgesia cuando las condiciones previas de la piel son relativamente buenas. El ambiente debe ser limpio y cmodo, con eliminacin de los esfacelos necrticos, lavado por arrastre y un aseo agresivo, pero controlado. b) Antispticos tpicos: Deben ser utilizados con cautela, ya que los antispticos producen dao bacteriano, pero tambin dao tisular, por lo cual deben indicarse si existe sospecha clnica de infeccin. Se puede usar el alcohol yodado, povidona yodada y otros con menor aceptacin (compuesto mercuriales, compuesto de plata, nitrofurazona, perxido de hidrgeno). En general, no se recomienda el uso de alcoholes puros, debido

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a su escasa duracin y el gran dao tisular que producen (desecacin celular y necrosis). c) Mecanismos de cobertura: Los mecanismos de cobertura de las heridas tienen que cumplir dos funciones bsicas. Deben evitar que entren contaminantes o exceso de agua a la herida, pero tambin deben evitar que salga lo propio de la herida (vapor de agua y calor, principalmente). El mantenimiento de una humedad local adecuada acelera la proliferacin celular y aumenta la llegada de mediadores. Los mecanismos de cobertura tradicionales incluyen las gasas hmedas en la superficie de la lesin, algodn y apsitos de diferente tipo. Los mecanismos artificiales incluyen los transparentes como el Bioprocess (til en heridas "intermedias"), hidrocoloides (como el Duoderm, que son placas substancias que forman geles al contacto con el agua y que sirven para aumentar la produccin y reparacin de los tejidos, siendo tiles en heridas y lceras crnicas) y polvos hidrocoloides. Los hidrocoloides cumplen con una serie de funciones importantes en la cicatrizacin (proteccin, retencin de humedad, absorcin, desodorizante, debridamiento y analgesia por una mejor adhesin con menor roce a la superficie), pero su costo es muy alto, lo que limita su uso masivo en la prctica habitual. Los principales hidrocoloides estn compuestos de una estructura trilaminar que contiene silicona, una placa y una lmina de coloide. d) Tratamiento antibitico, que depender de un cultivo de las secreciones de la lesin y el estudio bacteriolgico que incluya un antibiograma.