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+TRAUMATISMOS TORCICOS+ Dr. Cancino. Por: Gabriel Anwandter Z. Conceptos generales. El traumatismo es la primera causa de muerte en pacientes jvenes, entre 20 y 40 aos de edad y se encuentra en el tercer lugar como causa de muerte general, despus de las enfermedades cardiovasculares y de los distintos tipos de cncer. Entre los traumatismos, el que afecta al trax tiene una particular importancia. Las lesiones con arma blanca tienen una importancia epidemiolgica en cuanto a la frecuencia, pero con una baja mortalidad. Las lesiones causadas por arma de fuego y los traumatismo romos (como las contusiones en accidentes de trnsito) tienen una mortalidad mayor, especialmente cuando el paciente corresponde a un politraumatizado. En general, el traumatismo de trax compromete, en mayor o menor grado, la funcin respiratoria, circulatoria y cardaca. El plan de accin ante el trauma de trax incluye necesariamente 2 tpicos: a) Conocimiento del mecanismo causal del traumatismo. b) Deteccin de insuficiencia respiratoria, cardiovascular, hemorragia y otras lesiones concomitantes. Las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente y que pueden ser pesquisadas en el primer examen, incluyen: 1.- Obstruccin de la va area. 2.- Sndrome de ocupacin pleural, como neumotrax a tensin, neumotrax abierto y hemotrax masivo. 3.- Trax volante. 4.- Taponamiento cardaco. Todos estos cuadros deben buscarse en todo paciente con traumatismo torcico. Las lesiones del trax potencialmente letales, identificables en un segundo examen son: 1.Contusin pulmonar. 2.- Ruptura artica. 3.- Ruptura trqueo-bronquial. 4.- Ruptura de esfago. 5.- Hernia diafragmtica traumtica. 6.- Contusin miocrdica. 7.- Taponamiento cardiaco. Manejo general del trauma torcico. Ante un traumatismo torcico, lo primero que debe evaluarse es la presencia de una va area permeable y adems se debe indicar administracin oxgeno al 35%, control de ciclo, canulacin y mantencin de dos vas venosas permeables, determinacin de grupo sanguneo y radiografa de trax. En el caso de shock con ingurgitacin yugular est indicada la pericardiocentesis, mientras que en un paro cardiorrespiratorio se hace masaje cardiaco externo como medida de salvataje y en ambos casos se debe hacer tratamiento quirrgico con toracotoma anterior izquierda. Cuando se control o se comprob la ausencia de obstruccin de la va area y/o el taponamiento cardiaco, se toman conductas diferentes segn el tipo de traumatismo: a) Trauma no penetrante: Ante una contusin cardiaca est indicado el reposo y monitoreo electrocardiogrfico; en un neumomediastino puede haber fractura de bronquio o de trquea que se comprueba con broncoscopa y est indicada la toracotoma; con un ensanchamiento del mediastino se realiza un ecocardiograma transesofgico o una aortografa para comprobar la ruptura artica y tambin se realiza la ciruga; en una elevacin del diafragma puede haber un desgarro diafragmtico que tambin requiere toracotoma; y, por ltimo, si hay una contusin pulmonar est indicada la ventilacin mecnica y oxigenoterapia. La ocupacin pleural puede corresponder a un neumotrax o un hemotrax y en este caso se debe realizar pleurotoma mnima con aspiracin (drenaje). b) Trauma penetrante: Ante una herida penetrante las posibilidades son: 1.- Herida traco-abdominal donde est indicada la laparotoma. 2.- Herida pulmonar con neumotrax o hemotrax que requiere pleurotoma mnima o francamente una toracotoma. 3.- Herida abierta de la pared torcica con un neumotrax abierto

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(tamao del orificio mayor a 2/3 del dimetro de la trquea) debindose ocluir la lesin y realizar toracotoma. 4.- Herida vascular, donde se debe vigilar el ritmo cardiaco o ante signos de shock se debe ligar el vaso sangrante con toracotoma. 5.- Herida esofgica que puede cursar con mediastinitis aguda y tambin requiere de ciruga de urgencia. Diagnstico y manejo de urgencia de lesiones especficas: 1.- Sndrome de ocupacin pleural traumtico. Los objetivos del tratamiento son: recuperar la expansin pulmonar, vigilar que no se reproduzca la complicacin y vigilar la aparicin de otras complicaciones. El tratamiento inmediato es la tracocentesis con aguja o la pleurotoma mnima con drenaje para vaciar la ocupacin pleural, monitorizando el sangrado como medida importante para evitar el shock y verificar si se debe operar o no al paciente. La ciruga incluye la cricotiroidotoma, traqueostoma o toracotoma de urgencia, a la cual se llega en un 5% de los traumatismos torcicos, mientras que un 10% llega a ciruga electiva con alrededor de un 85% de los pacientes en los que basta la pleurotoma mnima. La pleurotoma mnima se puede hacer de dos formas: 1.- Mediante un orificio con bistur y pinza de Kelly para llegar a la pleura parietal e introducir el tubo de drenaje sin dao mayor del pulmn. 2.- Mediante un trcar universal diseado especficamente para instalar drenaje en la cavidad pleural. El primer mtodo pudiese ser ms til en hemotrax debido a que permite introducir tubos de drenaje de mayor calibre, mientras que el trcar universal permite el uso de tubos ms delgados suficientes para un correcto tratamiento de un neumotrax. Hay dos tipos de drenaje de ocupacin pleural: 1.- Sistema aspirativo: Consiste en un sistema de frascos con aire y agua que permite retirar el material lquido y areo del espacio pleural haciendo una funcin de aspiracin por diferencias de presiones. Tiene un frasco colector unido al tubo pleural (que recibe las secreciones y el aire que ocupa la pleura) y por otro tubo est conectado a un frasco regulador de presiones que a su vez est unido al medio ambiente y a una mquina que retira el aire. 2.- Trampa de agua. Es un sistema ms simple til para neumotrax cerrado, en el cual el aire que sale de la pleura en la espiracin drena mediante el tubo pleural a un frasco con lquido producindose burbujas sin que pueda volver a la cavidad pleural luego durante la inspiracin, ya que el agua asciende como una columna en el tubo pleural. Este sistema requiere tener el frasco a una altura menor que la del cuerpo. 2.- Ruptura artica. Hay tres tipos de ruptura artica: 1.- Ruptura mayor no contenida y muerte en el sitio del accidente. 2.- Ruptura retardada letal, con formacin de un pseudoaneurisma por compresin de los tejidos vecinos permitiendo que la hemorragia se contenga por un tiempo hasta que ante cualquier movimiento brusco o por el mismo traslado se rompa y la hemorragia lleve al paciente a la muerte. 3.- Formacin de pseudoaneurisma crnico que evoluciona como cualquier aneurisma artico con ruptura en cualquier momento. El manejo mdico puede ocurrir slo en los dos ltimos tipos de ruptura artica y en urgencia se debe pesquisar con mayor diligencia la ruptura retardada artica. Los signos radiolgicos incluyen un mediastino ensanchado, fractura de primera y segunda costilla (que revela una energa lo suficientemente grande del trauma), borramiento de botn artico, desviacin de la trquea a derecha, presencia de hematoma apical izquierdo, elevacin y desplazamiento a derecha del bronquio fuente derecho, depresin del bronquio fuente izquierdo y obliteracin del espacio pulmonar-artico en la silueta cardaca. 3.- Trauma esofgico. Se debe sospechar en neumotrax izquierdo o hemotrax sin fracturas costales, golpe severo en la parte baja del esternn y epigastrio, drenaje del trax que burbujea

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continuamente durante inspiracin y espiracin y presencia de aire en el mediastino. Una forma de diagnstico clnico puede ser la deglucin de un bolo de azul de metileno que sale por el drenaje torcico. 4.- Trax volante. Consiste en las fracturas segmentarias de 2 o ms arcos costales. La gravedad depende de la magnitud, localizacin y, ms importante an, el grado de contusin pulmonar y sndrome de distress respiratorio agudo. Las lesiones ms anteriores, que afectan al esternn y a un gran nmero de costillas son de mayor gravedad. Cuando se afectan ms de 7 costillas la probabilidad de compromiso de vscera intratorcica llega al 50% y cuando se agrega el hecho de que las costillas son inferiores aumenta a ms del 30% la probabilidad de lesin de vscera intraabdominal. El tratamiento antiguo era la compresin externa de la zona, fijacin de costillas y ventilacin mecnica. Actualmente se postula la compresin de la zona inestable con tela adhesiva gruesa (y no venda elstica), anestesia intercostal con lidocana l al 2% en la regin paravertebral 2 espacios sobre y bajo la zona comprometida, inclusive se puede usar anestesia epidural. Se debe determinar la necesidad de uso de ventilacin mecnica de forma de hacer una "fijacin neumtica interna" y adems se debe tratar la contusin pulmonar, lo cual es mucho ms importante que la inestabilidad de la pared en el pronstico del paciente. 5.- Contusin pulmonar. Se puede pesquisar en la radiografa de trax, como una condensacin similar a una neumona, o tambin por la aparicin de hipoxemia en los gases en sangre arterial, la cual no responde a la administracin de oxgeno a 40% (shunt), requirindose ventilacin mecnica. Los pacientes en los cuales se debe prever esta situacin, debido a las graves complicaciones que les provoca, son aquellos con enfermedades crnicas preexistentes, compromiso del nivel de conciencia, lesin abdominal con leo o necesidad de laparotoma exploradora o pacientes con falla renal, todos los cuales deben ser intubados precozmente. 6.- Lesin cardiaca. La contusin del corazn se debe monitorizar en forma similar a un infarto al miocardio, ya que como complicacin puede romperse y producir hemorragia. En este caso o en las heridas penetrantes cardacas (ms frecuentes en el ventrculo derecho) se puede producir una hemorragia voluminosa que puede ser rpidamente mortal. Sin embargo, en otros casos el sangrado es menor y se diagnostica por un taponamiento cardaco precoz, que impide que siga sangrando, permitiendo un diagnstico relativamente oportuno, basndose en la trada de Beck (hipotensin, ingurgitacin yugular y tonos cardacos disminuidos). En algunos pacientes la sintomatologa es ms tarda por la estabilizacin precoz y el taponamiento retardado, que se puede pesquisar en un segundo examen horas despus del trauma. El tratamiento de urgencia indicado en el taponamiento cardiaco es la pericardiocentesis que consiste en la puncin de drenaje del espacio pericrdico con puncin bajo la apfisis xifoides pegado al esternn en una lnea que va hacia el hombro, entrando y aspirando continuamente. Si se comprueba el sangrado est indicada la ciruga con una toracotoma anterior izquierda o la esternotoma media.